심평원2020-157호 심사지침 개정 안내2020.5.27

「심사지침」개정 안내 (건강보험심사평가원 공고 제2020-157호) 심사기준부/2020-05-27

1. 관련근거

○ 보건복지부 고시 제2019-175호(2019.8.1. 시행) 「요양급여비용 심사․지급업무 처리기준 전부 개정」

2. 주요내용

- 심사지침 개정(신설 4항목, 개정 1항목) 총 5항목

연번	분류	구분	제목
1	제2장 검사료	신설	흉강경을 이용한 흉막생검(Pleural biopsy)의 수가 적용기준
2	제3장 영상진단 및 방사선 치료료	신설	유방암에 시행하는 F-18 FDG 양전자방출단층촬영(F-18 FDG-PET)의 적용기준
3	제7장 이학 요법료	개정	물리치료와 국소주사 등을 동시 시행시 적용기준
4	제9장 처치 및 수술료 등	신설	내시경적 종양 수술 시 실시한 자762 내시경적 상부소화관 출혈 지혈법, 자768 결장경하 출혈 지혈법, 자773 에스상 결장경하 출혈 지혈법 인정여부
5	제9장 처치 및 수술료 등	신설	슬관절 골관절염 진단 분류를 위한 ‘켈그렌-로렌스 분류법(Kellgren Lawrence)’ grade Ⅲ, grade Ⅳ의 세부 적용 기준

3. 시행일자

- 2020년 6월 1일 진료분부터

 

건강보험심사평가원 공고 제2020 - 157호

「국민건강보험법 시행규칙」제20조제4항 및 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」제4조에 따라 심사지침을 다음과 같이 개정·공고합니다.

2020년 5월 27일
건강보험심사평가원장

「심사지침」개정

심사지침을 다음과 같이 개정한다.

                                                                         부 칙

이 심사지침은 2020년 6월 1일부터 시행한다

[신설]

