2020년 제19차 건강보험정책심의위원회 개최 (10.30) 보험정책과 최은희

2020년 제19차 건강보험정책심의위원회 개최 (10.30) 보험정책과 최은희

예비급여과 (안과 질환 등 건강보험 적용)	과 장	성 창 현	전 화	044-202-2670
	담 당 자	전 은 정		044-202-2661
보험약제과 (신약 등재)	과 장	양 윤 석		044-202-2750
	담 당 자	최 경 호		044-202-2752
보험급여과 (급성기 환자 퇴원 지원 및 지역사회 연계 활동 시범사업)	과 장	이 중 규		044-202-2730
	담 당 자	조 영 대
				044-202-2733
자살예방정책과 (응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업)	과 장	서 일 환		044-202-3890
	담 당 자	김 유 진		044-202-3893
보험급여과 (장애인보조기기 급여체계 개선방안)	과 장	이 중 규		044-202-2730
	담 당 자	유 강 열		044-202-2731

2020년 제19차 건강보험정책심의위원회 개최 (10.30)

▣ 안과질환, 동맥경유 방사선색전술 등 비급여의 급여화 추진        및 인플루엔자 A·B 항원검사(간이검사) 행위재분류 (‘20.12~) ▣ 전이성·진행성 유방암 치료제인 ’키스칼리정‘ 등 3개 의약품 신규 건강보험 적용 (‘20.11~) ▣ 뇌혈관 질환 환자 대상 퇴원 계획 수립 및 적정 서비스 (의료·복지 자원) 연계·관리 활동 실시 (’20.12~) ▣ 응급실 내원 자살시도자에 대한 사례관리를 통해 자살 재시도를 예방하기 위한 건강보험 시범사업 추진 (‘21.1~) ▣ 장애인보조기기(의지) 급여 기준금액 인상 및 소모품 급여 실시 (‘21.1~)

□ 보건복지부(장관 박능후)는 10월 30일(금) 2020년 제19차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’,

위원장 : 강도태 2차관)를 열어, △안과 질환 등 건강보험 적용, △신약 등재, △급성기 환자 퇴원 지원

및 지역사회 연계 활동 시범사업 추진 계획, △응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업 추진 계획,

△장애인보조기기 급여체계 개선방안에 대하여 보고 받았다고 밝혔다.

 

□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

 

< 안과 질환 등 건강보험 적용 >

 

□ 건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 안과질환과 악성신생물의 치료를 위한 행위 및 치료재료,

    만성염증질환 등의 진단을 위한 검사에 대하여 건강보험이 적용된다.

 

○ 우선, 안과질환 치료 행위 및 재료가 필수급여로 건강보험이 적용된다.

 

- 약물사용에도 증상이 조절되지 않는 개방각 녹내장 환자 등에서 안압조절을 위해 시행되는 시술인

  녹내장 방수 유출관 삽입술이 기존에는 비급여항목으로 132만 원 비용 부담이 발생하였으나, 건강

  보험 적용으로 20만 원(상급종합병원 입원기준) 비용만 부담하면 된다.

 

- 안구의 표면질환으로 인한 손상 시 보호막 역할 및 각막 상피화 촉진 등을 위한 안구표면의 양막이식술

  이 기존에는 비급여로 74만 원(영구적) 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 13만 원(영구적,

  상급종합병원 입원기준) 비용만 부담하면 된다.

 

- 맥락막 종양 등 안종양에서 레이저를 통해 병변을 제거하는 경동공 온열치료가 비급여로 34만 원 비용

  부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 1만3000원(상급종합병원 입원기준)으로 줄어들게 된다.

<안과질환 건강보험 적용>

항목	사용목적	급여 여부	관행가	보험적용 가격	환자 본인부담
녹내장 방수 유출관 삽입술(의료행위)	약물사용에도 증상이 조절되지 않는 개방각 녹내장 환자 등에서 안압조절을 위해 시행되는 수술	필수	57만 원	46만 원	9만 원
녹내장 방수 유출관 삽입술용 (치료재료)		필수	75만 원	55만 원	11만 원
안구표면의 양막이식술 (의료행위)	안구의 표면질환으로 인한 손상시 보호막 역할 및 각막 상피화 촉진 등을 위해 실시하는 수술	필수	(일시적) 21만 원	(일시적) 18만 원	(일시적) 4만 원
			(영구적) 46만 원	(영구적) 45만 원	(영구적) 9만 원
양막이식술용 amniotic membrane (치료재료)		필수	28만 원	22만 원	4만 원
경동공 온열치료 (의료행위)	맥락막 종양 등 안종양에서 레이저를 통해 치료	필수	34만 원	26만 원	1만3000원**

* 보험적용가격, 환자본인부담 : 상급종합병원 입원 기준 / ** 암환자 산정특례

 

○ 동맥 경유 방사선색전술이 예비급여 50%로 건강보험이 적용된다.

