의료급여법 시행규칙 [시행 2021. 1. 1, 보건복지부령 제775호]

의료급여법 시행규칙

[시행 2021. 1. 1] [보건복지부령 제775호, 2020. 12. 31, 일부개정]

 

보건복지부(기초의료보장과) 044-202-3092

 

제1조(목적) 이 규칙은 「의료급여법」 및 「의료급여법 시행령」에서 위임된 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2005. 6. 29.>

제1조의2(수급권자의 인정 신청) ① 「의료급여법」(이하 “법”이라 한다) 제3조의3제1항 또는 제16조에 따라 수급권자 인정 신청 또는 의료급여의 변경 신청을 하려는 사람은 제2조의2에 따른 의료급여(변경)신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 거주지를 관할하는 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장(특별자치도의 행정시장은 제외한다)ㆍ군수ㆍ구청장(구청장은 자치구의 구청장을 말하며, 이하 “시장ㆍ군수ㆍ구청장”이라 한다)에게 제출하여야 한다. 다만, 법 제3조제1항제2호부터 제4호까지 또는 같은 항 제8호부터 제10호까지의 규정에 해당하는 경우에는 제1호의 서류만 첨부할 수 있다.

1. 법 제3조제1항제2호부터 제10호까지에서 규정된 법령의 적용 대상자임을 증명할 수 있는 서류

2. 제2조의2에 따른 소득ㆍ재산 신고서 및 임대차계약서 등 소득ㆍ재산상태를 확인할 수 있는 서류로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 서류

3. 제2조의2에 따른 「국민기초생활 보장법」 제21조제3항 각 호의 자료 또는 정보의 제공 동의서

② 법 제3조의3제4항 및 「의료급여법 시행령」(이하 “영”이라 한다) 제6조의2에 따라 국가보훈처장 또는 문화재청장의 추천을 받으려는 사람은 제2조의2에 따른 추천 신청서에 제1항제2호 및 제3호의 서류를 첨부하여 국가보훈처장 또는 문화재청장에게 제출하여야 한다.

[본조신설 2013. 12. 13.]

제2조(수급권자의 자격 통보) 영 제6조의3에 따라 「국민건강보험법」 제13조에 따른 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 통보하는 서식은 다음 각 호의 구분에 따른다. <개정 2005. 6. 29., 2013. 12. 13.>

1. 영 제6조의3제1호의 사유가 발생한 경우: 별지 제1호서식의 수급권자자격취득통보서

2. 영 제6조의3제2호 또는 제4호의 사유가 발생한 경우: 별지 제2호서식의 수급권자자격상실통보서

3. 영 제6조의3제3호의 사유가 발생한 경우: 별지 제1호서식의 수급권자자격취득통보서, 별지 제2호서식의 수급권자자격상실통보서 및 별지 제9호서식의 의료급여증기재사항변경통보서

제2조의2(서식) 제1조의2제1항 각 호 외의 부분에 따른 의료급여(변경)신청서, 같은 항 제2호에 따른 소득ㆍ재산신고서, 같은 항 제3호에 따른 자료 또는 정보의 제공 동의서, 같은 조 제2항에 따른 추천 신청서 및 영 제6조의3에 따른 수급권자에 대한 통보 서식은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 공통서식에 따른다.

[본조신설 2013. 12. 13.]

[종전 제2조의2는 제2조의3으로 이동 <2013. 12. 13.>]

제2조의3(의료급여 관리사의 자격 등) ① 법 제5조의2제2항에 따른 의료급여 관리사(이하 “의료급여 관리사”라 한다)는 「의료법」 제2조에 따른 의료인으로서 같은 법 제3조에 따른 의료기관에서 2년 이상 근무한 경력을 가진 사람으로 한다. <개정 2013. 12. 13.>

② 의료급여 관리사는 다음 각 호의 구분에 따라 해당 인원을 배치하되, 보장기관의 수급권자 수, 수급권자의 질환 정도 등을 고려하여 보건복지부장관이 정한 기준에 따라 더 배치할 수 있다. <개정 2013. 12. 13.>

1. 특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ도ㆍ특별자치도(이하 “시ㆍ도”라 한다): 1명, 다만, 관할 시ㆍ군ㆍ구의 수가 15개를 초과하는 경우 1명을 더 배치할 수 있다.

2. 시(특별자치도의 행정시를 제외한다. 이하 같다)ㆍ군ㆍ구(자치구를 말한다. 이하 같다): 1명

③ 의료급여 관리사의 업무는 다음 각 호와 같다.

1. 수급권자의 건강관리 능력 향상을 위한 교육 및 상담

2. 의료급여제도 안내 및 의료기관 이용 상담

3. 의사의 의료와 보건지도 및 약사의 복약지도에 대한 수급권자의 이행여부 모니터링 등 요양방법의 지도

4. 수급권자와 보장시설 등 보건복지자원과의 연계

5. 그 밖의 의료급여 관리에 필요한 사항으로서 보건복지부장관이 정하는 사항

④ 보건복지부장관 또는 특별시장ㆍ특별자치시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사(이하 “시ㆍ도지사”라 한다)는 의료급여 관리사에 대하여 교육훈련을 실시하여야 한다. 이 경우 교육훈련 시간은 연간 12시간 이상으

로 한다. <개정 2019. 7. 1.>

⑤ 제4항에 따라 교육훈련을 실시하는 기관, 교육기간, 교육방법 및 내용 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다.

[본조신설 2012. 11. 21.]

[제2조의2에서 이동 , 종전 제2조의3은 제2조의4로 이동 <2013. 12. 13.>]

제2조의4(사례관리사업 지원 업무의 위탁) 보건복지부장관이 법 제5조의2제3항에 따라 사례관리사업 지원업무를 위탁하는 공공 또는 민간 기관ㆍ단체 등은 다음 각 호와 같다. <개정 2013. 12. 13.>

1. 정부가 설립ㆍ운영비용의 일부를 출연한 법인

2. 공단 및 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)

3. 수급권자에 대한 사례관리 및 의료급여 관리사의 업무 등에 관한 전문적인 능력을 갖춘 법인

[본조신설 2012. 11. 21.]

[제2조의3에서 이동 <2013. 12. 13.>]

제3조(의료급여의 절차) ①수급권자가 의료급여를 받으려는 경우에는 법 제9조제2항제1호에 따른 제1차의료급여기관(이하 “제1차의료급여기관”이라 한다)에 의료급여를 신청해야 한다. 다만, 다음 각 호 중 제1호부터 제8호까지의 어느 하나에 해당하는 경우에는 같은 항 제2호 또는 제3호에 따른 제2차의료급여기관(이하 “제2차의료급여기관”이라 한다) 또는 제3차의료급여기관(이하 “제3차의료급여기관”이라 한다)에 의료급여를 신청할 수 있고, 제9호부터 제14호까지의 어느 하나에 해당하는 경우에는 제2차의료급여기관에 의료급여를 신청할 수 있다. <개정 2003. 12. 31., 2005. 6. 29., 2007. 3. 27., 2008. 2. 28., 2008. 3. 3., 2009. 10. 22., 2010. 3. 19., 2010. 12. 30., 2012. 11. 21., 2013. 9. 13., 2013. 12. 13., 2015. 10. 30., 2016. 6. 29., 2019. 7. 1., 2019. 10. 24., 2020. 12. 31.>

1. 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우

2. 분만의 경우

3. 영 제3조제2항제1호라목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 결핵질환, 희귀난치성질환 또는 중증질환을 가진 사람이 의료급여를 받으려는 경우

4. 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관에서 근무하는 수급권자가 그 근무하는 의료급여기관에서 의료급여를 받으려는 경우

5. 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인이 「장애인ㆍ노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률」 제3조제2호에 따른 보조기기를 지급받으려는 경우

6. 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인이 「구강보건법」 제15조의2에 따른 장애인구강진료센터에서 의료급여를 받으려는 경우

7. 감염병의 확산 등 긴급한 사유가 있어 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 따라 의료급여를 받으려는 경우

8. 「건강검진기본법」에 따른 국가건강검진을 받은 사람이 보건복지부장관이 정하여 고시하는 결핵질환의 확진검사에 대하여 의료급여를 받으려는 경우

9. 단순물리치료가 아닌 작업치료ㆍ운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 사람이 재활의학과에서 의료급여를 받으려는 경우

