대지급 서식모음

[별첨]
* 응급의료비용 미수금 대지급 청구 서식

[별지 제4호서식]

응급환자진료비(이송처치료) 미수금 대지급 청구서

접수번호

청구기관

요양기관번호(이송업허가)

기관명

대표자

전화번호

주소

우편번호

응급환자

성명

주민등록번호

전화번호

주소

우편번호

대지급 청구 내역

대지급청구액 ①+②

응급진료비 ①

이송처치료 ②

건강보험(의료급여)진료비 심사결과 통보내역

접수 번호

심사 차수

묶음 번호

명세서 일련번호

원

원

원

대지급금 수령계좌

예금주

은행명

계좌번호

미수금 발생 사유

「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제10조에 따라 응급환자진료비(이송처치료)의 미수금에 대한 대지급을 위와 같이 청구합니다.

년 월 일

청구기관

(서명 또는 인)

건강보험심사평가원장 귀하

첨부서류

1. 응급진료비 미수금의 대지급을 청구하는 경우 가. 응급진료에 관한 진료기록부 사본 1부 나. 「국민건강보험법 시행규칙」 제19조제3항에 따른 요양급여비용명세서 또는 「의료급여법 시행규칙」 제20조제3항에 따른 의료급여비용명세서의 서식에 따른 응급진료비 산출내역서 1부 다. 환자에게 발행한 진료비계산서 사본 1부 2. 이송처치료 미수금의 대지급을 청구하는 경우 가. 별지 제5호서식의 이송처치료 영수증 사본 1부 나. 별지 제16호서식의 출동 및 처치기록지 1부 3. 공통서류 - 환자 또는 보호자의 응급진료비 또는 이송처치료 미납 확인서. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 의료기관 또는 구급차등을 운용하는 기관의 장이 발급하는 확인서로 미납 확인서를 갈음합니다. 가. 응급진료 중 사망한 자로서 무연고자로 확인된 경우 나. 응급진료 중 이탈하여 복귀하지 않거나 응급진료 종료 후 도주한 사람으로서 주소지 확인이 불가능함이 객관적으로 입증된 경우 다. 경찰관서의 장 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 등을 통하여 조회한 결과 신원이 확인되지 않는 경우

수수료 없 음

처 리 절 차

청구서 작성



접 수



검 토 및 심사



결 재



대지급금 지급

청구인

처 리 기 관 (건강보험심사평가원)

처 리 기 관 (건강보험심사평가원)

처 리 기 관 (건강보험심사평가원)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

 [심사기준 별지 제3호 서식]

환자 또는 보호자의 응급진료비(이송처치료)미납 확인서

환자명

주민등록번호

-

전화번호

주 소

미 납 확인내역

응급의료 (이송)기간

년 월 일 ～ 년 월 일 까지 ( )일

미납금액 (응급의료비)

원

응급진료비

원

이송처치료

원

상병사고 경위 및 미 납 사 유 (구체적으로 기술)

1. 본인(환자 또는 보호자 등)은 위에 기재한 미납 사유로 인하여 응급의료비를 미납하였으며, 향후 해당 의료기관(또는 구급차를 운용하는 자)이「응급의료에 관한 법률」제22조에 따라 본인이 미납한 응급의료비를 건강보험심사평가원에 청구하여 대지급 받게 되면 그 대지급금 전액에 대하여 건강보험심사평가원에 상환하겠습니다.   2. 만약 본인이 기한 내 이를 상환하지 않을 경우 「응급의료에 관한 법률」 제22조의2에 따른 소득․재산 정보 조회에 동의하며, 민법 및 민사소송법에 따라 보전소송(가압류 등) 또는 금전채권에 기초한 강제집행 절차(압류 및 추심명령 등)가 진행될 수 있음을 확인합니다.   3. 응급의료에 관한 법률 시행령 제21조에 따라 응급환자 본인과 그 배우자, 응급환자의 1촌의 직계혈족 및 그 배우자 또는 다른 법령에 의한 진료비부담 의무자 모두가 상환의무가 있음을 확인합니다.

