[약제] 고시 제2019-331호「장려금의 지급에 관한 기준」고시 일부개정 및 질의응답/ 약제관리부/2020-02-20

[약제] 고시 제2019-331호「장려금의 지급에 관한 기준」고시 일부개정 및 질의응답/ 약제관리부

/2020-02-20

보건복지부 고시 제2019 - 331호 
 「국민건강보험법 시행령」제75조의2 제5항에 따른「장려금의 지급에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2014-143호, 2014. 8. 29.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

 2019년 12월 31일

 보건복지부장관
 

                                          「장려금의 지급에 관한 기준」 일부개정 

 1. 주요 개정내용

  ○ 대체조제에 따른 장려금은 공단부담금에 전액 포함

  ○ 사용장려금 대상 의약품을 원내에서 처방·조제하거나 의약분업예외지역 약국에서 직접 조제하는

      경우에는 사용장려금을 구입약가와 구분하여 청구 

 2. 시행일: 2020. 3. 1.(단, 2020.3.1일 진료(조제)분부터 적용)
 

 ※ 대체조제 장려금 및 사용장려금의 청구 및 요양급여비용명세서 기재방법 개정에 따른 세부작성요령 및

     질의답변을 게시하오니, 업무에 참고하여주시기 바랍니다.
 

  ○ < 대체조제 장려금 관련 문의 > 약제관리부

  ○ < 사용장려금(퇴장방지의약품) 관련 문의 > 약가산정부
  ○ < 청구방법 및 세부작성요령 문의 > 청구관리부

대체조제 장려금 개정 관련 질의답변

<일반원칙>

Q1 : 대체조제 장려금 관련 개정된 내용이 무엇인가요?
A1 : 현행 요양급여비용 총액에 포함되어 본인일부부담금이 발생되는 대체조제 장려금을 전액 건강보험

       재정에서 부담하도록 요양급여비용명세서 기재방법 및 계산법 일부를 변경하였습니다.

Q2 : 2월에 처방받은 의약품을 대체조제하는 경우에도 적용대상인가요?
A2 : 개정된 내용으로의 대체조제 장려금 지급은 20. 3. 1. 조제분부터 적용됩니다.

Q3 : 어떤 의약품을 대체조제 했을 때, 장려금을 지급 받을 수 있나요?
A3 : 원처방 의약품보다 저가인 생물학적 동등성 인정 품목으로 대체 조제한 경우 처방의약품 상한금액과

      조제의약품의 실구입가 간 차액의 30%를 건강보험재정에서 대체조제 한 요양기관(약국)에 지급합니다.

Q4 : 의사가 대체조제를 거부할 경우, 장려금 지급 또한 불가한가요?
A4 : 의사 또는 치과의사가 처방전에 대체조제가 불가하다는 표시를 하고 임상적 사유 등을 구체적으로 적은

      경우 대체조제를 할 수 없으며, 장려금 지급 또한 불가합니다.

Q5 : 대체조제를 했을 때, 장려금을 필수로 신청해야하나요?
A5 : 필수사항은 아닙니다. 대체조제 장려금을 지급 받으려는 요양기관은 「국민건강보험법」 제47조제2항에

       따라 요양급여비용의 심사청구를 할 때 장려금 지급 청구를 함께 하면 됩니다.

Q6 : 이 기준은 건강보험에만 적용되나요?
A6 : 기본적으로 국민건강보험법령을 준용하는 의료급여, 보훈, 차상위 등에도 적용됩니다.

