[수정안내] 신종코로나바이러스감염증 관련 요양급여 적용기준 및 청구방법 수정(2.6)안내

[수정안내] 신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 관련 요양급여 적용기준 및 청구방법

수정(2.6)안내 심사기준실 심사기준부 및 심사운영실 청구관리부-2020-02-06 

보험급여과-597(2020.2.6.) “신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 관련 요양급여 적용기준 및 청구방법 수정(2.6) 안내” 관련입니다.

 

기 안내(보험급여과-376호(‘20.1.26.), 462호(‘20.1.29.), 485호(‘20.1.30.))된 “신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 관련 요양급여 적용기준 및 청구방법”에 대하여 수정사항 통보

 

  가. 수정내용 : 예외적 1인실 격리실 입원료 산정 대상 수정

                      ○ 중증환자로 중환자실 내 단독 격리하여 치료하는 경우 삭제

 

  나. 수정사유 : 중환자실 내에서 환자를 격리하여 치료한 경우 격리관리료를 산정할 수 있음에 따라 불필요한 문구 삭제

                     * 수정사항을 제외한 내용은 기존과 동일

 

※ 관련사항 문의처

 - 격리실입원료 급여기준 관련: 심사기준실 심사기준부(033-739-3765~68)

 - 청구방법: 심사운영실 청구관리부(033-739-5821~22)

 - 환자진료비 지원안내: 보건복지부 질병정책과, 질병관리본부 감염병총괄과, 신종감염병대응과

신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 관련, 요양급여 (격리실 입원료 등) 적용 기준 및 청구 방법 안내

 

신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증)에 대하여 건강보험 요양급여 중 격리실 입원료 산정 기준 및 입원진료비 청구방법 등을 다음과 같이 안내하여 드립니다.

 

- 다 음 -

 

○「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」제1장 기본진료료 가10 격리실 입원료 급여기준(일반원칙) 및 음압격리실 입원료 급여기준에 따라 ‘신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증)’ 확진, 의사환자 및 조사대상유증상자를 격리실 및 음압 격리실 급여 대상으로 함.

 

- 다만, 감염 확산 예방을 위해 의사의 판단으로 감염이 의심되는 환자를 격리병상 등에 입원시킨 경우에도 급여 적용함

 

○ 신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 격리실 입원료 인정 기간은「중국 우한시 신종코로나바이러스감염증 대응절차(질병관리본부)」에 따라, 격리 입원 지시가 있어 격리 입원한 시점부터 동 지침에 의한 격리 해제 기준을 충족하는 시점까지로 함.

 

○ 신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 확진, 의사환자 및 조사대상유증상의 경우에 한하여, 격리 병상이 부족하여 다인용 격리실 또는 일반입원실을 1인용 격리실로 운영하는 경우 예외적으로 1인용 격리실 입원료를 산정할 수 있음.

 

○ 동 기준은 2020. 01. 04.일자 진료분부터 적용하며, 각 요양기관은 붙임1의 명세서 작성방법에 따라 입원 진료비를 청구하되, 붙임2의「신종코로나바이러스감염증 진료비 지원 안내」를 참조하여 국가·지자체에서 지원 예정인 본인부담금 부분은 환자로부터 수납하지 아니함.

<붙임1> 신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 관련,
요양급여비용 청구방법

 

□ 요양급여비용 청구방법

○ 기본방안

▸대상 보험자종별: 건강보험, 의료급여 ▸대상 기관: 모든 병·의원 ▸대상 명세서: 신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증)환자의 입원명세서(의과) ▸대상 청구매체: 정보통신망(“EDI, 포털서비스, 인터넷 등”) 청구, 전산매체 청구, 서면청구 모두 적용 ▸진료비 지원: 요양급여비용의 본인부담금 지원

 

○ 요양급여비용 작성방법

- 현행 청구방법과 동일하게 작성하여 청구

- 명일련단위 특정내역 구분코드 MT043(국가재난 의료비 지원대상 유형)란에 ”3/02“기재

 

[명일련단위 특정내역 구분코드(MT043)]

