16.기능성 소화불량 상병에 청구한 분변 칼프로텍틴[정밀면역검사](정량)(누013나)2018.12 전산심사사례
□ 청구내역 (여/3세)(외래 1일)
○ 상병명: 기능성 소화불량
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[검사료] 누013 분변 칼프로텍틴-[정밀면역검사](정량) 1×1×1 ▶ 조정
* 그 외 혈액학, 일반화학, 지질 등 검사 등 시행함
□ 심사결과
○ 분변 칼프로텍틴-[정밀면역검사](정량)은 보건복지부 고시에서 정하고 있는 급여기준을 참조하여,
- 이 사례에서는 인정할 만한 관련 상병, 진료내역 등이 확인되지 않아 분변 칼프로텍틴-[정밀면역검사](정량)을 심사조정함
<관련 근거>
○ 분변 칼프로텍틴 검사의 급여기준 (보건복지부 고시 제2017-265호, ’18.1.1.)
누013 분변 칼프로텍틴 검사는 염증성 장질환과 비염증성 장질환의 감별진단 또는 염증성 장질환
환자에서의 질병 활성도 평가 목적으로 실시하고, 감별 진단시 급여기준은 다음과 같이 함
- 다 음 -
가. 적응증 : 4주 이상의 만성설사 또는 복통, 혈변 등 하부 위장관 증상이 있는 염증성 장질환
의심환자
나. 실시횟수 : 위 ‘가’ 적응증에 해당하는 경우 정성 또는 정량검사 1회
17.응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간 검사(누100라)와 동시 시행한 응고기능기본 검사-응고시간(누100나)
□ 청구내역 (남/43세)(외래 1일)
○ 상병명: 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, L2부위의 골절, 폐쇄성, 상세불명의
골다공증, 여러 부위
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[마취료] 바22가(2) 경막외 신경차단술-일회성 차단(요추 및 천추) 1×1×1
[검사료] 누100가 응고기능기본검사-출혈시간 1×1×1
누100나 응고기능기본검사-응고시간 1×1×1 ▶ 조정
누100다 응고기능기본검사-프로트롬빈시간 1×1×1
누100라 응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간 1×1×1
* 그 외 신경차단술 관련 약제 청구함
□ 심사결과
○ 응고기능기본검사는 출혈성 질환을 선별하거나 출혈성 경향이 의심되는 경우에 시행하는 검사로
동시 시행한 경우 관련 심사지침을 참조하여,
- 이 사례에서는 응고기능기본검사 4종 동시 시행이 확인되어 응고기능기본검사-응고시간를 인정
하지 아니함
<관련 근거>
○ 누100가 응고기능기본검사-출혈시간, 누100다 응고기능기본검사-프로트롬빈시간, 누100라 응고
기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간 검사와 동시 시행된 누100나 응고기능기본검사-
응고시간검사 인정여부 (심사지침, ’18.1.18.)
출혈성질환을 선별하거나 출혈성경향이 의심되는 경우에 시행하는 응고검사(누100가 응고기능기본
검사-출혈시간, 누100나 응고기능기본검사-응고시간, 누100다 응고기능기본검사-프로트롬빈시간,
누100라 응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간) 중 누100나 응고기능기본검사-응고
시간과 누100라 응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴시간은 내인계 혈액 응고과정이상에
대한 선별검사를 위해 실시하는 검사로, 검사 실시 목적이 동일함
또한, 누100나 응고기능기본검사-응고시간은 통상 출혈성질환의 선별 목적으로 활용되지 않으며,
출혈성경향이 있는 환자의 응급수술 전 선별검사로 일부 필요하나 재현성 및 민감도가 낮아 유용성
이 떨어짐 따라서, 누100가 응고기능기본검사-출혈시간, 누100나 응고기능기본검사-응고시간,
누100다 응고기능기본검사-프로트롬빈시간, 누100라 응고기능기본검사-활성화부분트롬보플라스틴
시간을 동시 시행한 경우 누100나 응고기능기본검사-응고시간은 인정하지 아니함
18.인슐린 관련 단백[정밀면역검사]-C-peptide(누305) 등
□ 청구내역 (여/73세)(외래 1일)
○ 상병명: 상세불명의 갑상선독증
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
[검사료] 누305 인슐린 관련 단백[정밀면역검사]-C-peptide 1×1×1 ▶ 조정
누305 인슐린 관련 단백[정밀면역검사]-인슐린 1×1×1 ▶ 조정
누323 갑상선호르몬 등[정밀면역검사]-유리싸이록신 1×1×1
누325 갑상선자극호르몬[정밀면역검사]-갑상선자극호르몬 1×1×1
* 그 외 혈액학, 일반화학 등 검사 시행
□ 심사결과
○ 상세불명의 갑상선독증 상병에 착오 청구한 인슐린관련단백[정밀면역검사]-C-peptide, 인슐린
관련단백[정밀면역검사]-인슐린은 인정할 만한 관련 상병 등이 확인되지 않아 심사조정함
<관련 근거>
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법
1. 요양급여의 일반원칙
가. 요양급여는 환자의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우 정확한 진단을
토대로 최적의 방법으로 실시하여야 한다. (중략)
2. 진찰ㆍ검사, 처치ㆍ수술 기타의 치료
가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다.