10. 한센병환자가 의료급여를 받으려는 경우

11. 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인이 의료급여를 받으려는 경우(제6호의 경우는 제외한다)

12. 「국민건강보험법 시행령」 제45조제1호에 해당하는 지역의 의료급여수급권자가 의료급여를 받으려는 경우

13. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제14조 또는 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행령」제8조에 따른 상이등급을 받은 사람이 의료급여를 받으려는 경우

14. 15세 이하의 아동이 의료급여를 받으려는 경우

② 제1항에도 불구하고 법 제3조제1항제9호에 따른 노숙인 등(법 제3조제1항제1호에 해당하는 사람은 제외하며, 이하 “노숙인 등”이라 한다)인 수급권자는 「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」 제16조제1항제6호에 따른 노숙인진료시설(이하 “노숙인진료시설”이라 한다)인 제1차의료급여기관 또는 제2차의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 노숙인진료시설이 아닌 제1차의료급여기관, 제2차의료급여기관 및 제3차의료급여기관에 의료급여를 신청할 수 있다. <신설 2012. 6. 29.>

1. 노숙인 등이 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우

2. 노숙인 등이 분만하는 경우

③ 제1항 및 제2항에 따른 의료급여 신청을 받은 의료급여기관은 진찰 결과 또는 진료 중에 다른 의료급여기관의 진료가 필요하다고 판단하는 경우에는 진료담당의사의 진료의견을 기재한 별지 제3호서식의 의료급여의뢰서를 수급권자 또는 그 보호자에게 발급하여야 한다. 이 경우 진료를 의뢰할 수 있는 다른 의료급여기관의 범위는 다음 각 호의 구분에 따른다. <개정 2010. 2. 26., 2012. 6. 29.>

1. 제1차의료급여기관이 의료급여 신청을 받은 경우: 제2차의료급여기관에 의뢰. 다만, 제2항에 따라 의료급여 신청을 받은 제1차의료급여기관은 노숙인진료시설인 제2차의료급여기관에 의뢰하여야 한다.

2. 제2차의료급여기관이 의료급여 신청을 받은 경우: 다른 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관에 의뢰. 다만, 제2항에 따라 의료급여 신청을 받은 2차의료급여기관은 제3차의료급여기관 또는 다른 노숙인진료시설인 제2차의료급여기관에 의뢰하여야 한다.

3. 제3차의료급여기관이 의료급여 신청을 받은 경우: 다른 제3차의료급여기관에 의뢰

④제3항에 따라 의료급여의뢰서를 발급받은 수급권자는 발급받은 날부터 7일(공휴일을 제외한다. 이하 같다) 이내에 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관에 이를 제출하여야 한다. 이 경우 의료급여의뢰서를 발급받은 날부터 7일 이내에 진료를 예약하고 진료를 받는 때에 의료급여의뢰서를 제출하는 경우에는 예약접수일을 의료급여의뢰서 제출일로 본다. <개정 2012. 6. 29.>

⑤ 제3항에 따라 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관은 수급권자의 상태가 호전되는 때에는 별지 제4호서식의 의료급여회송서를 수급권자에게 발급하여 의료급여를 의뢰한 의료급여기관이나 다음 각 호의 구분에 따른 적절한 다른 의료급여기관으로 수급권자를 회송할 수 있다. <개정 2012. 6. 29.>

1. 의뢰받은 의료급여기관이 제3차의료급여기관인 경우: 제2차의료급여기관 또는 제1차의료급여기관에 회송. 이 경우 수급권자가 노숙인 등일 때에는 노숙인진료시설인 의료급여기관에 회송하여야 한다.

2. 의뢰받은 의료급여기관이 제2차의료급여기관인 경우: 제1차의료급여기관에 회송. 이 경우 수급권자가 노숙인 등일 때에는 노숙인진료시설인 의료급여기관에 회송하여야 한다.

⑥제3항 및 제5항에 따라 의료급여를 의뢰하거나 수급권자를 회송하는 의료급여기관은 수급권자의 동의를 받아 진료기록의 사본 등 의료급여에 관한 자료를 의료급여를 의뢰받거나 수급권자를 회송받는 의료급여기관에 제공해야 한다. <개정 2012. 6. 29., 2020. 6. 29.>

⑦ 심사평가원은 의료급여의 의뢰 및 수급권자의 회송이 효율적으로 이루어질 수 있도록 진료 의뢰ㆍ회송 중계시스템을 설치하여 운영할 수 있다. <신설 2020. 6. 29.>

⑧ 제1항부터 제7항까지에서 규정한 사항 외에 의료급여의 의뢰, 수급권자의 회송, 진료 의뢰ㆍ회송 중계시스템의 운영 방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <신설 2020. 6. 29.>

제4조(요양병원 입원진료 현황의 고지) ① 보건복지부장관은 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제5호에 따른 정신의료기관 중 정신병원인 요양병원 및 「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원은 제외한다. 이하 이 조에서 같다)의 장에게 해당 요양병원에서 입원진료를 받는 수급권자의 입원ㆍ퇴원 일시 등 입원진료 현황을 공단에 알리도록 요구할 수 있다.

② 제1항에 따른 입원진료 현황의 내용, 고지 방법 및 절차 등에 관한 구체적인 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

[본조신설 2019. 11. 19.]

제5조 삭제 <2013. 12. 13.>

제6조(의료급여의 적용기준 및 방법) ① 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항부터 제4항까지 및 별표 1(제2호나목은 제외한다)에 따른다. <개정 2020. 6. 29.>

② 「국민건강보험법」 제5조에 따른 건강보험 가입자 또는 피부양자에서 의료급여 수급권자로 자격이 변동된 자에 대하여 제1항에 따른 기준을 적용하는 때에는 의료급여의 기간 또는 인정개수 등을 정하고 있는 행위ㆍ약제 및 치료재료에 대한 건강보험의 요양급여 내용과 의료급여의 수급내용을 연계하여 적용한다.

[전문개정 2008. 2. 28.]

제7조(의료급여비용계산서의 발급 및 보존) ①의료급여기관이 의료급여를 행한 경우(본인부담금이 없는 경우를 포함한다)에는 수급권자에게 의료급여비용계산서를 발급하여야 한다.이 경우 의료급여비용계산서의 서식은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제7조제1항의 규정에 의한 계산서에 의한다. <개정 2005. 6. 29.>

②의료급여기관은 수급권자가 제1항의 규정에 의한 계산서에 대하여 세부산정내역을 요구하는 경우에는 이를 제공하여야 한다.

제8조(의료급여의 범위 등) ①법 제7조에 따른 의료급여의 범위(이하 “의료급여대상”이라 한다)는 다음 각 호

와 같다. <개정 2007. 3. 27., 2020. 6. 29.>

1. 법 제7조제1항 각 호의 의료급여(약제를 제외한다) : 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것

2. 법 제7조제1항제2호의 의료급여(약제로 한정한다) : 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제11조의2, 제12조 및 제13조에 따라 요양급여대상으로 결정 또는 조정되어 고시된 것

3. 법 제7조제1항제7호에 따른 그 밖의 의료목적 달성을 위한 조치: 법 제5조제3항에 따라 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사 및 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 수급권자의 건강 유지 및 증진을 위하여 실시하는 사업으로서 보건복지부장관이 정하여 고시한 것

②「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항 및 제4항은 의료급여대상에 관하여 이를 준용한다. <개정 2005. 6. 29., 2007. 12. 28.>

제8조의2(임신·출산 진료비의 지원) ① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 임신 중이거나 출산(유산 또는 사산을 포함한다. 이하 같다)한 수급권자가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 의료급여기관에서 받는 임신 및 출산과 관련된 진료(출산 전후 산모와 그 산모의 1세 미만인 자녀의 건강관리와 관련된 진료를 포함한다)에 드는 비용과 임신 및 출산과 관련하여 처방된 약제ㆍ치료재료(출산 전후 산모와 그 산모의 1세 미만 자녀의 건강관리와 관련하여 처방된 약제ㆍ치료재료를 포함한다)의 구입에 드는 비용(이하 이 조에서 “임신ㆍ출산 진료비”라 한다)을 지원하되, 그 지급액은 다음 각 호의 구분에 따른 금액의 범위에서 임신 중이거나 출산한 수급권자 본인이 부담하는 금액으로 한다. 다만, 보건복지부장관이 필요하다고 인정하여 고시하는 경우에는 다음 각 호의 상한을 초과하여 지원할 수 있다. <개정 2010. 2. 26., 2010. 3. 19., 2010. 9. 7., 2011. 3. 30., 2012. 3. 30., 2012. 6. 29., 2016. 6. 29., 2016. 12. 30., 2017. 9. 15., 2018. 12. 31., 2020. 6. 29.>

1. 하나의 태아를 임신ㆍ출산한 경우: 60만원

2. 둘 이상의 태아를 임신ㆍ출산한 경우: 100만원

② 임신ㆍ출산 진료비는 제8조제1항에 따른 의료급여대상 외에 제9조에 따른 비급여대상에도 사용할 수 있다. <개정 2010. 2. 26.>

③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 임신ㆍ출산 진료비의 신청과 지급 및 그 사용 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2010. 2. 26., 2010. 3. 19.>

[본조신설 2008. 11. 26.]