Q7 : 대체사용이 가능한 의약품 중 처방의약품보다 더 비싸거나 같은 금액의 의약품으로 대체조제 했을 때도

      장려금 지급이 되나요?
A7 : 대체조제 장려금은 처방의약품의 상한금액보다 대체조제한 의약품의 구입약가가 더 저렴한 경우, 차액의

      30%를 장려금으로 지급합니다.
Q8 : 주사제도 대체조제 장려금을 지급받을 수 있나요?
A8 : 주사제나 앰플의 경우 개인마다 유효농도가 달라 차이가 있을 수 있으므로 생물학적 동등성 인정품목에

       서 제외됩니다. 장려금 청구 시, 저가약 대체조제 가능 의약품 여부를 확인해주시기 바랍니다.  ( 경로 :

       건강보험심사평가원 홈페이지 > 의료정보 > 의약품정보 > 자료공개 > 저가약대체조제)

Q9 : 전액본인부담 급여의약품이나 선별급여 대상 의약품도 대체조제 장려금 지급이 가능한가요?
A9 : 전액본인부담 또는 선별급여 대상 의약품도 청구내역의 ‘01항(약가)’에 기재하여야 장려금이 공단부담금

      에 전액 포함되어 지급됩니다.

Q10 : 저가약 대체조제 장려금 지급대상목록은 어디서 볼 수 있나요?
A10 : 건강보험심사평가원 홈페이지에 ‘저가약 대체조제 장려금 지급대상 의약품 목록’이 매월 업데이트되어

        등록됩니다.
     ( 경로 : 건강보험심사평가원 홈페이지 > 의료정보 > 의약품정보 > 자료공개 > 저가약대체조제)

Q11 : 라니티딘, 발사르탄 의약품도 대체조제 시 장려금 지급이 되나요?
A11 : 라니티딘, 발사르탄 의약품 중 급여 정지 또는 삭제된 품목은 대체조제 장려금 지급대상에서 제외됩니

        다.

주요 개정내용 및 청구 세부작성요령 등

□ 관련근거

 

○ 보건복지부 고시 제2019-331호(2019.12.31.)「장려금의 지급에 관한 기준」 일부개정

 

○ 보건복지부 고시 제2019-332호(2019.12.31.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」일부개정

 

□ 개정사유 및 주요내용

 

○ 대체조제 장려금 및 사용장려금을 전액 공단부담금으로 청구토록 개선

 

※ 대체조제 장려금 및 사용장려금의 본인부담을 없애고, 전액 공단부담으로 개선

- (현행) 법 시행령 [별표2] 및 시행규칙 [별표3] → (개정) 전액 공단부담

 

○ 주요내용

 「장려금의 지급에 관한 기준」 [별표 1] (대체조제 및 사용장려금의 청구 및 요양급여비용명세서 기재방법) - 제1호 마목: 대체조제에 따른 장려금은 공단부담금에 전액포함 구분 의․치과 약국 비고 단가 원내조제 구입약가주1) 직접조제 구입약가주1) 직접조제의 경우 의약분업 예외지역에 한하여 산정함 사용장려금 사용장려금 원외처방 사용장려금 처방조제 구입약가주1) 예외 구분 코드 원내조제 해당 예외구분코드 직접조제 해당 예외구분코드   99주2) 99주2) 원외처방 99주2) 처방조제 해당없음 - 제2호 가목, 다목: 사용장려금 대상 의약품을 원내 처방·조제하거나 의약분업 예외지역 약국에서 직접 조제하는 경우에는 사용장려금을 구입약가와 구분하여 청구 주1) 구입약가가 상한금액을 초과하는 경우: 상한금액 주2) 해당의약품의 사용장려금을 청구할 경우 요양급여비용명세서 ‘특정내역기재란’에 예외구분코드     (‘99’)를 기재(서면의 경우 ‘예외구분코드’란에 기재)

 

 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 · 별표 8의 2. 줄단위 특정내역 구분코드 ‘JS002’ 설명란 개정 구분 코드 특정 내역 특정내역 기재형식 설 명 JS002 의약분업 예외구분코드 9(2) 의약분업 예외사항 발생으로 의료기관에서 원내 조제·투약이 이루어진 경우 해당 예외구분코드(별표 7. 의약분업예외구분코드 참조)를 기재하고, 퇴장방지의약품 사용장려금을 청구할 경우 구분코드 ‘99’를 기재

 

□ 시행일: 2020. 3. 1.(단, 2020. 3. 1일 진료(조제)분부터 적용)