※ 확 인 자

성 명

(서명 또는 인)

환자와의 관 계

주민등록번호

-

전화번호

주 소

20 년 월 일   병 (의) 원 장 귀 하

※ 확인자란을 제외하고는 의료기관등에서 작성하며, 확인자란은 환자 또는 보호자(부담의무자)에게 확인을 받아야 합니다.

[심사기준별지 제4호 서식]

확 인 서
환자명			주민등록 번 호			-		전화번호
주 소
미 납 확인내역	응급의료 (이송) 기간		년 월 일 ~ 년 월 일 까지 ( )일
	미납금액 (응급의료비)		원		응급진료비			원
					이송처치료			원
환자 및 보호자의 미납확인서 미제출 사 유			□ 응급진료 중 사망한 자로서 무연고자로 확인된 경우 □ 응급진료 중 이탈하여 복귀하지 않거나 응급진료 종료 후 도주한 자로서 주소지 확인이 불가능함을 객관적으로 입증한 경우 □ 경찰관서 또는 시․군․구청 등을 통해 조회한 결과 신원이 확인되지 않은 경우
응급의료에 관한 법률 시행규칙 제10조 규정에서 정한 환자 및 보호자의 응급진료비 미납확인서는 위의 사유로 인해 제출하지 못함에 따라 동 확인서로 갈음하고자 합니다.
20   년   월    일                       기관명 :                                   (서명 또는 인)     건강보험심사평가원장 귀 하

[별지 제5호서식]

[별지 제5호서식]
이송처치료 영수증
영수증번호
구급차 운용 통보(신고)번호 또는 응급환자 이송업 허가번호							운용기관 명
사무소 소재지							대표자 성명
차량등록번호							운전자 성명
차량 주행 거리				Km
이송처치료 세부내역
구 분		①기본요금 (10km 이내)			②추가요금 (10km 초과 시)			③부가요금 (일반구급차에 응급구조사 등 탑승 시)		④할증요금 (00:00～04:00에 이용 시 기본 및 추가요금에 각각 20% 가산)
법 제44조제1항제1호부터 제4호까지에 따른 의료기관 등	일반 구급차	□ 30,000원			km x 1,000원			□ 15,000원		□ 6,000원 + km x 1,200원
	특수 구급차	□ 75,000원			km x 1,300원			-		□ 15,000원 + km x 1,560원
법 제44조제1항제5호에 따른 비영리법인	일반 구급차	□ 20,000원			km x 800원			□ 10,000원		□ 4,000원 + km x 960원
	특수 구급차	□ 50,000원			km x 1,000원			-		□ 10,000원 + km x 1,200원
이송처치료 총액(①+②+③+④)										원
이용자명						이용자 생년월일
납부자명						이용자와의 관계
이송 중 처치내용
「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제11조제2항에 따라 위 금액을 영수하였음을 확인합니다. 년 월 일 이송기관명 직인
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

[시행규칙 별지 제16호 서식]

출동 및 처치 기록지

1. 요청 및 출동에 관한 사항

(앞쪽)

요청 연월일*

년

월

일

시

분

요청자(기관)*

연락처

출동 연월일*

년

월

일

시

분

이송의 종류*

?현장이송?의료기관간이송?기타

현장도착 연월일*

년

월

일

시

분

출발지 주소*

이송개시 연월일*

년

월

일

시

분

출발지 명칭*

이송종료 연월일*

년

월

일

시

분

도착기관  명칭*

이송거리

km

환자인계의사

면허 번호

성명

(서명)

환자인수의사*

면허 번호

성 명

(서명)

이송지도의사*

소속

성명

의사통신방법*

?전화번호( ) ?TRS ?기타( )

의료기관 선정자*

?환자/보호자 ?의사 ?구급대(이송자) ?기타( )

선정 이유*

?치료받던 병원 ?전문진료 가능 ?근거리 ?환자/보호자원함 ?기타:( )

선정 방법*

?이송정보체계 ? 직접 연락 ?구급상황관리센터 ? 자체 판단 ?기타 ( )

2. 인적사항

환 자

성명*

([ ]확인불가)