[제목개정 2010. 2. 26.]

[종전 제8조의2는 제8조의3으로 이동 <2008. 11. 26.>]

제8조의3(의료급여일수의 상한) ①수급권자가 의료급여기금의 부담으로 의료급여를 받을 수 있는 일수(이하 “상한일수”라 한다)는 다음 각 호에 정하는 바에 따른다. 다만, 인체면역결핍증바이러스 질환자에 대해서는 상한일수를 제한하지 않는다. <개정 2007. 3. 27., 2008. 2. 28., 2008. 3. 3., 2010. 3. 19., 2013. 9. 13., 2014. 11. 19., 2016. 6. 29., 2020. 12. 31.>

1. 영 제3조제2항제1호라목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 결핵질환, 희귀난치성질환 및 중증질환 : 각 질환별로 연간 365일(윤년의 경우 366일로 한다. 이하 같다)

2. 정신 및 행동장애 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환 : 각 질환별로 연간 380일

3. 제1호 및 제2호 외의 질환 : 모든 질환의 의료급여 일수를 합하여 연간 400일

②제1항 본문에도 불구하고 수급권자가 장기간 입원 또는 복합적인 투약 등으로 불가피하게 의료급여를 받아야 할 사유가 발생한 경우에는 보건복지부장관이 정하는 기준에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 승인을 얻어 상한일수를 초과하여 의료급여를 받을 수 있다. 다만, 제1항제2호 및 제3호에 따른 질환의 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제6조에 따른 시ㆍ군ㆍ구 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐야 한다. <개정 2003. 1. 24., 2003. 12. 31., 2007. 3. 27., 2008. 3. 3., 2010. 3. 19., 2016. 12. 30., 2020. 12. 31.>

③시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제2항에 따라 상한일수를 초과하여 의료급여를 받으려는 사람 중 중복투약으로 인하여 건강상 위해가 발생할 우려가 있는 사람으로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 사람에 대해서는 의료급여를 받을 수 있는 의료급여기관의 선택 범위를 다음 연도 말일까지 제한하는 것을 조건으로 승인할 수 있다. <신설 2007. 3. 27., 2008. 3. 3., 2010. 2. 26., 2010. 3. 19., 2020. 12. 31.>

④제3항에 따라 수급권자가 선택할 수 있는 의료급여기관(이하 “선택의료급여기관”이라 한다)의 범위 및 절차 등은 별표 1과 같다. <신설 2007. 3. 27.>

⑤제3항에 해당하지 아니하는 수급권자라 하더라도 의료급여기관을 선택하여 이용할 것을 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청하는 경우에는 별표 1에 정하는 기준에 따라 선택의료급여기관을 선택하여 이용하게 할 수 있다. <신설 2007. 3. 27., 2010. 2. 26.>

⑥ 영 별표 1 제3호다목에서 “보건복지부령으로 정하는 상한일수”란 제1항에 따른 상한일수를 말하고, 같은 목에서 “보건복지부령으로 정하는 승인”이란 제2항 및 제3항에 따른 승인을 말한다. <신설 2018. 12. 31.>

[본조신설 2001. 12. 31.]

[제8조의2에서 이동, 종전 제8조의3은 제8조의4로 이동 <2008. 11. 26.>]

제8조의4(의료급여일수의 산정방법 등) ①의료급여일수(이하 “급여일수”라 한다)는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 입원일수, 투약일수, 투약없이 외래로 의료급여를 받는 경우의 급여일수 및 제4호의 규정에 의한 경구약제만을 투여받는 경우의 급여일수를 합하여 산정한다. 다만, 다음 각호의 일수를 제외한다. <개정 2005. 6. 29., 2007. 3. 27., 2008. 2. 28., 2008. 3. 3., 2010. 3. 19.>

1. 입원중 입원한 의료급여기관에서 투약받는 경우 그 입원기간중의 투약일수

2. 동일 처방에 의하여 원내투약과 원외투약이 동시에 이루어지는 경우 중복되는 투약일수

3. 삭제 <2008. 2. 28.>

4. 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있는 만성신부전증환자와 장기이식을 받은 환자가 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조제2항에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 필수적인 경구약제를 투여받는 경우 그 투약일수

②급여일수는 의료급여를 받는 날짜의 순서에 따라 산정한다.

[본조신설 2001. 12. 31.]

[제8조의3에서 이동, 종전 제8조의4는 제8조의5로 이동 <2008. 11. 26.>]

제8조의5(급여일수의 통보 등) ①공단은 급여일수가 180일 이상이 되는 수급권자가 있는 경우에는 다음 각 호의 사항을 그 수급권자 및 해당 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 해당 연도 6월 30일까지 통보해야 한다. 다만, 급여일수가 300일 이상이 되는 수급권자의 경우에는 매월 1회 이상 통보해야 한다. <개정 2003. 1. 24., 2005. 6. 29., 2007. 3. 27., 2012. 8. 31., 2012. 11. 21., 2018. 12. 31.>

1. 해당 연도 1월 1일부터 통보일까지의 급여일수

2. 상한일수를 초과하여 의료급여를 받으면서 제8조의3제2항 및 제3항에 따른 승인을 얻지 않은 경우에 수급권자가 부담해야 하는 의료급여비용

②수급권자 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 급여일수에 대한 의료급여내역의 확인을 공단에 요청할 수 있다. 이 경우 공단은 의료급여내역별 급여일수를 지체없이 확인해 주어야 한다. <개정 2007. 3. 27.>

③수급권자가 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아 공단이 그 초과하는 일수에 해당하는 비용을 의료급여기관에 지급한 경우에는 공단은 그 내역을 해당 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 통보하여야 하며, 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 그 통보된 내역에 따라 초과되는 일수에 해당하는 금액을 수급권자로부터 징수하여야 한다.

[본조신설 2001. 12. 31.]

[제8조의4에서 이동 <2008. 11. 26.>]

제8조의6(동일성분 의약품의 중복처방·조제 제한) 제8조의3제1항 각 호에 따른 상한일수 이내이거나 같은 조 제2항에 따라 상한일수 초과승인을 받더라도, 수급권자가 둘 이상의 의료급여기관을 방문하여 동일한 상병(傷病)으로 동일성분 의약품을 처방ㆍ조제 받을 수 있는 급여일수는 6개월 동안 215일 미만으로 한다. 이 경우 급여일수의 산정방법과 통보 및 동일 상병의 판단기준 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2010. 3. 19.>

[본조신설 2010. 2. 26.]