1

세부작성요령 및 작성방법

 

 

? 대체조제 장려금

 

 (청구방법) 약사가 생물학적 동등성이 확보된 의약품 중 처방의약품보다 저가의약품으로 대체조제한 경우 장려금(약가 차액의 30%)을 산정하되, 장려금은 공단부담금으로 전액 청구

 

※「장려금의 지급에 관한 기준」 변경 내용

(기존)	약국명세서 조제투약내역의 조제구분 ‘9(저가대체 가산금)’로 산정된 대체조제 장려금은 국민건강보험법 시행령 [별표 2] 및 같은 법 시행규칙 [별표 3]에 따른 본인일부부담금으로 산정
(개정)	약국명세서 조제투약내역의 조제구분 ‘9(저가대체 가산금)’로 산정된 대체조제 장려금은 공담부담금으로 전액 청구

 

 명세서 작성방법

 

· [조제투약내역] 대체조제 장려금은 ‘01항(약가)’의 각 목(01(내복약), 02(외용), 03(주사))에 조제

구분 ‘9(저가대체 가산금)’을 기재

 

· [일반내역] 조제투약내역의 ‘조제구분 9’에 해당하는 금액을 합산하여 ‘요양급여비용총액 1’란과

‘청구액’란에 전액을 포함하고, ‘본인일부부담금, 100분의100 본인부담금총액, 100분의100미만

본인일부부담금’란에는 제외하여 청구

 

 작성방법 예시

(예시1) 일반보험약제   - A정을 생물학적동등성이 확보된 B정으로 대체 조제한 경우
처방내역	A정(제품코드 6**000010, 상한금액 1,000원)을 1회 1정씩 1일 2회 3일분 처방
조제내역	B정(제품코드 6**000020, 상한금액 715원, 실구입가 700원)을 1회 1정씩 1일 2회 3일분 조제
[의료기관 - 처방내역] 코드구분 코드 품명 1회투약량 1일투여횟수 총 투약일수 3 6**000010 A정 1 2 3   [약국 – 조제내역] ① 명세서 조제투약내역 항 목 줄 번호 코드구분 코드 품명 단가 1회 투약량 일투 총투 금액 조제 구분 주1) 01 01 0001 3 6**000020 B정 700 1 2 3 4,200 4 01 01 0002 3 6**000010 A정 주2)90 1 2 3 540 9 02 01 0003 1 Z1000 약국관리료 (방문당) 660 1 1 1 660   02 01 0004 1 Z2000 조제기본료 (방문당) 1,430 1 1 1 1,430   02 01 0005 1 Z3000 복약지도료 (방문당) 960 1 1 1 960   02 01 0006 1 Z4103 처방조제-내복약 3일분 2,240 1 1 1 2,240   02 01 0007 1 Z5000 의약품관리료 (방문당) 560 1 1 1 560     주: 1. 조제구분 ‘4’는 약사가 대체조제한 의약품을 기재한 행으로 대체조제에 따른 장려금이 발생되는 의약품을 표시하는 구분코드이며, ‘9’는 의료기관 처방의약품 및 대체조제에 따른 장려금을 기재한 행을 표시하는 구분코드임 2. 90원(대체조제 장려금) = 300원(약가차액 = 1,000원-700원) X 30%   ② 명세서 일반내역 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액 10,590 주1)3,000 주2)7,590   주: 1. 대체조제 장려금(조제구분 ‘9’)을 제외한 금액에 대하여 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 4 따른 본인일부부담금을 기재(100원미만 절사) : 3,000원 = 10,050원(10,590원(요양급여비용총액 1) – 540원(대체조제 장려금)) X 30% 2. 7,590원 = 10,590원(요양급여비용총액 1) - 3,000원(본인일부부담금)

