어린이 재활의료기관 지정·운영 시범사업 지침
1. 주요 내용
1) 전문재활치료가 필요한 어린이 환자를 타 권역으로 이동하지 않고 거주
권역 내 어린이 재활의료기관을 이용토록 유도한다.
○ (시범사업 수행기관) 해당 의료기관이 소재하는 권역 거주 환자를 우선 진료
할 수 있도록 노력하고 의료기관간 연계 협력을 통해 타지역 거주 환자를
해당 지역 소재 어린이 재활의료기관으로 의뢰한다.
○ (복지부, 심사평가원) 제도 도입 취지와 아울러 시범사업 수행기관을 안내하고, 전문재활
치료가 필요한 환자가 재활의료기관을 인지하고 이용하도록 방안을 모색·지원 한다.
2) 어린이 재활전문의를 중심으로 구성된 다직종 재활전문팀이 통합기능평가 및
통합생애 주기별 발달단계를 고려한 재활치료를 수행한다.
○ (시범사업 수행기관) 환자별로 적정한 치료단계에 통합어린이재활평가를 작성하고,
재활전문의를 필수로 다직종 재활전문팀을 구성해 통합어린이재활평가 결과를
고려하여 적절한 재활치료를 시행하되 통합계획관리를 적정 시기에 작성한다.
○ 다직종 재활전문팀은 재활전문의가 중심이 되어 당해 환자치료에 직접적으로
참여하는 치료사, 사회복지사 등과 모여 치료계획수립, 치료성과 점검, 퇴원계획
등을 실시하고 각 자료들은 심사평가원으로 제출한다.
○ 사례회의를 포함한 다직종 팀 단위 회의를 시행하고, 회의록(일시, 회의시간, 참여
인원, 관련 내용, 담당의사의 검토의견)을 작성·보관한다.
3) 시범기관이 속한 권역 내 거주하는 어린이 환자를 집중치료하고 지역 내 교육·
돌봄·복지 자원과 연계하는 역할을 적절히 수행했는지를 평가한다.
* 시범사업 운영 적절성(환자평가, 통합계획관리 등), 권역 내 거주하는 어린이 환자
치료 비율, 지역사회 복지서비스 연계 건수 등
○ (시범사업 수행기관) 어린이 재활의료기관의 취지에 맞게 권역 내 아동을 치료하고
지역 내 교육, 복지서비스 연계를 위한 활동을 수행하며, 평가에 필요한 자료 제출에 협조한다
2. 시범사업 수행기관 준수사항
가. 시범사업 목적 달성을 위한 노력
○ 권역 내 어린이 재활환자에게 양질의 재활치료를 제공하여 환자가 타지역으로 이동하여
치료를 받아야 하는 부담을 줄이고, 장애 최소화 및 지역사회 연계기관과의 협업을
통하여 어린이 재활환자의 정상적 활동을 지원하기 위해 노력하여야 한다.
○ 어린이 재활의료기관은 시범사업 기간 동안 지역 내 어린이 환자의 구성비율
(RI: Relevance Index)을 높일 수 있도록 노력하여야 한다.
나. 지정기준의 유지 및 향상
○ 어린이 재활의료기관은 양질의 재활의료서비스 제공을 위해 매 분기마다 요건
(필수 진료과목, 의료 인력, 시설, 장비, 어린이 재활치료 환자 수) 충족 여부에
대하여 모니터링을 실시하고 미충족시 시정 안내한다.
○ 필수 진료과목, 의료 인력, 시설, 장비는 3개월 내에 미달된 기준을 충족토록
하고 어린이 재활치료 환자 수는 모니터링 결과 2분기 동안 연속하여 요건을
갖추지 못할 경우 지정 해제 될 수 있다.
다. 자료제출 및 현지방문 협조
○ 어린이 재활의료기관은 시범사업 모니터링, 평가 등을 위해 심사평가원 등이
자료제출을 요구할 때에는 지체 없이 제출하여야 한다.
○ 어린이 재활의료기관은 보건복지부, 심사평가원 등이 시범사업 운영과 관련
실태파악이 필요하여 방문, 자료열람 등을 요구하는 경우 협조하여야 한다.
라. 기타 기관 운영관련
○ 기관 내 조직표가 구비되어 있어야 하며, 각 직원별로 업무분장에 대한 규정 또는
직무기술서, 각 직역별로 시행하는 치료 프로토콜을 마련하여야 한다.
○ 어린이 재활치료와 관련한 교육프로그램을 실시하고 교육 관련 회의록을 작성,
보관하여야 한다.
마. 진료설명 및 동의서 작성
○ 어린이 재활의료기관 대상 환자 또는 보호자에게 어린이 재활의료기관 지정·운영
시범사업에 관한 내용(치료계획, 지역사회 연계, 개인정보제공, 진료비 등)을
충분히 설명하고, 어린이 재활의료기관 지정·운영 시범사업 참여 및 개인정보
수집 및 이용·제공 동의서 (별지 제1호 서식)를 작성 받아 보관하여야 한다.
바. 요양급여 안내
○ 환자 및 보호자가 어린이 재활의료기관 지정·운영 시범사업을 이해하고 치료를
받을 수 있도록 사업내용에 대하여 적절한 방법으로 안내하여야 한다.
○ 어린이 재활의료기관은 해당 기관이 어린이 재활의료기관 지정·운영 시범사업
기관임을 환자, 보호자 및 방문객 등이 알 수 있도록 게시하여야 한다.
사. 의무기록 등 성실 작성
○ 어린이 재활의료기관은 진료기록지를 포함한 의무기록, 통합재활기능평가,
통합계획교육상담, 지역사회 연계, 통합재활안전 방문관리 등의 내역을 성실하게
작성하여 보관하여야 한다.
○ 통합계획교육상담은 재활의학과 전문의 주관 하에 간호사, 물리치료사 등
각 분야별 담당자가 모여서 환자상태를 보고 작성하여야 한다.
아. 지역연계 활동 관련 교육
○ 어린이 재활의료기관의 사회복귀 담당자 등은 중앙장애인보건의료센터에서 시행
하는 지역연계 활동 관련 기본교육을 이수하여야 한다.
- 교육은 연 1회 이수하며, 교육 관련 내용은 추후 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)을 통해 안내예정
| 시범사업 요양(의료)급여비용 산정 |
1 요양(의료)급여 기준
가. 급여의 담당
보건의료기본법 제34조 및 동법 제44조, 장애인복지법 제17조 및 동법 제18조에
따라 보건복지부장관이 어린이 재활의료기관으로 지정한 요양기관이 요양(의료)
급여를 담당한다.
나. 급여의 대상자
「국민건강보험법」에 의한 가입자 또는 피부양자 및 「의료급여법」에 의한 수급
권자로 제1장 5. 사업대상의 다. 대상환자로 하며, 세부 적용기간은 라. 치료기간과 같다.
다. 요양(의료)급여의 범위
1) 국민건강보험법 제41조제2항 및 의료급여법 제7조제2항에 의한다.
2) 다만, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조제1항에도 불구하고
본 지침 [별표1] 「어린이 재활의료기관 이학요법료 수가 목록」, 어린이 재활의료
기관 통합재활기능평가료에 해당하는 항목은 요양급여 대상으로 한다.
라. 요양(의료)급여 비용의 일부부담
국민건강보험법 제44조 및 같은 법 시행령 제19조제1항(의료급여법 제10조 및
동법 시행령 제13조제1항)의 규정을 적용한다.
마. 요양(의료)급여 비용의 전액부담
‘어린이 재활의료기관 지역사회연계료–현장방문활동’, ‘어린이 재활의료기관 통합
재활안전 방문관리료’를 산정하는 경우 교통비는 소요시간, 방문지역 등에 불문
하고 1회 108.30점(코드는 IB900)을 환자 본인이 전액 부담한다.
2 요양(의료)급여 산정 일반원칙
가. 어린이 재활의료기관이 요양(의료)급여를 실시하고 이에 대한 비용을 산정할 때
에는 본 지침의 ｢제3장 4. 급여목록 및 상대가치점수｣와 ｢건강보험 행위 급여･비
급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣제1편 제2부 각 장의 행위 분류항목의 상대
가치점수(이하 “점수”라 한다)에 점수당 단가를 곱하여 산정하며, 점수당 단가와
각종 가감률 금액 산출 방법은 ｢건강보험 행위급여･비급여 목록표 및 급여 상대
가치점수｣제1편 제1부 Ⅰ. 일반기준 제1호 및 제2호를 적용한다.
나. ‘어린이 재활의료기관 통합재활기능평가료’, ‘어린이 재활의료기관 재활치료료’,
‘어린이 재활의료기관 지역사회연계료’, ‘어린이 재활의료기관 통합재활안전 방문
관리료’ 및 ｢건강보험 행위급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣제1편
제2부 각 장의 행위분류 항목은 제1편 제1부 Ⅱ. 요양기관 종별 가산율을 적용한다.
다. ‘어린이 재활의료기관 통합계획교육상담료’ 및 ‘어린이 재활의료기관 교통비’는
종별가산 및 소아･공휴･야간 등 각종 가산을 적용하지 아니한다.
3 수가 산정지침
가. 어린이 재활의료기관 통합재활기능평가료(이하 ‘통합재활기능평가료’라 한다)
1) 질환군 및 발달단계 등을 고려하여 의사가 필요하다고 판단되는 평가영역에 대하여
표준화된 척도를 활용한 평가를 실시하고, 청구 전에 통합재활기능평가 서식(별지 제2호
서식)의 내용을 건강보험심사평가원 요양기관업무포털(이하 정보시스템)에 작성‧
제출한 경우 산정한다.
2) 평가영역별 세부 내용은 <표 1>과 같으며, 평가영역별 기능평가항목은 <표 2>와 같다.
<표 1> 평가영역별 세부 내용
| 구분 | 세부내용 |
| 전영역 | 전 영역의 전반적 지연 혹은 이상이 있어 전 범위에 걸친 재활치료가 필요한경우 |
| 운동기능 영역 | 운동영역의 지연 혹은 이상으로 물리치료, 작업치료 등 재활치료가 필요한 경우 |
| 인지언어기능 영역 | 인지, 언어영역 위주의 재활치료가필요한경우 |
<표 2> 평가영역별 기능평가항목
| 기능평가 | 전영역 | 운동 기능영역 |
인지언어기능영역 | |||
| I | II | I | II | |||
| 일상생활동작검사또는 GMFM1) | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |
| 버그균형검사 | ○ | ○ | ○ | |||
| MACS2) | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |
| 도수근력검사 | ○ | ○ | ○ | |||
| 관절가동범위검사 | ○ | ○ | ○ | |||
| 언어전반 진단검사3) |
SELSI | ○ | ○ | |||
| PRES, LSSC, U-TAP | ○ | ○ | ||||
* 일상생활동작검사 또는 GMFM은 대상환자별로 전·후 비교가 가능하도록 인정기간동안
일관된 기능평가 항목을 제출해야함
<예시1> 최초 평가에 도구적 일상생활능력검사 제출 시 마지막 평가까지 도구적 일상생활
능력검사 제출
<예시2> 최초 평가에 GMFM-88 제출 시 마지막 평가까지 GMFM-88 제출
1)Gross Motor Function Measure, 전체운동기능측정
2)Manual Ability Classification System, 손기능 분류시스템
3)SELSI(Sequenced Language Scale for infants, 영유아 언어발달검사)
PRES(Preschool Receptive-Expressive Language Scale, 취학전 아동의수용언어및표현언어발달척도)
LSSC(Language Scale for School-aged Children, 학령기 아동언어검사)
U-TAP(Urimal Test of Articulation and Phonology, 우리말 조음음운검사)
3) 연 2회 이내 산정하되, 운동기능 영역은 변화가 큰 급성기, 발달상태의 변동이 예상되는
경우 등에서 치료효과 평가 및 치료방향 설정이 필요한 경우 추가 2회 산정할 수 있다.