제9조(비급여대상) 법 제7조제3항의 규정에 의하여 의료급여대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 별표 2에 규정된 비급여대상으로 한다. <개정 2005. 6. 29., 2007. 3. 27.>

제10조(신의료기술등에 대한 결정 및 조정 등) ①의료급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위 및 치료재료(이하 “신의료기술등”이라 한다)에 대한 의료급여대상 및 비급여대상 여부(이하 “의료급여대상여부”라 한다)의 결정은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조의2, 제10조, 제11조, 제12조, 제13조제1항 및 제3항, 제14조에 따른다. <개정 2001. 12. 31., 2005. 6. 29., 2007. 3. 27., 2015. 10. 23.>

②보건복지부장관은 의료급여기관이 정당한 사유없이 신의료기술등에 대하여 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제10조제1항의 규정에 위반하여 의료급여대상여부의 결정을 신청하지 아니하고 수급권자에게 실시 또는 사용한 후 그 비용을 부담시킨 신의료기술등이 의료급여대상으로 확인된 경우에는 법 제28조제1항제1호의 규정에 의하여 그 의료급여기관의 업무정지를 명하거나 법 제29조제1항의 규정에 의하여 과징금처분을 하여야 한다. <개정 2001. 12. 31., 2005. 6. 29., 2008. 3. 3., 2010. 3. 19.>

제10조의2(약제의 의료급여 결정 및 조정 등) 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항에 따른 급여목록표에 요양급여대상으로 고시되지 아니한 새로운 약제에 대한 의료급여대상여부의 결정 및 조정은 동 규칙 제10조의2, 제11조의2, 제12조, 제13조제2항 및 제4항, 제14조에 따른다.

[본조신설 2007. 3. 27.]

제11조(서류의 보존) ①의료급여기관이 법 제11조의2제1항에 따라 5년간 보존하여야 하는 서류는 다음 각 호와 같다. <개정 2006. 4. 13.>

1. 제7조제1항의 규정에 의한 의료급여비용계산서부본 또는 별지 제5호서식의 본인부담금수납대장

2. 제20조의 규정에 의한 의료급여비용심사청구서 및 의료급여비용명세서

3. 약제 및 치료재료 그밖에 의료급여 구성요소의 구입에 관한 서류

4. 개인별 투약기록

5. 그밖에 간호관리등급료의 산정자료 등 급여비용의 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류

6. 제1호 내지 제5호의 서류를 전산기록장치에 의하여 디스켓ㆍ마그네틱 테이프 등 자기매체에 저장하고 있는 경우에는 동 자료

②제22조의 규정에 의하여 전자문서교환방식에 의한 경우에는 제1항제2호의 서류에 갈음하여 전자문서로 이를 보존할 수 있다.

③법 제11조의2제2항에서 “보건복지부령이 정하는 의료급여기관”이라 함은 「약사법」에 따라 등록된 약국을 말한다. <신설 2006. 4. 13., 2008. 3. 3., 2010. 3. 19.>

제12조(의료급여증의 발급) ① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제3조제1항제1호 또는 법 제3조의3제5항에 따라 수급권자가 된 사람에게 지체 없이 법 제8조제1항에 따라 별지 제6호서식의 의료급여증을 발급하여야 한다. 다만, 부득이한 사유로 의료급여증을 발급할 수 없는 경우에는 별지 제7호서식의 의료급여증명서를 발급하여 의료급여증이 발급될 때까지 사용하게 하여야 한다.

② 제1항에도 불구하고 법 제3조제1항제4호 또는 같은 항 제10호에 따른 수급권자에게는 법 제8조제1항 단서에 따라 의료급여증을 발급하지 아니할 수 있다.

③ 수급권자가 수학ㆍ보육 등의 사유로 의료급여증을 추가로 발급받거나 의료급여증의 분실, 기재사항 변경 등의 사유로 의료급여증을 재발급받으려면 별지 제8호서식의 의료급여증(추가발급ㆍ재발급) 신청서에 추가 또는 재발급 신청 사유를 증명하는 서류를 첨부하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하고, 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 그 사유를 확인하여 의료급여증을 수급권자에게 추가로 발급하거나 재발급하여야 한다.

④ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제16조에 따라 의료급여의 내용이 변경된 수급권자에 대해서는 의료급여증을 회수하고, 변경된 내용에 맞는 새로운 의료급여증을 지체 없이 발급하여야 한다.

⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 의료급여증 발급에 관한 사항은 보건복지부장관이 정한다.

[전문개정 2013. 12. 13.]

제13조(의료급여증의 사용) ①수급권자가 의료급여를 신청할 때에는 의료급여증, 의료급여증명서 또는 제14조에 따른 신분증명서(이하 이 조에서 “의료급여증등”이라 한다)를 의료급여기관에 제출하여야 한다. 다만, 수급권자가 의식불명 등의 사유로 의료급여증등을 제출하지 못한 경우에는 그 사유가 없어진 날부터 7일 이내에 의료급여증등을 제출할 수 있다.

② 의료급여기관이 제1항에 따라 의료급여증등을 제출받은 때에는 정보통신망을 통하여 본인 여부를 확인하여야 한다. 다만, 정보통신망의 고장 등 부득이한 사유로 인하여 해당 수급권자의 자격을 확인할 수 없는 경우 수급권자 또는 의료급여기관은 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 수급권자의 자격 확인을 요청할 수 있으며, 요청을 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 해당 수급권자가 자격이 있는지를 확인하여 지체 없이 팩스를 통하여 제12조제1항 단서에 따른 의료급여증명서를 송부하거나 유선을 통하여 해당 수급권자 또는 의료급여기관에 알려야 한다. <개정 2019. 9. 27.>

③ 수급권자는 의료급여증을 다른 사람에게 넘겨주거나 빌려주어서는 아니 된다.

[전문개정 2013. 12. 13.]

제14조(의료급여증을 대체하는 신분증명서) 법 제8조제3항에서 “보건복지부령으로 정하는 신분증명서”란 다음 각 호의 증명서 또는 서류를 말한다. 이 경우 그 증명서 또는 서류에 유효기간이 적혀 있는 경우에는 그 유효기간이 지나지 아니하여야 한다.

1. 행정기관이나 공공기관이 발행한 증명서로서 사진이 붙어 있어 본인임을 확인할 수 있는 공무원증, 국가유공자증, 장애인등록증, 외국인등록증, 국가기술자격증, 그 밖에 신분을 확인할 수 있는 증명서

2. 행정기관이나 공공기관이 기록ㆍ관리하는 서류로서 사진이 붙어 있어 본인을 확인할 수 있는 서류

[전문개정 2013. 12. 13.]

제15조(의료급여증의 반납 및 회수) ①수급권자는 다음 각호의 1에 해당하는 사유가 생긴 때에는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 의료급여증을 지체없이 반납하여야 한다.

1. 의료급여증을 잃어버려 재발급을 받은 자가 잃어버린 의료급여증을 찾은 때

2. 수급권자가 법 제3조제1항의 규정에 의한 수급권자의 요건에 해당하지 아니하게 된 때

3. 법 제17조의 규정에 의하여 수급권자에 대한 의료급여가 중지된 때

②시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급권자가 제1항제2호 또는 제3호에 해당하는 경우에 의료급여증을 반납하지 아니하는 때에는 지체없이 이를 회수하여야 한다. <개정 2014. 11. 19.>

제16조(의료급여기관별 진료범위) 법 제9조제2항에 따른 의료급여기관별 진료범위는 다음 각 호와 같다. <개정 2005. 6. 29., 2008. 2. 28., 2008. 3. 3., 2010. 2. 26., 2010. 3. 19., 2012. 6. 29., 2020. 12. 31.>

1. 제1차의료급여기관(약국을 제외한다)에서 행할 수 있는 진료의 범위

가. 간단한 외과적 처치 그 밖의 통원치료가 가능한 질병의 진료

나. 장기치료가 필요한 만성질환으로서 입원할 필요가 없는 질병의 진료

다. 질병상태ㆍ이송거리 및 이송시간을 고려할 때 환자를 다른 의료급여기관으로 이송을 하여서는 환자의 생명에 위험이 초래되는 경우의 입원진료

라. 제1차의료급여기관에서 입원진료를 받는 것이 수급권자에게 유리하다고 판단하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 입원진료

마. 「지역보건법」에 의한 보건의료원에서의 입원진료

바. 제3조제2항 각 호 외의 부분 본문에 따라 노숙인 등인 수급권자가 의료급여를 신청한 경우의 진료(노숙인진료시설인 제1차의료급여기관만 해당한다)

사. 제3조제5항에 따라 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관으로부터 회송받은 환자의 진료

2. 약국에서 행할 수 있는 조제의 범위

가. 처방전에 의한 조제

나. 「약사법」 제23조제3항 단서의 규정에 의하여 처방전에 의하지 아니한 직접 조제

3. 제2차의료급여기관에서 행할 수 있는 진료의 범위

가. 제3조제1항 각 호의 어느 하나 또는 같은 조 제2항 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우의 진료