(예시2) 선별급여약제 -「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률 50%로 적용되는 P정을 생물학적 동등성이 확보되어  저가대체대상품목으로 지정된 Q정(선별급여 본인부담률 50%)으로 대체 조제한 경우
처방내역	P정(제품코드 6***00030, 상한금액 1,500원)을 1회 1정씩 1일 2회 3일분 처방
조제내역	Q정(제품코드 6***00040, 상한금액 1,200원, 실구입가 1,200원)을 1회 1정씩 1일 2회 3일분 조제
[의료기관 - 처방내역] 코드구분 코드 품명 1회투약량 1일투여횟수 총 투약일수 본인부담률 구분코드 3 6***00030 P정 1 2 3 A   [약국 – 조제내역] ① 명세서 조제투약내역 항 목 줄 번호 코드구분 코드 품명 단가 1회 투약량 일투 총투 금액 조제 구분 주1) 01 01 0001 3 6***00030 P정 주2)90 1 2 3 540 9 02 01 0002 1 Z1000 약국관리료 (방문당) 660 1 1 1 660   02 01 0002 1 Z2000 조제기본료 (방문당) 1,430 1 1 1 1,430   02 01 0003 1 Z3000 복약지도료 (방문당) 960 1 1 1 960   02 01 0004 1 Z4103 처방조제-내복약 3일분 2,240 1 1 1 2,240   02 01 0005 1 Z5000 의약품관리료 (방문당) 560 1 1 1 560   A 01 0006 3 6***00040 Q정 1,200 1 2 3 7,200 4   주: 1. 조제구분 ‘9’는 의료기관 처방의약품 및 대체조제에 따른 장려금이 발생되는 의약품을 표시하는 구분코드이며, ‘4’는 약사가 대체조제한 의약품을 기재한 행으로 대체조제에 따른 장려금이 발생되는 의약품임을 표시하는 구분코드임 2. 90원(대체조제 장려금) = 300원(약가차액 = 1,500원-1,200원) X 30%   ② 명세서 일반내역 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액 주1)6,390 주2)1,700 주3)4,690 100분의100미만 총액 100분의100미만 본인일부부담금 100분의100미만 청구액 주4)7,200 주5)3,600 주6)3,600   주: 1. 약가와 조제료 등을 합산한 금액에서 10원미만 절사하여 기재. 단, 100분의100미만 총액, 100분의100본인부담 및 비급여 를 제외한 총 금액을 기재 2.「국민건강보험법 시행령」별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 4에 따른 본인일부부담금을 기재 (100원미만 절사) : 1,700원 = 5,850원(6,390원(요양급여비용총액 1) - 540원(대체조제 장려금)) X 30% 3. 4,690원 = 6,390원(요양급여비용총액 1) - 1,700원(본인일부부담금) 4. A항, B항, D항 및 E항의 약가를 합산한 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재 5.「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액 기재 : 3,600원 = 7,200원(100분의100미만 총액) X 50% 6. 100분의100미만 총액에서 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재 : 3,600원 = 7,200원(100분의100미만 총액) – 3,600원(100분의100미만 본일일부부담금)

 

? 사용장려금

 

 (청구방법) 퇴장방지의약품 중 다른 약제에 비하여 저가이면서 대체효과가 있어 비용효과적인 측면에서 관리하는 약제를 요양기관에서 처방(원내조제)하거나, 약국에서 직접조제하는 경우 ‘퇴장방지의약품 사용장려금’을 산정하되, 사용장려금은 공단부담금으로 전액 청구

 

※ 변경 내용

(기존)	‘퇴장방지의약품 사용장려금’을 산정하는 약제의 단가는 ‘약가(실구입가)+사용장려금(상한금액의 10%)’으로 합산하여 산정하고, 국민건강보험법 시행령 [별표 2] 및 같은 법 시행규칙 [별표 3]에 따른 본인일부부담금으로 산정
(개정)	‘퇴장방지의약품 사용장려금’을 산정하는 약제는 ‘약가’와 ‘사용장려금’을 줄단위로 분리하여 각각 산정하되,‘사용장려금’은 줄단위 특정내역 구분코드 ‘JS002’란에 “99”를 기재 후 공단부담금으로 전액 청구

 

 명세서 작성방법

 

· [의·치과 – 진료내역] 퇴장방지의약품 사용장려금(상한가의 10%)은 경구약제, 주사제, 외용약은 ‘03항(투약료)’ 또는 ‘04항(주사료)’의 각 목에 산정하되, 줄단위 특정내역 구분코드 JS002란에 ‘99’를 기재

 

☞ 마취, 이학요법료, 처치 및 수술, 영상진단 및 방사선치료, CT 등의 촬영시 산정된 약제는 해당 ‘항(마취료, 이학요법료 등)’별로 각각 기재한다.