4) 나661 도수근력검사, 나661-1 버그균형검사, 너771 일상생활동작검사, 너773 관절가동범위
검사, 노688 발음 및 발성검사, 노689 언어전반진단검사는 별도 산정하지 아니한다.
5) 노689 언어전반진단검사는 통합재활기능평가료에 포함된 4개 항목(SELSI, PRES,
LSSC, U-TAP) 이외는 별도 산정하지 아니한다.
6) 노-693 영유아발달검사(한국판덴버발달검사), 노-694 덴버발달검사는 발달수준 6세 이하
에서 전반적인 발달상태 파악이 필요한 경우에 한하여 연 1~2회 이내 산정할 수 있다.
7) 비급여 검사를 시행한 경우 청구 시 ‘L항 어린이 재활의료기관 행위 내역’에 항목,
시행횟수 및 관행단가를 기재토록 한다.
나. 어린이 재활의료기관 통합계획교육상담료 (이하 ‘통합계획교육상담료’라 한다)
1) 어린이 전문재활팀*이 동시에 모여 환자 사정**, 치료계획 수립, 치료성과 점검, 퇴원
계획(지역사회 연계 등), 보호자(환자) 상담 및 교육을 실시한 경우에 산정한다.
* 재활의학과 전문의 1인을 포함한 각 직종의 전문가(물리치료사, 작업치료사, 언어재활사,
사회복지사, 간호사, 임상심리사, 유관 진료과목 전문의) 4인 이상으로 구성
** 단, 불가피한 경우에는 각각 환자 사정을 실시할 수 있다.
2) 치료계획 수립과정에서 보호자(환자)가 반드시 참여하여 치료계획을 이해하고
가족의 역할 등을 수행할 수 있도록 개인별 맞춤 교육 및 상담(30분 이상)을 실시한
경우에 산정한다.
3) 모든 참여 직종이 통합계획교육상담 서식(별지 제3호 서식)을 각각 작성하여 청구
전에 정보시스템에 제출한 경우에 산정한다.
4) 시행간격은 최소 30일 이상으로 한다.
다. 어린이 재활의료기관 재활치료료 (이하 ‘재활치료료’라 한다)
1) 재활치료료는 15분을 시행한 경우 1회 산정하며, 1일 최대 16회(4시간)이내에서
산정한다.
2) 15분 미만으로 시행한 경우에는 산정하지 아니하며, 실시 시간은 치료를 시작한
시간을 기준하여 산정한다.
3) 재활치료료에 해당하는 항목은 [별표1] 「어린이 재활의료기관 이학요법료 수가
목록」에 따르며, 시범사업 기간 동안 해당 항목은 별도 산정하지 아니한다.
4) [별표1] 「어린이 재활의료기관 이학요법료 수가 목록」이 외의 행위 비급여 항목은
별도 산정하지 아니한다.
5) [별표1] 「어린이 재활의료기관 이학요법료 수가 목록」2) 재활치료료Ⅱ에 해당
하는 항목을 치료사가 1인의 환자를 1대 1로 시행한 경우에 재활치료료Ⅲ으로
산정하며, 산정코드 세 번째 자리에 1로 기재한다.
6) [별표1] 「어린이 재활의료기관 이학요법료 수가 목록」3) 재활치료료Ⅲ에 해당하는
항목 중 전문재활치료료는 치료사가 1인의 환자를 1대 1로 시행한 경우에 산정한다.
7) 재활치료료는 [별표3] 「어린이 재활의료기관 요양급여의 적용기준 및 방법에
관한 세부사항 및 심사지침」을 적용한다.
라. 어린이 재활의료기관 지역사회연계료 (이하 ‘지역사회연계료’라 한다)
1) 지역사회 서비스 의뢰 계획을 환자 및 보호자에게 설명하고, 보호자(환자)가 개인
정보를 해당 기관에 제공하는 것에 동의한 경우에 한하여 산정한다.
2) 기관 내 활동
가) 사회복지사가 환자에게 필요한 기관(교육기관 등)에 연계를 위하여 지역사회
연계 의뢰서-기관 내 활동(별지 제4호 서식)을 보내고, 지역사회연계 수신
결과(별지 제4호의2 서식)를 청구 전에 정보시스템에 작성‧제출한 경우 산정한다.
나) 연계 기관별 연 1회 산정하며, 연간 3개 기관 이내로 산정한다.
3) 현장 방문활동
가) 사회복지사가 환자에게 필요한 기관(교육기관 등)에 보호자(환자)와 함께 방문
하고, 지역사회연계 의뢰서–현장 방문활동(별지 제5호 서식)을 청구 전에 정보
시스템에 작성‧제출한 경우에 산정한다.
나) 연계 기관별 연 1회 산정하며, 연간 2개 기관 이내로 산정한다.
다) 동일 기관에 ‘지역사회연계료-기관 내 활동’과 함께 시행한 경우, 주된 항목만 산정한다.
마. 어린이 재활의료기관 통합재활안전 방문관리료 (이하 ‘통합재활안전방문관리료’라 한다)
가) 사회복지사 1인 및 재활치료 전문가(작업치료사 등)로 구성된 2인 이상의 인력이
환자가 거주할 주택을 방문하여, 주택 개･보수 및 돌봄 환경 개선 등을 위해 주거
및 생활(돌봄) 환경을 평가하고, 청구 전에 통합재활안전 방문관리 서식(별지 제6호
서식)을 정보시스템에 작성‧제출한 경우에 산정한다.
나) 방문 전 보호자(환자)에게 주택 개보수 등에 대하여 설명 후 동의하에 시행한다.
다) 연간 1회에 한하여 산정할 수 있으며, 사-128 재활사회사업-가정방문과 동시에
산정하지 아니한다.
4 급여목록 및 상대가치점수
| 분류번호 | 코드/분류/점수 |
| 어린이재활 | 어린이 재활의료기관 통합재활기능평가료 가. 전영역 IB901 (1) Ⅰ 1,349.82 IB902 (2) Ⅱ 1,528.38 IB910 나. 운동기능영역 1,100.01 다. 인지언어기능영역 IB921 (1) Ⅰ 712.75 IB922 (2) Ⅱ 891.31 |
| 어린이 재활의료기관 통합계획교육상담료 가. 초회 (1) 4인 IB931 (가) 병원 987.52 IB932 (나) 의원 843.30 (2) 5인이상 IB933 (가) 병원 1,186.96 IB934 (나) 의원 1,013.61 나. 2회이상 (1) 4인 IB935 (가) 병원 691.27 IB936 (나) 의원 590.31 (2) 5인이상 IB937 (가) 병원 830.87 IB938 (나) 의원 709.53 |
|
| 어린이 재활의료기관 재활치료료 IB940 가. 재활치료료Ⅰ 35.10 IB950 나. 재활치료료Ⅱ 78.64 IB960 다. 재활치료료Ⅲ 185.85 IB961 주: 만6세 미만 소아에게 시행한 경우에는 소정점수의 30%를가산한다. 241.61 |
|
| 어린이 재활의료기관 지역사회연계료 IB970 가. 기관내활동 273.24 IB980 나. 현장방문활동 537.58 |
|
| IB990 어린이 재활의료기관 통합재활안전 방문관리료 831.92 | |
| IB900 어린이 재활의료기관 교통비 108.30 |
[별표1] 어린이 재활의료기관 이학요법료 수가 목록
가. 재활의학과 전문의가 상근하고, 해당 치료사가 실시 후 실시 시간 및 결과를
진료기록부에 기록하는 경우에 산정한다.
나. 어린이 재활의료기관 재활치료료에 해당되는 항목은 다음의 수가목록에 의한다.
