2020년 제22차 건강보험정책심의위원회 개최 (11.27)

2020년 제22차 건강보험정책심의위원회 개최 (11.27)

▣ 인공진피 및 일반처치용 치료재료의 건강보험 적용과 전립선암 치료술 필수급여 전환     (’21.1~7월, 시행일 상이) ▣ 입원환자 안전과 의료서비스 질 개선을 위한 「입원환자 전담전문의 관리료」신설 (‘21.1~) ▣ 진행성·전이성 비소세포폐암 치료제 ’비짐프로정 45밀리그램‘ 등 2개 약제 4개 품목에 대한    신규 건강보험 적용 및 결핵치료제 ‘서튜러정100밀리그램' 건강보험 사용범위 확대 적용 (’20.12) ▣ ‘제1차 국민건강보험종합계획’에 따른 2021년도 시행계획안에 대한 심의 ▣ 산정특례 대상 희귀․중증난치질환 확대 및 중증화상 등록기준 개선 (‘21.1~)

 

□ 보건복지부(장관 박능후)는 11월 27일(금) 2020년 제22차 건강보험정책심의위원회(이하

‘건정심’, 위원장 : 강도태 2차관)를 열어,

○ △비급여의 급여화 추진, △입원환자 전담전문의 관리료 신설, △신약 등재 및 급여기준 확대,

△제1차 국민건강보험종합계획에 따른 2021년도 시행계획, △산정특례 대상 질환 확대 및 기준

개선에 대하여 보고 받았다고 밝혔다.

 

□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 인공진피, 일반처치용 치료재료 등에 대한 비급여의 급여화 추진 >

 

□ 건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 인공진피, 일반처치용 치료재료에 대하여 건강보험이

적용된다.

○ 우선, 화상 및 창상* 환자에게 진피조직의 재건을 위해 사용되는 치료재료인 인공진피가 필수

급여로 건강보험이 적용된다(‘21.4.1.).

* 창상(wound) : 정상적인 피부 구조가 파괴된 상태

- 중증화상환자가 인공진피(다빈도 사용 40㎠~80㎠미만 기준) 2개 사용하여 수술하는 경우 168만

원의 치료재료 비용부담이 발생하였으나, 건강보험 적용(산정특례 본인부담 5%)하여 3만5000원

으로 비용부담이 줄어들게 된다.

* 산정특례 아닌 경우 동일 사례에서 본인부담 14만 원(입원환자 본인부담 20%)

- 또한, 기존 급여 치료재료인 인공피부 급여기준도 확대한다. 개수 제한을 없애고 적응증을 창상

까지 확대하는 등의 조치를 통해 환자의 부담을 경감할 예정이다(’21.1월 중).

 

○ 환자와 의료진에게 편의성이 개선된 일반처치용 치료재료에 대해 예비급여 80%로 건강보험이

적용된다(‘21.7.1.).

- (창상피복재) 출혈을 지혈하고 유착을 방지하기 위해 부비동, 비강에 삽입하는 흡수성 치료재료

로 제거가 필요 없다는 장점이 있으며,

· 부비동수술 환자가 창상피복재(흡수성 nasal packing용) 치료재료 2개 사용하여 지혈하는 경우

18만 원의 비용부담이 발생하였으나 8만5000원(예비급여 80%)으로 비용부담이 경감된다.

 

- (혈관 중재적 시술 후 지혈용 치료재료) 중재적 시술 후 천자부위 지혈을 위해 기기 또는 밴드로

압박하거나 가공물질이 함유된 패드를 부착하여 사용하며,

· 뇌졸중으로 응급실 내원 후 뇌혈관조영술 시행하는 경우 동맥혈채혈(ABGA) 시행(밴드형1개),

뇌혈관조영술 대퇴동맥 천자 후 지혈재료 사용(패드형1개) 시 6만8000원 비용부담이 발생하였

으나, 건강보험(예비급여 80%) 적용하여 2만1000원으로 비용부담이 줄어든다.

 

- (합성거즈 드레싱류)는 창상의 보호 및 삼출물 흡수 등을 목적으로 사용하는 치료재료로 상처

흡착면의 재질이 주로 합성섬유, 부직포, 화이버패드 등으로,

· 창상환자가 입원 중 합성거즈 드레싱(다빈도 사용 10㎠～40㎠ 미만 기준) 6개 사용하는 경우

2만 원 비용부담이 발생하였으나 건강보험 적용(예비급여 80%)하여 5,000원으로 비용 부담이

경감된다.