나. 제3조제2항 각 호 외의 부분 본문에 따라 노숙인 등인 수급권자가 의료급여를 신청한 경우의 진료(노숙인진료시설인 제2차의료급여기관만 해당한다)

다. 제3조제3항제1호 및 제2호에 따라 제1차의료급여기관 또는 다른 제2차의료급여기관으로부터 의뢰받은 환자의 진료

라. 당해 의료급여기관에 입원하였던 환자로서 퇴원후 경과의 관찰이 필요한 환자의 진료

마. 제3조제5항에 따라 제3차의료급여기관으로부터 회송받은 환자의 진료

4. 제3차의료급여기관에서 행할 수 있는 진료의 범위

가. 제3조제1항제1호부터 제8호까지의 규정 및 같은 조 제2항 각 호에 해당하는 경우의 진료

나. 제3조제3항제2호 및 제3호에 따라 제2차의료급여기관 또는 다른 제3차의료급여기관으로부터 의뢰받은 환자의 진료

다. 당해 의료급여기관에 입원하였던 환자로서 퇴원후 경과의 관찰이 필요한 환자의 진료

제17조(제3차의료급여기관의 지정 등) ① 제3차의료급여기관은 「의료법」 제3조의4에 따라 지정된 상급종합병원으로 한다. <개정 2016. 12. 30.>

②보건복지부장관은 제1항의 규정에 의하여 제3차의료급여기관을 지정한 때에는 별지 제10호서식의 제3차의료급여기관지정서를 교부하여야 한다. <개정 2008. 3. 3., 2010. 3. 19.>

③보건복지부장관은 법 제28조제2항의 규정에 의하여 제3차의료급여기관의 지정을 취소한 때에는 제2항의 규정에 의한 지정서를 지체없이 회수하여야 한다. <개정 2008. 3. 3., 2010. 3. 19.>

제18조(의료급여기관 개설 등의 통보) 법 제9조제4항의 규정에 의한 의료급여기관의 개설ㆍ폐업ㆍ변경의 통보는 별지 제11호서식에 의한다.

제19조(급여비용의 본인부담) 영 제13조제3항의 규정에 의하여 수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률은 별표 1의2와 같다. <개정 2007. 3. 27.>

제19조의2(본인부담금의 일부지급) ①수급권자는 영 제13조제5항의 규정에 의한 본인부담금의 초과금액을 지급받고자 하는 때에는 별지 제11호의2서식의 청구서를 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다. <개정 2014. 11. 19.>

②시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항의 규정에 의한 지급청구를 받은 때에는 지체없이 지급대상 여부 및 대상금액을 확인한 후 이를 지급하여야 한다.

③시장ㆍ군수ㆍ구청장은 공단의 의료급여비용에 관한 자료를 확인하여 지급청구를 하지 아니한 수급권자가 있는 경우에는 보건복지부장관이 정하는 절차에 따라 본인부담금의 초과금액을 수급권자에게 지급하고, 계좌불명 등의 사유로 지급이 불가능한 경우에는 해당 수급권자에게 제1항의 규정에 의한 지급청구를 하도록 알려야 한다. <개정 2010. 2. 26., 2010. 3. 19.>

[전문개정 2004. 7. 6.]

제19조의3(본인부담금의 초과금액 지급) ①수급권자는 영 제13조제7항의 규정에 의한 기금부담분의 초과금액을 지급받고자 하는 때에는 별지 제11호의3서식의 청구서를 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다. <개정 2014. 11. 19.>

②제19조의2제2항 및 제3항의 규정은 기금부담분의 초과금액 지급에 관하여 이를 준용한다.

[본조신설 2004. 7. 6.]

제19조의4(급여비용의 본인부담금 면제대상 등) ①영 별표 제1호다목(6)에서 “보건복지부령으로 정하는 자”란 다음 각 호의 자를 말한다. <개정 2008. 2. 28., 2008. 3. 3., 2008. 11. 26., 2010. 3. 19., 2012. 11. 21.>

1. 「의료법」 제33조제1항제4호에 따라 가정간호를 받고 있는 자

2. 삭제 <2013. 9. 13.>

3. 제8조의3제3항 및 제5항에 따라 선택의료급여기관을 이용하는 자로서 별표 1에 따라 선택의료급여기관에서 외래진료를 받고 있는 자 및 그 선택의료급여기관에서 교부한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 자

②제1항에 불구하고 제1항제3호에 따라 선택의료급여기관을 이용하는 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 영 별표 제1호다목 단서에 따라 기금에서 부담하는 급여비용을 제외한 비용을 본인이 부담한다.

1. 별표 1 제1호다목에 따라 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관에서 외래진료를 받거나 그 의료급여기관에서 교부한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우

2. 별표 1 제1호라목에 따라 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관에서 외래진료를 받거나 그 의료급여기관에서 교부한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우

[본조신설 2007. 3. 27.]

제19조의5(급여비용의 본인부담금 차등 적용 제외 대상) 영 별표 1 제2호아목 본문에서 “보건복지부령으로 정하는 경우”란 제8조의3제3항 및 제5항에 해당하는 사람이 선택의료급여기관이 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우를 말한다.

[본조신설 2015. 10. 30.]

제20조(급여비용의 심사청구 등) ①법 제11조제2항 또는 제6항에 따라 의료급여기관이나 대행청구단체가 의료급여비용의 심사청구를 하려면 의료급여비용심사청구서에 의료급여를 받은 사람에 대한 의료급여비용명세서를 첨부하여 심사평가원에 제출해야 한다. <개정 2005. 6. 29., 2012. 8. 31., 2012. 11. 21., 2013. 12. 13., 2020. 6. 29.>

② 의료급여기관 또는 대행청구단체는 제1항에 따른 의료급여비용명세서에 다음 각 호의 사항을 기재하여야 한다. <신설 2012. 11. 21., 2013. 12. 13.>

1. 세대주 성명

2. 의료급여를 받은 자의 성명, 주민등록번호 및 보장기관 기호

3. 질병 또는 부상명

4. 진료개시일 및 의료급여일수

5. 의료급여비용의 내용

6. 본인부담금 및 비용청구액

7. 처방전 내용 등

③제1항에 따른 급여비용의 심사청구방법, 의료급여비용심사청구서 및 의료급여비용명세서의 서식ㆍ작성요령 그 밖의 급여비용심사청구에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2008. 3. 3., 2010. 3. 19., 2012. 11. 21., 2020. 6. 29.>

제21조(급여비용의 심사·지급) ①심사평가원은 제20조의 규정에 의하여 급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그 심사청구내용이 법 제7조제2항 및 제3항의 규정에 의한 의료급여의 기준 및 의료수가기준에 적합한 지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제20조 또는 법 제32조제4항의 규정에 의하여 제출받은 자료에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정하는 때에는 소속직원으로 하여금 현지 출장하여 확인을 하게 할 수 있다.

②심사평가원의 원장은 제20조의 규정에 의하여 급여비용의 심사청구를 받은 때에는 그로부터 40일[정보통신망(「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제1호에 따른 전기통신설비를 이용하거나 전기통신설비와 컴퓨터 및 컴퓨터의 이용기술을 활용하여 정보를 수집ㆍ가공ㆍ저장ㆍ검색ㆍ송신 또는 수신하는 정보통신체제를 말한다. 이하 같다)에 의한 경우에는 15일] 이내에 심사하여 그 내용이 기재된 의료급여비용심사결과통보서를 시장ㆍ군수ㆍ구청장, 공단 및 그 의료급여기관에 지체없이 송부하여야 한다. 이 경우 심사기간을 산정함에 있어서 해당 의료급여기관에 대하여 심사에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우에는 그에 소요되는 기간을 제외한다. <개정 2012. 11. 21.>

③제2항의 규정에 의하여 의료급여비용심사결과통보서를 송부받은 공단은 법 제27조의 규정에 의하여 예탁받은 시ㆍ도별 예탁금의 범위 안에서 급여비용을 해당 의료급여기관에 지체없이 지급하고 급여비용지급내역이 기재된 의료급여비용지급통보서를 시장ㆍ군수ㆍ구청장 및 그 의료급여기관에 송부하여야 한다.