 

· [약국 – 조제투약내역] 퇴장방지의약품 사용장려금(상한가의 10%)은 ‘01항(약가)’의 각 목에 산정하되, 줄단위 특정내역 구분코드 JS002란에 ‘99’를 기재

 

· [일반내역] (의·치과)진료내역 및 (약국)조제투약내역의 줄단위 특정내역 구분코드 JS002란의 ‘99’에 해당하는 금액을 합산하여 ‘요양급여비용총액 1’란과 ‘청구액’란에 전액을 포함하고, ‘본인일부부담금, 100분의 100 본인부담금총액, 100분의100미만 본인일부부담금’란에는 제외하여 청구

 

 작성방법 예시

(예시1) 원외처방조제   - 퇴장방지의약품인 트리OO정을 1회 2정씩 1일 3회 투여로 2일분을 원외 처방·조제한 경우 (실구입가: 50원, 상한가: 50원)

[의료기관 – 의원 외래] ① 명세서 처방내역 코드구분 코드 품명 1회투약량 1일투여횟수 총 투약일수 3 64370**00 트리OO정 2 3 2   ② 명세서 진료내역 항 목 줄 번호 코드구분 코드 단가 1회투약량 일투 총투 금액 면허종류 면허번호 1 1 0001 1 AA254 11,540 1 1 1 11,540 1 12345 3 1 0002 3 64370**00 주1)5 2 3 2 60     특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 2 0002 주2)JS002 99   주: 1. 단가(5원)는 트리OO정 상한가(50원)의 10% 산정 2. 퇴장방지의약품 원외처방시 해당 의약품의 사용장려금을 청구할 경우 구분코드 “99”를 기재   ③ 명세서 일반내역 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액 11,600 주1)3,400 주2)8,200   주: 1. 사용장려금을 제외한 금액에 대하여 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담을 기재(100원미만 절사) : 3,400원 = 11,540원(11,600원(요양급여비용총액 1) – 60원(사용장려금)) X 30% 2. 8,200원 = 11,600원(요양급여비용총액 1) - 3,400원(본인일부부담금)

(예시2) 원내직접조제   - 의약분업예외사유(응급환자)로 퇴장방지의약품인 트리OO정을 1회 2정씩 1일 3회 투여로 2일분을 원내 처방·조제한 경우(실구입가: 50원, 상한가: 50원)

[의료기관 – 의원 외래] ① 명세서 진료내역 항 목 줄 번호 코드구분 코드 단가 1회 투약량 일투 총투 금액 면허종류 면허번호 1 1 0001 1 AA254 11,540 1 1 1 11,540 1 12345 3 1 0002 3 64370**00 50 2 3 2 600     3 1 0003 3 64370**00 주1)5 2 3 2 60     특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 2 0002 주2)JS002 11 2 0003 주2)JS002 99   주: 1. 단가(5원)는 트리OO정 상한가(50원)의 10% 산정 2. 의약분업 예외사항 발생으로 의료기관에서 원내 조제·투약이 이루어진 경우 해당 예외구분코드를 기재하고, 퇴장방지의약품 사용장려금을 청구할 경우 구분코드 ‘99’를 기재 ② 명세서 일반내역 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액 12,200 주1)3,600 주2)8,600   주: 1. 사용장려금을 제외한 금액에 대하여 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 3에 따른 본인일부부담을 기재(100원미만 절사) : 3,600원 = 12,140원(12,200원(요양급여비용총액 1) – 60원(사용장려금)) X 30% 2. 8,600원 = 12,200원(요양급여비용총액 1) - 3,600원(본인일부부담금)