- 다 음 -
1) 재활치료료 Ⅰ
| L항기재코드/항 목 /점 수 | 분류 |
| IN010 표층열치료 9.20 주：1. 온습포, 적외선치료등을 포함한다. IN015 2. 같은날「사-102」와동시에실시한경우에는소정 점수의 50%를산정한다. 4.60 한냉치료 IN011 한냉치료-가. 콜드팩 9.98 IN012 한냉치료-나. 냉동치료 14.38 IN020 심층열치료 13.11 주：초음파치료, 극초단파치료, 초단파치료등을포함한다. IN030 자외선치료 5.51 IN070 경피적전기신경자극치료 40.83 IN080 주：간섭파전류치료를실시한경우에도 소정점수를산정 한다. IN090 마사지치료 52.99 IN101 단순운동치료 58.46 |
기본 물리치료료 |
| IN042 파라핀욕 25.11 IN041 수치료-가. 증기욕치료 48.16 IN043 수치료-나. 정규욕조치료 79.05 IN049 수치료-다. 대조욕치료 84.08 IN044 수치료-라. 회전욕치료(수, 족, 지) 73.04 IN045 수치료-마. 회전욕치료(전신) 82.55 IN046 수치료-바. 하버드탱크 치료 112.78 IN170 유속치료 43.82 IN051 간헐적견인치료-가. 경추견인 74.68 IN052 간헐적견인치료-나. 골반견인 74.88 IN060 전기자극치료-가. 마비근 치료 61.48 IN061 전기자극치료-나. 근력강화 치료 61.48 IN085 재활저출력레이저치료 60.99 IN102 운동치료-가. 복합운동치료 91.49 IN103 운동치료-나. 등속성 운동치료 102.29 IN190 압박치료 67.00 IN200 복합림프물리치료 135.00 IN121 이온삼투요법 79.34 주：사용한 스테로이드 약제는 “약제 급여 목록 및 급여 상한금액표”에 따라 실사용량으로 산정하며, 사용된 재료대 등은 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다. |
단순 재활치료료 |
| IN300 적외선치료 8.01 IN303 상기도증기흡입치료 21.10 주: Disposable Nebulizer Kit, Mask 재료대는 별도 산정 하지 아니한다. IN310 자외선치료 6.29 IN320 약욕 116.61 피부과적 자외선치료 주：피부과 전문의가 상근하는 요양기관에서 실시한 경우에 한하여산정한다. IN331 가. 상지(하지의 반)의 대부분의 범위 또는 두부, 경부 및안면의 대부분의 범위[9%의범위] 59.96 IN332 나. 하지의1지, 복부또는배부에준하는범위[18%의범위] 67.02 IN333 다. 양하지 또는 동체(복부 및 배부)에 준하는 범위 [36%의범위] 74.08 IN334 라. 전신대부분의범위[37% 이상의 범위] 83.32 피부광화학요법 주：1. 피부과전문의가 상근하는 요양기관에서실시한 경우에한하여 산정한다. 2. 건선, 유건선, 균상식육종, 편평태선, 장미색비강진 등에 실시한경우에 산정한다. IN341 가. 상지(하지의 반)의 대부분의 범위 또는 두부, 경부 및안면의 대부분의 범위[9%의범위] 141.80 IN342 나. 하지의1지, 복부또는배부에준하는범위[18%의범위] 165.04 IN343 다. 양하지 또는 동체(복부 및 배부)에 준하는 범위 [36%의범위] 183.28 IN344 라. 전신대부분의 범위[37% 이상의범위] 256.00 IN350 고빌리루빈혈증에 대한 광선요법 294.39 주：신생아황달을 치료한경우에 산정한다. IN360 간헐적호흡치료 (양압호흡 또는음압호흡) 525.23 IN380 Air Fluidized Therapy [실리콘베드] 546.38 IN420 신경인성 장훈련치료 177.54 주：척수손상, 뇌졸중, 두부손상, 말초신경손상 등으로 인해 스스로 배변을 하지 못하는 신경인성 장환자 에게 손가락 자극, 손가락을 이용한 분변제거, 복부 마사지 등의 방법으로 배변반사를 자극하고 배변을 유도하는 경우에 산정한다. 이경우 직장분변제거술 및 직장마사지는 소정점수에 포함되므로 별도 산정 하지 아니한다. IN430 고빈도 흉벽진동요법 166.00 IN451 심장재활-가. 심장재활교육 268.38 IN460 기립경사훈련 372.41 IN031 항문직장및골반근의생체되먹이기치료 352.34 IN032 분사신장치료 145.21 주：치과의사가 근막내 동통유발점에 기화성 냉각제 분사후스트레치운동을시술한경우에산정하되사용된 냉각제의 비용은 소정점수에 포함되므로 별도 산정 하지 아니한다. IN034 요실금전기자극치료 115.82 IN035 체위성안진교정치료 [기기사용료포함] 408.83 IN036 악관절고착해소술 165.93 주：치과의사가 측두하악장애환자의 급·만성 과두걸림이 있는경우하악과두운동을도수적으로실시한경우에 산정한다. |
기타 이학요법료 |
2) 재활치료료 Ⅱ
| L항 기재코드 /항 목 /점 수 | 분류 |
| IN111 작업치료-단순작업치료 53.30 IN120 신경인성 방광훈련치료 226.09 주：척수손상, 뇌졸중, 두부손상, 말초신경손상 등으로 인해스스로배뇨를하지못하는 신경인성방광환자 에게 배뇨반사를 자극하고 방광내압의 증가, 요도괄 약근이완 등의 방법으로 배뇨를 유도하면서 간헐적 으로도뇨를시행하는경우에산정한다. 이경우도뇨는 소정점수에 포함되므로별도산정하지 아니한다. IN151 기능적전기자극치료 185.84 IN290 호흡재활치료 83.67 IN301 재활기능치료-가. 매트 및이동치료 185.62 IN302 재활기능치료-나. 보행치료 177.42 IN008 연하재활 기능적전기자극치료 191.27 |
전문 재활치료료 |
| IN400 양위 양압호흡치료 1,428.48 IN440 만성호흡부전 재활치료-가. 폐질환운동재활치료 608.70 IN441 만성호흡부전 재활치료-나. 호흡근부전재활치료 1,580.68 IN452 심장재활-나. 심장재활평가 1,029.19 IN453 심장재활-다. 심장재활치료 517.29 |
기타 이학요법료 |
3) 재활치료료 Ⅲ
| L항 기재코드 /항 목 /점 수 | 분류 |
| IN047 풀치료-가. 보행풀치료 245.93 IN048 풀치료-나. 전신풀치료 385.71 IN105 중추신경계발달재활치료 228.59 IN112 작업치료-나. 복합작업치료 104.50 IN113 작업치료-다. 특수작업치료 151.28 IN114 일상생활동작훈련치료 151.13 IN141 연하장애재활치료 182.63 |
전문 재활치료료 |
| IN006 언어치료 - IN122 도수치료 - IN009 전산화인지재활치료[주의·기억] - |
행위 비급여 |
[별표2] 재활치료료와는 별도로 행위별 산정하는 항목
가. 다음의 항목은 재활치료료와는 별도로 행위별 산정한다.
나. 2020.10.1. 이후 새로운 항목이 ｢건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여
상대가치점수｣ 제1편 제2부 제7장 이학요법료에 포함되는 경우에는 별도의
안내가 있기 전까지 행위별 산정한다.
- 다 음 -
| 코드/항목/점수 | 분류 |
| MM161 운동점차단술[근육당] Motor Point Block 370.21 주：동시술시 사용된약제, 신경파괴제 등은 소정점수에 포함되어있으므로별도산정하지아니한다. |
단순 재활지료료 |
| MM131 근막동통유발점주사자극치료[1일당] Myofascial Trigger Point Injection Therapy 77.92 주：1. 근막내 동통유발점에생리식염수나국소마취제 등을 주사후 스트레치운동을실시한 경우에 산정한다. MM132 2. 동시에 2 이상의 동통유발점부위에각각 실시한 경우에는 실시부위를불문하고 122.74점을 산정한다. 재활사회사업Rehabilitative Social Work 주：1. 재활의학적치료목적으로 사회복지사가직접 실시한 경우에 한하여산정한다. 2. ｢가｣는치료기간중1회만산정한다. 3. ｢나｣, ｢다｣는각각 주1회산정하되, 치료기간중 2회이내만산정한다. MM141 가. 개인력조사Individual History Taking 198.42 MM142 나. 사회사업상담Social Work Counselling 121.62 MM143 다. 가정방문Home Visiting 415.96 |
전문 재활치료료 |
| MM410 수압팽창술 Hydraulic Distention 624.50 주：투시비용및치료과정중의 스트레치운동비용은 소정점수에 포함되므로별도산정하지 아니한다 MZ011 증진된외부역박동술Enhanced External Counterpulsation 516.29 주: 1. 「선별급여지정및실시등에관한기준」별표2에 따른요양급여 적용 2. 최대약물치료와경피적관상동맥중재술및관상 동맥 우회로술과같은중재적 시술을시행할수 없는불인성(intractable) 만성안정형협심증환자 에게실시한경우 산정한다. |
기타 이학요법료 |
[별표3] 어린이 재활의료기관 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 및 심사지침
가. 적용방법
1) 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 중 이학요법료와 관련된 사항은 ‘별표3.
나. 세부사항’을 적용하며, 이 외의 사항은 적용하지 아니한다.
2) 「요양급여비용 심사･지급 업무 처리 기준」제4조에 따른 심사지침 중 이학 요법료와 관련된
사항은 ‘별표3. 다. 심사지침’을 적용하며, 이 외의 사항은 적용하지 아니한다.
나. 세부사항
| 항목 | 제목 | 세부인정사항 |
| 일반사항 | 새로운 장비 (저주파 치료기, 미세전류 치료기, 합성전자기파치료기, 자기치료기, 견인기구, 운동기구, 레이저치료기등)를 이용한 물리치료 진료수가산정방법 |
1.건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제1부 일반원칙Ⅰ.3항에 “각 장에 분류되지 아니한 항목과 비슷한 진료행위는 가장 비슷한 분류항목에 준용 하여 산정”하도록 규정하고 있으므로 새로운 시설, 장비, 기구 등을 사용하더라도 이미 등재된 분류항목 중 가장 비슷한분류항목에준용·산정하여야하며, 준용하기 곤란한 특수 또는 새로운 진료행위에 대하여는 보건복지부장관이 별도로인정하는 기준에의하는 것임. 2. 현행건강보험행위급여·비급여목록표및급여상대가치 점수는 장비별 수가체제가 아닌 행위별 수가체제이며, 수입또는 국내생산제품일지라도 소정의수입또는 제조 허가를 받지 아니한 장비(기구)를 임의로 설치하여 요양 급여비용을 산정하거나 환자에게 전액 부담시키는 일이 없도록 유의하여야함. (가) 저주파치료기(미세전류치료기 포함) : 사104 경피신경 자극치료 적용EMI(Electric Acuscop Myopulse), Somadyne, Achrotone, Intelect-600 mp, Mens 1-Super (나) 합성전자기파치료기 : 사101 적외선치료 적용TDP, Aladdin-H, SEMS (다) 자기치료기: 사102 심층열치료 적용Magentic Field Therapy, 알파트론, 코스노감마, 열전마그네틱(국산) (라) 견인기구: 사112 간혈적견인요법 적용Vertetrac (마) 운동기구: 운동요법각해당수가적용Medx, NORSK(KEBO), Toning Table, Cybex (바) 레이저치료기 : 사115 레이저 치료 적용스타빔(Star Beam SP-3000 또는 SP-7000)을이용 (고시제2007-139호, ’08.1.1.시행) |