 

- (배액관 고정용판) 중심정맥관, 유치도뇨관 등을 안전하게 고정하고 피부 자극을 감소시키는

데 사용하는 치료재료로,

· 중증질환자가 30일 입원하여 예시와 같이 카테터를 고정하는 경우 22만 원 비용을 부담해야

했으나 건강보험 적용(예비급여 50%)하여 2만 원으로 비용부담이 경감된다.

* 중증질환자, 희귀/중증난치질환자 등 산정특례 환자 대상 예비급여 50% 적용, 그 이외에는

예비급여 80%

<예시> 중증질환자 30일 입원 · 유치도뇨관(9일) : 일반 TYPE 3개 · 중심정맥관(9일) : LOCK TYPE 2개, 중심정맥관 고정용(CHG함유 필름) 2개 · 비위관(23일) : 비위관 고정용 7개 · 정맥내유치침(32개)·동맥도관(9일) : 말초혈관 고정용(필름형+고정장치) 33개 사용

□ 전립선암에 Iodine-125 영구삽입술이 기존 예비급여 50%에서 필수급여로 전환된다(’21.1.1.).

○ 이 시술은 전립선암에서 수술 대신 전립선조직에 저선량 방사성동위원소(Iodine-125)를 삽입

하는 시술로, 기존에는 372~750만 원 비용 부담(본인부담 50%)이 발생하였으나, 필수급여

전환시 37~75만 원(암환자 산정특례, 본인부담 5%)으로 비용부담이 절감된다.

 

< 전립선암에 Iodine-125 영구삽입술 필수급여 전환 >

항목	사용목적	급여 여부	보험적용 가격	환자본인부담
전립선암에 Iodine-125 영구삽입술 (의료행위)	전립선암 수술 대신 전립선조직에 저선량 방사성동위원소(Iodine-125)를 삽입하는 시술	필수	440만 원   (계획+시술)	22만 원
전립선암 IODINE-125 영구삽입술용 SOURCE (치료재료)		필수	303～1,060만 원   *1인당 40～140개 사용	15～53만 원

* 보험적용가격, 환자본인부담 : 상급종합병원 입원 기준(암환자 산정특례)

 

< 입원환자 전담전문의 관리료 신설 >

 

□ 입원환자 안전과 의료서비스 질을 제고하기 위해 「입원환자 전담전문의 관리료」를 신설한다.

○「입원환자 전담전문의 시범사업」은 2016년 9월부터 시행되었으며, 2020년 5월 기준 249명의

입원환자 전담전문의가 약 4,000병상의 환자를 관리하고 있다.

 

○ 시범사업의 효과 분석 결과, △의사와의 만남 증가 △설명충실도 향상 △처치 전문성 제고 등

환자들의 긍정적인 평가를 받았으며, 의료인력 또한 △업무량 경감 △협업 강화 등 해당 사업에

대한 높은 만족감을 표시했다.

- 아울러, 응급실 평균 대기기간이 감소하고 병원 재원일수가 짧아졌으며 입원전담전문의 병동

환자의 병원 관련 위해*도 유의미하게 개선된 것으로 평가되었다.

* 합병증, 폐렴, 욕창, 요로감염, 낙상, 골절, 병원관련 감염 등

 

□ 이러한 점을 종합 반영하여, 그간 시범사업이던 입원전담전문의 제도를 본사업으로 전환하기로

결정하였으며,

○ 입원환자에게 제공되는 의료서비스 질을 제고하고 서비스를 강화하는 방향으로「입원환자 전담

전문의 관리료」신설안을 검토하였고,

- 이에 따라 의사 배치 수준에 따라 수가모형을 구분하고 환자당 의사 수를 제한하는 인력기준을

마련하였다.

➊ (수가모형) 입원전담전문의의 입원실 의사 배치 수준(주5일형(주간), 주7일형(주간), 주7일형(24시간)) 에 따라 수가모형 구분 ➋ (인력기준) 입원전담전문의 당 환자 수가 최대 25명*을 초과하지 않도록 기준을 마련하여 입원 진료 질 향상 유도 * 환자 수 상한 : ➊ 주5일형(주간) : 25명 ➋ 주7일형(주간) : 17명 ➌ 주7일형(24시간) : 10명

구분	수가 모형		운영 비율1)	정규수가
				상대가치점수	금액
입원환자 전담전문의 관리료	1형	주5일형(주간)	25:1 이하	206.66점	(15,750원)
	2형	주7일형(주간)	17:1 이하	306.98점	(23,390원)
	3형	주7일형(24시간)	10:1 이하	590.45점	(44,990원)
1) 운영 비율 = 전체 환자 수 / 입원전담전문의 수

【 입원환자 전담전문의 관리료 】

 

□ 보건복지부는 입원환자 전담전문의 시범사업이 정규사업으로 전환됨에 따라 입원환자 전담전문의

제도가 더욱 활성화 될 것이라 예상하며,

○ 이를 통해 중증환자에게 더욱 안전하고 적정한 의료서비스가 제공되는 한편, 의료인력의 근로 여건

개선과 업무 만족도 제고가 수반될 것이라 기대한다고 밝혔다.