④공단은 법 제11조제3항의 규정에 의하여 의료급여기관에 지급할 급여비용에서 과다하게 납부된 본인부담금을 공제한 경우에는 그 공제내역을 시장ㆍ군수ㆍ구청장 및 의료급여기관에 송부하여야 한다.

⑤의료급여비용심사결과통보서 및 의료급여비용지급통보서의 서식과 급여비용의 심사ㆍ지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2008. 3. 3., 2010. 3. 19.>

제22조(정보통신망 등에 의한 제출) ①제2조에 따른 통보 및 서류의 송부는 정보통신망의 고장 등 부득이한 경우를 제외하고는 정보통신망으로 한다. <개정 2008. 11. 26., 2012. 11. 21., 2013. 12. 13.>

②제20조제1항의 규정에 의한 의료급여비용심사청구서 및 의료급여비용명세서의 제출은 전산기록장치에 의한 전산매체 또는 정보통신망에 의할 수 있다. 이 경우 「국민건강보험법 시행령」 제28조제2항의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시한 전산관리기준에 따라 적합 판정을 받은 소프트웨어를 사용하여야 한다. <신설 2005. 6. 29., 2008. 3. 3., 2010. 3. 19., 2012. 11. 21., 2017. 9. 15.>

③제21조제2항의 규정에 의한 의료급여비용심사결과통보서의 송부 및 동조제3항의 규정에 의한 의료급여비용지급통보서의 송부는 전산기록장치에 의한 전산매체 또는 정보통신망에 의할 수 있다. <개정 2005. 6. 29., 2007. 3. 27., 2012. 11. 21.>

[제목개정 2012. 11. 21.]

제23조(급여비용의 가감지급기준) 법 제11조제4항의 규정에 의한 의료급여의 적정여부 평가결과에 따른 급여비용의 가산 또는 감액지급의 금액은 평가대상 의료급여기관의 전년도 심사결정 의료급여기금(이하 “기금”이라 한다)부담액의 100분의 10의 범위 안에서 보건복지부장관이 정하여 고시한 기준에 의하여 산정한 금액으로 한다. <개정 2008. 3. 3., 2010. 3. 19.>

제24조(요양비) ①법 제12조제1항에서 “보건복지부령이 정하는 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유”란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다. <개정 2007. 3. 27., 2008. 3. 3., 2008. 11. 26., 2010. 3. 19., 2011. 7. 4., 2013. 7. 1., 2015. 12. 31., 2016. 12. 30., 2018. 8. 1., 2019. 12. 31.>

1. 의료급여기관을 이용할 수 없거나 의료급여기관이 없는 경우

2. 만성신부전증환자가 의사의 처방전에 의하여 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 의료급여기관 외의 의약품판매업소에서 구입ㆍ사용한 경우

3. 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 산소치료처방전에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법으로 산소치료를 받은 경우

4. 당뇨병환자가 의사의 처방전에 따라 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료나 당뇨병 관리기기를 의료급여기관 외의 의료기기판매업소에서 구입ㆍ사용한 경우

5. 신경인성 방광환자가 의사의 처방전에 따라 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 의료급여기관 외의 의료기기판매업소에서 구입ㆍ사용한 경우

6. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환이 있는 사람으로서 인공호흡기ㆍ기침유발기를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 따라 인공호흡기ㆍ기침유발기를 대여받아 사용하는 경우

7. 수면무호흡증 환자가 의사의 처방전에 따라 양압기(수면 중 좁아진 기도에 지속적으로 공기를 불어 넣어 기도를 확보해 주는 기구를 말한다)를 대여 받아 사용하는 경우

②법 제12조제1항에서 “보건복지부령이 정하는 기관”이란 다음 각 호의 기관을 말한다. <개정 2007. 3. 27., 2008. 3. 3., 2008. 11. 26., 2010. 3. 19., 2011. 7. 4., 2013. 7. 1., 2015. 12. 31., 2016. 12. 30., 2018. 8. 1., 2019. 12. 31.>

1. 영 제12조제1항 각 호에 따라 의료급여기관에서 제외된 의료기관 및 약국

2. 제1항제2호에 따른 의약품판매업소(자동복막투석에 사용되는 소모성 재료인 경우에는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 의약품판매업소만 해당한다)

3. 산소치료를 필요로 하는 환자에게 의료용 산소발생기 등으로 산소치료 서비스를 제공하는 의료급여기관 외의 기관으로서 공단에 등록한 기관(해당 환자가 제공받는 경우만 해당한다)

4. 당뇨병환자에게 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료나 당뇨병 관리기기를 판매하는 의료기기판매업소로서 공단에 등록한 기관

5. 신경인성 방광환자에게 자가도뇨에 사용되는 소모성 재료를 판매하는 의료급여기관 외의 의료기기판매업소로서 공단에 등록한 업소

6. 인공호흡기ㆍ기침유발기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 의료급여기관 외의 기관으로서 공단에 등록한 기관

7. 양압기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 의료급여기관 외의 기관으로서 공단에 등록한 기관

③수급권자가 법 제12조에 따른 요양비를 지급받으려는 때에는 다음 각 호에 정하는 서류를 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출해야 한다. 다만, 제1항제3호, 제6호 또는 제7호에 해당하여 요양비를 지급받은 사람이 같은 종류의 요양비를 지급받으려는 경우로서 이미 제출한 처방전의 처방기간이 지나지 않은 경우에는 처방전을 제출하지 않을 수 있다. <개정 2007. 3. 27., 2011. 3. 30., 2011. 7. 4., 2013. 7. 1., 2015. 12. 31., 2016. 6. 29., 2016. 12. 30., 2018. 8. 1., 2019. 7. 1., 2019. 12. 31.>

1. 제1항제1호에 해당하는 사유로 질병ㆍ부상ㆍ출산(사산의 경우에는 임신 16주 이상인 경우를 말한다)에 대하여 요양을 받은 경우에는 별지 제12호서식의 요양비지급청구서와 다음 각 목의 서류

가. 요양비명세서 또는 세금계산서(약국의 경우에는 처방전과 세금계산서를 말한다) 1부

나. 의료급여기관에서 의료급여를 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부

2. 제1항제2호 또는 제5호에 해당하는 경우에는 별지 제12호서식의 요양비지급청구서와 다음 각 목의 서류

가. 의사의 처방전 1부

나. 세금계산서 1부

3. 제1항제3호에 해당하는 경우에는 별지 제12호의2서식의 요양비지급청구서와 다음 각 목의 서류

가. 의사의 처방전 1부

나. 산소치료를 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부

다. 세금계산서 1부

4. 제1항제4호에 해당하는 경우에는 별지 제12호의4서식 또는 별지 제12호의5서식의 요양비 지급청구서와 다음 각 목의 서류

가. 의사의 처방전 1부

나. 세금계산서 1부

5. 제1항제6호에 해당하는 경우에는 별지 제12호의6서식의 요양비지급청구서와 다음 각 목의 서류

가. 의사의 처방전 1부

나. 인공호흡기ㆍ기침유발기를 대여하였음을 증명할 수 있는 서류 1부

다. 세금계산서 1부

라. 기관절개 또는 기관봉합을 증명할 수 있는 서류 1부(선택 소모품의 종류를 변경하는 경우만 해당한다)

6. 제1항제7호에 해당하는 경우에는 별지 제12호의7서식의 요양비 지급청구서와 다음 각 목의 서류

가. 의사의 처방전 1부

나. 양압기를 대여하였음을 증명할 수 있는 서류 1부

다. 세금계산서 1부

7. 의료급여기관 외의 장소에서 출산한 경우에는 별지 제12호서식의 요양비지급청구서와 출산사실을 증명할 수 있는 서류 각 1부

④법 제12조에 따른 요양비의 지급금액은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액으로 한다. <개정 2007. 3. 27., 2008. 3. 3., 2010. 3. 19.>

⑤제3항에 따라 수급권자로부터 요양비지급청구를 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 그 지급여부를 결정한 후 지체없이 수급권자 또는 제2항제2호부터 제7호까지의 기관(제1항제2호부터 제7호까지의 어느 하나에 해당하는 경우로서 수급권자가 해당기관에 요양비를 지급하도록 요청한 경우만 해당한다)에 요양비를 지급해야 한다. <개정 2003. 1. 24., 2010. 2. 26., 2011. 7. 4., 2013. 7. 1., 2015. 12. 31., 2018. 8. 1., 2019. 7. 1.>

⑥시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제2항제1호에 따른 의료기관ㆍ약국과 법 제28조제1항에 따라 업무정지처분중인 의료급여기관에서 요양을 받은 경우의 요양비 지급결정을 하기 전에 심사평가원의 심사를 거쳐야 한다. <개정 2019. 7. 1.>

⑦제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 요양비의 지급기준, 절차, 방법 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <신설 2007. 3. 27., 2008. 3. 3., 2010. 3. 19., 2019. 7. 1.>

[제목개정 2011. 7. 4.]