| 병실왕진료 (물리치료) |
해당 이학요법료의 소정점수를산정함. (고시 제2000-73호, 기결정 |
|
| 사33 피부과적 자외선 치료 |
사33 피부과적 자외선치료 인정 기준 |
사33 피부과적 자외선치료의인정기준은다음과같이함. - 다 음- 가. 적응증 1) 건선, 수장족저 농포증, 균상 식육종(Early Patch Stage), 판상유건선, 태선양 비강진(급성, 만성), 장미색비강진, 백반증, 아토피피부염 2) 지루피부염, 화폐상피부염, 손습진, 접촉피부염, 결절성 양진, 다형일광발진, 일광두드러기, 하계수포증, 편평태선, 색소성담마진, 윤상육아종, 원형탈모증, 여드름 등에 스 테로이드투여등타치료에 효과가 없는경우 나. 인정횟수 1) 주3회 이내로 인정하고, 피부과적 자외선치료 전 최소 홍반량검사(MED test; Minimal Erythema Dose test)는 피부과전문의 판단하에실시토록 함. 2) 피부과적 자외선치료를 장기간 시행하는 경우에 병변은 호전되어도 자외선 조사범위는 축소되지 않으므로 계속 하여 동일범위산정 시인정함. (고시 제2015-139호, ’15.8.1 시행) |
| 사36 간 헐 적 호흡치료 (양압호흡 또는 음압호흡) |
비침습적방법으로 실시한 CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) 요법의 수가 산정방법 |
NCPAP(Nasal Continuous Positive Airway Pressure) 등 비침 습적 방법으로 실시한 CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) 요법은 사36 간헐적호흡치료(양압호흡 또는 음압 호흡) [1일당]으로산정함. (고시 제2019-315호, ’20.1.1. 시행) |
| 사102 심층열치료 |
수·족지 관절에 실시한간접초음파 치료의 인정여부 |
간접법에 의한 초음파치료는 수중에서 sound head를 치료 부위와 일정 간격을 두고 움직이면서 실시하는 방법으로 그에 따른 충분한 치료효과가 인정되므로 수·족지 관절에 실시한 간접초음파치료는사102 심층열치료로 산정함. (고시제2000-73호, ’01.1.1.시행) |
| 사104 경 피 적 전기신경 자극치료 |
전자침(Si l ver Spike Point, SSP) 의급여여부 |
경피적전기침자극요법인 전자침(Silver Spike Point, SSP)은 전기자극을 이용한 통증관리요법이므로 사104 경피적 전기 신경자극치료로 산정하되, 경피적 전기신경자극치료와 동시 시행시는 한가지 치료만인정함. (고시제2000-73호, ’01.1.1.시행) |
| 사106 단순운동 치료 |
안면신경마비에 실시한 운동치료 인정여부 |
unt-Ramsay Syndrome시안면신경마비가동반될경우실시한 운동치료는 사106 단순운동치료의소정금액을산정함. (고시제2000-73호, ’01.1.1.시행) |
| Bi of ee d bac k Treatment의 진료 수가 산정방법 |
근육강화, 경직완화, 동통완화를 목적으로 실시하는 Biofeedback Treatment는 다음의 적응증에 사106 단순운동 치료 또는 사116 운동치료의 소정금액을산정함. - 다 음- 가. 중추 및 말초신경 혹은 근육 손상후에 Neuromuscular Re-education시 나. 긴장성 근육통, 요통, 경부통 등의만성통증 환자 다. 자발성 운동장애(강직성 사경, Hemifacial spasm, 파킨슨 씨증후군 등) (고시제2000-73호, ’01.1.1.시행) |
|
| 사116 운동치료 |
사경(Torticollis)에 실시한운동요법의 수기료 산정방법 |
사경(Torticollis)에 실시한 운동요법은 사116가 복합운동치료 로산정함. (고시제2007-46호, ’07.6.1.시행) |
| 사30 적외선치료 |
안과, 이비인후과 에서적외선치료시 인정여부 |
안과, 이비인후과에서 적외선치료를 시술하였을 경우는 사30 적외선치료의 소정금액을 산정함. (고시제2000-73호, ’01.1.1.시행) |
| 이비인후과 분야 에서실시한적외선 치료 인정기준 |
이비인후과 분야에서 실시하는 “사30 적외선치료”는 동 치 료로 보다 효과를 얻을 수 있는 급성바깥귀길염(외이도염), 급성중이염, 바깥귀의 종기(이절), 코의 종기(비절), 코와 귀 주위 및 기타 안면부의 연조직염(봉와직염)과 같은 급성기 염증질환에 선별적으로 실시한경우에 인정함. (고시제2003-65호, ’03.12.1.시행) |
|
| Carbon Arc Lamp 를 이용한 물리 치료시수가산정 방법 |
Carbon Arc Lamp는 금속염의 심(Core)에 따라 파장이 각각 상이한 자외선과 적외선을 발생시켜 환자의 체표면을 조사 시킴으로써 자외선의 조사효과와 적외선의 표재열, 온열효과를 기대할 수있는 물리치료 요법임. 따라서, Carbon Arc Lamp를 이용하여 자외선 조사를 한 경우에는 사33 피부과적 자외 선치료의 소정금액을 산정하고, 적외선 조사를 한 경우에는 사30 적외선치료의소정금액을산정하되, 동치료시 연소되는 탄소봉 재료대는 적외선치료 또는 피부과적 자외선치료의 소정금액에 포함된 것으로 별도 산정할수 없음. (고시제2000-73호, ’01.1.1.시행) |
|
| 사34 피부 광화학요 법 |
사34 피부광화학 요법의적응증 |
사34 피부광화학요법'주2'의적응증은동요법이보편적으로 실시되는상병명을예시한것이며이외에도아토피성피부염, 전신성 만성습진, 원형탈모증, 피부묘기성 두드러기, 백반, 색소성두드러기, 전신성또는결정성소양증, 수장족저각화증 등 피부과 전문의의 전문의학적 판단에 의한 적응증에 피부 광화학요법을실시할수있는것임. (고시제2000-73호, ’01.1.1.시행) |
| 사45 심장재활 |
심장재활급여기준 | 1. 심장재활(Cardiac Rehabilitation)은 심혈관질환 위험인자 교정, 운동능력의정확한평가, 운동요법을통해심폐운동 능력향상을목표로하는통합적재활프로그램으로다음의 요건을 모두충족한경우 인정함 가. 급여대상 1) 심장수술또는시술환자: 심장이식술, 심실보조장치 치료술(VAD), 심장판막수술, 관상동맥 우회술(CABG), 관상동맥 중재술 2) 심박기(Pacemaker), 삽입형제세동기(ICD), 심장재동기화 치료기(CRT) 등을 삽입한환자 3) 급성심근경색증, 불안정성협심증으로입원치료를받은 환자 4) 보상된심부전(Compensated Heart Failure) 환자 5) 말초동맥질환(하지동맥의 협착, 대동맥 동맥류 및 박리 등)으로수술및중재시술, 약물치료를 받은환자 6) 약물로조절되는심방·심실성부정맥, 심실세동·심장정지 경험자 7) 선천성심장질환자 8) 우심실부전이예상되는주요폐수술(폐전적출술, 폐엽 절제술)을시행한환자 나. 인력기준 1) 재활의학과, 순환기내과, 흉부외과 전문의중1인이상 2) 물리치료사, 간호사 각1인이상 ※상기1), 2)의인력이상근하여야하며, 심장재활중응급 상황에 대비하여 산소공급 및 응급심폐소생술을 시행 할수있어야함 다. 시설ㆍ장비기준 1) 시설 : 심장재활이 원활히 이루어질 수 있는 일정한 면적의치료실 2) 장비 가) 심장재활장비: 부하심전도장치, 혈압감시기, 호흡가스 분석장치, 산소포화도 측정장치, 유ㆍ무선 심전도감 시기, 트레드밀및자전거 에르고메타운동기구 나) 응급심폐소생장비: Emergency cart, 제세동기, 산소공급 장치 2. 상기 가, 나, 다모두를충족한 경우심장재활프로그램별 수가산정방법은다음과같이함. - 다 음- 가. 심장재활교육 1) 의사, 간호사, 영양사등관련분야상근전문인력으로 교육팀을구성하되, 반드시의사를포함하여3개이상의 직종을 활용하여운영하여야함 2) 교육방법은별도공간에서개별교육하는것을원칙으로 하며, 교육시간은60분이상실시하여야함 나. 심장재활평가: 심장재활시작첫1년간5회, 이후추적 평가는 연1회인정 다. 심장재활치료 1) 환자상태에따라적절히실시하되, 입원환자는1일2회, 외래환자는 최대36회까지인정 2) 물리치료사 1인이 최대 4인의 환자에게 동시 시행할 수있으며, 환자1인당60분이상실시한 경우 인정 라. 운동능력이저하되어심장재활평가(심폐운동부하검사)를 시행하기어려운환자에한해서6분걷기검사를한경우 나723 경피적 혈액산소포화도측정[1일당] 소정점수를 산정하고, 심장재활치료를 제7장 이학요법료 제1절에 분류된 단순운동치료, 제2절에 분류된 운동치료와 동시에 실시하는경우주된항목의소정점수만산정함. 마. 새로운 심장재활의 적응증이 발생하여 심장재활이 필요한 경우 심장재활 평가ㆍ치료를 다시 산정할 수 있음. 단, 심장재활교육은 산정 불가함. (고시 제2018-206호, ’18.9.28. 시행) |
다. 심사지침
| 항목 | 제목 | 내용 |
| 사33 피부과적 자외선 치료 |
사33 피부과적 자 외선치료와 사34 피부광화학요법에 대하여 |
Olive oil을 바르고 자외선을 조사하는 것은 피부색소 침착 효과를 보이는 것이므로 사33 피부과적 자외선치료를 적용 하고, Mineral oil 이나 Petrolatum 제제의 일종인 Vaseline 등 피부질환의 치료에 쓰이는 약제를 바르고 자외선을 조사한것은사34 피부광화학적요법으로적용하여인정한다. |
| 요양(의료)급여비용 청구방법 |
1 요양(의료)급여비용 청구방법
가. 요양(의료)급여비용 청구 및 자료제출 매체
어린이 재활의료기관은 정보통신망을 이용한 전자문서교환방식(“EDI, 포털서비스
등”을 말한다. 이하 “정보통신망”이라 한다)으로 요양(의료)급여비용을 청구한다.
나. 청구시기
요양(의료)급여비용 청구 가능일로부터 2개월 이내에 청구한다.
다. 심사청구서 등의 제출
요양(의료)급여비용을 청구하고자 하는 때 에는 심사청구서, 명세서와 기타 필요한 자료를 첨부하여
건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다) 관할 지원에 제출한다.
라. 심사청구서의 구분
“대상 환자“에 해당하는 경우 심사청구서를 분리하여 제출한다.
마. 명세서의 구분 및 작성방법
동일 수진자에 대한 명세서는 진료기간의 요양(의료)급여 내역을 동일한 명세서에 통합하여 작성하고,
월을 초과하여 입원진료를 하는 경우에는 반드시 월단위로분리하여 작성한다.
바. 자료제출
“대상 환자”에 해당하는 경우 반드시 해당 진료분의 명세서 접수 전에 통합재활기능평가료, 통합계획
교육상담료, 지역사회연계료, 통합재활안전 방문관리료 관련 서식을 제출하여야 한다.
사. 준용규정
이 지침에서 정하고 있지 않은 사항은 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서･ 명세서 서식 및 작성요령」
에 따른다.