 

< 신약 등재 및 사용범위 확대 >

 

□ 의약품의 건강보험 신규 적용을 위해 2개 의약품(4개 품목)의 요양급여대상 여부 및 상한금액에

대해 의결하였다.

① 이베니티주프리필드시린지(1개 품목) : 폐경 후 여성 골다공증 치료제

② 비짐프로정15,30,45밀리그램(3개 품목) : 진행성·전이성 비소세포폐암 치료제

 

□ 2개 의약품은 임상적 유용성, 비용효과성, 관련학회 의견, 제외국 등재현황 등에 대해 심사평가원

의 약제급여평가위원회 평가(약가 협상 생략기준 금액 이하), 건강보험공단과 협상(예상청구액)을

거쳐 상한금액(또는 예상청구액)이 결정되었다.

제품명(성분명)	제약사명	상한금액
이베니티주프리필드시린지 (romosozumab)	암젠코리아(유)	12만3700원/관
비짐프로정15,30,45밀리그램 (dacomitinib)	한국화이자제약(주)	1만6052원/정(15mg) 2만4684원/정(30mg) 3만2105원/정(45mg)

 

□ 이번 의결로 신규 약제에 대해 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의

진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.

[ 환자부담 완화 사례] ㅇ 이베니티주프리필드시린지 - 비급여 시 연간 투약비용 약 297만 원 → 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 89만 원(본인부담 30% 적용) 수준으로 경감   ㅇ 비짐프로정15,30,45밀리그램 - 비급여 시 연간 투약비용 약 1,170만 원 → 건강보험 적용 시 연간 환자부담 약 58만 원(암상병으로 본인부담 5% 적용) 수준으로 경감 (주 함량인 45mg 기준)

 

□ 한편, 2017년 5월부터 허가사항 범위 내에서 투여 시 건강보험이 적용되고 있는 다제내성 결핵*

치료제 ‘서튜러정100밀리그램(한국얀센(주))’의 건강보험 사용범위 확대** 및 상한금액에 대해서도

의결하였다.

* 이소니아지드와 리팜핀 두 가지의 항결핵제에 내성이 있는 결핵균에 의해 발생한 결핵

** 리팜핀 내성/다제내성 결핵 환자에게 개정된 WHO 다제내성 결핵 치료 지침(2019.3) 반영

제품명(성분명)	제약사명	상한금액
서튜러정100밀리그램(bedaquilline fumarate)	한국얀센(주)	14만5676원/정

 

□ 보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 12월 1일부터 건강보험

신규 및 확대 적용이 가능할 수 있도록 할 계획“이라고 밝혔다.

 

< 제1차 국민건강보험종합계획에 따른 2021년도 시행계획(안) 심의 >

 

□ 이번 회의에서는 ‘제1차 건강보험종합계획(‘19~‘23)’ 2021년도 시행계획안에 대한 심의도

진행하였다.

○ 2021년도 시행계획은 제1차 종합계획에 따른 3차년도 시행계획으로서

- ▲평생건강을 뒷받침하는 보장성 강화 ▲의료 질과 환자 중심의 보상 강화 ▲건강보험의 지속

가능성 제고 ▲건강보험의 신뢰 확보 및 미래 대비 강화 등 4대 추진방향, 총 46개의 세부과제로

구성되어 과제별 ’21년도 추진계획이 담겨있다.

 

○ 시행계획(안)은 2019년도 시행계획 추진에 대해 실시한 전문기관의 평가 결과를 반영하여 당초

추진목표 달성을 위한 관련 계획을 보완하여 수립되었다.

 

□ 세부 주요추진과제는 다음과 같다.

< 방향1. 평생건강을 뒷받침하는 보장성 강화 >

○ 내년에는 척추 자기공명영상장치(MRI), 심장 초음파, 신경계질환 분야에 대한 비급여 항목에

대한 급여화와 정신질환 분야에 대한 급여기준 확대가 추진될 예정이다.