(예시3) 의약분업예외지역 약국직접조제   - 의약분업예외지역에서 퇴장방지의약품인 트리OO정을 1회 2정씩 1일 3회 투여로 2일분을 직접조제 투약한 경우(실구입가: 50원, 상한가: 50원)

[의료기관 – 약국 외래]   ① 명세서 조제투약내역 항 목 줄 번호 코드구분 코드 품명 단가 1회 투약량 일투 총투 금액 01 01 0001 3 64370**00 트리OO정 50 2 3 2 600 01 01 0002 3 64370**00 트리OO정 주1)5 2 3 2 60 02 01 0003 1 Z1000 약국관리료 (방문당) 660 1 1 1 660 02 01 0004 1 Z2000 조제기본료 (방문당) 1,430 1 1 1 1,430 02 01 0005 1 Z3000 복약지도료 (방문당) 960 1 1 1 960 02 01 0006 1 Z4200 직접조제-내복약 (1일당) 150 1 1 2 300 02 01 0007 1 Z5000 의약품관리료 (방문당) 560 1 1 1 560 특정내역기재란 발생단위구분 줄번호 특정내역구분 특정내역 2 0001 주2)JS002 01 2 0002 주2)JS002 99   주: 1. 단가(5원)는 트리OO정 상한가(50원)의 10% 산정 2. 의약분업 예외사항 발생으로 의료기관에서 원내 조제·투약이 이루어진 경우 해당 예외구분코드를 기재하고, 퇴장방지의약품 사용장려금을 청구할 경우 구분코드 ‘99’를 기재   ② 명세서 일반내역 요양급여비용총액 1 본인일부부담금 청구액 4,570 주1)1,800 주2)2,770   주: 1. 사용장려금을 제외한 금액에 대하여 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 및 같은 법 시행규칙 별표 4에 따른 본인일부부담을 기재 : 1,800원 = 4,510원(4,570원(요양급여비용총액 1) – 60원(사용장려금)) X 40% 2. 2,770원 = 4,570원(요양급여비용총액 1) - 1,800원(본인일부부담금)

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질의 및 답변

 

