심평원 2020-247호 심사지침 개정 안내 20.10.1

심사지침」 개정 안내 (건강보험심사평가원 공고 제2020-247호) 심사기준부

 

□ 주요 내용

- 심사지침 개정 (신설 2항목, 개정 1항목)

1.동일 폐엽에 자142 폐엽절제술과 동시 실시한 자140폐쐐기절제술의 인정여부

2. 자292 직장 및 에스장절제술-림프절 청소를 포함하는 것과 동시 실시한 자415-2 골반 및

   대동맥주위림프절 절제술 인정여부

3. 위암에시행하는 F-18 FDG 양전자 방출단층촬영(F-18 FDG-PET)의 적용기준

□ 시행일

- 2020.10.1. 진료분부터

 

건강보험심사평가원 공고 제2020 - 247호

「국민건강보험법 시행규칙」제20조제4항 및 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」제4조에

따라 심사지침을 다음과 같이 개정·공고합니다.

 

                                                                                            2020년 9월 22일

                                                                                      건강보험심사평가원장

 

                                          「심사지침」개정

심사지침을 다음과 같이 개정한다.

 

                                                   부 칙

이 심사지침은 2020년 10월 1일부터 시행한다.

제9장 처치 및 수술료 등

항 목	제 목	내 용	비고(관련 고시)
자140 폐쐐기 절제술	동일 폐엽에 자142 폐엽절제술과 동시 실시한 자140 폐쐐기 절제술의 인정여부	폐엽절제술 당일, 동일 폐엽에 조직병리 진단을 위하여 먼저 시행한 폐쐐기절제 술은 주된 수술인 폐엽절제술 전체 과정 의 일부이므로 주된 수술의 소정점수만 산정함.	「건강보험 행위급여 ·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」 제1편제2부제9장 처치 및 수술료 등 [산정지침] (5)
자415-2 골반 및 대동맥 주위 림프절 절제술	자292 직장 및 에스장절제술 - 림프절 청소를 포함하는 것과 동시 실시한 자415-2 골반 및 대동맥주위 림프절절제술 인정여부	자292 직장 및 에스장절제술 가(1)전방 절제-림프절 청소를 포함하는 것, 나(1) 저위전방절제-림프절 청소를 포함하는 것, 다(1)초저위전방절제-림프절 청소를 포함하는 것, 라(1)복회음절제 혹은 복 천골절제-림프절 청소를 포함하는 것, 마(1)복부 풀수루수술-림프절 청소를 포함하는 것은 직장이나 결장주위림프 절은 물론 골반측면, 천골전방, 대동맥 분기 주위의 림프절이 광범위하게 포함 되어있으므로 동시 실시한 자415-2 골 반 및 대동맥주위 림프절절제술은 주수 술 과정의  일부이므로 주된 수술의 소 정점수만 산정함.	「건강보험 행위급여 ·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」 제1편제2부제9장 처치 및 수술료 등 [산정지침] (5)
제3장 영상진단 및 방사선 치료료
항 목	제 목	내 용	비고(관련 고시)
	위암에 시행하는 F-18 FDG 양전자 방출단층 촬영(F-18 FDG-PET)의 적용기준	1. 진단을 위해 시행한 경우 또는 선행 검사에  따른 수술 전 병기판정 없이 시행한 경우 인정하지 아니함.   2. 선행검사*를 통한 위암 진단 후 수술 전 병기설정에 따른 인정기준은 다음과 같음. - 다 음 - 가. 국소 림프절 전이가 의심되거나 확인 (N1)    되어 시행한 경우 인정함. 나. 국소 림프절 전이 없이 (T2N0/T3N0/ T4N0) 시행한 경우 의사소견서를 참조 하여 사례별로 인정함. 다. 원격전이가 의심되어 시행한 경우 인정함. 라. 원격전이가 확인(M1)된 경우 인정 하지 아니하나 다만, 절제가 가능한 간전이(Resectable Liver Metastasis)가 확인되어 시행한 경우는 인정함.   3. 치료 중 효과판정 가. 선행검사(CT, MRI)에서 새로운 병변 에 대한 판단이 불분명하여 시행한 경우 인정함. 나. 임상적 사유로 CT 혹은 MRI 촬영이 불가능 하여 시행한 경우 인정함. 다. 다발성 골전이를 동반한 환자에서     고식적 화학요법 치료(palliative ch      emotherapy) 중 반응평가로 시행한     경우 인정하지 아니함.   4. 병기 재설정 가. 치료 후 완치여부 판정을 위해 시행     한 경우 인정하지 아니함. 나. 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과     등이 있거나 재발의 범위를 결정하기     위해 촬영한 경우 인정함 (재발의 임상     적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당     되지 아니함).   5. 방사선치료 계획 시 가. 수술 또는 항암치료 완료 후 방사선     치료 계획을 위해 시행한 경우 인정     하지 아니함.   * 선행검사: 상부내시경, Endoscopy,    CT (Abdominal±Chest). 병기설정: 병기분류(stage)는 The 8th Edition American Joint Committee on Cancer(AJCC) Staging(I∼Ⅳ) 적용. 완치여부 판정: 치료 완료 즉, 수술 또는 보조치료요법 종결 시점을 말함.   <The 8th Edition American Joint Com mittee on Cancer(AJCC) Staging> 1. 위암 병기분류 체계 ○ T(Primary Tumor), N(Regional Lym ph Node), M(Distant Metastasis)의 정의 - Primary Tumor(원발 종양), Regional Lymph Node(국소 림프절), Distant Metastasis(원격전이)   * 종양은 위결장 인대나 위간 인대 쪽으로 고유근층을 통과하여 확장될 수 있거나 또는 구조물을 덮고 있는 내장 쪽 복막의 천공 없이 큰 그물막이나 작은 그물막 쪽 으로 확장할수 있다. 이 경우 T3로 분류 한다. 위의 인대들이나 그물막을 덮고 있는 내장 쪽 복막의 천공이 있는 경우는 T4로 분류 한다. ** 위의 인접한 구조물에는 비장, 횡행결장, 간, 횡격막, 췌장, 복벽, 부신, 신장, 소장 및 후복막이 포함된다. *** 십이지장이나 식도까지의 벽내 확장은 인접한 구조의 침습으로 간주되지 않지만, 이 부위 중 어느 곳에서나 가장 큰 침습의 깊이를 사용하여 분류된다.   2. 위암 병기설정 ○ The 8th Edition American Joint Com mittee on Cancer(AJCC)에서는 병기설정 을 3가지로 구분 ➀ Clinical staging(cTNM) : 수술 전 상부 소화기 내시경, CT, MRI 등 임상적 검사로 만 이루어지는 병기설정 ➁ Pathological staging(pTNM) : 수술 치료 후 병리 조직학적 소견을 고려한 병기설정 ➂ Postneoadjuvant Therapy staging (ypTNM) : Neoadjuvant 시행 후 병기설정 < Clinical staging(cTNM) > < Pathological staging(pTNM) > < Postneoadjuvant Therapy staging (ypTNM) >	F-18 FDG 양전자 방출단층촬영 (F-18 FDG-PET) 고시 제2018-281호(2019.1.1.시행)     (변경 사유) 병기설정 및 분류 명확화 위해 관련근거자료 추가명시