- 특히 급여화시 불필요한 오남용이 발생하지 않도록 하기 위한 통제장치를 마련하면서 추진

한다는 방침이다.

 

○ 질병·부상 등으로 과도한 의료비 발생 가구를 지원하는 재난적 의료비 지원사업의 지원비율

개선, 의료비기준 인하, 지원기준 단순화 등 제도개선으로 제도 접근성 및 저소득층 지원을

강화한다.

 

○ 아울러 장애인, 어린이 등 미충족 의료수요를 충족하고 의료비 부담경감을 위한 사업도 지속

적으로 추진된다.

- 장애인 건강주치의 제공서비스 확대, 장애아동에 특화된 재활 치료·건강관리 모형(모델) 시행 등

예방중심 건강관리 기능을 강화하고, 어린이 공공 전문진료센터 수가 개선, 중증소아 재택 의료

시범사업 개선방안도 검토할 계획이다.

 

< 방향2. 의료 질과 환자 중심의 보상 강화 >

○ 국가 의료 질 수준과 환자안전 향상을 위한 노력도 지속된다.

○ 필수의료 및 환자안전 영역을 중심으로 적정수가 보상을 강화하고 의료 기반(인프라) 유지

및 확충을 지원하기 위해,

- 응급실 안전관리 전담인력 배치, 입원실·중환자실 전문인력 확충, 간호사 근로 여건 개선 수가

시범사업 등 필수 의료인력 고용을 위한 보상을 확대하고,

- 중증외상환자 처치 수가 및 응급의료 수가 개선, 결핵환자 통합관리 수가 마련 등 의료의 공공

성 지원도 강화해 나갈 방침이다.

○ 국가단위 통합 평가체계 구축을 위한 평가제도 간 조정·연계를 강화하고, 평가지표 정비 및

신규 지표 도입·활용 등을 심의하기 위해 공급자·소비자·전문가 등이 참여하는 ‘지표관리위원회

(가칭)’를 구성·운영체계를 마련(’21.하)한다.

 

< 방향3. 건강보험의 지속가능성 제고 >

○ 적정한 의료공급과 합리적 의료이용을 위해 필요한 비급여 영역에 대한 관리를 강화한다.

- 전체 의료기관에 대해 비급여 진료비용 공개를 의무화하고, 비급여 진료 전에 의료진이 환자

에게 충분한 설명을 하도록 고지제도를 개선하여 시행(’21.1월~)할 계획이다.

- 이와 함께 비급여 분류체계 표준화 등 비급여 관리 과제를 추진한다.

 

○ 건강보험 제도의 지속가능성을 제고하기 위해 과다·이상 의료이용자 대상 맞춤형 상담, 교육

등 사례관리 시범사업을 실시하고

- 건강보험 재정 점검(모니터링) 및 분석, 이상경향 사전 예측 등 관리 체계를 강화하는 한편,

- 약제 급여 재평가 및 약제군(만성질환, 노인성 질환 등) 별 약가 수준의 해외 비교를 통한 정기

적 조정방안을 검토해 나갈 계획이다.

 

< 방향4. 건강보험의 신뢰 확보 및 미래 대비 강화 >

○ 보다 신뢰받고 공평한 건강보험제도 운영을 위한 노력도 지속한다.

- 지난 ’18년 시행된 보험료 부과체계 1단계 개편의 효과와 적정성을 평가하여 ’22년 시행 예정인

2단계 개편방안을 마련하고, 관련 전산시스템 정비, 하위법령 제·개정안 등 다음 단계 준비를

철저히 할 계획이다.

- 아울러, 소득수준 및 의료접근성 변화 등을 고려하여 현행 경감제도 개선방안을 마련하고

내·외국인 가입자 간 형평성을 제고하기 위한 조치들도 지난해에 이어 지속 추진한다.

□ ’21년도 시행계획은 금일 건정심 심의 결과를 토대로 12월 중 계획을 확정하고 국회 보고할

계획이다.

 

< 별첨 > 제1차 국민건강보험종합계획 2021년 시행계획(안)

 

< 산정특례 대상 희귀·중증난치질환 확대 및 중증화상 등록기준 개선 >

 

□ 건강보험 본인일부부담금 산정특례제도는 고비용이 발생하는 희귀·중증난치질환자의

의료비 부담을 낮추기 위해 환자 본인이 부담하는 비용을 낮춰주는 제도*이다.