생년월일*

년

월

일

[ ]확인불가

보 호 자

성명

연락처

성별*

?남 ?여 ([ ]확인불가)

주소*

([ ] 확인불가)

연락처

([ ] 확인불가)

관계

?없음?부모?자녀?친척 ?친지 ?기타( )

3. 출발시 환자상태에 관한 사항

중증도*

? 응급 ? 비응급 ? 사망

분류*

? 질병 ? 질병외

의심질환명*

의식수준*

?A ?V ?P ?U

생체 징후

혈압

/ mmHg

맥박수

회/분

호흡수

회/분

체온

℃

출 발 시 처치상태*

? 기도: ① 없음 ② 기도기 ③ LMA ④ 기관내삽관 ⑤ 기관절개 ⑨ 기타: ? 호흡: ① 없음 ② BVM ③ 인공호흡기 ④ 비관 ⑤ 마스크 ⑥ 산소투여: 리터/분) ? 순환: ① 없음 ② 모니터링 ③정맥로1(수액명/잔여량): / ④ 정맥로2: / ? 약품: ① 없음 ② 약품1(품명/잔여량) : / ③약품2: / ? 고정: ① 없음 ② 경추 ③ 척추 ④ 상지 ⑤하지 ⑨ 기타: ? 기타: ① 없음 ② 비위관 ③ 도뇨관 ④ 중심정맥 ⑨ 기타:

기타 소견 및 처치

4. 이송 중 경과 및 처치에 관한 사항

의식수준*

?A ?V ?P ?U

생체 징후

혈압

/ mmHg

맥박수

회/분

호흡수

회/분

체온

℃

이송/도착시 처치상태*

? 기도: ① 없음 ② 기도기 ③ LMA ④ 기관내삽관 ⑤ 기관절개 ⑨ 기타: ? 호흡: ① 없음 ② BVM ③ 인공호흡기 ④ 비관 ⑤ 안면마스크 ⑥ 산소투여: 리터/분 ? 순환: ① 없음 ② 모니터링 ③정맥로1(수액명/잔여량): / ④ 정맥로2: / ? 약품: ① 없음 ② 약품1(품명/잔여량) : / ③약품2: / ? 고정: ① 없음 ② 경추 ③ 척추 ④ 상지 ⑤하지 ⑨ 기타: ? 기타: ① 없음 ② 비위관 ③ 도뇨관 ④ 중심정맥 ⑨ 기타:

기타 소견 및 처치

5. 이송차량 및 이송자 등에 관한 사항

소속기관명*

종별(차량,자격,면허)*

번호(등록,자격,면허)*

성명*

이송차량*

?특수구급차 ? 일반구급차 ? 헬기 ? 기타

운전자*

(서명)

동승자*

? 1급 응급구조사 ? 2급 응급구조사 ? 간호사 ? 의사 ?없음 ?기타( )

(서명)

비고 1. 전자문서로 작성하는 경우 「전자서명법」 제2조제2호의 ‘전자서명’으로 환자인계ㆍ인수의사, 운전자 및 구급대의 서명을 갈음할 수 있습니다. 2. ‘*’표시는 반드시 적습니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

