항구토제 2020.10.

항구토제

 

□ 일반원칙

○ 동일계열의 동일성분(경구제와 주사제의 병용) 혹은 다른 성분의 항구토제 병용투여

-항구토제를 구역․구토 예방목적으로 투여 시 동일계열[주로, serotonin(5-HT3) receptor antagonist]의 다른 성분 약제를 동시에 투여하거나 혹은 투여경로가 다른 동일성분의 약제(주사제와 경구제)를 동시에 병용투여하는 것은 바람직하지 아니함

-항구토제를 투여하였으나 치료효과를 기대할 수 없을 경우에는 다음 cycle에 동일계열의 다른 성분의 항구토제로 변경투여를 원칙으로 함 (다만 환자 상태를 고려하여 동일 cycle 내에서 다른 성분으로 변경이 필요하다고 진료의가 최종 판단하는 경우에는 변경투여 가능)

 

○ multi-drug chemotherapy(동일 날 여러 항암제 투여, combination chemotherapy) 시 구역ㆍ구토는 단일 항암요법제 투여 시보다 훨씬 심하게 유발될 수 있는 점을 감안하여, 병용 항암요법제 중 가장 심하게 구역ㆍ구토를 유발하는 항암요법제를 기준으로 항구토제를 투여할 수 있음

 

○multi-day chemotherapy 중, weekly 요법으로 용량을 나누어 투여하는 경우, 원칙적으로 항구토제 투여는 필요 없으므로 항구토제 [주로, serotonin(5-HT3) receptor antagonist]의 일률적 투여는 바람직하지 아니함

 

○구토 유발 가능성 정도에서 저위험군(low emetic risk)의 약제인 경우 ‘corticosteroid’ 등을 투여하였더라도 구토가 유발되면 다음 치료일 부터는 중등도위험군(moderate emetic risk)에 준하여 ‘serotonin(5-HT3) receptor antagonist 단독요법’을 실시할 수 있음 (제2010-10호: 2010.10.1, 개정 제2010-13호: 2011.1.1)

 

○고용량 항암제를 투여하는 조혈모세포이식 전처치 요법 기간 중 구토 발생 시 ‘serotonin(5-HT3) receptor antagonist 주사제’는 ‘serotonin(5-HT3) receptor antagonist 경구제’나 다른 성분의 항구토제 (경구제, 주사제 포함)의 투여에도 조절되지 않는 경우, 환자상태 및 진료의사의 의학적 판단에 따라 부득이 투여가 필요한 경우에는 허가사항을 초과하여 추가 투여할 수 있음 (제2007-6호: 2007.9.1)

 

○ 투여기준에 따라 항구토제를 투약하였음에도 불구하고 구토가 조절되지 않는 경우에는 환자 상태 및 진료의사의 의학적 판단 하에 항구토제를 추가 투약할 수 있음. 이 경우 투여기준을 초과하여 투약된 항구토제의 약값은 환자가 전액을 부담함 (제2010-10호: 2010.10.1)

 

□ 항암제들의 구토 유발 가능성 정도

level	agent (intravenous chemotherapy)
고위험군 (90% 이상)   High emetic risk (> 90% frequency of emesis)	AC combination defined as either doxorubicin or epirubicin with cyclophosphamide Carboplatin AUC ≥ 4 Carmustine > 250mg/㎡ Cisplatin Cyclophosphamide > 1,500mg/㎡ Dacarbazine Mechlorethamine Streptozocin
중등도위험군 (30-90%)   Moderate emetic risk (30-90% frequency of emesis)	Aldesleukin(IL-2) > 12∼15 million units/㎡ Altretamine Amifostine > 300mg/㎡ Arsenic trioxide Azacitidine Bendamustine Busulfan Carboplatin AUC < 4 Carmustine ≤ 250mg/㎡ Clofarabine Cyclophosphamide ≤ 1,500 mg/㎡ Cytarabine > 200mg/㎡ Dactinomycin Daunorubicin Doxorubicin Epirubicin Idarubicin Ifosfamide Interferon alfa ≥ 10 million IU/㎡ Irinotecan Melphalan Methotrexate 250 ~ 1,000 mg/㎡ Oxaliplatin Temozolomide
저위험군 (10-30%)   Low emetic risk (10-30% frequency of emesis)	Aflibercept Amifostine ≤ 300 mg Aldesleukin(IL-2) ≤ 12million units/㎡ Atezolizumab Blinatumomab Brentuximab Cabazitaxel Carfilzomib Cytarabine (low dose) 100∼200mg/㎡ Docetaxel Doxorubicin (liposomal) Etoposide Eribulin Fluorouracil Floxuridine Gemcitabine Inotuzumab ozogamicin Interferon Alpha > 5million IU/㎡ < 10million IU/㎡ Ixabepilone Methotrexate > 50mg/㎡ < 250mg/㎡ Mitomycin Mitoxantrone Olaratumab Paclitaxel Paclitaxel-albumin Pemetrexed Pentostatin Romidepsin Topotecan Trastuzumab emtansine
최소위험군 (10% 미만)   Minimal emetic risk (< 10% frequency of emesis)	Alemtuzumab Asparaginase Avelumab Bevacizumab Bleomycin Bortezomib Cetuximab Cladribine Cytarabine 〈 100 mg/㎡ Daratumumab Decitabine Dexrazoxane Denileukin diftitox Durvalumab Fludarabine Gemtuzumab ozogamicin Interferon Alpha ≤ 5 million IU/㎡ Methotrexate ≤ 50mg/㎡ Nelarabine Nivolumab Obinutuzumab Panitumumab Pegaspargase Pembrolizumab Pertuzumab Ramucirumab Rituximab Siltuximab Temsirolimus Trastuzumab Valrubicin Vinblastine Vincristine Vinorelbine