* 본인부담률 입원 20%, 외래 30%∼60% → 산정특례시 입원·외래 0%∼10% 적용

 

○ 희귀질환관리법 제2조*에 따른 국가관리대상 희귀질환 신규지정으로 건강보험 본인

부담금 산정특례 대상 질환을 확대한다.

* (정의) 유병(有病)인구가 2만 명 이하이거나 진단이 어려워 유병인구를 알 수 없는 질환

으로 보건복지부령으로 정한 절차와 기준에 따라 정한 질환

- 신규 지정된 원추각막, 무뇌수두증 등 68개* 희귀질환(1,014 → 1,078개)은 건강보험

본인부담금 산정특례(본인부담률 10%로 경감)를 적용할 예정이다.

* 희귀질환 1개, 극희귀질환(유병률 200명 이하) 53개, 기타염색체이상질환 14개

 

○ 또한, 중증 상병코드가 분류되어 있지 않아 중증도를 파악할 수 없었던 중증 아토피성 피부염

의 질병코드가(L20.85) 신설(‘20.7월) 및 시행(‘21.1월)에 따라 중증 아토피 피부염을 산정특례

적용하여 적정치료 보장과 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다

- 따라서, 올해 1월부터 건강보험 요양급여대상이 된 중증 아토피피부염 치료제인 ‘듀피젠트

프리필드주(사노피-아벤티스코리아)’의 약제비 본인부담금이 의료기관 종별에 따라 연간 27회

투여시 약 5백만 원에서 1천2백만 원 비용 부담이 발생하였으나, 본인부담금 산정특례 적용으로

연간 약 2백만 원 비용만 부담하면 된다.

 

○ 산정특례 대상 중증화상의 등록기준을 개선할 예정이다.

- 중증화상은 화상정도, 면적, 부위에 따라 4개 질병군으로 등록일로부터 1년간* 외래·입원 본

인부담률 5%의 산정특례를 적용해 왔었다

* 진료 담당의사의 의학적 판단 하에 6개월 연장 가능

① 2도 이면서 체표면적 20%이상인 경우 (특정기호 V247) ② 3도 이면서 체표면적 10%이상인 경우 (특정기호 V248) ③ 기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부화상은 2도 이상, 눈 및 각막 등 안구화상인 경우 (특정기호 V249) ④ 흡입, 내부 장기 화상인 경우 (특정기호 V250)

 

- 하지만, 안면부 등(③ V249) 화상은 중증화상 산정특례 등록자의 96.1%, 진료건수 95.3%, 총

진료비의 71.9% 차지하고

 

< 2019년 중증화상 산정특례 현황 >

                                                                                                   (단위 : 명, 백만원)

구분	등록자 (구성비)	실수진자	진료건수	총진료비 (구성비)	공단부담금	본인부담금
소계	18,698 (100)	22,177	181,312	64,300(100)	56,304	7,996
①2도와 체표면적20%	505 (2.7)	948	5,067	11,428(17.8)	9,899	1,529
②3도와 체표면적10%	140 (0.7)	339	2,558	5,754(8.9)	5,023	731
③안면부 등	17,981(96.1)	21,431	172,846	46,259(71.9)	40,609	5,650
④흡입, 내부장기	72 (0.4)	137	841	860(1.3)	773	87

- 수진자 대부분(19,222명, 89.7%)이 화상이 자주 일어나는 수부, 족부의 화상으로 외래를 통하여

진료 받은 대상자로 중증화상으로 보기 어려운 부분이 있다.

 

< 2019년 안면부 등(V249) 입원·외래 현황 >

(단위 : 명, 건, 백만원)

구분	실수진자	입내원일수	총진료비	공단부담금	본인부담금
계	21,431	289,516	46,258	40,610	5,648
입원	7,272	128,488	36,231	31,362	4,869
외래	19,222	144,055	9,770	9,003	767
약국	7,354	16,973	257	245	12

(사례 1) 이**(2세, 남)은 손 부위 2도 화상으로 ’18.3월∼’19.2월까지 중증화상 산정특례 등록기간 중

5회 화상진료를 하였으며, 총진료비 34만 원중 1만7천원 본인부담

- 또한, 중증화상 산정특례 적용 기간 1년 ~ 1년 6개월이 지난 후 화상으로 인한 수술이* 필요한

시기에 특례적용을 받지 못하는 경우도 있었다.

* 반흔구축성형술(운동의 제한이 있는 화상부위 시술), 식피술(피부이식) 등

- 이에 따라 중증이거나 의료비 부담이 높은 경우와 특례기간 만료 후 화상으로 인한 수술이 필요한

시기에 특례적용이 될 수 있도록 개선할 예정이다.