제25조(장애인 보조기기에 대한 급여기준 등) ①법 제13조제1항에 따른 보조기기(소모품을 포함하며, 이하 “보조기기”라 한다)에 대한 급여의 범위 및 기금의 부담금액은 별표 2와 같다. <개정 2010. 12. 15., 2019. 10. 24.>

②제1항에 따른 보조기기에 대한 의료급여를 받으려는 사람은 별지 제13호서식의 보조기기 급여 신청서에 별지 제14호서식 및 별지 제14호의2서식부터 별지 제14호의4서식까지에 따른 보조기기 처방전(전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 이동식전동리프트, 보청기 및 욕창예방매트리스의 처방전에는 해당 보조기기의 처방을 위해 실시한 검사 결과에 관한 서류를 포함해야 한다)을 첨부하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출해야 한다. <개정 2001. 12. 31., 2007. 3. 27., 2010. 12. 15., 2013. 10. 1., 2015. 12. 31., 2018. 8. 1., 2019. 10. 24.>

1. 삭제 <2003. 12. 31.>

2. 삭제 <2007. 3. 27.>

3. 삭제 <2007. 3. 27.>

③제2항에 따라 보조기기 급여신청을 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제출받은 보조기기 처방전에 기재된 신청인의 장애상태 등을 확인하여 급여여부를 신청인에게 통보해야 한다. <신설 2007. 3. 27., 2013. 10. 1., 2019. 10. 24.>

④제3항에 따라 급여를 받기로 결정된 사람은 별지 제14호의5서식의 보조기기 급여비 지급청구서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출해야 한다. 다만, 수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트, 전ㆍ후방보행보조차, 돋보기 및 망원경에 대한 의료급여를 받으려는 경우에는 제1호의 서류를 첨부하지 않는다. <신설 2007. 3. 27., 2012. 6. 29., 2012. 8. 31., 2013. 10. 1., 2016. 6. 29., 2018. 8. 1., 2019. 9. 27., 2019. 10. 24.>

1. 의사가 발행한 별지 제14호의6서식의 보조기기 검수확인서 1부

2. 의료급여기관 또는 보조기기 제작ㆍ판매자가 발행한 세금계산서 1부

3. 삭제 <2013. 10. 1.>

⑤ 지팡이, 목발, 시각장애인용 흰지팡이 또는 보조기기의 소모품에 대하여 의료급여를 받으려는 경우에는 제2항부터 제4항까지의 규정에도 불구하고 별지 제14호의5서식의 보조기기 급여비 지급청구서에 제4항제2호에 따른 세금계산서만을 첨부하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출한다. <신설 2013. 10. 1., 2018. 8. 1., 2019. 10. 24.>

⑥제4항 또는 제5항에 따라 보조기기 급여비의 지급청구를 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 지체 없이 수급권자에게 제1항에 따른 기금의 부담금액을 지급해야 한다. 이 경우 수급권자가 보조기기 급여비를 보조기기 제작ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청한 때에는 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 그 보조기기 제작ㆍ판매자에게 보조기기 급여비를 직접 지급할 수 있다. <개정 2003. 1. 24., 2007. 3. 27., 2013. 10. 1., 2019. 10. 24.>

⑦제6항 후단에 따라 보조기기 급여비를 보조기기 제작ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우에는 해당 보조기기 제작ㆍ판매자가 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지ㆍ보조기 제작ㆍ수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가받은 수입ㆍ제조ㆍ판매업자[보조기기 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지(電池)의 경우는 「의료기기법」에 따라 신고한 수리업자를 말한다]임을 증명하는 서류를 첨부해야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우는 제외한다. <신설 2007. 3. 27., 2010. 12. 15., 2012. 8. 31., 2013. 10. 1., 2019. 10. 24.>

1. 별표 2 제1호다목에 따라 공단에 등록한 보조기기 업소에서 구입한 경우

2. 지체장애 및 뇌병변장애에 대한 보행보조를 위하여 지팡이 또는 목발을 구입하거나 시각장애에 대한 보행보조를 위하여 흰지팡이를 구입한 경우

3. 보조기기를 제조 또는 수입한 업소에서 해당 보조기기의 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지를 구입한 경우

⑧시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제6항에 따라 보조기기 급여비를 지급한 경우에는 별지 제15호서식의 개인별 보조기기 지급관리대장에 기록ㆍ관리해야 한다. 이 경우 개인별 보조기기 지급관리대장을 전자적 방식으로 기록ㆍ관리할 수 있다. <개정 2003. 1. 24., 2007. 3. 27., 2013. 10. 1., 2019. 10. 24.>

⑨수급권자가 「주민등록법」에 따른 전입신고를 한 경우에는 신거주지의 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 전거주지의 시장ㆍ군수ㆍ구청장으로부터 개인별 보조기기 지급관리대장의 원본을 이관받아 관리해야 한다. 다만, 개인별 보조기기 지급관리대장을 전자적 방식으로 기록ㆍ관리하는 경우에는 그렇지 않다. <개정 2005. 6. 29., 2007. 3. 27., 2013. 10. 1., 2019. 10. 24.>

⑩제2항부터 제9항까지에서 규정한 사항 외에 보조기기 급여의 지급기준, 절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <신설 2007. 3. 27., 2008. 3. 3., 2010. 3. 19., 2013. 10. 1., 2019. 10. 24.>

[제목개정 2019. 10. 24.]

제26조(급여의 제한사유 통보 등) ①의료급여기관은 수급권자가 법 제15조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 별지 제16호서식의 급여 제한 여부 조회서를 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다. <개정 2007. 3. 27., 2014. 11. 19.>

②영 제14조제2항의 규정에 의한 급여제한 여부의 결정통보는 별지 제18호서식의 급여제한여부결정통보서에 의한다.

제26조의2(의료급여 자격득실 확인) 의료급여 수급자 또는 수급자이었던 사람으로부터 의료급여자격 득실내용을 확인해 줄 것을 요청받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 별지 제18호의2서식의 의료급여 자격득실 확인서를 발급하여야 한다.

[본조신설 2010. 12. 15.]

제27조(급여비용의 대지급 신청 및 상환방법 등) ①수급권자 또는 그 부양의무자가 법 제20조에 따라 기금에서 급여비용을 대지급받으려는 경우에는 별지 제19호서식의 급여비용대지급신청서를 의료급여를 행한 의료급여기관의 확인을 받아 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다. <개정 2013. 12. 13.>

②제1항에 따라 급여비용의 대지급 신청을 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 지체 없이 대지급 여부를 심사ㆍ결정하고 대지급을 승인한 때에는 별지 제19호서식의 급여비용대지급승인서를 수급권자 또는 그 부양의무자에게 발급하여야 하며, 수급권자 또는 그 부양의무자는 급여비용대지급승인서를 의료급여를 행한 의료급여기관에 제출하여야 한다. <개정 2013. 12. 13.>

③제2항에 따른 급여비용대지급승인서를 받은 의료급여기관은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 급여비용의 대지급을 결정한 금액을 제20조제1항에 따른 의료급여비용명세서에 기재하여 심사평가원에 심사청구를 하여야 한다. <개정 2013. 12. 13.>

④제2항에 따라 대지급을 승인한 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 심사평가원으로부터 제21조제2항에 따라 심사결과를 통보받은 때에는 그 급여비용대지급금을 지체 없이 의료급여기관에 지급하여야 한다. <개정 2013. 12. 13.>

⑤법 제20조제1항에 따라 대지급을 받은 수급권자 또는 그 부양의무자는 대지급금 총액을 다음 각 호의 구분에 따라 3월마다 같은 액수로 분할하여 상환하여야 한다. 이 경우 최초의 납입기한은 급여비용을 대지급한 날부터 3월이 경과된 날이 속하는 달의 말일로 한다. <개정 2013. 12. 13.>

1. 대지급금액이 10만원 미만은 3회

2. 대지급금액이 10만원 이상 30만원 미만은 8회

3. 대지급금액이 30만원 이상은 12회

⑥시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제5항에도 불구하고 대지급금상환의무자의 경제적 사정을 고려하여 상환기간 및 상환횟수를 달리할 수 있다. <개정 2013. 12. 13.>

⑦급여비용의 대지급 및 상환 등에 관하여 필요한 세부사항은 보건복지부장관이 정하는 바에 의한다. <개정 2008. 3. 3., 2010. 3. 19., 2013. 12. 13.>

[제목개정 2013. 12. 13.]