항목	제목	내용	비고(관련고시)
나760  흉강경검사	흉강경을 이용한 흉막생검(Pleural biopsy)의 수가 적용기준	1. 흉강경을 이용한 흉막생검(Pleural biopsy)을 실시하는 경우 나760 흉강경 검사의 소정점수와 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제2장 제4절 내시경, 천자 및 생검료 [내시경] 주3.에 따라 해당 내시경 점수의 20%를 산정함. 2. 흉강경하 타 수술과 흉막 생검을 동시에 실시하는 경우에는 주된 수술시에 부수적으로 실시하는 과정으로 보아 흉막 생검료를 별도 산정하지 아니함.	건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」 제1편 제2부 제2장 제4절 내시경, 천자 및 생검료 [내시경] 주3
다339 양전자 방출 단층촬영 PET	유방암에 시행하는 F-18 FDG 양전자방출단층촬영 (F-18 FDG-PET)의 적용기준	1. 진단을 위해 시행한 경우 또는 선행검사*1)에 따른 치료 전 병기판정 없이 시행한 경우 인정하지 아니함.   2. 유방암 진단 후 선행검사를 통한 치료 전 병기설정*2)에 따른 인정기준은 다음과 같음.   - 다 음 -   가. stage 0, I, II, IIIa에서 인정하지 아니함. 다만, stage IIb, IIIa중 아래 하나 이상 해당하는 경우에 인정함.   - 아 래 -   1) 만 40세 이하 유방암 2) HER2(+) 3) 삼중음성 유방암 나. stage IIIb, IIIc시 인정 함. 다. 원격전이가 의심되어 시행한 경우 인정하나, 확인(M1)된 경우는 인정하지 아니함. 다만, 다발성 골전이만 있는 환자 중 고식적 화학 요법 치료(palliative chemotherapy)를 계획 하는 경우는 인정함.   3. 치료 중 효과판정 가. 선행검사에서 새로운 원격전이가 의심되는 병변에 대한 판단이 불분명하여 시행한 경우 인정함. 나. 임상적 사유로 CT 혹은 MRI 촬영이 불가능하여 시행한 경우 인정함. 다. 다발성 골전이만 있는 경우 고식적 화학요법 치료(palliative chemotherapy) 중 반응평가로 시행한 경우 인정함.   4. 병기 재설정 가. 치료 후 완치여부 판정*3)을 위해 시행한 경우 인정하지 아니하나, 타 영상검사에서 잔여 병소가 의심스러워 확인을 위해 필요하여 시행한 경우 인정함. 나. 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과*4) 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함(재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함).   *1) 선행검사 : CT, MRI Bone scan 등 *2) 병기설정: 병기분류(stage)는 The 8th Edition American Joint Committee on Cancer(AJCC) Staging(I∼Ⅳ) 적용. ­ TNM: Tumor(원발 종양), Lymph Node(림프절), Metastasis(원격전이). *3) 치료 후 완치여부 판정: 근치적치료 완료 후 즉, 수술, 보조 항암화학요법, 보조면역요법, 방사선치료요법 모두 종결 시점을 말함 *4) 검사결과 : ➀ 세포 및 조직검사로 재발이 확인된 경우 ➁ CT, MRI, Bone scan 등에서 재발소견이 의심되는 경우 ➂ CT, MRI, Bone scan 등에서 재발소견은 없지만 혈액검사(CA15-3)상 2회 이상 증가 소견을 보이는 경우	F-18 FDG 양전자방출단층촬영 (고시 제2018-281호, 2018.12.24.시행)
일반사항	물리치료와 국소주사 등을 동시 시행시 적용기준	외래 진료시 물리치료와 이온삼투요법·국소주사 등 (관절강내, 신경간내, 건초내, 신경차단술 등)을 동시에 시행하는 경우 소정점수가 높은 것을 주된 치료로 보아 요양급여로 인정하며, 동일 목적으로 실시된 중복진료의 범주에 해당하는 물리치료 항목은 다음과 같음.                                -다 음 - 1절기본물리치료료 1 MM011한냉치료-콜드팩 2 MM012한냉치료-냉동치료 3 MM030자외선치료[1일당] 4 MM010표층열치료 5 MM020심층열치료[1일당] 6 MM070경피적 전기신경자극치료 7 MM080간섭파전류치료 2절단순재활치료료 8 MM041수치료-증기욕치료[1일당] 9 MM042파라핀욕[1일당] 10 MM043수치료-정규욕조치료[1일당] 11 MM044수치료-회전욕치료(수,족,지)[1일당] 12 MM045수치료-회전욕치료(전신)[1일당] 13 MM046수치료-하버드탱크 치료[1일당] 14 MM049수치료-대조욕치료[1일당] 15 MM051간헐적 견인치료-경추경인 16 MM052간헐적 견인치료-골반견인 17 MM060전기자극치료-마비근 치료 18 MM085재활저출력레이저치료[1일당] 19 MM170유속치료[1일당]	물리치료와 국소주사 등을 동시 시행시 인정기준 (고시 제2011-10호, 2011.2..1.시행)   이온삼투요법의 인정기준 (고시 제2011-37호, 2011.4.1.시행)
자762 내시경적 상부소화관 출혈 지혈법, 자768 결장경하 출혈 지혈법, 자773 에스상 결장경하 출혈 지혈법	내시경적 종양 수술 시 실시한 자762 내시경적 상부소화관 출혈 지혈법, 자768 결장경하 출혈 지혈법, 자773 에스상결장경하 출혈 지혈법 인정 여부	자765 내시경적 상부소화관 종양 수술, 자770 결장경하 종양 수술, 자775 에스상 결장경하 종양 수술 시 발생한 출혈에 대한 지혈은 종양 수술의 일련의 과정이므로 자762 내시경적 상부소화관 출혈 지혈법, 자768 결장경하 출혈 지혈법, 자773 에스상결장경하 출혈 지혈법은 별도 산정하지 아니함.	「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수」 제1편 제2부제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (5)
자71 인공관절 치환술	슬관절 골관절염 진단 분류를 위한 ‘켈그렌-로렌스 분류법(Kellgren Lawrence)’ grade Ⅲ, grade Ⅳ의 세부 적용 기준	슬관절 골관절염 진단 분류 중의 하나인 ‘켈그렌-로렌스 분류법 (Kellgren Lawrence)’에 따른 grade Ⅲ, grade Ⅳ의 적용 기준은 방사선 영상자료(또는 수술 중 병변 촬영 사진)로 확인 가능한 경우로써 다음과 같이 함.                 - 다 음 - 가. ‘켈그렌-로렌스 분류법 (Kellgren Lawrence)’ grade Ⅲ는 중요소견으로 관절간격 감소(joint space narrowing)가 50% 이상 이면서 골극(osteophyte), 경화(sclerosis), 결손(bone end deformity)의 2차적 소견이 함께 동반된 경우 나. ‘켈그렌-로렌스 분류법 (Kellgren Lawrence)’ grade Ⅳ는 중요소견으로 관절간격 감소(joint space narrowing)가 75% 이상 이면서 골극(osteophyte), 경화(sclerosis), 결손(bone end deformity)의 2차적 소견이 함께 동반된 경우	인공관절전 치환술(슬관절)의 급여기준 (고시 제2017-173호, 2017.10..1.시행)   인공관절부분치환술(슬관절)의 급여기준 (고시 제2017-173호, 2017.10..1.시행)