2 명세서 작성요령
가. 심사청구서
어린이 재활의료기관은 시범사업 대상 환자의 심사청구서 진료형태에 ‘J’를 기재하여 청구한다.
| 구분 | 항목설명 | |
| 심사청구서 | 진료형태 | J: 어린이 재활의료기관 환자의 상병이 전문적인 재활치료를 필요로 하는상병에 해당하는 경우 |
나. 명세서 상병내역
| 구분 | 항목설명 | |
| 명세서 | 상병분류기호 | ∙통계청고시에따라｢한국표준질병․사인분류｣의분류기호를주상병, 부상병, 배제된상병순으로기재하되, 주상병은반드시첫번째자리 (제1단)에만기재하고, 부상병, 배제된상병은각각2개이상인경우 중요도순으로각각기재한다. - 시범사업명세서는주상병또는제1부상병에상병코드기재한다 |
| 내원일자, 당월 요양개시일 |
∙내원일자: 외래요양급여비용명세서의진료일자를기재한다. ∙당월요양개시일: 입원요양급여비용명세서의경우요양기관에해당 상병진료를위하여그달에최초입원한년·월·일을기재한다. 단, 입원요양급여비용분리청구시해당요양급여비용명세서의최초 진료일자를기재한다. ∙기재형식CCYYMMDD |
|
다. 명세서 특정내역
어린이 재활의료기관은 환자의 발병일(수술일) 및 세부 인정기간을 명세서 특정내역
코드 ‘MX999’에 기재한다
| 구분 | 항목설명 | |
| 명세서 | 특정내역구분 (MX999 |
∙발병일(수술일) 및세부인정기간(기간제한없음(만6세미만) A, 3개월B, 6개월C, 12개월D, 24개월E)를기재한다. ∙기재형식CCYYMMDD/X(1) |
라. 명세서 진료내역
| 항목 | 세부작성요령 |
| 통합계획교육상담료 | ∙항번호“01”(진찰료), 목번호“03”(응급및회송료등)에기재한다. |
| 재활치료료 지역사회연계료 통합재활안전 방문관리료 |
∙항번호“06”(이학요법료), 목번호“01” (이학요법료)에기재한다. |
| 통합재활기능 평가료 | ∙항번호“09”(검사료), 목번호“01”(자체검사)에기재한다. |
| 어린이 재활의료기관 행위내역 |
∙ 「별표1. 어린이재활의료기관이학요법료수가목록」중‘재활치료료’에해당 하는 실제 행위별 진료내역을 항번호 “L”(어린이 재활의료기관 행위 내역), 목번호 “86”(이학요법료)에 기재하여야 하며, 요양급여비용에는 산입하지 아니한다. ∙언어전반진단검사에포함된SELSI, PRES, LSSC, U-TAP 항목의경우항번호 “L”(어린이재활의료기관행위내역), 목번호“89”(검사료)에기재하여야하며, 요양급여비용에는산입하지아니한다. ∙언어전반진단검사중SELSI, PRES, LSSC, U-TAP 외의항목또는「건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣제1편 제3부 행위비급여 목록제2장제3절기능검사료에해당하는항목은항번호“L”(어린이재활의료 기관 행위 내역), 목번호 “93”(비급여)에 기재하여야 하며, 요양급여비용에는 산입하지아니한다. |
| 교통비 | ∙ 항번호“U”(건강보험(의료급여) 100분의100본인부담), 목번호“03” (진료행위)에 기재한다 |
3 명세서 세부 작성요령
가. 진료내역별 사항
- 어린이 재활의료기관 행위내역
∙ “L항 86목 이학요법료”에 기재하는 내역은 본 지침「별표1. 어린이 재활
의료기관이학요법료수가목록」의코드를15분/회단위로기재한다.
∙「건강보험행위급여･비급여목록및급여상대가치점수」제1편제3부제7장
이학요법료 중 언어치료, 도수치료, 전산화인지재활치료[주의･기억]에 해당
하는경우에는“L항86목”에관행단가를기재한다.
∙ 언어전반진단검사에 포함된 SELSI, PRES, LSSC, U-TAP 항목의 경우 “L항
89목”에관행단가를기재한다.
∙언어전반진단검사중SELSI, PRES, LSSC, U-TAP 외의항목또는「건강보험
행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣제1편 제3부 행위비급여
목록제2장 제3절 기능검사료에 해당하는 항목은 “L항 93목”에 관행단가를
기재한다.
∙“L항”에기재하는내역은요양급여비용총액에산입하지아니한다.
(예시) 만6세미만 환자에게 의원에서 단순작업치료, 중추신경계발달재활치료를
각각 1:1로 30분, 언어치료 30분, 전영역-언어전반진단검사(PRES), 덴버
발달검사를시행한경우
항/ 목/코드구분/코드/ 분류/ 단가 /일투/ 총투 /금액
06 01 1 IB961 재활치료료Ⅲ 23,840 6 1 143,040
09 01 1 IB902 통합재활기능평가료-전영역Ⅱ 150,811 1 1 150,811
L 86 1 IN111001 단순작업치료 23,840 2 1 47,680
L 86 1 IN105 중추신경계발달재활치료 23,840 2 1 47,680
L 86 1 IN006 언어치료 관행단가 2 1 관행단가
L 89 1 FZ689 언어전반진단검사 관행단가 1 1 관행단가
L 93 1 FZ694 덴버발달검사 관행단가 1 1 관행단가
나. 특정내역별 사항
| 항목 | 세부작성요령 |
| 통합재활기능 평가료 |
∙ 특정내역기재란(JX999)에 시행한 날짜 및 일상생활동작검사 또는 GMFM은 시행한검사항목(K-MBI, K-IADL, GMFM-66, GMFM-88)을기재한다. ∙기재형식CCYYMMDD/X(100) (예시) ’20년10월1일에의원에서통합재활기능평가료-전영역 Ⅱ의 GMFM-66을 시행한경우 줄번호/ 항/ 목/코드구분/코드 /분류 /단가/ 일투/ 총투/ 금액 0022 09 01 1 IB902 통합재활기능평가료-전영역Ⅱ 150,811 1 1 150,811 특정내역기재란 발생단위구분/ 줄번호 /특정내역구분/ 특정내역 2 0022 JX999 20201001/GMFM-66 |
| 통합계획교육 상담료 |
∙특정내역기재란(JX999)에시행한날짜및참여직종(간호사06, 사회복지사07, 작업치료사08, 물리치료사09, 타과의사10, 언어재활사12, 임상심리사13)을 기재한다. ∙타과의사가참여한경우에는진료과를기재한다. ∙기재형식CCYYMMDD/9(2)/9(2)/9(2)/9(2)/9(2)/X(100)/9(2)/9(2) (예시) ’20년10월1일에의원에서재활의학과전문의, 간호사, 사회복지사, 작업 치료사, 물리치료사, 정형외과의사, 언어재활사가참여하여통합계획교육 상담(초회)를실시한경우 줄번호/ 항/ 목/코드구분/코드/ 분류/ 단가 /일투 /총투/ 금액 0023 01 03 1 IB932 통합계획교육상담료-초회-5인이상-의원86,970 1 1 86,970 특정내역기재란 발생단위구분/ 줄번호 /특정내역구분/ 특정내역 2 0023 JX999 20201001/06/07/08/09/10/정형외과/12 |
| 지역사회 연계료 (기관내활동) |
∙ 특정내역기재란(JX999)에 의뢰일 및 수신확인일, 연계기관 구분(보건소 A, 지역장애인보건의료센터B, 지자체케어안내창구C, 사회복지시설D, 기타E, 보육및교육기관F) 및기관명을기재한다. ∙기재형식CCYYMMDD/CCYYMMDD/X(1)/X(100) (예시) ’20년10월1일에의원에서지역사회연계의뢰서를○○초등학교에보낸후 ’20년10월2일에수신확인이된경우 줄번호/ 항/ 목/코드구분/코드 /분류/ 단가/ 일투/ 총투/ 금액 0024 06 01 1 IB970 지역사회연계-기관내활동26,956 1 1 26,956 특정내역기재란 발생단위구분 /줄번호/ 특정내역구분/ 특정내역 2 0024 JX999 20201001/20201002/F/○○초등학교 |
| 지역사회 연계료 (현장방문활동) |
∙특정내역기재란(JX999)에방문일, 연계기관구분(보건소A, 지역장애인보건의료 센터B, 지자체케어안내창구C, 사회복지시설D, 기타E, 보육및교육기관F) 및기관명을기재한다. ∙기재형식CCYYMMDD/X(1)/X(100) (예시) ’20년10월1일에의원에서○○초등학교에현장방문활동을시행한경우 줄번호 항 목 코드구분 코드 분류 단가 일투 총투 금액 0024 06 01 1 IB980지역사회연계-현장방문활동53,038 1 1 53,038 특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 2 0024 JX999 20201001/F/○○초등학교 |
| 통합재활 안전방문 관리료 |
∙ 특정내역기재란(JX999)에 방문일자 및 방문직종(의사 01, 간호사 06, 사회 복지사07, 작업치료사08)을기재한다. ∙기재형식CCYYMMDD/9(2)/9(2)/9(2)/9(2) (예시) ’20년10월1일에의원에서사회복지사와작업치료사가통합재활안전방문 관리를시행한경우 줄번호 항 목코드구분코드 분류 단가 일투 총투 금액 0024 06 01 1 IB990통합재활안전방문관리료82,087 1 1 82,087 특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 2 0024 JX999 20201001/07/08 |
| L항어린이 재활의료기관 행위내역 |
∙ L항 89목에 기재하는 언어전반진단검사의 경우 특정내역기재란(JX999)에 시행한검사항목(SELSI, PRES, LSSC, U-TAP)을기재한다. ∙기재형식CCYYMMDD/X(100) ∙ L항 93목에 기재하는 언어전반진단검사의 경우 특정내역기재란(JX999)에 시행한검사항목을기재한다. ∙기재형식CCYYMMDD/X(100) (예시) ’20년10월1일에SELSI, 조기언어선별검사를시행한경우 줄번호 항 목코드구분코드 분류 단가 일투 총투 금액 0025 L 89 1 FZ689 언어전반진단검사 관행단가 1 1 관행단가 0026 L 93 1 FZ689 언어전반진단검사 관행단가 1 1 관행단가 특정내역기재란 발생단위구분/ 줄번호 /특정내역구분/ 특정내역 2 0025 JX999 20201001/SELSI 2 0026 JX999 20201001/조기언어선별검사 |
4 보완청구 및 추가청구
가. 요양급여비용을 청구하였으나, 심사평가원에서 심사불능 처리된 건에 대해 해당
사유를 보완하여 청구한다. 이때 반드시 원청구분 등과 구분･작성하여 청구하여야 한다.
나. 요양급여비용을 지급 받은 명세서 중 진료내역의 일부가 당초 청구 시 누락된
경우에는 누락된 진료내역만을 추가로 청구한다.
다. 보완청구 및 추가청구 시 기재하는 구분코드 등 청구방법은 ｢요양급여비용 청구
방법, 심사청구서･명세서서식 및 작성요령｣을 따른다.