제28조(기금의 관리·운용) ①시장ㆍ군수ㆍ구청장은 의료급여사업에 충당하기 위하여 기금의 교부를 신청하고자 하는 때에는 별지 제20호서식에 의하여 시ㆍ도지사에게 신청하여야 한다. <개정 2012. 11. 21.>

②제1항의 규정에 의한 신청을 받은 시ㆍ도지사는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 기금을 교부한 경우 다음 각호의 1에 해당하는 때에는 교부한 기금의 전부 또는 일부를 반환할 것을 명하거나 필요한 조치를 하여야 한다.

1. 기금을 목적외의 용도에 사용한 때

2. 법령 또는 시ㆍ도의 조례나 규칙에 의한 감독상의 명령을 이행하지 아니한 때

3. 기금운용상 증감조정이 필요한 때

③시장ㆍ군수ㆍ구청장은 시ㆍ도지사로부터 교부받은 기금에 대하여는 일반회계와 구분하여 별도의 계정(이하 “기금계정”이라 한다)을 설정ㆍ운용하여야 한다.

④시장ㆍ군수ㆍ구청장은 대지급금의 상환, 부당이득금의 징수 등으로 교부받은 기금이 소요비용을 초과하여 잉여금이 발생한 경우에는 그 전액을 지체없이 시ㆍ도지사에게 반환하여야 한다. <개정 2013. 12. 13.>

⑤시장ㆍ군수ㆍ구청장은 회계연도마다 기금계정의 결산에 관한 서류를 작성하여 다음해 2월 말일까지 시ㆍ도지사에게 제출하여야 하며, 결산상 잉여금이 발생한 경우에는 그 전액을 시ㆍ도지사에게 반환하여야 한다.

⑥시ㆍ도지사는 법 제33조제2항의 규정에 의한 업무위탁시에 소요되는 비용으로 의료급여비용심사위탁수수료, 수급권자전산관리위탁수수료, 급여비용지급위탁수수료 및 의료급여의 적정성평가 위탁수수료 등 소요비용을 의료급여기금계정에 계상하여야 한다.

⑦법 제26조제2항에서 “보건복지부령이 정하는 비용”이라 함은 다음 각 호의 비용을 말한다. <개정 2007. 3. 27., 2008. 3. 3., 2010. 3. 19., 2012. 11. 21.>

1. 수급권자의 본인부담금 지원을 위한 비용

2. 법 제5조의2에 따른 사례관리사업 수행을 위한 비용

3. 수당ㆍ일용잡급ㆍ국내여비ㆍ교육비ㆍ수용비ㆍ수수료 및 보건복지부장관이 정하는 물품구입비(이하 “행정경비”라 한다). 이 경우 행정경비는 당해연도 기금지출액의 1000분의 3을 초과할 수 없다.

⑧시ㆍ도지사는 조례가 정하는 바에 따라 의료급여기금계정에 예비비를 계상할 수 있다.

⑨의료급여기금의 관리ㆍ운용에 관하여 법ㆍ영 및 이 규칙에서 정한 것외에 필요한 사항은 지방자치단체의 조례로 정한다. <신설 2001. 12. 31.>

제29조(기금의 운용현황 및 결산보고) ①시ㆍ도지사는 매분기 종료 후 1월 이내에 의료급여기금의 운용현황을 별지 제21호서식에 의하여 보건복지부장관에게 보고하여야 한다. <개정 2008. 3. 3., 2010. 3. 19.>

②시ㆍ도지사는 기금에 관한 다음의 결산서류를 작성하여 다음 연도 3월 31일까지 보건복지부장관에게 보고하여야 한다. <개정 2008. 3. 3., 2010. 3. 19., 2013. 12. 13.>

1. 세입ㆍ세출총괄표

2. 결산내역서

3. 결산잉여금계산서

4. 대지급금의 지출 및 상환조서

제30조(급여비용의 예탁 등) ①법 제27조의 규정에 의하여 시ㆍ도지사는 매월 20일까지 제31조의 규정에 의한 급여비용의 예탁금결정액을 공단의 지정계좌에 예탁하여야 한다.

②공단은 매월 말일까지 제1항의 규정에 의한 시ㆍ도별 급여비용의 예탁금결정액의 예탁현황 및 예탁금의 집행현황을 보건복지부장관에게 보고하여야 한다. <개정 2008. 3. 3., 2010. 3. 19.>

제31조(급여비용의 예탁금결정액) ①법 제27조의 규정에 의한 추정급여비용의 월별 예탁금결정액은 당해연도에 조성된 기금의 범위 안에서 보건복지부장관이 정하는 금액으로 한다. <개정 2008. 3. 3., 2010. 3. 19.>

②급여비용의 예탁금결정액의 예탁 등에 관하여 이 규칙에서 정한 것 외에 필요한 세부사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. <개정 2008. 3. 3., 2010. 3. 19.>

제32조(행정처분 사실의 통보) ① 보건복지부장관은 법 제28조제5항에 따라 같은 조 제1항 또는 제2항에 따른 처분 사실을 별지 제22호서식의 행정처분통보서로 급여비용심사기관, 급여비용지급기관 및 법 제5조에 따른 보장기관에 알려야 한다.

② 업무정지 처분을 받았거나 업무정지 처분의 절차가 진행 중인 자는 법 제28조제7항에 따라 행정처분을 받은 사실 또는 행정처분 절차가 진행 중인 사실을 「우편법 시행규칙」 제25조제1항제4호가목에 따른 내용증명으로 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인에 지체 없이 알려야 한다.

[전문개정 2013. 12. 13.]

제33조 삭제 <2013. 12. 13.>

제34조 삭제 <2013. 12. 13.>

제35조(이의신청서 등) ① 법 제30조제1항 및 영 제17조제3항에 따른 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 처분에 대한 이의신청과 이의신청에 대한 결정은 각각 별지 제23호서식 및 별지 제24호서식에 따른다.

② 법 제30조제2항 및 영 제17조제3항에 따른 급여비용심사기관의 처분에 대한 이의신청과 이의신청에 대한 결정은 각각 별지 제25호서식 및 별지 제26호서식에 따른다.

[전문개정 2010. 9. 7.]

제35조의2(현장조사서) 법 제32조제4항에서 “보건복지부령으로 정하는 사항이 기재된 서류”란 별지 제27호서식의 현장조사서를 말한다.

[본조신설 2016. 6. 29.]

제36조(규제의 재검토) ①보건복지부장관은 다음 각 호의 사항에 대하여 다음 각 호의 기준일을 기준으로 3년마다(매 3년이 되는 해의 기준일과 같은 날 전까지를 말한다) 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다. <개정 2015. 1. 5., 2019. 12. 20.>

1. 제2조의3제1항에 따른 의료급여 관리사의 자격: 2014년 1월 1일

2. 제17조에 따른 제3차의료급여기관의 지정 등: 2014년 1월 1일

② 보건복지부장관은 제16조에 따른 의료급여기관별 진료범위에 대하여 2019년 1월 1일을 기준으로 2년마다(매 2년이 되는 해의 1월 1일 전까지를 말한다) 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 해야 한다. <개정 2018. 12. 28.>

[전문개정 2013. 12. 31.]

 

부칙 <제775호, 2020. 12. 31.>

제1조(시행일) 이 규칙은 2021년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(결핵질환의 확진검사에 대한 의료급여 신청에 관한 적용례) 제3조제1항제8호의 개정규정은 이 규칙 시행 이후 「건강검진기본법」에 따른 국가건강검진을 받는 경우부터 적용한다.