담당부서 : 수탁사업부 전화번호 : 02-705-6780
♣ 개요
◈ 응급의료비용 대지급 청구란
▶ 응급의료비용 대지급 청구란?
요양기관 등이 응급의료를 제공 | ▷ | 비용을 지불 받지 못하였을 경우 | ▷ | 응급환자를 대신하여 지불하여 줄 것을 요청하면심사평가원은 미수금을 대지급 | ▷ | 상환 의무자에게 대지급을 상환 받는 제도 |
▶ 관련근거
응급의료에 관한 법률
응급의료에 관한 법률 시행령
응급의료에 관한 법률 시행규칙
▶ 용어정의
>>응급환자
* 질병, 분만, 각종 사고 및 재해로 인한 부상이나 그 밖의 위급한 상태로 인하여 즉시 필요한 응급처치를
받지아니하면 생명을 보존할 수 없거나 심신에 중대한 위해가 발생할 가능성이 있는 환자 또는 이에 준
하는 사람
>>응급의료
*응급환자가 발생한 때부터 생명의 위험에서 회복되거나 심신상의 중대한 위해가 제거되는 과정에서 응급
환자를 위하여 하는 상담․구조․이송․응급처치 및 진료 등의 조치
>>상환의무자
*응급환자 본인과 그 배우자
*응급환자의 1촌 이내 직계 혈족 및 그 배우자
*다른 법령에 따른 진료비 부담 의무자
◈ 업무처리 절차
▶ 업무처리 절차도
▶ 대지급 청구기관
*의료기관
*구급차 등을 운용하는 자
▶ 대지급 청구대상
*응급의료 및 이송처치를 제공하고 이에 대한 비용을 응급환자 본인 등에게 지불받지 못한 금액
*외국인에게 응급의료를 제공한 경우도 대지급 청구 가능
-여권사본 또는 자국민 확인서, 외국인임을 증명할 수 있는 기타자료
◈ 미지급 심사 및 지급
▶ 심사의 일반원칙
>>수가대조
*응급의료수가기준
*요양급여비용산정기준
*의료급여수가기준 및 일반기준
>>산출적정성
*응급의료 비용 및 이송처치료 산출의 적정성 심사
>>의료행위적정성
*의약학적 측면
*비용학적 측면
>>공정성
*의약학적 전문적 판단요구
-진료비 심사평가위원회 심의
▶ 심사기준
*응급의료애 관한 법령 및 고시사항
*국민건강보험법령 및 관련 고시사항
*의료급여법령 및 관련 고시사항
*보건복지부의 행정해석 및 진료심사 평가위원회가 심의 결정한 심사지침
▶ 보완자료의 요청
*대지급 청구금의 심사·지급이 곤란한 경우
1차요청 자료제출 요청 | ▷ | 2차요청 정하여 재요청 | ▷ | 미제출시 반송 | ▷ | 의료기관은 반송서류를 |
▶ 심사 지급결과 통보
*『응급환자 진료비(이송처치료)미수금 대지급 심사결과 및 지급통보서』 통보
▶ 지급방법
*의료기관이 심사평가원에 신고한 요양급여비용 지급금융 기관의 계좌로 지급함
*이송기관은 응급환자진료비(이송처치료)미수금 대지급 청구서에 기재된 금융기관 또는 체신관서로 지급
◈ 이의신청 및 과오지급 환수
▶ 이의신청
>>대상
* 심사결과 내용에 대하여 이의가 있는 의료기관 등
>>이의신청 방법
* 응급환자 진료비(이송치료) 대지급이의신청서 서식 사용
>>이의신청 기간
* 미수금대지급 심사결과및 지급통보서가 당해 의료기관 등에 도달한 날부터 90일 이내
>>구비서류
* 응급환자진료비(이송처치료)대지급 이의신청서
* 이의신청내역을 증빙할 수 있는 진료기록부 등 관련 서류
▶ 과ㆍ오 지급환수
>>대상
*의료기관등에 지급한 대지급이 대지급하여서는 아니되는 경우, 미수금 대지급의 대상이 아닌 경우
*미수금 대지급의 대상이 아닌 경우
*미수금 대지급의 범위를 벗어난 경우
*기타 대지급하여서는 안되는 경우
>>환수 방법
*환수고지서 통보 - 지급할 대지급과 상계처리
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