(별첨)
심사불능코드
지급 불능(반송)코드 및 사유는 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식
및 작성요령｣의 별첨6을 참조하여, 시범사업의 요양급여비용 심사 시 추가되는
사유는 아래를 참조한다
| 코드 | 세부코드 | 내역 |
| S5 | 재활의료기관시범사업 | |
| O3 | 어린이재활의료기관시범사업청구대상이아닌진료분청구 |
| 시범사업 모니터링 및 사업평가 |
1 목적
○ 어린이 재활의료기관으로서의 역할을 충실히 수행하고 있는지 여부를 점검하기 위하여
지정기준의 유지여부 및 환자 구성상태를 모니터링 한다.
○ 어린이 재활의료기관의 전문재활치료 및 입원·외래청구경향, 지역사회 자원연계 등 보건·
복지 연계서비스 등을 모니터링 하여 그 결과를 재활의료기관에 피드백 한다.
○ 어린이재활의료기관 운영모델의 적정성, 시범사업 성과 등을 평가하고 본사업을 위한
지정기준 및 성과평가지표를 마련하고자 한다.
2 모니터링 주요내용
가. 지정기준
○ 시범기관의 진료과목, 인력기준, 시설기준, 장비기준 확인
○ 어린이 재활치료 환자 수 현황
나. 환자구성
○ 대상환자(어린이 재활치료) 및 비대상환자 구성
- 어린이 전문재활치료 환자수 현황(환자구성비율)
○ 대상환자군별 구성(만6세 미만 및 만6세 이상 ~ 만18세 이하)
다. 입원·외래 진료 청구경향
○ 대상환자의 치료기간(입원, 낮병동 및 외래)
○ 재활치료 등 시범사업 수가 청구경향
○ 기타 시범사업 평가를 위해 필요하다고 판단되는 사항
3 수행주체 및 주기
○ 지정기준 및 환자구성에 대한 모니터링은 시범사업지원반(지정평가담당)에서,
입원·외래 진료 청구경향은 시범사업지원반(수가기준담당)에서 담당한다.
○ 지정기준 및 환자구성에 대한 모니터링과 진료 청구경향 등은 반기별로 실시
한다.
4 관련자료 제출
○ 어린이 재활의료기관은 모니터링과 관련하여 필요한 자료제출을 요구받았을
때에는 지체 없이 제출하여야 한다.
5 방법
○ 환자구성, 진료 청구경향 및 진료량 등에 대하여는 심사평가원 청구자료 및DW자료 등을 활용
하여 분석한다.
○ 지정기준 유지 여부와 관련하여 요양기관 현황신고, 인력현황 자료제출 요청등을 통해 분석한다.
○ 심사평가원은 지정기준 유지여부 파악 등을 위해 필요한 경우 기관을 직접 방문하여 확인할 수
있다.
6 결과 환류 및 교육 등
○ 심사평가원은 모니터링 실시 후 그 결과에 따른 문제점을 어린이 재활의료기관과 상호 공유하고
개선방안을 모색하기 위해 모니터링 회의 또는 자문회의를 개최하며, 모니터링결과를 보건복지부
로 보고한다.
○ 심사평가원은 모니터링 결과를 바탕으로 시범사업 취지와 다르게 운영하거나, 착오 및 오류 등의
시정을 위해 어린이 재활의료기관을 대상으로 교육을 할 수 있으며 제도 취지에 맞게 시범사업이
진행될 수 있도록 관리하여야 한다.
7 시범사업 평가
가. 어린이 재활의료기관 시범사업 운영모델의 적정성 평가
○ 어린이 재활의료기관의 유형 및 규모를 분석
○ 어린이 재활의료기관 지정기준 및 운영과정 평가
- 지정기준(필수 진료과목, 인력, 시설, 장비, 어린이 재활치료 환자수)의 적정성
- 어린이 재활치료를 위한 계획, 치료, 평가 등 운영과정의 적정성
○ 시범사업 적용 수가 및 급여기준의 타당성 평가
- 시범사업 적용수가체계 및 신설적용 수가(통합재활기능평가료, 통합계획교육상담료,
지역사회연계료 및 통합재활안전 방문관리료) 등 급여기준 설정의 적정성
나. 어린이 재활의료기관 환자평가지표 개발
○ 어린이 재활의료기관 운영 및 결과 평가를 위한 환자평가지표 마련
- 재활서비스 적정제공, 기능개선, 지역사회 서비스 연계 등
○ 어린이 재활의료기관 평가결과에 따른 의료기관별 차등 인센티브 부여 방안 마련
다. 어린이 재활의료기관 시범사업 영향 평가
○ 어린이 재활의료기관의 서비스 제공 행태 및 질 개선 등 추이
○ 어린이 재활의료기관 이용환자의 의료비 부담(비급여 진료비 등 포함)
○ 어린이 재활의료기관 만족도 측정 및 개선방안 도출
- 의료공급자(어린이재활 전문의포함)와 의료소비자
○ 어린이 재활의료기관 운영으로 인한 지역 내 재활의료기관에 미친 영향
○ 어린이 재활의료기관 이용환자의 변화
- 상병별 치료환자수 및 규칙적 치료환자수 변화 등
○ 지역내 어린이재활환자의 자체 충족률 변화
○ 치료 후 지역사회 연계기관과의 연계효과
※ 시범사업 평가는 시범사업 추진과 병행하여 진행 예정
(별첨) 어린이 재활의료기관 시범사업 운영위원회
가. 운영목적
○ 어린이 재활의료기관 시범사업이 효과적으로 운영될 수 있도록 소아재활전문가
및 환자단체 관계자들로 시범사업 운영위원회를 구성하여 제도 시행의 투명성과
수용성을 확보할 수 있도록 운영
○ 주요논의사항
- 시범사업 기관선정
- 시범사업 지정기준 선정 및 개선
- 시범사업 운영·평가
- 기타 보건복지부장관이 논의가 필요하다고 판단하는 사항
나. 구성(13인이내)
○ 정부(3): 장애인정책국장, 장애인정책과장, 보험급여과장
○ 공급자(3): 의사협회, 병원협회, 대한재활의학회
○ 전문가(4): 관련 전문가 4인
○ 비영리 및 소비자단체(3): 관련 단체 3인
* 간사는 장애인정책과 담당과장
다. 운영기간
○ 2020.7월 ~ 시범사업종료시 까지
라. 운영방법
○ 운영위원은 각 협회 및 학회를 통하여 추천 받은 전문가중에서 선정
○ 분기별로 운영하되 필요시 수시로 개최
| 부록 어린이 재활의료기관 지정운영 시범사업 질의응답(Q/A) |
1. 지정신청 관련
Q1 시범사업 대상기관은 어떻게 되나요?
❍ 의료법 제3조제2항제1호에 따른 가목 ‘의원’ 및 제3호 가목 ‘병원’으로서 어린이 전문재활치료를
주로 하는 의료기관입니다.
* 병원급 의료기관 중 요양병원, 한방병원, 치과병원, 종합병원은 제외
※ (참고)
· 의료법 제3조(의료기관)제2항제1호 가. 의원, 나. 치과의원, 다. 한의원
· 의료법 제3조(의료기관)제2항제3호 가. 병원, 나. 치과병원, 다. 한방병원, 라. 요양병원, 마. 종합병원
❍ 어린이 전문재활치료를 제공하기 위한 인력, 시설, 장비 등 구조적 요건을 갖추고 재활치료관련
환자구성비 등 입원·외래 환자의 질적특성을 평가하여 보건복지부가 시범사업 수행기관으로 지정한
기관을 말합니다.
Q2 시범사업 대상지역은 어떻게 되나요?
❍ 수도권(서울, 경기, 인천)이외 8개 권역*을 대상으로 권역 별로 최대3개소를 시범사업기관으로
선정합니다.
* 경북권(경북, 대구), 경남권(부산, 울산, 경남), 전북권(전북), 전남권(전남, 광주), 충북권(충북),
충남권(충남, 대전), 제주권(제주), 강원권(강원)
Q3 어린이 재활의료기관 시범사업 대상환자는 어떻게 되나요?
❍ 지정 받은 기관의 건강보험 가입자(피부양자 포함) 및 의료급여 수급권자로서 전문적인 재활치료를
필요로 하는 상병에 해당하는 만 18세 이하일 경우 대상 환자입니다.
*「보건복지부 공고 제2020-582호 [p16]」참고
Q4 의료기관 개설일자 관계 없이 지정이 가능한가요?
❍ 지정계획 공고일 기준 전년도(2019.1.1.~2019.12.31.) 1년간의 진료실적기준으로, 전년도 진료실적이
1년 미만의 의료기관의 경우 지정기준 미충족으로 지정 대상에서 제외됩니다
2. 지정기준 관련
Q1 어린이 재활의료기관 시범사업 지정기준은 무엇인가요?
❍ 필수진료과목, 인력기준, 시설기준, 장비기준, 어린이 재활치료 환자 수(연환자수 100명 이상 기관)
를 필수로 충족해야합니다.
❍ 권역별 신청기관이 대상기관을 초과할 경우, 진료량, 어린이재활환자구성비율, 학령기 청소년기
환자비율, 의료인력 1인당 환자수를 기준으로 상대평가를 실시합니다.
- 진료실적: ’19.1.1. ~ 12.31. 진료분(365일 기준)
- 인력기준: ’19.1.1. ~ 12.31. 재직기준(365일 기준)
* 어린이 재활의료기관 지정운영 시범사업 공고일 전년도 진료실적 기준
- 시설 및 장비기준: 어린이 재활의료기관 지정운영 시범사업 신청마감일 기준
Q2 필수 진료과목에서 진료과목 무엇인가요?
❍ 의료기관 개설허가증의 진료과목으로 재활의학과입니다.
Q3 필수 진료과목 현황 자료를 별도 제출해야 하는지요?
❍ 심평원에 통보된 현황자료로 평가하므로, 별도 자료를 제출하실 필요는 없습니다.
단, 의료기관 개설 허가 사항의 변경이 발생한 경우에는 어린이 재활의료기관 지정운영 시범사업
지정운영 시범사업 공모 접수 마감일 이전에 심평원에 현황변경을 통보하여야 합니다.
Q4 지정기준 중 필수인력 기준은 무엇인가요?
❍ 전문의, 물리치료사, 작업치료사, 언어재활사, 사회복지사 및 간호사로 아래에 해당하는 인력을
모두 충족해야합니다.
∙ 상근 재활의학과 전문의 1인 이상
∙ 상근 물리치료사 1인 이상
∙ 상근 작업치료사 1인 이상
∙ 간호사 1인 이상(주40시간 이상)(입원 및 낮병동 병상을 운영할 경우)
∙ 상근 언어재활사 1인 이상
∙ 상근 사회복지사 1인 이상
Q5 상근하는 의료인력이란 무엇인가요?
❍ 의료인력의 상근기준은 국민건강보험법상 기준과 동일합니다.