 

□ 항구토제 투여기준

1. intravenous chemotherapy

Emetogenic potential	Anti-emetics
고위험군 (90% 이상)   High (> 90% frequency of emesis)	I	Day 1	Day 2	Day 3		Day 4
		aprepitant 125mg + serotonin(5-HT3) receptor antagonist주1+corticosteroid	aprepitant 80mg + corticosteroid	aprepitant 80mg + corticosteroid		corticosteroid
		fosaprepitant 150mg + serotonin(5-HT3) receptor antagonist주1+ corticosteroid	corticosteroid	corticosteroid		corticosteroid
		(netupitant 300mg/ palonosetron 0.5mg) 경구제 + corticosteroid	corticosteroid	corticosteroid		corticosteroid
		(제2012-116호: 2012.8.1, 개정 제2018-295호: 2018.12.1)
	Ⅱ	항암요법 투여 당일주2	항암요법 종료 후
		serotonin(5-HT3) receptor antagonist	serotonin(5-HT3) receptor antagonist 경구제주3
		serotonin(5-HT3) receptor antagonist	metoclopramide
중등도위험군 (30-90%)   Moderate (30-90% frequency of emesis)	Ⅲ	항암요법 투여 당일주2	항암요법 종료 후
		serotonin(5-HT3) receptor antagonist	serotonin(5-HT3) receptor antagonist 경구제주3
		serotonin(5-HT3) receptor antagonist	metoclopramide
	Ⅳ	Day 1	Day 2		Day 3
		aprepitant 125mg + serotonin(5-HT3) receptor antagonist 경구제주4 + corticosteroid	aprepitant 80mg		aprepitant 80mg
		fosaprepitant 150mg + serotonin(5-HT3) receptor antagonist 경구제주4 + corticosteroid	-		-
		(제2010-13호: 2011.1.1, 개정 제2018-21호: 2018.2.1)
저위험군(10-30%)   Low(10-30% frequency of emesis)	corticosteroid
	No routine prophylaxis
최소위험군 (10% 미만)   Minimal (< 10% frequency of emesis)	No routine prophylaxis

주1. 고위험군(high emetic risk level)에서 I요법 사용 시 serotonin(5-HT3) receptor antagonist의 급여

인정 용량

약제	경구제	주사제	패취제
ondansetron	16∼24mg	8∼16mg	-
granisetron	2mg	0.01mg/kg 또는 1mg	34.3mg
ramosetron	0.1mg	0.3mg	-
palonosetron	-	0.25mg	-

 

주2.고위험군/중등도위험군(high/moderate emetic risk)에서 Ⅱ, Ⅲ요법 사용 시 항암요법 투여당일

‘serotonin(5-HT3) receptor antagonist 제제’의 투여용량에 대하여는 아래의 용량 내에서 급여 인정

하며, ‘corticosteroid’를 필요한 경우 추가할 수 있음

- 소아의 경우 항암요법으로 인한 구역․구토에 식약처 허가 범위 내에서 급여 인정함

- ‘granisetron patch(품명: 산쿠소패취)’의 경우 1주기 당 1패취 까지 급여 인정하며, 식약처 허가사항

에 따라 항암요법 투여 최소 24시간 전에 적용함

-‘palonosetron(품명: 알록시주 등)’의 경우 1주기 당 1바이알까지 급여 인정하며, ‘3일 초과하여 지속

되는 항암요법’은 격일투여를 급여 인정함

(제2015-255호: 2015.11.1, 개정 제2018-21호: 2018.2.1)