안면부, 수부, 족부 등(V249) 화상은 2도 이상이면 산정특례 등록

▶

안면부, 수부, 족부 등(V249) 화상은 3도 화상으로 입원하거나, 외래는 3도 화상 후유증으로 수상일로 부터 3년 이내에 입원하여 수술이 필요한 경우 산정특례 등록

 

산정특례 종료일로부터 담당의사 의학적 판단하에 6개월 연장

▶

등록기간 종료일로부터 2년 이내에 수술*이 필요한 경우 ‘재등록’ 하여 수술개시일로부터 1년 적용

* 반흔구축성형술, 반흔구축성형술 및 식피술, 반흔구축성형술 및 국소피판술

 

□ 건강보험 본인부담금 산정특례 제도를 통해 희귀·중증난치질환자의 의료비 부담을 경감하고,

「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」고시를 개정하여 2021년 1월부터 시행될 예정이다.

 

붙임

1. 산정특례 개요

□ (목적) 진료비 부담이 높은 중증질환자 및 희귀·중증난치질환자의 본인부담률 인하를 통한

진료비 부담 완화 ⇨ 빈곤층 전락 방지

※⌜국민건강보험법⌟제44조 및 ⌜동법 시행령⌟ 제19조를 근거로 ⌜본인일부부담금산정특례에

관한 기준⌟(보건복지부 고시)을 통해 운영

 

□ (대상) 중증질환(암, 심장질환 등), 희귀 및 중증난치, 결핵 등으로 진단을 받아 산정특례

대상자로 등록한 자

○ 뇌혈관, 심장질환, 중증외상은 등록하지 않고 사유발생 시 병· 의원에서 즉시 산정특례 적용

 

□ (적용범위) 해당 질환 및 의학적으로 인과가 분명한 합병증

구분	시행시기	적용대상	특례기간	본인부담률 (입원․외래 동일)
암	’05.9월	산정특례 등록 암환자	5년 ※재등록 가능	5%
뇌혈관 질환	’05.9월	고시 해당상병 수술· 급성기 입원 뇌혈관질환자	최대30일	5%
심장질환	’05.9월	고시 해당상병 수술· 약제투여 심장질환자	최대30일 (입원·외래) 복잡선천성 심기형 및 심장이식 60일	5%
희귀 및 중증난치질환	’09.7월	산정특례 등록 희귀 및 중증 난치질환자	5년 (상세불명희귀 질환자 1년) ※재등록 가능	10%
결핵	’09.7월	산정특례 등록 결핵환자	결핵치료기간 (치료시작∼치료종결)	0%
증증화상	’10.7월‘’	산정특례 등록 중증화상환자	1년 (6개월 연장)	5%
증증외상	’16.1월	고시 해당 중증외상환자	최대30일(입원)	5%
중증치매	’17.10월	산정특례 등록 중증치매환자	5년 (V810은 매1년간 60일)	10%

□ 희귀질환 산정특례 제도

 

○ 희귀질환

- 유병률이 매우 낮지만(2만 명 이하), 비교적 명확한 진단기준이 있는 질환을 고시하여 혜택

부여 … 773개 질환 277천 명 등록(’20.9월말 기준)

 

※ “한국표준질병‧사인분류”(이하 KCD 코드)에 등재된 질환 위주 대상 선정

 

○ 극 희귀질환

- KCD 미등재 질환 등을 포함한 발생률이 극히 희박한 질환(2백 명 이하)으로 별도 고시하지

않고 단일코드(V900) 관리

- 일정요건을 갖춘 요양기관의 진단 승인 의사를 통해 확진 받아 산정특례 적용 … 189개 질환

2,735명 등록(’20.9월말 기준)

 

○ 상세불명 희귀질환

- 일정 요건을 갖춘 요양기관을 통해 신청을 받아 환자별로 특례 부합성 여부를 심사하여 특례 인정

- 진단을 위한 병원 방문력, 임상 검사 결과, 연간 치료비용, 환자의 경제적 부담 등을 고려하여 판정

- 심사의 전문성 확립을 위하여 국내 희귀질환 권위자로 구성된 “희귀질환 전문위원회(질병관리청)”

를 활용하여 결정

- 1년마다 재등록 여부를 심사하여 그동안 특정 질환으로 진단된 환자는 확정 진단명에 따른 특례

적용 … 등록자 없음(’20.9월말 기준)

 