1. 요청 및 출동에 관한 사항 ① 요청일시는 구급차 출동 요청을 받은 연월일 및 시각을 적습니다. ② 요청자(기관)는 최초 구급차를 요청한 성명(기관명)과 전화번호를 적습니다. ③ 출동일시는 구급차가 출동을 시작한 연월일 및 시각을 적습니다. ④ 이송의 종류는 현장이송, 의료기관간 이송, 기타로 구분하여 표기합니다. ⑤ 현장도착시간은 출동 장소에 도착한 연월일 및 시각을 적습니다. ⑥ 출발지의 주소 및 명칭은 이송을 위해 구급차가 도착한 현장의 주소 및 의료기관명을 적습니다. 다만, 주소를 정확히 알 수 없을 경우에는 주요 도로 및 건물명 등을 적습니다. ⑦ 이송개시일시는 현장(보내는 기관)에서 구급차가 출발한 연원일 및 시각을 적습니다. ⑧ 이송종료일시는 기관(시설)에 구급차가 도착하여 환자를 인계한 연원일 및 시각을 적습니다. ⑨ 도착기관 명칭은 환자가 이송된 기관(시설)의 명칭을 적습니다. ⑩ 이송거리는 구급차에 이송 환자 탑승 후부터 도착 기관(시설)까지의 거리를 Km 단위로 적습니다. ⑪ 환자인계의사 및 환자인수의사는 환자를 인계 및 인수한 의사의 면허번호와 성명을 각각 적어야 하며, 이때 서명은 필하여 합니다. 환자 인계·인수의사가 없을 시에는 적지 않습니다. ⑫ 이송지도의사의 소속은 이송지도를 한 의사가 실제 의료지도를 수행한 장소의 기관명을 기준으로 하며, 의사통신방법은 전화, TRS, 기타로 구분합니다. 전화를 이용하였을 경우에는 전화번호를 적습니다. ⑬ 의료기관 선정과 관련하여 이송 의료기관의 선정자 및 선정이유, 선정방법으로 구분하여 표기합니다. 2. 인적 사항 ① 환자의 인적사항은 성명, 생년월일, 주소 및 연락처를 적습니다. 인적사항을 확인할 수 없는 경우에는 확인불가에 표기합니다. ② 보호자 인적사항은 성명, 연락처를 적으며, 환자와의 관계를 표기합니다. 3. 출발시 환자상태에 관한 사항 ① 중증도는 환자의 응급증상 해당 유무를 나타내며 응급, 비응급, 사망으로 구분하여 표기합니다. ② 응급상황의 분류는 질병에 의한 경우와 질병외로 구분하여 표기합니다. 각종 사고에 의한 경우는 질병외에 해당됩니다. ③ 의심 질환명은 이송 당시의 환자의 병명 또는 주증상을 적습니다. ④ 의식수준은 A(명료), V(목소리에 반응), P(통증자극에 반응), U(반응없음)로 구분하여 표기합니다. ⑤ 생체징후는 환자의 혈압(수축기, 이완기), 맥박수(분당), 호흡수(분당), 체온을 측정하여 적습니다. ⑥ 출발시 처치상태는 출발할 당시 현장 또는 의료기관에서 이미 실시한 처치 및 투약 상태 등을 확인하여 표기합니다. ⑦ 환자와 관련된 기타 소견 및 처치가 있을 경우에 그 내용을 적습니다. 4. 이송 중 경과 및 처치에 관한 사항 이송 중 경과 및 처치에 관한 사항은 이송중의 환자 상태변화와 처치 및 투약 등의 내용을 표기합니다. 5. 이송차량 및 이송차 등에 관한 사항 ① 이송차량은 소속기관명, 차량의 구분(특수구급차, 일반구급차, 헬기, 기타), 차량등록번호를 적습니다. ② 이송차 운전자의 소속기관, 성명을 적고, 서명을 반드시 하여야 합니다. ③ 이송차 동승자의 소속기관, 성명, 자격ㆍ면허의 구분과 그 번호를 적고, 서명을 반드시 하여야 합니다

[심사기준 별지 제1호 서식]

응급환자진료비(이송처치료)대지급 이의신청서
문서번호 : 수 신 : 참 조 :					신 청 기 관	요 양 기 관 (이송업허가)기호
						명 칭
						대 표 자
						전 화 번 호
※ 일련번호	응 급 (이송) 환자명	대지급 심사결과 통보서			이 의 신 청 금 액
		접 수 번 호	통 보 번 호	요양기관 도착일자	총 액		응 급 진료비	이 송 처치료	이 의 신 청 내 역
응급의료비 미수금대지급청구심사기준 제10조의 규정에 의하여 위와 같이 건강보험심사평가원의 미수금대지급심사결과에 대하여 이의신청합니다.                                                   20   .    .    .   신청인        (서명 또는 인)

※ "일련번호" 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

* 응급환자진료비(이송처치료)미수금 대지급청구서

■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2015.1.8.>

응급환자진료비(이송처치료) 미수금 대지급 청구서

접수번호

청구기관

요양기관번호(이송업허가)