19.갑상선관련항체[정밀면역검사]-갑상선자극면역글로불린(누321나)
□ 청구내역 (여/45세)(외래 1일)
○ 상병명: 상세불명의 비감염성 위장염 및 결장염
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
누000나 일반혈액검사(CBC)-[혈구세포-장비측정] 1×1×1
누280 전해질[화학반응-장비측정] 1×1×1
[검사료] 누321나 갑상선관련항체[정밀면역검사]-갑상선자극면역글로불린 1×1×1 ▶ 조정
* 그 외 혈액학, 일반화학, 지질 검사 등 시행함
□ 심사결과
○ 갑상선관련항체-[정밀면역검사]-갑상선자극면역글로불린은 보건복지부 고시에서 정하고 있는
급여기준을 참조하여,
- 이 사례에서는 검사를 시행할 만한 사유(특정내역 등)가 확인되지 않아 갑상선관련항체-[정밀
면역검사]-갑상선자극면역글로불린을 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 누321나 갑상선관련항체-[정밀면역검사]-갑상선자극면역글로불린검사의 급여기준
(보건복지부 고시 제2017-265호, ’18.1.1.)
누321나 갑상선관련항체-[정밀면역검사]-갑상선자극면역글로불린검사의 급여기준은 다음과 같이 함
- 다 음 -
가. 그레이브스병, 하시모토병, 일차성 갑상선 기능저하증의 진단·치료효과 평가·예후 추적 등에
실시한 경우 인정
나. 그레이브스병 병력이 있는 임산부의 임신 3기 및 동 산모에서 태어난 신생아에게 실시 시 각각
1회 인정
다. 신생아 선별검사 결과 갑상선 기능저하증이 의심되는 신생아로서 자가면역성 갑상선질환이
있는 산모에서 태어난 경우에 실시 시 1회 인정
20.갑상선호르몬 등[정밀면역검사]-유리싸이록신(누323),갑상선자극호르몬[정밀면역검사]-갑상선자극호르몬(누325)
□ 청구내역 (여/45세)(외래 1일)
○ 상병명: 기타 고지질혈증, 상세불명의 위염, 상세불명의 간질환
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1
[검사료] 누323 갑상선호르몬등[정밀면역검사]-유리싸이록신 1×1×1 ▶ 조정
누325 갑상선자극호르몬[정밀면역검사]-갑상선자극호르몬 1×1×1 ▶ 조정
[영상진단 및 방사선치료료]
다121가 흉부[직접]1매 1×1×1
* 그 외 혈액학, 일반화학, 지질 등 검사 시행함
□ 심사결과
○ 갑상선 기능검사는 갑상선 기능장애의 진단 및 치료에 시행하는 검사로,
- 이 사례에서는 검사를 시행할 만한 관련 사유(특정내역 등)가 확인되지 않아 갑상선호르몬등[정밀면역검사]-유리싸이록신, 갑상선 자극호르몬[정밀면역검사]-갑상선자극호르몬 검사를 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 갑상선 기능검사의 급여기준 (보건복지부 고시 제2018-3호, ’18.4.1.)
1. 갑상선 기능장애가 의심되거나, 진단 및 치료를 위해 시행하는 갑상선 기능검사는 다음 중 3종
이내에 시행하는 경우 요양급여를 인정함
- 다 음 -
가. 누323 갑상선호르몬 등 (01) Free T3
나. 누323 갑상선호르몬 등 (04) 싸이록신 (Thyroxin, T4)
다. 누323 갑상선호르몬 등 (05) 유리싸이록신 (Free T4)
라. 누323 갑상선호르몬 등 (06) 트리요도타이로닌(Triiodothyronine, T3)
마. 누325 갑상선자극호르몬 (01) 갑상선자극호르몬(Thyroid Stimulation Hormone, TSH)
2. 상기 1.에 해당하는 갑상선 기능검사 3종을 초과하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에
관한 기준」에 따라 본인부담률을 90%로 적용함
21.태아성암항원[정밀면역검사](누429)
□ 청구내역 (여/65세)(외래 1일)
○ 상병명: 상세불명의 철결핍빈혈
○ 주요 청구내역
1회투약×일투×총투
[진찰료] 가1나 재진진찰료 1×1×1
[검사료] 누429 태아성암항원[정밀면역검사] 1×1×1 ▶ 조정
* 그 외 혈액학 검사 시행함
□ 심사결과
○ 태아성암항원[정밀면역검사]는 종양표지자 검사로,
- 이 사례에서는 검사를 시행할 만한 관련 상병, 진료내역 등이 확인되지 않아 태아성암항원[정밀면역검사]을 인정하지 아니함
<관련 근거>
○ 태아성암항원(Carcinoembryonic Antigen, CEA) 검사의 급여기준
(보건복지부 고시 제2018-3호, ’18.4.1.)
1. 악성종양에 누429 태아성암항원(Carcinoembryonic Antigen, CEA) 검사는 수술 전·후에 각 1회
씩 인정하며, 경과 관찰을 위한 추적검사는 2-3개월에 1회씩 인정함. 다만, 전이성 대장암의 경우
경과관찰 위한 추적검사 시에는 1～3개월에 1회씩 요양급여를 인정함
2. 상기 1.의 횟수를 초과하는 경우에는「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인
부담률을 90%로 적용함