구분코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT043	국가재난 의료비 지원 대상유형	9(1)/X(2)	대형사고, 자연재해, 전쟁 등으로 인한 재난발생 시 정부의 의료비지원이 있는 경우 아래의 지원 유형을 참조하여 ‘유형코드/유형상세코드’ 형태로 기재   <지원 유형> 지원유형 유형코드 유형상세 유형상세코드 특별재난 1 - - 전상자 2 - - 기타 3 밀양화재 01 신종코로나 바이러스감염증 02

* (선 시행 후 개정) 특정내역 설명란 신설(유형 상세코드)에 대한 청구방법 고시 개정 검토

 

○ 작성예시[의과 입원명세서]

 

① 명세서 일반내역

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	요양급여비용 총액	본인일부 부담금	청구액	건강보험100분의100 본인부담금총액
주1)120,000	100,000	100,000	주2)20,000	주3)80,000	주4)20,000

 

주1) 요양급여비용총액2는 요양급여비용총액 1 + 건강보험 100분의100본인부담금 총액

주2) 국민건강보험법 시행령 별표2 및 같은법 시행규칙 별표 3에 따른 법정 본인부담금을 기재

100,000원(요양급여비용총액1) X 20%(입원 본인부담률) = 20,000원(10원미만 절사)

※ 신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 진료비 지원대상자에게 징수하지 않음

주3) 요양급여비용총액1 - 본인일부부담금을 기재

주4) 진료내역의 ‘U항’(건강보험100분의 100본인부담)의 총액을 기재

※ 신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 진료비 지원대상자에게 징수하지 않음

 

② 특정내역란 기재

발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
주1) 1		주2) MT043	주3) 3/02

주1) 명일련단위 특정내역 발생구분자 ‘1’ 기재

주2) 대형사고, 자연재해 등으로 인한 재난발생 시 정부의 의료비지원이 있는 경우 지원 대상 유형을 기재

주3) 3(기타)/02(신종코로나바이러스감염증) ※ 기재형식: 9(1)/X(2)

 

○ 시행일 : 2020년 1월 4일 진료분부터

 

○ 질의응답

연번	질 의	응 답
1	신종감염병증후군[신종코로나바이러스감염증] 지원 시행일(2020년 1월 4일) 이전부터 계속 입원한 환자가 2020년 1월 4일 이후 신종감염병증후군[신종코로나바이러스감염증] 의심 또는 확진이 된 경우 명세서 작성방법은?	❍신종감염병증후군[신종코로나바이러스감염증] 의심이나 확진이 되어 격리실에 입원한 날부터 분리청구
2	신종감염병증후군[신종코로나바이러스감염증] 환자가 격리실에 입원하였다가 신종감염병증후군[신종코로나바이러스감염증] 유전자검사 음성판정 후 일반병실로 전실하였을 경우 명세서 작성방법은?	❍격리실 입원기간과 일반병실 입원기간을 분리하여 청구
3	신종감염병증후군[신종코로나바이러스감염증] 환자가 격리실에 입원하여 치료하는 동안 타 상병에 대한 명세서 작성방법은?	❍격리실 입원기간 동안 신종감염병증후군[신종코로나바이러스감염증]과 관련 없는 타 상병을 동시에 진료한 경우는 신종감염병증후군[신종코로나바이러스감염증] 진료내역과 타 상병 진료내역을 각각 분리하여 청구 - 이때, 요양급여일수와 입원일수는 각각의 해당 일수를 기재하여 청구
4	신종감염병증후군[신종코로나바이러스감염증] 관련 명세서의 특정내역(MT043)은 어떻게 기재하나요?	❍ 명일련단위 특정내역 구분코드 MT043(국가재난 의료비 지원대상 유형)에 “3/02”를 기재하여 청구 ※ MT043(국가재난 의료비 지원대상 유형) - 기재형식: 9(1)/X(2) - 기재예시: 3/02
5	신종감염병증후군[신종코로나바이러스감염증] 관련 외래 진료 시 청구방법은?	❍신종감염병증후군[신종코로나바이러스감염증]에 대한 치료는 원칙적으로 격리 입원치료이므로, 외래 진료 시에는 기존 통상의 청구방법으로 청구
6	서면명세서의 경우 신종코로나바이러스감염증을 어디에 기재하나요?	❍ 서면명세서 진료내역 하단의 특정내역란에 ‘신종코로나바이러스감염증’으로 기재 특정내역 신종코로나바이러스감염증
7	신종감염병증후군[신종코로나바이러스감염증] 확산 예방을 위해 의사의 판단으로 감염이 의심되는 환자를 격리병상 등에 입원시킨 경우 격리실 입원료 인정기간은?	❍ 의사의 격리입원 지시가 있어 격리 입원한 시점부터 질병관리본부 지침에 의한 격리 해제 기간을 충족하는 시점까지로 함