<The 8th Edition American Joint Committee on Cancer(AJCC) Staging>

1. 위암 병기분류 체계

○ T(Primary Tumor), N(Regional Lymph Node), M(Distant Metastasis)의 정의

- Primary Tumor(원발 종양), Regional Lymph Node(국소 림프절), Distant Metastasis(원격전이)

구 분		내 용
T (Primary Tumor)	TX	원발성 종양이 평가되지 않음
	T0	원발성 종양의 근거가 없음
	Tis	암종이 존재함: 점막고유층(lamina propria)에 침범이 없는 상피내 종양, 고등급 이형성증(high-grade dysplasia)
	T1	종양이 점막고유층(lamina propria), 점막근판(muscularis mucosae), 또는 점막하층(submucosa)까지 침범함
	T1a	종양이 점막고유층(lamina propria) 또는 점막근판(muscularis mucosae)까지 침범함
	T1b	종양이 점막하층(submucosa)까지 침범함
	T2	종양이 고유근층(muscularis propria)까지 침범함 *
	T3	종양이 인접 구조물 또는 장층복막에는 침범하지 않고 장막하 결합조직(subserosal connective tissue)을 침범함 **, ***
	T4	종양이 장막층(serosa(visceral peritoneum)) 또는 인접 구조물에 침범함 **, ***
	T4a	종양이 장막층(serosa(visceral peritoneum))에 침범함
	T4b	종양이 인접 구조물/장기(adjacent structures/organs)에 침범함
N (Regional Lymph Node)	NX	국소 림프절이 평가되지 않음
	N0	국소 림프절 전이가 없음
	N1	1개 또는 2개의 국소림프절 전이가 있음
	N2	3개∼6개의 국소림프절 전이가 있음
	N3	7개 이상의 국소림프절 전이가 있음
	N3a	7개∼15개의 국소림프절 전이가 있음
	N3b	16개 이상의 국소림프절 전이가 있음
M (Distant Metastasis)	M0	원격전이가 없음
	M1	원격전이가 있음

* 종양은 위결장 인대나 위간 인대 쪽으로 고유근층을 통과하여 확장될 수 있거나 또는 구조물을 덮고 있는 내장 쪽 복막의 천공 없이 큰 그물막이나 작은 그물막 쪽으로 확장할 수 있다. 이 경우 T3로 분류한다.