○ 기타염색체 이상질환

- 질환명이 없는 염색체 이상질환을 기타염색체 이상질환으로 묶어 하나의 특정기호(V901) 부여

- 환자별 산정특례 부합여부를 질병관리청에서 검토 후 결정

- 극 희귀 및 상세불명 희귀질환 진단요양기관 및 진단의사를 통해 산정특례 등록 … 52개 질환

93명 등록(’20.9월말 기준)

 

2. 희귀질환 지정 기준

① 희귀질환 정의 및 지정 절차

<희귀질환관리법>   제2조(정의) 유병인구가 2만명 이하이거나 진단이 어려워 유병인구를 알 수 없는 질환으로 보건복지부 령으로 정한 절차와 기준에 따라 정한 질환   <희귀질환관리법 시행규칙>   제2조(희귀질환 지정 기준 및 지정 절차) ① 희귀질환의 지정기준 1. 질병에 대한 유병인구 수 2. 질환 진단에 대한 기술적 수준 3. 질환 진단을 위한 인력 및 시설 수준 4. 질환에 대한 치료 가능성 5. 질환의 진단 및 치료 등에 대한 사회경제적 비용 수준 6. 그 밖에 질환의 원인, 특성 및 유형 등을 고려하여 질병관리청장이 필요하다고 인정하는 기준 ② 희귀질환관리위원회의 심의를 거쳐 희귀질환을 지정할 수 있음 ③ 필요한 경우 관계 기관, 법인, 단체 및 전문가 등의 의견 또는 자료 제출 요청 가능 ④ 질병관리청장은 지정 내용을 공고함

 

② 희귀질환 지정 세부기준

타 관리정책 대상질환(암, 중증 등), 기존 검토완료 희귀질환 목록에 이미 포함되어 있는 질환은 검토에서 제외 심평원 수진자 통계를 근거로 유병인구 2만 명 이상 질환은 제외 감염성 질환, 약물 등 외인성 질환, 이차성 질환, 종양 등은 제외 독립적으로 진단이 가능한 질환으로 질환 증상의 중증도, 향후 지속적 시술ㆍ치료 등으로 인한 의료비 부담의 가중 여부 등을 고려

 

3. 산정특례 대상 추가 희귀질환 목록(68개)

□ 희귀 질환 (1개 질환)

연번	상병코드	국문질환명	영문질환명
1	H18.6	원추각막	Keratoconus

 

□ 극희귀 질환 (53개 질환)