기관명

대표자

전화번호

주소

우편번호

응급환자

성명

주민등록번호

전화번호

주소

우편번호

대지급 청구 내역

대지급청구액 ①+②

응급진료비 ①

이송처치료 ②

건강보험(의료급여)진료비 심사결과 통보내역

접수 번호

심사 차수

묶음 번호

명세서 일련번호

원

원

원

대지급금 수령계좌

예금주

은행명

계좌번호

미수금 발생 사유

「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제10조에 따라 응급환자진료비(이송처치료)의 미수금에 대한 대지급을 위와 같이 청구합니다.

년 월 일

청구기관

(서명 또는 인)

건강보험심사평가원장 귀하

첨부서류

1. 응급진료비 미수금의 대지급을 청구하는 경우 가. 응급진료에 관한 진료기록부 사본 1부 나. 「국민건강보험법 시행규칙」 제19조제3항에 따른 요양급여비용명세서 또는 「의료급여법 시행규칙」 제20조제3항에 따른 의료급여비용명세서의 서식에 따른 응급진료비 산출내역서 1부 다. 환자에게 발행한 진료비계산서 사본 1부 2. 이송처치료 미수금의 대지급을 청구하는 경우 가. 별지 제5호서식의 이송처치료 영수증 사본 1부 나. 별지 제16호서식의 출동 및 처치기록지 1부 3. 공통서류 - 환자 또는 보호자의 응급진료비 또는 이송처치료 미납 확인서. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 의료기관 또는 구급차등을 운용하는 기관의 장이 발급하는 확인서로 미납 확인서를 갈음합니다. 가. 응급진료 중 사망한 자로서 무연고자로 확인된 경우 나. 응급진료 중 이탈하여 복귀하지 않거나 응급진료 종료 후 도주한 사람으로서 주소지 확인이 불가능함이 객관적으로 입증된 경우 다. 경찰관서의 장 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 등을 통하여 조회한 결과 신원이 확인되지 않는 경우

수수료 없 음

처 리 절 차

청구서 작성



접 수



검 토 및 심사



결 재



대지급금 지급

청구인

처 리 기 관 (건강보험심사평가원)

처 리 기 관 (건강보험심사평가원)

처 리 기 관 (건강보험심사평가원)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

* 환자 또는 보호자의 응급진료비(이송처치료)미납 확인서 

환자 또는 보호자의 응급진료비(이송처치료)미납 확인서

환자명

주민등록번호

-

전화번호

주 소

미 납 확인내역

응급의료 (이송)기간

년 월 일 ～ 년 월 일 까지 ( )일

미납금액 (응급의료비)

원

응급진료비

원

이송처치료

원

상병사고 경위 및 미 납 사 유 (구체적으로 기술)

1. 본인(환자 또는 보호자 등)은 위에 기재한 미납 사유로 인하여 응급의료비를 미납하였으며, 향후 해당 의료기관(또는 구급차를 운용하는 자)이「응급의료에 관한 법률」제22조에 따라 본인이 미납한 응급의료비를 건강보험심사평가원에 청구하여 대지급 받게 되면 그 대지급금 전액에 대하여 건강보험심사평가원에 상환하겠습니다.   2. 만약 본인이 기한 내 이를 상환하지 않을 경우「응급의료에 관한 법률」제22조의2에 따른 소득․재산 정보 조회에 동의하며, 민법 및 민사소송법에 따라 보전소송(가압류 등) 또는 금전채권에 기초한 강제집행 절차(압류 및 추심명령 등)가 진행될 수 있음을 확인합니다.   3. 응급의료에 관한 법률 시행령 제21조에 따라 응급환자 본인과 그 배우자, 응급환자의 1촌의 직계혈족 및 그 배우자 또는 다른 법령에 의한 진료비부담 의무자 모두가 상환의무가 있음을 확인합니다.

※ 확 인 자

성 명

(서명 또는 인)

환자와의 관 계

주민등록번호

-

전화번호

주 소

20 년 월 일   병 (의) 원 장 귀 하

※ 확인자란을 제외하고는 의료기관등에서 작성하며, 확인자란은 환자 또는 보호자(부담의무자)에게 확인을 받아야 합니다.