 

- 동맥 경유 방사선색전술은 방사성동위원소 함유 물질을 간 종양에 주입하여 병변을 괴사시키는 시술로

  비급여로 1,566만 원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 687만 원(상급종합병원 입원기준)

  으로 비용 부담이 줄어들게 된다.

 

<동맥경유 방사선색전술 건강보험 적용>

항목	사용목적	급여 여부	관행가	보험적용 가격	환자 본인부담
동맥경유방사선색전술 (의료행위)	방사성동위원소 함유 물질을 간 종양에 주입, 병변을 괴사 시키는 시술	예비 50%	200만 원	158만 원	79만 원
방사선방출미세구 (치료재료)		예비 50%	1,366만 원	1,216만 원	608만 원

* 보험적용가격, 환자본인부담 : 상급종합병원 입원 기준

 

○ 만성염증질환, 내분비질환, 혈액조혈질환의 진단을 위한 검사에 대해 건강보험이 적용된다.

 

- 예를 들어, D형 간염 진단을 위한 HDV DNA PCR 검사가 비급여로 11만6000원 비용 부담이 발생하였으나,

  건강보험 적용(필수급여)으로 1만3000원(상급종합병원 입원기준) 비용만 부담하면 된다.

 

- 갑상선의 그레이브스병 진단을 위한 갑상선자극 면역글로불린[생물발광법] 검사가 비급여로 9만7000원 비용

  부담이 발생하였으나, 건강보험 적용(필수급여)으로 3만 원(상급종합병원 외래기준)으로 비용 부담이 줄어들게

  된다.

 

<만성염증질환 등 검사 건강보험 적용>

항목	사용목적	급여 여부	관행가	보험적용 가격	환자 본인부담
HDV DNA PCR검사 (의료행위)	D형간염의 진단	필수	11만6000원	6만3000원	1만3000원
갑상선자극면역글로불린 [생물발광법] (의료행위)	그레이브스병 진단	필수	9만7000원	5만 원	3만 원
항헤파린-PF4항체[IgG] [정밀면역검사] (의료행위)	헤파린 유도성 혈소판 감소증 의심환자 진단	예비 50%	8만7000원	5만6000원	2만8000원
Aspergillus [실시간중합효소연쇄반응법] (의료행위)	Aspergillus 감염 의 진단	예비 80%	6만 원	5만2000원	4만2000원

* 보험적용가격, 환자본인부담 : (HDV DNA PCR 검사, Aspergillus[실시간중합효소연쇄반응법],

  항헤파린-PF4항체[IgG][정밀면역검사]) 상급종합병원 입원 기준 / 갑상선자극면역글로불린[생물발광법]

  상급종합병원 외래 기준

 

○ 이러한 보험 적용을 통해 환자들의 의료비 부담이 1/2~1/26 이하 수준으로 줄어드는 효과와 함께

   - B형 간염과 동시 발생하는 D형 간염의 진단, 그레이브스병 등 갑상선 질환의 정확한 진단에 도움이 될 것

     으로 기대된다.

 

□ 인플루엔자 A·B 항원검사[간이검사]에 대해 재분류를 실시하였다.

 

○ 인플루엔자 A·B 항원검사[간이검사]는 일반면역검사 및 정밀면역검사로 분류하였으나,

 

- 한국보건의료연구원의 신의료기술 안전성․유효성 재평가 결과 기존에는 정밀면역검사로 분류되었던

  인플루엔자 A·B 바이러스항원검사, 간이검사[형광면역분석법]은 일반면역검사법으로 확인되었다.

 

○ 따라서, 정밀면역검사는 보험급여에서 삭제하고 일반면역검사법을 육안 판독, 장비 이용으로 분류하였다.

 

<인플루엔자 A·B 바이러스 항원검사[간이검사] 재분류>

항목	재분류	급여 여부	보험적용가격		변경된 환자본인부담
			기존	변경
인플루엔자 A·B 바이러스 항원 검사[간이검사] 재분류	정밀면역검사 삭제 일반면역검사 재분류 (육안판독, 장비측정)	예비 50%	(일반) 1만6484원 (정밀) 2만2087원	(육안) 1만6484원 (장비) 2만618원	(육안) 9,890원 (장비) 1만2371원

* 보험적용가격, 환자본인부담 : 상급종합병원 외래 기준

 

< 신약 등재 >

 

□ 의약품의 건강보험 신규 적용을 위해 3개 의약품(3개 품목)의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해

의결하였다.