* 상근 기준
- 주 5일 40시간 이상 해당 의료기관에서 근무
* 상근 의료인력 적용 제외 조건
- 근무자 산정대상 제외
∙ 평가대상기간 동안 15일 이하 근무자
- 재직일수 산정 대상 제외
∙ 평가대상기간 동안 연속하여 16일 이상 휴가시 재직일수에서 제외
(휴가: 출산, 육아, 연수, 파견, 병가, 휴직 등)
(예시) 19년1월~12월까지전문의8명중7명은12개월내내근무, 1명은연속21일휴가
→ ([7명*365일]+[1명*344일])/365일 = 8명(7.942명)
Q6 의료인력(전문의, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사, 간호사 현황)은 어떻게 산출하나요?
❍ 어린이 재활의료기관 시범사업 공고일 기준 전년도(2019.1.1.~2019.12.31.) 1년간 평균 상근
전문의, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사, 간호사 수로 산출합니다.
상근 의료인력은 심평원에 통보된 인력현황을 바탕으로 산출됩니다.
❍ 심평원에 통보된 인력현황과 상이한 경우*, 접수마감일 이전에 심평원에 현황변경을 통보한 후,
「추가서식」에 과거이력을 포함한 인력현황을 모두 작성하여 제출하여야 합니다.
* 상이한 경우 제출서류 (근로계약서, 급여명세서, 면허증/자격증)
※ 산출식 (소수 첫째자리에서 반올림)
= 평가대상기간 해당 전문의별 재직일수의 합 ÷ 평가대상기간의 일수(365일)
Q7 심평원에 신고하지 않는 의료인력(언어재활사, 임상심리사) 인력 산정을 위해 제출해야할 서류는
무엇인가요?
❍ 언어재활사와 임상심리사관련 제출서류는 다음과 같습니다.
- 근로계약서
- 급여명세서
- 의료기사에 준하는 관련 국가면허/자격증
Q8 지정기준 중 필수시설기준은 무엇인가요?
❍ 필수시설은 물리치료실(운동치료실), 작업치료실, 언어치료실이며, 각 치료실은 어린이재활치료를
위한 독립된 공간으로 운영되어야 하며 최소면적기준을 충족해야합니다.
*「보건복지부 공고 제2020-582호 [붙임 2.]」참고
Q9 지정기준 중 필수장비기준은 무엇인가요?
❍ 필수장비는 각 치료실(물리치료실, 작업치료실, 언어치료실)의 「보건복지부 공고 제2020-582호
[붙임 2.]」에 해당하는 장비를 구비해야 합니다.
Q10 필수 시설, 장비 기준을 증빙하기 위해 제출해야할 자료는 무엇인가요?
❍ 시설은 평면도(해당 시설별 면적 기재)를 제출하셔야 합니다.
❍ 장비는 구입 영수증 및 사진 등을 제출하셔야 합니다.
Q11 입원(낮병동)·외래 연환자수란 무엇인가요?
❍ 연환자수는 평가 대상 진료기간내 전문재활치료를 받은 18세 이하 환자의 재원일수(입원)와
내원일수(외래)의 합을 의미합니다.
- 연환자수 산출시 입원(낮병동 포함)은 재원일수 1일을 외래환자 2명으로 환산하여 산출합니다.
(연환자수) = (2×입원재원일수) + (외래내원일수)
Q12 어린이재활 환자구성비율은 어떻게 산출 하나요?
❍ 어린이 재활의료기관 지정운영 시범사업 지정계획 공고일 기준 전년도(2019.1.1.~2019.12.31.)
1년간의 건강보험 및 의료급여 입원 및 외래환자의 진료실적에 대한 요양급여비용 심사청구분
(공고일 기준 당해 연도 3월 심사결정분까지 유효)을 기준으로 산출됩니다.
※ 산출식 = (주요 진단범위 연환자수 / 전체 연환자수) * 100
Q13 지정기준 중 환자구성비율 산출 시 낮병동 환자도 포함하나요?
❍ 전체 입원·외래 환자 중 집중재활치료(건강보험요양급여비용 제7장 제3절 전문재활치료)를
받는 환자를 대상으로 산출하고, 청구명세서상 낮병동 환자의 경우에는 입원환자수에 포함하여
산출합니다.
Q14 상대평가 종합점수가 동점일 경우 어떤 기관을 지정하나요?
❍ 상대평가 종합점수가 동일한 경우, 어린이재활 환자구성비율이 높은 기관 순으로 지정합니다.
3. 수가 관련
1. 대상환자
Q1. 대상 환자이나 ‘통합재활기능평가료’또는 ‘재활치료료’에 포함된 검사 및 이학요법을 기존의
행위별 수가로 산정해도 되나요?
❍ 대상 환자일 경우 통합재활기능평가료에 포함된 검사 및 재활치료료에
포함된 이학요법은 행위별 수가로 별도 산정하실 수 없습니다.
다만, 사업 참여를 원치 않는 경우에는 환자 본인의 의사에 따라 참여
하지 않을 수 있습니다.
Q2 만6세 이상 대상자의 경우 동일 날에 세부 적용기준에 해당하는 두 가지 수술을 시행한 경우
인정기간은 어떻게 적용하나요?
❍ 인정기간이 긴 수술을 기준으로 합니다.
<예시> N0911 건, 인대 피하단열수술과 N0303 절골술 [척추,골반] 동시 시행 시
- 12개월 인정
Q3 만6세 이상 대상자의 경우 서로 다른 날짜에 세부 적용기준에 해당하는 수술을 시행하였거나
상병을 진단받은 경우 인정기간은 어떻게 적용 하나요?
❍ 수술시행일·진단일 중 가장 최근에 해당되는 날짜를 기준으로 합니다.
다만, 이전 수술·상병의 적용 기간이 더 긴 경우 그에 따른 기간을 기준으로 합니다.
Q4 만6세 이상 18세 이하의 환자가 인정기간을 초과한 경우에는 시범사업수가를 산정할 수
없나요?
❍ 대상 환자에 해당하지 않으므로, 산정할 수 없습니다.
2. 통합재활기능평가료
Q1 통합재활기능평가료 산정 시 포함된 모든 검사를 시행해야 하나요?
❍ 네, 각 영역별 검사를 모두 시행하고 통합재활기능평가 서식 작성 및 제출 시 산정 가능합니다.
Q2 환자의 상태 등에 의해 해당 영역의 모든 검사를 하루에 다 시행하지 못한 경우 수가 산정은?
❍ 해당 평가영역의 모든 검사항목은 동일 날 시행을 원칙으로 합니다.
다만, 환자의 상태 등으로 부득이하게 동일 날 시행하지 못하는 경우
모든 검사를 완료하고 통합재활기능평가 서식 작성 시 산정할 수 있습니다.
Q3 입원, 외래 인정횟수는 동일한가요?
❍ 네, 동일하게 연 2회 이내 산정 가능합니다. 다만, 운동기능 영역은
변화가 큰 급성기, 발달상태의 변동이 예상되는 경우 등에서 치료효과
평가 및 치료방향 설정이 필요한 경우 추가 2회 산정이 가능합니다.
Q4 시범사업 도중 의사가 필요하다고 판단되는 평가영역이 변경되는 경우 다른 평가영역검사를
시행할 수 있나요?
❍ 네, 환자상태 변화 등으로 필요한 평가영역이 변경되는 경우에는 변경이 가능합니다. 다만,
연 최대 인정횟수 이내로 시행할 수 있습니다.
<예시> 전 영역 1회 시행 → 인지언어기능영역 1회 시행
Q5 연 최대 인정횟수 초과 시 행위별로 산정가능한가요?
혹은 필요한 검사만 행위별로 산정가능한가요?
❍ 아니오, 통합재활기능평가료는 영역별 표준화된 검사항목을 통합하여 만든 수가로, 영역별
모든 검사항목을 시행했을 때에만 산정 가능하며, 기존의 행위별 수가를 청구하실 수 없습니다.
Q6 전영역(또는 인지언어기능영역)의 언어전반진단검사에 포함된 4개 항목(Ⅰ(SELSI)와 Ⅱ
(PRES·LSSC·U-TAP)) 중에서 2개 이상을 시행한 경우 수가 산정은?
❍ 주된 검사만 산정합니다.
Q7 PRES 검사를 시행 중 환자가 검사를 수행하지 못하여 SELSI를 시행하였습니다. 이 경우 전영역
(또는 인지언어기능영역) Ⅱ 수가를 산정 할 수 있나요?
❍ 해당 검사가 완료되어 통합재활기능평가 서식 작성이 완료된 경우에 수가를 산정할 수 있습니다.
이 경우 SELSI검사를 완료하고 검사 결과지를 작성하였으면 전영역(또는 인지언어기능영역) I수가를
산정할수 있습니다.
Q8 통합재활기능평가료 Ⅱ 산정 시 언어전반진단검사에 해당하는 PRES, LSSC, U-TAP 3가지 검사를
모두 시행해야 하나요?
❍ 아니오, 3가지 검사 중 환자에게 필요한 검사 1가지 이상을 시행하고 통합재활기능평가 서식을
작성하면 됩니다.
Q9 언어전반진단검사 중 SELSI, PRES, LSSC, U-TAP 이외 다른 항목을 검사한 경우 전영역(또는 인지
언어기능영역) 수가 산정이 가능한가요?
❍ 아니오. 상기 4가지 검사항목 외에는 수가를 산정할 수 없습니다.
다만, 시행한 경우 ‘L’항에 항목을 기재하고 단가는 관행수가를 기재 합니다.
Q10 「건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제3부 행위 비급여목록 중 ‘언어전반
진단검사, 발음 및 발성검사’ 이외의 항목은 산정가능한가요?
❍ 네. 산정 가능합니다. 다만, ‘L’항에 항목을 기재하고 단가는 관행수가를 기재합니다.
Q11 전체운동기능측정(GMFM, Gross motor function measurement)의 경우 항목수에 따라 GMFM-66
과 GMFM-88을 사용하는데 어떤 검사를 사용해야 하나요?
❍ GMFM-88과 GMFM-66모두 사용 가능합니다.
❍ 다만, GMFM 또는 일상생활동작검사는 인정기간동안 대상 환자별로 전·후 비교가 가능하도록 일관된
기능평가 항목을 사용하여 검사결과지를 제출해야 합니다.
<예시> 최초 평가에 GMFM-88 제출 시 마지막 평가까지 GMFM-88 제출
최초 평가에 도구적 일상생활능력검사 제출 시 마지막 평가까지 도구적 일상생활능력검사 제출
3. 통합계획교육상담료
Q1 ‘통합계획교육상담료’의 참여 인력 기준은 어떻게 되나요?
❍ 환자의 재활치료 계획수립에 필요한 관련 분야의 전문가로서 재활의학과 전문의 1인을 포함한
간호사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사, 언어재활사, 임상심리사, 유관 진료과목 전문의가 참여
가능합니다.
Q2 참여 직종이 중복되어도 산정가능한가요?(예. 전문의 1인에 간호사 3인 등)
❍ ‘통합계획교육상담료’는 각기 다른 직종 4인 이상이 참여시 산정할 수 있습니다.