* 확인서(기관장용) 보기

확 인 서
환자명			주민등록번호			-		전화번호
주 소
미 납 확인내역		응급의료 (이송)기간	년 월 일 ～ 년 월 일 까지 ( )일
		미납금액 (응급의료비)	원		응급진료비				원
					이송처치료				원
환자 및 보호자의 미납확인서 미제출 사 유			□ 응급진료 중 사망한 자로서 무연고자로 확인된 경우 □ 응급진료 중 이탈하여 복귀하지 않거나 응급진료 종료 후 도주한 자로서 주소지 확인이 불가능함을 객관적으로 입증한 경우 □ 경찰관서 또는 시․군․구청 등을 통해 조회한 결과 신원이 확인되지 않은 경우
「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제10조에서 정한 환자 및 보호자의 응급진료비 미납확인서는 위의 사유로 인해 제출하지 못함에 따라 동 확인서로 갈음하고자 합니다.
20     년      월      일                                              기관명 :                         (서명 또는 인)
건 강 보 험 심 사 평 가 원 장 귀 하

* 출동 및 처치기록지 보기 

[별지 제16호서식] <개정 2014.5.1>

출동 및 처치 기록지

1. 요청 및 출동에 관한 사항

(앞쪽)

요청 연월일*

년

월

일

시

분

요청자(기관)*

연락처

출동 연월일*

년

월

일

시

분

이송의 종류*

?현장 이송 ?의료기관간 이송 ?기타

현장도착 연월일*

년

월

일

시

분

출발지 주소*

이송개시 연월일*

년

월

일

시

분

출발지 명칭*

이송종료 연월일*

년

월

일

시

분

도착기관 명칭*

이송거리

km

환자인계의사

면허 번호

성명

(서명)

환자인도의사*

면허 번호

성 명

(서명)

이송지도의사*

소속

성명

의사통신방법*

?전화번호( ) ?TRS ?기타( )

의료기관 선정자*

?환자/보호자 ?의사 ?구급대(이송자) ?기타( )

선정 이유*

?치료받던 병원 ?전문진료 가능 ?근거리 ?환자/보호자원함 ?기타:( )

선정 방법*

?이송정보체계 ? 직접 연락 ?구급상황관리센터 ? 자체 판단 ?기타 ( )

2. 인적사항

환 자

성명*

(□ 확인불가)

생년월일*

년

월

일

□ 확인불가

보 호 자

성명

연락처

성별*

?남 ?여 (□ 확인불가)

주소*

(□ 확인불가)

연락처

(□ 확인불가)

관계

?없음?부모?자녀?친척 ?친지 ?기타( )

3. 출발시 환자상태에 관한 사항

중증도*

? 응급 ? 비응급 ? 사망

분류*

? 질병 ? 질병외

의심질환명*

의식수준*

?A ?V ?P ?U

생체 징후

혈압

/ mmHg

맥박수

회/분

호흡수

회/분

체온

℃

출 발 시 처치상태*

? 기도: ① 없음 ② 기도기 ③ LMA ④ 기관내삽관 ⑤ 기관절개 ⑨ 기타: ? 호흡: ① 없음 ② BVM ③ 인공호흡기 ④ 비관 ⑤ 마스크 ⑥ 산소투여: 리터/분) ? 순환: ① 없음 ② 모니터링 ③정맥로1(수액명/잔여량): / ④ 정맥로2: / ? 약품: ① 없음 ② 약품1(품명/잔여량) : / ③약품2: / ? 고정: ① 없음 ② 경추 ③ 척추 ④ 상지 ⑤하지 ⑨ 기타: ? 기타: ① 없음 ② 비위관 ③ 도뇨관 ④ 중심정맥 ⑨ 기타:

기타 소견 및 처치

4. 이송 중 경과 및 처치에 관한 사항

의식수준*

?A ?V ?P ?U

생체 징후

혈압

/ mmHg

맥박수

회/분

호흡수

회/분

체온

℃

이송/도착시 처치상태*

? 기도: ① 없음 ② 기도기 ③ LMA ④ 기관내삽관 ⑤ 기관절개 ⑨ 기타: ? 호흡: ① 없음 ② BVM ③ 인공호흡기 ④ 비관 ⑤ 안면마스크 ⑥ 산소투여: 리터/분 ? 순환: ① 없음 ② 모니터링 ③정맥로1(수액명/잔여량): / ④ 정맥로2: / ? 약품: ① 없음 ② 약품1(품명/잔여량) : / ③약품2: / ? 고정: ① 없음 ② 경추 ③ 척추 ④ 상지 ⑤하지 ⑨ 기타: ? 기타: ① 없음 ② 비위관 ③ 도뇨관 ④ 중심정맥 ⑨ 기타:

기타 소견 및 처치

5. 이송차량 및 이송자 등에 관한 사항

소속기관명*

종별(차량,자격,면허)*

번호(등록,자격,면허)*

성명*

이송차량*

?특수구급차 ? 일반구급차 ? 헬기 ? 기타

운전자*

(서명)

동승자*

? 1급 응급구조사 ? 2급 응급구조사 ? 간호사 ? 의사 ?없음 ?기타( )

(서명)

비고 1. 전자문서로 작성하는 경우 「전자서명법」 제2조제2호의 ‘전자서명’으로 환자인수ㆍ인계의사, 운전자 및 이송자의 서명을 갈음할 수 있습니다. 2. ‘*’표시는 반드시 적습니다.

(뒤쪽)

작성방법

1. 요청 및 출동에 관한 사항 ① 요청일시는 구급차 출동 요청을 받은 연월일 및 시각을 적습니다. ② 요청자(기관)는 최초 구급차를 요청한 성명(기관명)과 전화번호를 적습니다. ③ 출동일시는 구급차가 출동을 시작한 연월일 및 시각을 적습니다. ④ 이송의 종류는 현장이송, 의료기관간 이송, 기타로 구분하여 표기합니다. ⑤ 현장도착시간은 출동 장소에 도착한 연월일 및 시각을 적습니다. ⑥ 출발지의 주소 및 명칭은 이송을 위해 구급차가 도착한 현장의 주소 및 의료기관명을 적습니다. 다만, 주소를 정확히 알 수 없을 경우에는 주요 도로 및 건물명 등을 적습니다. ⑦ 이송개시일시는 현장(보내는 기관)에서 구급차가 출발한 연원일 및 시각을 적습니다. ⑧ 이송종료일시는 기관(시설)에 구급차가 도착하여 환자를 인계한 연원일 및 시각을 적습니다. ⑨ 도착기관 명칭은 환자가 이송된 기관(시설)의 명칭을 적습니다. ⑩ 이송거리는 구급차에 이송 환자 탑승 후부터 도착 기관(시설)까지의 거리를 Km 단위로 적습니다. ⑪ 환자인계의사 및 환자인도의사는 환자를 인계하고 인도 받은 의사의 면허번호와 성명을 각각 적어야 하며, 이때 서명은 필하여 합니다. 환자 인계의사가 없을 시에는 적지 않습니다. ⑫ 이송지도의사의 소속은 이송지도를 한 의사가 실제 의료지도를 수행한 장소의 기관명을 기준으로 하며, 의사통신방법은 전화, TRS, 기타로 구분합니다. 전화를 이용하였을 경우에는 전화번호를 적습니다. ⑬ 의료기관 선정과 관련하여 이송 의료기관의 선정자 및 선정이유, 선정방법으로 구분하여 표기합니다.   2. 인적 사항 ① 환자의 인적사항은 성명, 생년월일, 주소 및 연락처를 적습니다. 인적사항을 확인할 수 없는 경우에는 확인불가에 표기합니다. ② 보호자 인적사항은 성명, 연락처를 적으며, 환자와의 관계를 표기합니다.   3. 출발시 환자상태에 관한 사항 ① 중증도는 환자의 응급증상 해당 유무를 나타내며 응급, 비응급, 사망으로 구분하여 표기합니다. ② 응급상황의 분류는 질병에 의한 경우와 질병외로 구분하여 표기합니다. 각종 사고에 의한 경우는 질병외에 해당됩니다. ③ 의심 질환명은 이송 당시의 환자의 병명 또는 주증상을 적습니다. ④ 의식수준은 A(명료), V(목소리에 반응), P(통증자극에 반응), U(반응없음)로 구분하여 표기합니다. ⑤ 생체징후는 환자의 혈압(수축기, 이완기), 맥박수(분당), 호흡수(분당), 체온을 측정하여 적습니다. ⑥ 출발시 처치상태는 출발할 당시 현장 또는 의료기관에서 이미 실시한 처치 및 투약 상태 등을 확인하여 표기합니다. ⑦ 환자와 관련된 기타 소견 및 처치가 있을 경우에 그 내용을 적습니다.   4. 이송 중 경과 및 처치에 관한 사항 이송 중 경과 및 처치에 관한 사항은 이송중의 환자 상태변화와 처치 및 투약 등의 내용을 표기합니다.   5. 이송차량 및 이송차 등에 관한 사항 ① 이송차량은 소속기관명, 차량의 구분(특수구급차, 일반구급차, 헬기, 기타), 차량등록번호를 적습니다. ② 이송차 운전자의 소속기관, 성명을 적고, 서명을 반드시 하여야 합니다. ③ 이송차 동승자의 소속기관, 성명, 자격ㆍ면허의 구분과 그 번호를 적고, 서명을 반드시 하여야 합니다