① 펜시비어크림(1개 품목) : 단순포진 바이러스 감염증 치료제

② 린버크서방정15밀리그램(1개 품목) : 류마티스 관절염 치료제

③ 키스칼리정200밀리그램(1개 품목) : 전이성·진행성 유방암 치료제

 

□ 3개 의약품은 임상적 유용성, 비용 효과성, 관련 학회 의견, 제외국 등재현황 등에 대해 심사평가원의

약제급여평가위원회 평가, 건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액(또는 예상청구액)이 결정되었다.

제품명(성분명)	제약사명	상한금액(원)
펜시비어크림(penciclovir)	한국콜마(주)	1,908원/개
린버크서방정15밀리그램(upadacitinib)	한국애브비(주)	2만1085원/정(15mg)
키스칼리정200밀리그램(ribociclib)	한국노바티스(주)	4만1967원/정(200mg)

 

□ 이번 의결로 신규 약제에 대해 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비

부담을 줄일 수 있게 되었다.

[ 환자부담 완화 사례] ㅇ 키스칼리정200밀리그램 - 비급여 시 연간 투약비용 약 3,450만 원 → 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 172만 원(암상병으로 본인부담 5% 적용) 수준으로 경감   ㅇ 린버크서방정15밀리그램 - 비급여 시 연간 투약비용 약 797만 원 → 건강보험 적용 시 연간 환자부담 약 231만 원(본인부담 30% 적용) 수준으로 경감   ㅇ 펜시비어크림 - 비급여 시 환자 당 투약비용 약 1,908원 → 건강보험 적용 시 연간 환자부담 약 572원으로 경감

 

□ 보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 11월 1일부터 건강보험 신규

    적용이 가능할 수 있도록 할 계획“ 이라고 밝혔다.

 

< 급성기 환자 퇴원 지원 및 지역사회 연계 활동 시범사업 추진>

 

□ 뇌혈관 질환의 급성기 진료 이후 통합 평가, 계획 수립, 지역사회 연계 등을 통해 지역사회로 원활히 복귀

하도록 맞춤형 관리를 실시하는 시범사업을 추진한다.

○ 대형병원에서 퇴원 후 재활 또는 유지 치료를 위해 의료기관으로 전원할 경우 기관 선정 및 정보 공유가

   분절적으로 이뤄지고 있으며,

- 일부 ‘사회사업팀’이 운영 중이나 비용 보상이 제한적으로 인력 확보 및 적극적인 서비스 제공에 어려움이

  있었다.

 

□ 이에 따라 환자별 치료요구도 및 사회·경제적 지원 필요성 등을 종합적으로 파악하고 이를 바탕으로

    의료적·지역사회 자원과 연계하고 관리할 수 있도록 건강보험 수가를 적용한다.

○ 다학제* 팀 구성이 가능한 권역 심뇌혈관질환센터 및 국공립병원에서 구체적 퇴원계획을 수립하여 환자

    및 보호자에게 설명하고, 지역사회의 복지 자원에 대한 정보를 제공한다.

 

* 전문의(재활의학과, 신경과 등), 간호사, 사회복지사 각 1인 이상

○ 또한, 퇴원 이후에도 연계 의료기관* 사이의 지속적인 환자상태 공유를 통해 정기적으로 환자 평가 및

    치료계획을 공유하고, 의료진이 전화 또는 문자 등을 활용하여 자택에 거주하는 환자의 질병 및 투약

    상태를 확인하고 점검할 수 있도록 한다.

* 급성기 의료기관(권역 심뇌혈관질환센터, 국공립병원)-회복기 의료기관(재활의료기관)

 

□ 시범사업은 인접 광역시·도를 묶은 7개 권역으로 나누어 추진하되, 의료기관 신청·교육 등을 거쳐 2020년

    12월부터 실시할 예정이다.

○ 보건복지부는 “급성기 퇴원 환자 지원을 통해 퇴원환자의 원활한 지역 복귀를 지원하고 재활의료 전달체계

    를 구축하여, 장기적으로 환자 및 가족들의 삶의 질을 향상시키고 의료자원을 효율적으로 이용할 수 있는

    기반을 마련할 것”이라고 밝혔다.

 

< 표. 급성기 환자 퇴원 지원 및 지역사회 연계 시범사업 모식도 >

< 응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업 추진 >

□ 응급실 내원 자살시도자에 대한 치료 및 사례관리, 지역사회 연계 등을 통해 자살 재시도를 예방하기

위한 시범사업을 추진한다.