연번	질의	답변
1	2020년 3월 1일 시행되는 대체조제 장려금 및 사용장려금 관련 고시 개정사항은 무엇인가요?	○ 대체조제 장려금 및 사용장려금의 본인일부부담금을 전액 공단부담금으로 산정하여 청구토록 개정되었습니다. * (기존) 국민건강보험법 시행령 [별표2] 및 시행규칙 [별표3], [별표4]에 따른 본인일부부담금 적용
2	대체조제 장려금 및 사용장려금의 전액 공단부담금으로 적용 청구는 언제부터 하나요?	○ 2020년 3월 1일 진료(조제)분부터 전액 공단부담금으로 산정하여 청구합니다.
3	대체조제 장려금의 청구는 어떻게 하나요?	○ 대체조제 장려금은 약사가 생물학적 동등성이 확보된 의약품 중 처방의약품보다 저가 의약품으로 대체 조제한 경우 약가 차액의 30%(장려금)을 산정하되, - 장려금은 ‘01항(약가)’에 조제구분* ‘9’를 기재하여 전액 공단부담금으로 청구하면 됩니다.   * 조제구분: 처방전에 따른 조제투약시 처방전의 대체, 변경, 수정 또는 성분처방인 경우 해당 구분자를 기재 1(대체), 2(수정), 3(변경), 4(저가대체), 5(성분처방), 9(저가대체 가산금)
4	100분의100미만 또는 100분의100 의약품의 대체조제 장려금 청구는 어떻게 하나요?	○ 100분의100미만 의약품이나 100분의100 의약품의 대체조제 장려금도 동일하게 ‘01항(약가)’에 조제구분 ‘9’를 기재하여 전액 공단부담금으로 청구하면 됩니다. - 이때 의약품 비용은 현행과 동일하게 해당 항(A항, B항, D항, U항 등)에 구분하여 청구
5	사용장려금 청구는 어떻게 하나요?	○ 사용장려금 대상 의약품을 원내에서 처방·조제하거나, 의약분업예외지역 약국에서 원내 직접 조제하는 경우 ‘약가’와 ‘사용장려금’을 줄단위로 분리하여 각각 산정하되, - 사용장려금(상한금액의 10%)은 ‘03항(투약료) ~ 10항(영상진단 및 방사선치료료), S항(특수장비)’에 산정하되, 줄단위 특정내역 구분코드 JS002란에 ‘99’를 기재하여 전액 공단부담금으로 청구하면 됩니다.   * JS002(의약분업예외구분코드): 의약분업 예외사항 발생으로 의료기관에서 원내 조제·투약이 이루어진 경우 해당 예외구분코드를 기재하고, 퇴장방지의약품 사용장려금을 청구할 경우 구분코드 ‘99’를 기재
		○ 개정 전·후 사용장려금 청구방법 구분 기존 개정 예외구분코드 단가 의·치과 원내 조제 구입약가+사용장려금 구입약가 해당 예외 구분코드 사용장려금 99 원외 처방 사용장려금 사용장려금 99 약국 직접 조제 구입약가+사용장려금 구입약가 해당 예외 구분코드 사용장려금 99 처방 조제 구입약가   -
6	요양기관에서 처방(원내조제)하는 경우 100분의100미만 또는 100분의100 의약품의 사용장려금 청구는 어떻게 하나요?	○ 100분의100미만 또는 100분의100 의약품의 사용장려금도 동일하게 ‘03항(투약료) ~ 10항(영상진단 및 방사선치료료), S항(특수장비)’에 산정하되, 줄단위 특정내역 구분코드 JS002란에 “99”를 기재하여 전액 공단부담금으로 청구하면 됩니다. - 이때 의약품 비용은 현행과 동일하게 해당 항(A항, B항, D항, U항 등)에 구분하여 청구
7	약국에서 직접조제하는 경우 100분의100미만 또는 100분의100 의약품의 사용장려금 청구는 어떻게 하나요?	○ 100분의100미만 또는 100분의100 의약품의 사용장려금도 동일하게 ‘01항(약가)’에 산정하되, 줄단위 특정내역 구분코드 JS002란에 “99”를 기재하여 전액 공단부담으로 청구하면 됩니다. - 이때 의약품 비용은 현행과 동일하게 해당 항(A항, B항, D항, U항 등)에 구분하여 청구
8	용법·용량 상이로 동일코드 퇴장방지의약품을 줄번호를 달리하여 산정시 사용장려금 청구는 어떻게 하나요?	○ 투여일자별 용법·용량 상이 등으로 동일코드 퇴장방지의약품을 줄번호를 달리하여 각각 산정시 사용장려금도 줄번호를 달리하여 각각 산정·청구하면 됩니다.
9	2020년 3월 1일 이전부터 입원 중인 환자의 대체조제 장려금 및 사용장려금 청구는 어떻게 하나요?	○ 2020년 3월 1일 이전부터 계속 입원 중인 환자의 경우 대체조제 장려금 및 사용장려금 청구는 시행일 전·후로 분리하여 청구합니다. 구분 제도 시행 전 (2020.2.29.까지) 제도 시행 후 (2020.3.1.이후부터) 대체조제 장려금 - 조제구분 ‘9’ 기재 - 법 시행령 [별표2] 및 시행규칙 [별표3]에 따른 본인일부부담금 청구 조제구분 ‘9’ 기재 - 전액 공단부담금으로 청구   사용 장려금 - 구입약가에 합산 청구   - 법 시행령 [별표2] 및 시행규칙 [별표3]에 따른 본인일부부담금 청구 - 구입약가와 사용장려금을 구분하여 각각 청구 - 전액 공단부담금으로 청구

보건복지부고시 제2019 - 331호

 

「국민건강보험법 시행령」 제75조의2 제5항에 따른「장려금의 지급에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2014-143호, 2014. 8. 29.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

 

2019년 12월 31일

보건복지부장관

 

 

「장려금의 지급에 관한 기준」일부개정

 

장려금의 지급에 관한 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

별표 1 제1호마목을 다음과 같이 하고, 같은 표 제2호가목 중 “구입약가에 합산하여”를 “구입약가와 구분하여”로 하며, 같은 호 다목 표를 다음과 같이 한다.