위의 인대들이나 그물막을 덮고 있는 내장 쪽 복막의 천공이 있는 경우는 T4로 분류한다.

** 위의 인접한 구조물에는 비장, 횡행결장, 간, 횡격막, 췌장, 복벽, 부신, 신장, 소장 및 후복막이 포함된다.

*** 십이지장이나 식도까지의 벽내 확장은 인접한 구조의 침습으로 간주되지 않지만, 이 부위 중 어느 곳에서나 가장 큰 침습의 깊이를 사용하여 분류된다.

 

2. 위암 병기설정

○ The 8th Edition American Joint Committee on Cancer(AJCC)에서는 병기설정을 3가지로 구분

➀ Clinical staging(cTNM) : 수술 전 상부소화기 내시경, CT, MRI 등 임상적 검사로만 이루어지는 병기설정

➁ Pathological staging(pTNM) : 수술 치료 후 병리 조직학적 소견을 고려한 병기설정

➂ Postneoadjuvant Therapy staging(ypTNM) : Neoadjuvant 시행 후 병기설정

< Clinical staging(cTNM) >

cTNM	cT	cN	M	특징
stage 0	Tis	N0	M0	국소림프절 음성, 점막층에 국한된 종양, 원격전이 없음
stageⅠ	T1	N0	M0	국소림프절 음성, 종양이 점막 고유층, 점막근판, 또는 점막하층에 침범, 원격전이 없음
	T2	N0	M0	국소림프절 음성, 종양이 고유근층까지 침범, 원격전이 없음
stageⅡA	T1	N1, N2, or N3	M0	국소림프절 양성, 종양이 점막 고유층, 점막근판, 또는 점막하층에 침범, 원격전이 없음
	T2	N1, N2, or N3	M0	국소림프절 양성, 종양이 고유근층까지 침범, 원격전이 없음
stageⅡB	T3	N0	M0	국소림프절 음성, 종양이 장막하 결합조직까지 침범, 원격전이 없음
	T4a	N0	M0	국소림프절 음성, 종양이 장막층까지 침범, 원격전이 없음
stageⅢ	T3	N1, N2, or N3	M0	국소림프절 양성, 종양이 장막하 결합조직까지 침범, 원격전이 없음
	T4a	N1, N2, or N3	M0	국소림프절 양성, 종양이 장막층까지 침범, 원격전이 없음
stageⅣA	T4b	AnyN	M0	종양이 인접 구조물이나 장기까지 침범, 원격전이 없음
stageⅣB	AnyT	AnyN	M1	원격 전이가 확인됨

< Pathological staging(pTNM) >

pTNM	pT	pN	pM	특징
stage 0	Tis	N0	M0	국소림프절 음성, 점막층에 국한된 종양, 원격전이 없음
stageⅠA	T1	N0	M0	국소림프절 음성, 종양이 점막 고유층, 점막근판, 또는 점막하층에 침범, 원격전이 없음
stageⅠB	T1	N1	M0	국소림프절 1개 또는 2개 양성, 종양이 점막 고유층, 점막근판, 또는 점막하층에 침범, 원격전이 없음
	T2	N0	M0	국소림프절 음성, 종양이 고유근층까지 침범, 원격전이 없음
stageⅡA	T1	N2	M0	국소림프절 3개∼6개 양성, 종양이 점막 고유층, 점막근판, 또는 점막하층에 침범, 원격전이 없음
	T2	N1	M0	국소림프절 1개 또는 2개 양성, 종양이 고유근층까지 침범, 원격전이 없음
	T3	N0	M0	국소림프절 음성, 종양이 장막하 결합조직까지 침범, 원격전이 없음
stageⅡB	T1	N3a	M0	국소림프절 7개∼15개 양성, 종양이 점막 고유층, 점막근판, 또는 점막하층에 침범, 원격전이 없음
	T2	N2	M0	국소림프절 3개∼6개 양성, 종양이 고유근층까지 침범, 원격전이 없음
	T3	N1	M0	국소림프절 1개 또는 2개 양성, 종양이 장막하 결합조직까지 침범, 원격전이 없음
	T4a	N0	M0	국소림프절 음성, 종양이 장막층까지 침범, 원격전이 없음
stageⅢA	T2	N3a	M0	국소림프절 7개∼15개 양성, 종양이 고유근층까지 침범, 원격전이 없음
	T3	N2	M0	국소림프절 3개∼6개 양성, 종양이 장막하 결합조직까지 침범, 원격전이 없음
	T4a	N1	M0	국소림프절 1개 또는 2개 양성, 종양이 장막층까지 침범, 원격전이 없음
	T4a	N2	M0	국소림프절 3개∼6개 양성, 종양이 장막층까지 침범, 원격전이 없음
	T4b	N0	M0	국소림프절 음성, 종양이 인접 구조물이나 장기까지 침범, 원격전이 없음
stageⅢB	T1	N3b	M0	국소림프절 16개이상 양성, 종양이 점막 고유층, 점막근판, 또는 점막하층에 침범, 원격전이 없음
	T2	N3b	M0	국소림프절 16개이상 양성, 종양이 고유근층까지 침범, 원격전이 없음
	T3	N3a	M0	국소림프절 7개∼15개 양성, 종양이 장막하 결합조직까지 침범, 원격전이 없음
	T4a	N3a	M0	국소림프절 7개∼15개 양성, 종양이 장막층까지 침범, 원격전이 없음
	T4b	N1	M0	국소림프절 1개 또는 2개 양성, 종양이 인접 구조물이나 장기까지 침범, 원격전이 없음
	T4b	N2	M0	국소림프절 3개∼6개 양성, 종양이 인접 구조물이나 장기까지 침범, 원격전이 없음
stageⅢC	T3	N3b	M0	국소림프절 16개이상 양성, 종양이 장막하 결합조직까지 침범, 원격전이 없음
	T4a	N3b	M0	국소림프절 16개이상 양성, 종양이 장막층까지 침범, 원격전이 없음
	T4b	N3a	M0	국소림프절 7개∼15개 양성, 종양이 인접 구조물이나 장기까지 침범, 원격전이 없음
	T4b	N3b	M0	국소림프절 16개이상 양성, 종양이 인접 구조물이나 장기까지 침범, 원격전이 없음
stageⅣ	AnyT	AnyN	M1	원격 전이가 확인됨