○ 2013년부터「응급실 기반 자살시도자 사후관리사업」을 통해 사례관리서비스 수혜자의 자살사망률이

감소하는 일정 수준의 예방 효과*를 확인했으나,

* 사후관리 서비스 수혜자의 자살사망률은 4.6%로 비수혜자(12.6%) 대비 1/3 수준

- 일부 병원에 대한 인력지원 형태로 사업이 진행되다 보니 사업확산에 한계가 있고 자살시도자 발굴과

개입에 어려움이 있었다.

 

□ 이에 따라 자살시도자가 어느 응급실에 가더라도 응급대응, 사례관리, 지역사회 연계가 가능하도록

다음과 같이 시범사업 방안을 마련하여 시행할 예정이다.

○ 자살시도자가 응급실에 내원하는 경우 초기평가 후, 치료와 사례관리가 가능한 생명사랑위기대응

센터*로 연계된다.

* 응급실 기반 자살시도자 사후관리사업 수행기관

- 생명사랑위기대응센터에서는 자살 시도와 관련한 환자의 자살위험 등을 평가하여 환자 맞춤형 사례

관리계획을 수립하고, 병원 기반 단기 사례관리 후 지역사회로 연계하게 되며,

- 또한 정신과적 평가결과 자살위험도가 높게 나타난 자살시도자에 대해서 응급실 내 독립된 관찰 병상

에서 최대 3일(72시간)까지 체류하며 관찰할 수 있도록 하게 된다.

 

□ 이번 시범사업은 수도권을 제외한 광역자치단체 중 자살시도자 수, 기존 응급실 사업 기반 등을 고려

해 1개 시·도를 선정하여 2021년 상반기 추진할 예정이다.

○ 이를 통하여 자살시도자를 응급실 내원 당시부터 빠짐없이 사례관리 체계로 유입해 적절한 치료와

상담을 제공하고 자살재시도를 예방할 수 있을 것으로 기대된다.

 

< 장애인보조기기 급여체계 개선방안 >

 

□ 장애인보조기기 보험급여 품목 중 의지(義肢)에 대한 소모품 급여가 실시되고, 급여 기준금액이

인상된다.

○ 의지 소모품 급여는 수리 빈도가 높은 5개 부품에 대하여 실시하며, 소모품별 기준금액은 산재보험

재활보조기구 급여 기준금액을 준용한다.

                                       < 의지 소모품 급여품목 및 기준금액>

구 분	기준금액(원)
①넓적다리 의지 소켓	44만4000원(일반형)	66만4000원(실리콘형)
②넓적다리 의지 실리콘 라이너	64만6000원
③종아리 의지 소켓	41만6000원(일반형)	52만7000원(실리콘형)
④종아리 의지 실리콘 라이너	43만5000원
⑤사임식 의지 실리콘 라이너	51만7000원

 

○ 의지 소모품 급여는 의지 내구연한 중 1회 지급되며, 급여를 지급받기 위해서는 처방전 발행 및

검수 확인 절차를 거쳐야 한다.

○ 의지 급여 기준금액 인상은 2005년 마지막 기준금액 인상 이후 물가 상승과 일부 품목의 재료

고급화 등의 시장 상황변화를 반영하기 위함이다.

- 다만, 기준금액 인상에 따른 시장가격 동반 상승 문제를 방지하기 위하여 기준금액 인상률이 높은

일부 품목은 30%대의 인상률 범위에서 기준금액을 우선 인상하되,

- 그 이후의 시장가격 추이를 분석하여 장애인의 실제 경제적 부담 완화 정도에 따라 추가 인상

여부를 결정할 계획이다.

 

□ 의지 소모품 급여 및 기준금액 인상을 통해 지체장애인의 경제적 부담이 경감될 전망이며, 의지

급여체계 개선방안은 「국민건강보험법 시행규칙」 개정을 거쳐 2021년 상반기 중 시행될 예정이다.