 

○ 상병분류

- 통계청의 「신종 코로나바이러스 감염」의 한국표준질병․사인분류 적용(2020.1.28.)

 

* 향후 통계청의 적용코드 등이 변경될 경우 변경사항에 맞춰 적용 필요

<붙임2> 신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 환자 진료비 지원 안내

※ 관련문의 : 보건복지부 질병정책과, 질병관리본부 감염병총괄과, 신종감염병대응과

신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 진료비 지원 안내

 

지원근거

 

◦ 감염병환자등이 감염병관리기관, 의료기관, 자가 또는 감염병관리시설에 입원시 치료, 조사, 진찰 등에 드는 경비 국가, 시도 부담

* 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제65조 및 제68조

 

지원내용

 

◦ (지원방식) 신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 환자 격리치료의 긴급성을 고려하여 의료기관이 신속한 환자 진료를 할 수 있도록 지자체를 통한 사후 정산‧지원

 

◦ (지원체계)

 

- (환자) 국가지정 격리병원 등에 입원‧치료

 

- (병원) 환자 격리치료, 진료비 청구(심평원, 지자체)

 

- (건보공단, 보건소) 진료비 지급

* 건강보험공단 : 건강보험급여분 및 의료급여부담금

* 보건소, 시도, 질병관리본부 : 급여 환자 본인부담금 및 비급여)

 

의료기관 입 원		의료기관 격리치료 등		진료비 청구		진료비 지급
‧관할 보건소의 안내에 따라 격리지정 의료기관 등 입원		‧(의료기관) 격리 입원 치료   ‧(보건소) 진료비 지급 확인		‧급여 →심평원   ‧급여 환자본인부담금, 비급여→관할 보건소		‧(급여) 건보공단 지급   ‧(비급여등) 지급여부 검토 후 진료비 지급
환자		의료기관 /보건소		의료기관		건보공단, 시도, 보건소, 질본

◦ 지원내용

- (지원대상) 신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 확진, 의사환자 및 조사대상유증상자

- (지원기간) 격리입원 시점부터 격리 해제 시까지

- (지원금액) 신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 입원시 치료, 조사, 진찰 등에 드는 경비를 지원하되, 신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증)와 관련 없는 진료부분에 대하여는 미지급

 

? 지원절차

 

<진료비 지원 절차(의료기관)>   ① 보건소에 입원사실 통보 → ② 병원 격리입원 등 진료 → ③ 관할 보건소에 입원(격리)비용 신청서 제출 → ④제출서류 검토 후 보건소장이 의료기관 등에 지급

 

① 의료기관 입원

 

ㅇ 격리입원‧치료가 필요한 신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 확진, 의사환자 및 조사대상유증상자는 보건소의 안내에 따라 지정 격리병원 등에 입원

 

② 의료기관 격리치료 등

 

ㅇ (격리입원 통보) 지정 격리병원은 신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 확진, 의사환자 및 조사대상유증상자가 격리 입원한 경우 의료기관 관할 보건소에 입원 사실 통보

- 의료기관 관할 보건소는 환자의 주민등록지 관할 보건소로 입원 사실 전달

 

ㅇ (명부 관리) 관할 보건소에서는 신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 입원격리자에 대해 명부 관리