< Postneoadjuvant Therapy staging(ypTNM) >

ypTNM	ypT	ypN	ypM	특징
stageⅠ	T1	N0	M0	국소림프절 음성, 종양이 점막 고유층, 점막근판, 또는 점막하층에 침범, 원격전이 없음
	T2	N0	M0	국소림프절 음성, 종양이 고유근층까지 침범, 원격전이 없음
	T1	N1	M0	국소림프절 1개 또는 2개 양성, 종양이 점막 고유층, 점막근판, 또는 점막하층에 침범, 원격전이 없음
stageⅡ	T3	N0	M0	국소림프절 음성, 종양이 장막하 결합조직까지 침범, 원격전이 없음
	T2	N1	M0	국소림프절 1개 또는 2개 양성, 종양이 고유근층까지 침범, 원격전이 없음
	T1	N2	M0	국소림프절 3개∼6개 양성, 종양이 점막 고유층, 점막근판, 또는 점막하층에 침범, 원격전이 없음
	T4a	N0	M0	국소림프절 음성, 종양이 장막층까지 침범, 원격전이 없음
	T3	N1	M0	국소림프절 1개 또는 2개 양성, 종양이 장막하 결합조직까지 침범, 원격전이 없음
	T2	N2	M0	국소림프절 3개∼6개 양성, 종양이 고유근층까지 침범, 원격전이 없음
	T1	N3	M0	국소림프절 7개이상 양성, 종양이 점막 고유층, 점막근판, 또는 점막하층에 침범, 원격전이 없음
stageⅢ	T4a	N1	M0	국소림프절 1개 또는 2개 양성, 종양이 장막층까지 침범, 원격전이 없음
	T3	N2	M0	국소림프절 3개∼6개 양성, 종양이 장막하 결합조직까지 침범, 원격전이 없음
	T2	N3	M0	국소림프절 7개이상 양성, 종양이 고유근층까지 침범, 원격전이 없음
	T4b	N0	M0	국소림프절 음성, 종양이 인접 구조물이나 장기까지 침범, 원격전이 없음
	T4b	N1	M0	국소림프절 1개 또는 2개 양성, 종양이 인접 구조물이나 장기까지 침범, 원격전이 없음
	T4a	N2	M0	국소림프절 3개∼6개 양성, 종양이 장막층까지 침범, 원격전이 없음
	T3	N3	M0	국소림프절 7개이상 양성, 종양이 장막하 결합조직까지 침범, 원격전이 없음
	T4b	N2	M0	국소림프절 3개∼6개 양성, 종양이 인접 구조물이나 장기까지 침범, 원격전이 없음
	T4b	N3	M0	국소림프절 7개이상 양성, 종양이 인접 구조물이나 장기까지 침범, 원격전이 없음
	T4a	N3	M0	국소림프절 7개이상 양성, 종양이 장막층까지 침범,원격전이 없음
stageⅣ	AnyT	AnyN	M1	원격 전이가 확인됨