마. 대체조제에 따른 장려금은 공단부담금에 전액 포함

구분	의․치과		약국		비고
단가	원내 조제	구입약가주1)	직접 조제	구입약가주1)	직접조제의 경우 의약분업 예외지역에 한하여 산정함
		사용장려금		사용장려금
	원외 처방	사용장려금	처방 조제	구입약가주1)
예외 구분 코드	원내 조제	해당 예외구분코드	직접 조제	해당 예외구분코드
		99주2)		99주2)
	원외 처방	99주2)	처방 조제	해당없음

 

별표 1 제2호다목 중 “주2) 원외처방발행기관에서”를 “주2)”로 한다.

 

부 칙

 

제1조(시행일) 이 고시는 2020년 3월 1일부터 시행한다.

제2조(대체조제 장려금 및 사용장려금의 청구 및 요양급여비용명세서 기재방법 적용례) 별표 1의 개정규정은 이 고시 시행 후의 대체조제 장려금 및 사용장려금 대상 의약품의 진료(조제)분부터 적용한다.

「장려금의 지급에 관한 기준」신·구조문 대비표

현 행	개 정
장려금의 지급에 관한 기준	장려금의 지급에 관한 기준
(별표 1)	(별표 1)
대체조제 및 사용장려금의 청구 및 요양급여비용명세서 기재방법(제5조 및 제11조 관련)	대체조제 및 사용장려금의 청구  및 요양급여비용명세서 기재방법(제5조 및 제11조 관련)
1. 대체조제 장려금	대체조제 장려금
가. ∼ 라. (생략)	가. ∼ 라. (현행과 같음)
마. 총 요양급여비용 산정 시 대체조제에 따른 장려금 포함	마. 대체조제에 따른 장려금은 공단부담금에 전액 포함
2. 사용장려금	2. 사용장려금
가. 원내에서 처방·조제하거나 의약분업예외지역 약국에서 직접 조제하는 경우에는 사용장려금을 구입약가에 합산하여 청구한다.	가. ------------------------------------------------------------구입약가와 구분하여-------.
나. ∼ 다. (생략) 구분 의․치과 약국 비고 단가 원내 조제 구입약가주1)+ 사용장려금 직접 조제 구입약가 + 사용장려금 직접조제 의 경우 의약분업 예외지역 에 한하여 산정함 원외 처방 사용장려금 처방 조제 구입약가 예외 구분 코드 원내 조제 해당 예외구분 코드     원외 처방 99주2) 주1) 구입약가가 상한금액을 초과하는 경우 : 상한금액 주2) 원외처방발행기관에서 해당의약품의 사용장려금 을 청구할 경우 요양급여비용명세서 ‘특정내역기재 란’에 예외구분코드(‘99’)를 기재(서면의 경우 ‘예외 구분코드’란에 기재)	나. ∼ 다. (현행과 같음) 구분 의․치과 약국 비고 단가 원내 조제 구입약가주1) 직접 조제 구입약가주1) 직접조제 의 경우 의약분업 예외지역 에 한하여 산정함 사용장려금 사용장려금 원외 처방 사용장려금 처방 조제 구입약가주1) 예외 구분 코드 원내 조제 해당 예외구분 코드 직접 조제 해당 예외구분 코드   99주2) 99주2) 원외 처방 99주2) 처방 조제 해당없음 주1) (현행과 같음) 주2) 해당의약품의 사용장려금을 청구할 경우 요양급여 비용명세서 ‘특정내역기재란’에 예외구분코드(‘99’)를 기재 (서면의 경우 ‘예외구분코드’란에 기재)