* 서식1. 감염병환자등의 명부

 

ㅇ (입원사실 확인 및 신청서 작성) 격리해제 후 의료기관은 진료비 급여 항목은 건강보험심평원, 진료비 급여 환자 본인부담금 및 비급여 항목에 대하여는 의료기관 관할 보건소로 서면* 청구

* 서식2. 입원(격리)비용 신청서 서식

 

- 의료기관 관할 보건소는 신종감염병증후군(신종코로나바이러스감염증) 입원격리자 입원 사실 확인 후 주민등록지 관할 보건소로 신청서* 전달

- 주민등록지 관할 보건소는 신청서*를 작성하여 시도에 제출

* 서식2. 입원(격리)비용 신청서 서식

 

※ 환자의 격리의료기관을 변경해야하는 경우, 의료기관은 반드시 관할 보건소와 사전협의 필요

 

③ 진료비 지급(건보공단, 보건소)

 

ㅇ (건보공단) 건강보험급여 또는 의료급여부담금 의료기관 지급

 

ㅇ (시도, 보건소, 질병관리본부) 진료비 영수증 등을 검토하여 지급

 

* 보건복지부 요양급여기준에 의한 본인부담금 범위 내에서 지급, 해당 감염병 진단과 무관한 진단검사비, 전화사용료, 제증명료, 선택진료비, 상급병실사용 차액 등 건강보험 비급여부분 및 간이 영수(수기용)등은 지급 제외
단, 비급여 부분 중 입원치료에 따른 식비 등 필수 부분은 지급

서 식

<서식1> 감염병환자등의 명부
감염병환자등의 명부
신고(보고) 일시	신고(보고)자	병명	발병일	감염병환자등			주소	주요 증세	조치 결과
				성명	성별	연령
297mm×210mm(보존용지(2급) 70g/㎡)

<서식 2> 입원(격리)비용 신청서 서식

입원(격리)비용 신청서

접수보건소명

접수일자

신청인 (개인 또는 의료기관)

성명(의료기관명)

생년월일(사업자등록번호 및 대표자명)

전화번호

격리입원 대상자와의 관계(의료기관은 작성 생략)

주소

격리입원 대상자 정보

성명

생년월일

전화번호

국적

신고일자 1)

주소

격리입원 세부사항

진단명

격리시작일

격리해제일

확진검사 확인일

입원ㆍ 진료비

본인 부담금

원

비급여(외국인의 경우)

원

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제 65조(시·도가 부담할 경비)의 4 및 제67조(국고부담 경비)의 9에 따라 위와 같이 격리입원 비용을 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 질병관리본부 귀하

제출 서류 2)

공통서류

의료기관이 발행한 영수증 및 진료비 상세내역 각 1부

□

2. 의사소견서 또는 진단서 1부 *진단명, 격리시작일, 확진검사 확인일, 격리해제일이 명시되어야 함 ** ‘법정감염병 신고서’로 대체가능. 단, 홍역의 경우 발진시작일, 격리시작 및 해제일이 명시된 증빙자료 필요(응급기록, 진료기록 등)

□

3. 병원체 검출 결과가 기재된 검사결과서 각 1부 *민간검사결과서, 보건환경연구원 병원체 검사결과서 등

□

격리입원 대상자(또는 보호자) 신청 시 제출서류

1. 격리입원 대상자와 본인과의 관계를 증명하는 서류 1부(신청인이 격리 입원대상자가 아닐 경우 제출)

□

2. 주민등록상 주소지 확인가능 서류 1부

□

3. 통장(계좌) 사본 1부

□

의료기관에서 신청 시 제출서류

1. 사업자등록증 1부 2. 사업자 통장(계좌) 사본 1부

□ □

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

신청인

(서명 또는 인)

작성방법

1)「신고일자」는 의료기관이 보건소에 신고한 날짜로 격리입원 대상자(또는 보호자)가 신청하는 경우에는 생략합니다. 2) 신청서와 함께 제출한 서류는 오른쪽 네모박스에 √ 체크합니다.