Q3 ‘통합계획교육상담료’에서 주치의는 반드시 재활의학과 전문의여야 하나요?
❍ 재활의학과 전문의 이외 타과 의사도 주치의가 될 수 있습니다. 다만, 환자사정, 치료계획 수립,
치료성과 점검, 퇴원계획 등 종합평가는 재활의학과 전문의가 실시하여야 합니다. (협진 등)
Q4 보호자(환자) 상담 시 각 직종이 개별적으로 각각 교육(상담)을 시행시에도 수가 산정이 가능
한가요? (예. 재활의학과 전문의, 물리치료사 각각 15분 씩 교육(상담) 시행)
❍ 재활의학과 전문의 1인을 포함한 어린이 전문재활팀이 동시에 모여 보호자(환자)에게 30분
이상 교육·상담 시행 시 산정 가능합니다.
Q5 뇌전증 치료 중 측만증 교정수술을 시행 받은 경우 등 질환별로 ‘통합계획교육상담료’를 각각
산정할 수 있나요?
❍ 각기 다른 질환이 중복되더라도 통합적으로 평가하고 치료 계획 등을 관련서식에 따라 작성
하도록 합니다.
4. 재활치료료
Q1 물리치료사와 작업치료사의 구분 없이 재활치료를 시행해도 되나요?
❍ 담당의 처방에 따라 「의료기사 등에 관한 법률」 등 관계 법령에서
정한 업무범위에 따라 실시하여야 합니다.
Q2 재활치료를 20분 시행한 경우 수가산정은 어떻게 하나요?
❍ 15분 시행 단위로 산정하므로, 재활치료료 1회 산정 가능합니다.
<예시> 40분 시행한 경우 2회 산정
Q3 두 가지 항목의 이학요법료를 합하여 15분 실시한 경우 1단위를 청구할 수 있나요?
(예. 중추신경계발달재활치료 5분 + 기능적전기자극치료 10분 → 1단위)
❍ 아닙니다. 이학요법 항목별 15분 시행 단위로 청구합니다.
Q4 치료실까지의 이동 시간도 포함하여 산정 가능한가요?
❍ 아닙니다. 이동시간은 치료시간에 포함하지 않습니다.
Q5 기존 1대 1 치료가 아니었던 치료도 1대 1로 시행하는 경우 재활치료료 Ⅲ으로 청구 가능한가요?
❍ 네, 재활치료료Ⅱ의 항목은 기존 1대 1 치료가 아니었어도 1대 1로
시행한 경우 재활치료료Ⅲ으로 산정 가능합니다.
Q6 일 16단위 산정기준은 입원과 외래 동일하게 적용되나요?
❍ 네, 입원과 외래 관계없이 일 16단위까지 산정이 가능합니다.
Q7 16단위(4시간)를 초과하여 시행하는 경우 수가산정은 어떻게 하나요?
❍ 재활치료료는 16회/일을 초과하여 산정할 수 없습니다.
다만, 본 지침 [별표2]의 항목은 재활치료료와는 별도로 산정 가능합니다.
Q8 16단위(4시간) 동안 전문재활치료를 치료사가 1인의 환자를 1대 1로만 시행 할 수 있나요?
❍ 네, 가능합니다. 4시간 동안 환자 개별 상태에 맞게 재활치료를 구성하여 시행할 수 있습니다.
Q9 재활치료료 Ⅰ,Ⅱ, Ⅲ 중 한 가지만 선택해서 16단위(4시간)을 해야하나요?
❍ 아니오, 하루 4시간 내에서 환자 개별 상태에 맞는 재활치료를 자유롭게 구성하여 시행할 수
있습니다.
Q10「건강보험 행위 급여･비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제3부 행위 비급여목록 중 ‘언어치료,
도수치료, 전산화인지재활치료[주의･기억]’ 외의 항목도 산정가능한가요?
❍ 언어치료, 도수치료, 전산화인지재활치료[주의･기억] 외의 비급여 항목은
별도 산정하실 수 없습니다.
Q11 로봇재활치료는 비급여로 산정 가능한가요?
❍ 하지 재활로봇 치료, 로봇보조 기립경사훈련의 경우 신의료기술평가
위원회결과 기존기술로 결정되었으므로, 실시한 치료에 따라 사130
나 보행치료, 사46 기립경사훈련, 사126 기능적전기자극치료로 적용하되,해당 치료의 분류에 따라
시행시간 당 재활치료료로 산정합니다.
Q12 [별표3] 「어린이 재활의료기관의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 및 심사지침」
에 있는 항목 중 시간 관련된 사항도 적용되나요? (예. 심장재활교육 60분 이상)
❍ 네. [별표3] 「어린이 재활의료기관의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 및 심사지침」
은 적용됩니다.
Q13 대상 환자에게 동반된 질환(기저질환 등)에 시행한 치료도 ‘재활치료료’로 산정하나요?
❍ 어린이 재활의료기관 시범사업 대상 환자에 대해 대상 질환 및 동반된 질환을 종합적으로 고려하여
통합적인 평가 및 치료계획 등을 시행하고 그에 따라 재활치료가 이루어지므로 동반된 질환에 대한
재활치료를 포함하여 재활치료료로 산정합니다.
5. 지역사회연계료
Q1 지역사회연계료를 산정하기 위한 연계활동은 무엇이 있나요?
❍ 지역사회 연계활동이란, 환자별 건강상태 및 사회경제 환경을 바탕으로 치료인력이 회의를 통해
환자 맞춤형 지역사회 연계계획을 수립하고, 환자에게 필요한 지역사회 자원을 연계 및 조정하
는 활동을 말합니다.
❍ 보육 및 교육기관, 보건소, 지역장애인보건의료센터, 지자체의 케어안내창구, 복지시설 등을 통해
환자에게 직접 제공되는 서비스를 연계하는 활동입니다.
❍ 다만, 국민건강보험공단의 업무(만성질환관리 프로그램 연계, 본인부담상한제 대리 신청 등),
타 의료기관 연계, 치료와 직접 관련되지않은 의료비지원 서비스, 환자가족에 대한 서비스의
경우에는 수가산정이 불가능 합니다.
Q2 ‘지역사회연계료 가. 기관내 활동’의 경우 별지 제4호의2서식 지역사회연계 수신결과까지
작성해야 하나요?
❍ 네, 별지 제4호 서식과 제4호의2 서식을 모두 작성한 경우에 산정할 수 있습니다. 다만, 반드시
회신서가 필요한 것은 아니며 유선으로 수신 확인이 된 경우에도 가능합니다.
Q3 ‘사-128 재활사회사업’과 동시에 산정할 수 있나요?
❍ 지역사회연계료를 산정하는 경우에 ‘사-128 재활사회사업’은 별도 산정할 수 없습니다.
Q4 현장방문활동을 하였는데 연계가 되지 않은 경우에는 수가 산정을 할 수 없나요?
❍ 보호자(환자) 동의하에 지역사회 기관에 방문 활동을 하였으면 결과적으로 연계가 되지 않더라도
수가 산정 가능합니다.
Q5 동일 기관에 다른 서비스로 2회 연계 한 경우 2회 산정 가능한가요?
(예. A기관에 체육활동 연계 후 영양관리 서비스 연계 시)
❍ 동일 기관인 경우 날짜를 달리하여 다른 서비스를 각각 연계 했더라도 연 1회만 산정
가능합니다.
6. 통합재활안전 방문관리료
Q1방문활동 후 주택 개보수 등의 활동이 이루어지지 않아도 수가산정이 가능한가요?
❍ 네, 보호자(환자)의 동의하에 가정을 방문하여 주거 및 생활 환경평가
등의 활동을 하였다면 산정 가능 합니다.
Q2 사회복지사와 재활치료 전문가 인력이 반드시 동시에 방문해야하나요?
❍ 동시에 방문하지 않아도 수가는 산정 가능합니다. 다만, 참여 직종이 별지 제6호 서식
통합재활안전 방문관리 서식에 각각 작성한 경우에 산정합니다.
Q3 ‘교통비’의 경우 2인 이상의 인력이 각각 방문한 경우에는 각각 산정할 수 있나요?
❍ 2인 이상의 인력이 각각 방문한 경우에도 1회만 산정 가능합니다.
7. 기타
Q1 지역연계 활동 관련 교육 이수 대상자는 누구인가요?
❍ 지역사회연계료와 통합재활안전 방문관리료를 시행하는 인력(재활의학과전문의, 간호사,
사회복지사, 작업치료사) 중 1인 이상이 해당됩니다.
Q2 연단위 산정 가능 수가의 경우 연도별 횟수는 어떻게 적용하나요?
(통합재활기능평가료(연2회 이내), 지역사회연계료(기관내활동: 연3개 기관 이내, 현장방문활동:
연2개 기관 이내), 통합재활안전방문관리료(연1회 이내))
❍ 시범사업 참여일(환자 동의서 작성일) 기준으로 적용합니다.
(단, 만6세 이상~ 만18세 이하는 시범사업 세부적용기준의 기간 내에 한함.)
<예시> 2020년 10월 6일 시범사업 참여한 만 4세 환자의 경우
- 2020.10.6.~2021.10.5.기간에서 연간 산정횟수 이내로 산정
<예시> 2020년 8월 1일 뇌전증수술(세부인정기간: 12개월)을 시행하고, 2020년 10월 1일 시범사업
참여한 만 8세 환자의 경우
- 2020.10.1.~2021.7.31.기간에서 연간 산정횟수 이내로 산정
Q3 현재 재활전문병원이 어린이 재활의료기관으로 지정되면 전문병원
관리료와 시범사업에 대한 수가를 중복하여 적용받을 수 있나요?
❍ 재활전문병원이 어린이 재활의료기관 시범사업에 참여시 각각의 수가 산정기준에 따라 산정
가능합니다.
Q4 시범사업 대상 환자에게 입원료 내과 가산을 적용할 수 있나요?
❍ 집중적인 재활치료를 받는 어린이 재활의료기관 시범사업 대상 환자(진료형태: J)는 입원료 내과
가산이 적용되지 않습니다
'개방병원·방문간호 등 시범사업' 카테고리의 다른 글
| 가정용 인공호흡기 환자 재택의료 시범사업 지침 2020.10. (0) | 2020.10.13 |
|---|---|
| 가정용 인공호흡기 환자 재택의료 시범사업 지침 개정 안내/2020-10-12 (0) | 2020.10.13 |
| 호흡기전담클리닉 설치운영 지원사업 관련 질의응답집 안내 (0) | 2020.10.06 |
| 심장질환자 재택의료 시범사업」참여기관 공모등록일 : 2020-10-05 (0) | 2020.10.05 |
| 진료의뢰·회송 시범사업 수가 조정 및 의료자원 현황 신고 개선 조치 종료 안내20.9.29 (0) | 2020.09.29 |