연번	상병 코드	국문질환명	영문질환명
1	없음	KAT6B 관련 증후군	KAT6B related syndrome
2	없음	동작 장애를 동반할 수 있는 DHDDS 유전자 변이에 의한 발달지연 및 뇌전증	Developmental delay and seizures with or without movement abnormalities (DEDSM)
3	없음	MMIHS 증후군	Megacystis-microcolon-intestinal hypoperistalsis syndrome (MMIHS)
4	없음	숙신알데히드 탈수소효소결핍증	Succinic semialdehyde dehydrogenase deficiency (SSADHD)
5	없음	털손발톱치아형성이상 1,3형	Trichorhinophalangeal syndrome type I & III
6	없음	FG2 증후군	FG2 syndrome
7	없음	블라우 증후군	Blau syndrome
8	없음	Schimke 면역 골 이형성증	Schimke immunosseous dysplasia (SIOD)
9	없음	마이어 로키탄스키 쿠스터 하우저 증후군	Mayer Rokitansky Kuster Hauser (MRKH) syndrome
10	없음	ATP1A3 관련 뇌병증	ATP1A3 related disorder
11	없음	Glass 증후군	Glass syndrome
12	없음	NALCN 관련 이상	NALCN related disorder
13	없음	MUTYH-연관 폴립증	MUTYH-associated polyposis, Familial adenomatous polyposis type2
14	없음	라만 증후군(태튼-브라운-라만 증후군)	Rahmman syndrome (Tatton-Brown-Rahman syndrome)
15	없음	쉬프린첸-골드베르크 증후군	Shprintzen-Goldberg syndrome
16	없음	ADCY5 관련 운동 이상증	ADCY5 related dyskinesia
17	없음	미세증후군(와버그 미세증후군)	Warburg microsyndrome
18	없음	피질낭종을 동반한 거대뇌성백질뇌병종	Megalecephaly with leukoencephalopathy with subcortical cysts
19	Q04.3	무뇌수두증	Hydranencephaly
20	없음	Hunter-McAlpine 증후군	Hunter-McAlpine syndrome
21	없음	헤임러 증후군	Heimler syndrome
22	없음	보링-오피츠 증후군	Bohring-Opitz syndrome
23	없음	스미스-킹스모어 증후군	Smith-Kingsmore syndrome
24	없음	MEGDEL(3-methylglutaconic aciduria with deafness, encephalopathy and Leigh-like) 증후군	MEGDEL(3-methylglutaconic aciduria with deafness, encephalopathy and Leigh-like) syndrome
25	없음	선천성 각화이상증	Hoyeraal-Hreidarsson syndrome
26	없음	MEF2C 관련 증후군	MEF2C related syndrome
27	없음	COL4A3BP 관련 지적 장애	COL4A3BP related mental retardation
28	없음	모자이크성 다양한 염색체 이수성 증후군1	Mosaic variegated neuploidy syndrome 1
29	없음	L1 증후군	L1 syndrome
30	없음	루스칸-루미쉬 증후군	Luscan-lumish syndrome
31	없음	샤프양 증후군	Schaaf-Yang syndrome
32	없음	GATA2 유전자 결핍	GATA2 deficiency
33	없음	CTNNB1 관련 이상	CTNNB1 related disorder
34	없음	유전성 혈소판 감소증	Genetic thrombocytopenia
35	없음	HDR 증후군	Hypoparathyroidism-sensorineural deafness-renal disease syndrome
36	없음	템플 증후군	Temple syndrome
37	없음	POUF3 관련 이상 (snijders blok-fisher 증후군)	POUF3 related disorder (snijders blok-fisher syndrome)
38	없음	CASK 관련 이상	CASK related disorder
39	없음	GNB1 관련 이상	GNB1 related disorder
40	없음	단일유전자성 루푸스	Monogenic lupus erythematosus
41	없음	원발성 중추신경계혈관염	Primary angiitis of central nervous system (PACNS)
42	없음	치상핵적핵담창구시상하핵 위축증	Dentatorubropallidoluysian atrophy (DRPLA)
43	없음	푸마라아제 결핍증	Fumarase deficiency
44	없음	부정맥유발 우심실 이형성증1	Arrhythmogenic right ventricular dysplasia
45	없음	다논병	Danon disease
46	없음	Beta-Propeller 단백질 관련 신경퇴화	Beta-Propeller protein-associated neurodegeneration
47	없음	선천성 뇌하수체 기능저하	Congenital hypopituitarism
48	없음	노른자모양황반변성	Best vitelliform maculardystrophy
49	없음	보쉬 분스트라 샤프 시신경위축 증후군	Bosch-Boonstra-Schaaf optic atrophy syndrome
50	없음	드뷔쿠아 이형성증	Desbuquois dysplasia
51	없음	선천성 반척추증	Congenital hemivertebra
52	없음	전정도수관 확장증 증후군	Enlarge vestibular aqueduct syndrome
53	없음	TRAF7 연관 발달지연을 동반한 심장, 안면, 수지 기형	TRAF7 related Cardiac, facial, and digital anomalies with developmental delay

 

□ 기타 염색체 이상 질환 (14개 질환)

연번	상병 코드	국문질환명	영문질환명
1	없음	2번 염색체 장완 31-33 미세결실	2q31-q33 microdeletion
2	없음	18번 염색체 단완의 사염색체증	Tetrasomy 18p
3	없음	12번 염색체 단완 13 미세중복	12p13 microduplication
4	없음	1번 염색체 단완 31-32 미세결실	1p31-1p32 microdeletion
5	없음	13번 염색체 장완 21-22 결실	13q21-22 deletion
6	없음	3번 염색체 26장완중복	3q26 duplication
7	없음	6번 염색체 단완 25 결실	6p25 deletion
8	없음	1번 염색체 장완의 21.1부분의 중복 증후군	1q21.1 duplication syndrome
9	없음	8번 삼염색체 섞임증	Mosaic trisomy 8
10	없음	19번 염색체 단완 13.3 부분의 중복	19p13.3 duplication
11	없음	17번 염색체 장완 25.1부분의 중복 증후군	17q25.1 duplication syndrome
12	없음	2번 염색체 장완 33-37 부분의 중복 증후군	2q33-37 duplication syndrome
13	없음	1번 염색체 장완 21.3 부분의 미세결실 증후군	1q21.3 microdeletion syndrome
14	없음	12번 염색체 장완 13 미세중복	12q13 microduplication

 

별첨 1. 제1차 국민건강보험종합계획 2021년 시행계획안

 

(별첨)_제1차_국민건강보험종합계획_2021년_시행계획안.pdf

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