붙임 1 급성기 환자 퇴원 지원·지역사회 연계 활동 시범사업 개요

 

○ (추진배경) 환자 상태를 통합적으로 평가하고 적절한 퇴원계획 통해 지역사회로 원활히 복귀할

수 있는 체계 구축

 

○ (주요내용)

- (사업대상) 뇌혈관 질환 (질병코드 I60~I69)

- (대상기관) 급성기 치료 및 다학제적 팀 구성이 가능하고 지역사회 연계 경험이 있는 종합병원급

   이상 의료기관

* 급성기 의료기관 : 권역 심뇌혈관질환센터 및 국공립병원

* 연계 의료기관 : 재활의료기관 및 일정조건(인력, 입원 적정성평가) 갖춘 요양병원

- (서비스) 환자지원팀(의사, 간호사, 사회복지사)을 구성하여 환자 맞춤형 통합서비스를 제공하고 퇴원

   이후 연계 의료기관 및 재택 관리로 주기적 환자 상태 확인·점검

<환자 맞춤형 통합서비스 제공> ① 초기(선별)평가 ② 연계 활동 등이 필요한 환자 통합평가 실시 ③-1 팀회의를 통해 퇴원계획 수립 (③-2 지역사회 연계활동 실시) ④ 진료협력센터, 가정간호팀 등 병원 내 유관부서와 퇴원 준비 ⑤ 퇴원(회복기ㆍ유지기 의료기관 전원, 가정 또는 요양시설 등) ⑥ 사후관리(퇴원환자 재택관리 및 의료기관 간 환자관리)

 

○ (수가) 회복기, 유지기 의료기관의 유사 수가 또는 환자 중증도 등을 고려하여 일부 상향 수가 적용,

법정 본인부담률

* 비대면 수가인 급성기 의료기관 ‘의료기관 간 환자관리료’는 본인부담 면제

 

○ (향후계획) 시범사업 공모 및 교육(‘20.11~12) → 시행(’20.12)

                         < 급성기 환자 퇴원 지원·지역사회 연계 활동 시범사업 수가(안)>

분류	금액(원)*
가. 통합평가료
1) 통합평가료Ⅰ (의료적 평가)	28,020
2) 통합평가료Ⅱ (사회ㆍ경제적 평가)	21,620
나. 통합퇴원계획관리료	76,360
다. 지역사회연계료
1) 지역사회연계관리료Ⅰ (기관 내 활동)	27,070
2) 지역사회연계관리료Ⅱ (현장 방문활동)	53,250
라. 사후 관리료
1) 퇴원환자 재택관리료	28,810
2) 의료기관 간 환자관리료
가) 급성기 의료기관	10,090
협력기관과 연계 후 환자 관리(30% 가산)	13,120
나) 연계 의료기관	10,090
통합재활기능평가표 작성 (별도 인정)	70,120

* 병원급 점수당 단가: 76.2원 (’20.1.1. 기준)

 

< 시범사업 모형도 (상세) >

 

 

붙임 2 응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업 개요

 

□ 사업개요

 

○ (추진 방향) 자살 시도로 어느 응급실에 가더라도 응급대응 및 사례관리 연계가 가능하도록 기관별

기능 정립 및 적정수가 모델 마련

 

○ (사업기관) 응급의료기관(응급의료법 제2조제5호), 응급의료기관 외 의료기관(응급의료법 제35조의2)

 

○ (사업모형) 시범지역 내 응급실 내원 자살시도자에 대한 초기평가 후, 치료 및 사례관리가 가능한

   생명사랑위기대응센터로 연계

① (일반응급의료기관 등) 초기평가, 생명사랑위기대응센터 연계* * 거리상의 이유로 생명사랑위기대응센터 연계가 어려울 시 심층평가 없이 전화 사례관리 수행   ② (생명사랑위기대응센터) 24시간 또는 주간운영(2·3인 기관)   ③ (거점생명사랑위기대응센터) 24시간 운영, 응급관찰, 기존참여 병원 중 지정

○ (사업기간) 착수 후 2년

 

□ 사후관리 서비스 내용

 

○ (의뢰·연계) 일반응급의료기관 내원 시 응급처치 및 초기평가 후 생명사랑위기대응센터로 연계

○ (초기평가) 응급실 내원 직후 자살시도자의 응급실 내원정보, 의학적 병력, 자살 시도 과거력, 현재

자살 시도 상황 등 평가

○ (심층평가) 자살 시도와 관련한 환자의 자살위험 등을 통합평가

○ (사례관리계획) 자살시도자 초기평가, 정신과적 평가 및 시도자와 가족 면담결과를 종합적으로

검토해 전반적인 사례관리 계획수립

○ (환자 관리) 사례관리 계획에 따라 전화 또는 대면상담을 통해 지속해서 자살 위험성 모니터링 및

상담 시행

○ (지역사회 연계) 병원 기반 단기 사례관리 종료 후 지역정신건강복지센터·자살예방센터로 재연계

○ (응급관찰) 정신과적 평가결과 자살위험도가 높은 자살시도자는 응급의료센터 관찰 병상에서 체류

및 관찰(최대 3일)