* 참고.   제도 안내문 및 환자 또는 보호자의 응급진료비(이송처치료) 미납확인서
   - 영어, 중국어, 태국어, 몽골어, 우즈베키스탄어 번역 - 외국인 안내용

   - 해당서식은 참고용으로 청구불가, 한글서식만 가능

응급의료비용 미수금 대지급 청구 서식.hwp

응급환자진료비(이송처치료)미수금 대지급청구서.hwp

출동 및 처치기록지.hwp

확인서(기관장용).hwp

환자 또는 보호자의 응급진료비(이송처치료)미납 확인서.hwp

sample-05.zip

Patient, or other persons with equivalent status, who may not survive or who has a possibility of experiencing a great harm to the body and mind without receiving necessary emergency treatments immediately due to injuries arising from diseases, childbirth, various accidents or disasters, or other urgent situations.

<Information on the system of intervention payment of emergency medical costs >
❍ What is the system of intervention payment of emergency medical costs?
It is a system whereby the government pays the cost of emergency treatment on behalf of an emergency patient. Then, the cost is repaid by the person responsible for the repayment, in the event that the emergency patient who underwent emergency medical treatment or received transportation due to emergency symptoms is unable to pay the cost of the medical services received due to financial difficulties.
※ Persons responsible for repayment:
• Emergency patient and/or his/her spouse
• Direct blood line relative such as son or daughter and his/her spouse
• Other persons responsible for payment of the medical costs in accordance with other laws
❍ Available to the following persons:
- Persons receiving emergency medical treatment due to emergency symptoms
- Includes Korean nationals and foreigners residing in Korea
❍ Exclusions
- Patients using the emergency ward without symptoms that are of an emergency nature
(i.e., outpatients, drunk patients, etc.)
- Persons receiving full cost of emergency medical treatment in accordance with other laws
- Persons with the ability to bear the cost of treatment
❍ Who is an emergency patient?
Patient, or other persons with equivalent status, who may not survive or who has a possibility of experiencing a great harm to the body and mind without receiving necessary emergency treatments immediately due to injuries arising from diseases, childbirth, various accidents or disasters, or other urgent situations.

환자 또는 보호자의 응급진료비(이송처치료)미납 확인서.hwp

0.06MB

출동 및 처치기록지.hwp

0.08MB

sample-05.zip

0.55MB

응급의료비용 미수금 대지급 청구 서식.hwp

0.04MB

응급환자진료비(이송처치료)미수금 대지급청구서.hwp

0.05MB

확인서(기관장용).hwp

0.05MB