약제	항암요법 투여 당일 최대 급여인정 범위
	경구제 또는 주사제	패취제
ondansetron	8∼16mg	-
granisetron	1∼3mg	34.3mg
ramosetron	0.3mg	-
palonosetron	0.25mg	-

 

주3. 고위험군/중등도위험군(high/moderate emetic risk)에서 Ⅱ, Ⅲ 요법에서 항암요법 종료 후 발생되는

구역․구토 예방 목적으로 ‘serotonin(5-HT3) receptor antagonist 경구제’ 투여 시 급여인정 기준

약제	항암요법 종료 후 최대 급여인정 범위 (1일 투여 용량은 식약처 허가사항 참조)
	고위험군 (high emetic risk)	중등도위험군 (moderate emetic risk)
ondansetron	5일	2일
granisetron	6정	3정
ramosetron	5일	2일

주4.중등도위험군(moderate emetic risk level)에서는 ‘serotonin(5-HT3) receptor antagonist 제제’(Ⅲ요법)

투여를 원칙으로 함. 단, ‘serotonin(5-HT3) receptor antagonist 제제’를 투여했음에도 불구하고 환자의

오심․구토가 grade 3 이상이면, 항암요법 다음 주기부터 ‘aprepitant’ 병용요법(Ⅳ요법)을 실시할 수 있음

(제2010-13호: 2011.1.1)

- 중등도위험군(moderate emetic risk level)에서 Ⅳ요법 사용 시 ‘serotonin(5-HT3) receptor antagonist

경구제’의 급여 인정 용량

약제	경구제
ondansetron	16mg
granisetron	1mg
ramosetron	0.1mg

 

2. oral chemotherapy

oral agent (NCCN)

Altretamine Busulfan ≥ 4mg/d Ceritinib Crizotinib Cyclophosphamide ≥ 100mg/㎡/d Estramustine Etoposide Lenvatinib Lomustine (single day) Niraparib Olaparib Procarbazine Temozolomide > 75mg/㎡/d

○ 대부분의 경구용 항암제는 구토 위험성이 낮으며, 지연형 오심․구토를 거의 유발하지 않으므로

투여 첫 날을 제외하고는 routine prophylaxis가 필요치 아니함

 

○ 상기 경구용 항암요법을 시행하는 경우 투여 당일에 한하여 ‘경구용 serotonin(5-HT3) receptor

antagonist 제제’를 투여할 수 있으며, 항암요법의 투여기간이 5일을 초과하는 경우에는 항암요법

1주기 당 최대 5일까지만 급여 인정함

 

 

□ 특수 상황에서의 권고사항

1. 방사선요법 시 항구토제 투여기준

Emetogenetic potential		Anti-emetics
High emetic risk	total body irradiation(TBI)	serotonin(5-HT3) receptor antagonist ± corticosteroid
Moderate emetic risk	hemibody irradiation, abdomino-pelvic, upper abdomen, whole pelvis, craniospinal, whole brain, whole spine, cranial radiosurgery, body radiosurgery	serotonin(5-HT3) receptor antagonist ± corticosteroid
Low emetic risk	thorax, mantle field, cranium only	no routine prophylaxis
Minimal emetic risk	radiation of breast, head and neck, extremities	no routine prophylaxis

주1. 방사선요법 시행 시 사용되는 ‘serotonin(5-HT3) receptor antagonist’의 경우에는 fraction 당일에만

      투여함을 원칙으로 하며, ‘ondansetron’, ‘granisetron’의 IV, PO 제제만 급여 인정함

 

  2.항암요법과 병용하여 시행하는 방사선요법의 경우는 해당 항암요법의 구토 유발 가능성 정도에 근거

    하여 항구토제를 투여함

 

2. 그 외 특수상황에서의 권고사항

Refractory nausea and vomiting	Add dopamine antagonist to serotonin(5-HT3) receptor antagonist and corticosteroid
Anticipatory nausea and vomiting	lorazepam 또는 유사 약제
High-dose chemotherapy	corticosteroids, serotonin(5-HT3) receptor antagonist and dopamine antagonists in full doses intravenously
	serotonin(5-HT3) receptor antagonist + corticosteroid