병원행정

대지급 청구방법

야국화 2019. 5. 29. 17:38

◈ 대지급 청구방법


구비서류



응급의료비 미수금 대지급 청구

 

이송처치료 청구


  ▼

1. 응급환자진료비(이송치료)미수금 대지급 청구서


2. 환자 또는 그 보호자의 응급진료비(이송처치료) 미납확인서
(다만, 행방을 찾을 수 없거나 무연고 사망자의 경우 기관장의 확인서)


  ▼

3. 환자에게 발생한 진료비 계산서 사본

 

3. 이송처치료 영수증 사본

4. 응급진료에 관한 진료기록부 사본

4. 출동 및 처치 기록지

5. 요양급여비용명세셔의 서식에 따른
 응급진료비 산출내역서

[ 이송기관은 '이송업허가증사본'과
'대표자의 수납통장' 사본 첨부 ]



[별첨]
* 응급의료비용 미수금 대지급 청구 서식
* 응급환자진료비(이송처치료)미수금 대지급청구서
* 환자 또는 보호자의 응급진료비(이송처치료)미납 확인서 
* 확인서(기관장용) 보기
* 출동 및 처치기록지 보기 
* 참고.   제도 안내문 및 환자 또는 보호자의 응급진료비(이송처치료) 미납확인서
   - 영어, 중국어, 태국어, 몽골어, 우즈베키스탄어 번역 - 외국인 안내용

   - 해당서식은 참고용으로 청구불가, 한글서식만 가능



응급진료비 산출내역서 (요양급여비용명세서)


일반사항


세부내역 작성방법

요양급여비용명세서 서식사용

본인 일부 부담금 란
응급환자가 부담하여야 하는 금액

-급여항목 명세서 1부 작성

-비급여 100/100 본인부담 항목 :
  명세서 별도 작성

청구액 란
본인 일부 부담금과 일치함

                      참고사항

-대지급청구액과 산출내역서 청구액 일치

-100/100 본인부담 비급여 구분 기재

-100/100 본인부담 항목 해당 코드 기재

 10원미만 절사


대지급 청구액 산정방법
>>타 법령(건강보험, 의료급여 등) 적용을 받는 환자의 경우

  *① 본인일부부담금(급여) + ② 전액본인부담(100분의 100항목)총액 + ③ 비급여총액

>>일반환자의 경우

  *① 요양급여비용총액 + ② 전액본인부담(100분의 100항목)총액 + ③ 비급여총액


예시. 대지급청구액 산정방법
>>타 법령(건강보험, 의료급여 등) 적용을 받는 환자의 경우

  *➊ 100/100 본인부담총액(200,020) + ➋ 비급여총액(90,000) + ➍ 본인일부부담금(100,040) = ➎ 390,060원 >>타 법령 미적용(일반)환자의 경우

  *➊100분의100 본인부담총액(200,020)+➋비급여총액(90,000)+➌요양급여비용총액(950,030) = ➏1,240,050원


구분

타 법령 적용

타 법령 미적용

100분의100 본인부담 총액

➊ 200,023원

➊ 200,023원

비급여 총액

➋ 90,000원

➋ 90,000원

요양급여비용 총액

➌ 950,035원

➌ 950,035원

본인 일부 부담금

➍ 100,045원


응급대지급 청구액

➎ 390,060원

➏ 1,240,050원


>>환자 일부 납부액이 있는 경우 청구액 산정방법

응급의료비 대지급 대상 환자의 총 진료비(응급기간 및 비응급기간의 진료비 포함) 중
 ① 환자 일부 납부액이 있으며 ② 대지급 대상이 아닌 선택진료비가 포함되어 있는 경우

 ③ 응급대지급 청구금

 
① 환자 일부 납부액
- 총 진료비에서 응급기간 동안의 진료비 비율을 산출 후, 응급기간 진료비 에서 해당금액 제외하고

  응급의료비 미납액을 산정

② 선택진료비
- 대지급 대상이 아니므로 응급기간 진료비에서 선택진료비 비율만큼 환자 일부 납부액을 산출한 후,

  응급의료비에서 해당금액을 제외하고 응급기간 선택진료비 미납액을 산정

③ 응급대지급 청구액
- ①의 응급의료비 미납액에서 ②의 응급기간 선택진료비 미납액을 뺀 응급의료비를 청구


예시. 환자 일부 납부액이 있는 경우 청구액 산정방법

- 전체 진료기간 10일중 응급기간이 2일이고, 환자가 납부하여야 할 총 진료비 300만원 중 환자 일부 납부액

   200만원이 발생한 경우

                                                                                                                    (단위 : 만원)

구분

2일(응급기간)

8일(비응급기간)

10일(전체 진료기간)

급여본인부담금

60

40

100

100/100

40

50

90

비급여

20

40

60

선택진료비

30

20

50

합계

150(응급의료비)

150

환자부담총액:300

 환자 일부납부액:200


타법령(건강보험, 의료급여 등)적용을 받는 응급환자 예시로 진료비 총액은 기재하지 않았음


>>산출방법
가. 환자부담총액에서 응급의료비가 차지하는 비율을 먼저 산출하고 환자 일부 납부액이 응급의료비에서

     차지하는 금액을 산출

① 응급의료비 (150만원) / 환자부담총액 (300만원)

② '가'의 ①항 × 환자 일부 납부액 (200만원) = 100만원
나. 응급의료비에서 '가'항의 ②의 환자 일부 납부액을 빼고 응급의료비 미납액을 산출

① 응급의료비 (150만원) - 응급기간 환자 일부 납부액 (100만원) = 50만원
다. 선택진료비는 응급대지급 대상이 아니므로 응급의료비에서 응급의료기간 중 선택진료비가 차지하는

    비율을 산출하여, '나'항의 응급의료비 미납액에서 선택 진료비 미납액을 빼고 최종 응급대지급 청구액을

    산출

① 응급기간 선택진료비 환자 일부 납부액 산출
*응급기간 환자 일부 납부액 (100만원) × 〔(응급기간 선택진료비 30만원 / 응급의료비 150만원)〕= 20만원
② 응급기간 선택진료비 미납액 산출
*응급기간 선택진료비 (30만원) - 응급기간 선택진료비 환자 일부 납부액 (20만원) = 10만원

*응급기간 선택진료비 미납액은 응급기간 환자 일부 납부액 중 선택진료비 납부액을 산출(의급의료비 중

   선택진료비 비율 적용)하여 선택진료비에서 뺀 금액
③ 최종 응급대지급 청구액 산출
*응급의료비 미납액 '나'항의 ① (50만원) - 응급기간 선택진료비 미납액 '다'항의 ② (10만원) = 40만원


>>사례1. 응급진료기간을 명확히 구분하지 않고 청구

* 2005.1.1. 교통사고에 의한 뇌출혈로 응급실을 내원하여 응급수술 후 집중치료실로 입원하여 치료 중 의식이 호전되고 활력증후가 안정되는 등 상태의 호전이 있어 2005.3.20. 일반병실로 전실하여 2005.4.30일 퇴원한 경우
→ 응급의료비 미납액 '나'항의 ① (50만원) - 응급기간 선택진료비 미납액 '다'항의 ② (10만원) = 40만원
* 2006.3.20. 제초제 중독작용으로 응급실을 내원, 응급처치 후 집중치료실로 입원하여 치료 중 2006.4.1. 활력증후가 안정되는 등 상태가 호전되었으나, 병실 및 보호자, 간병인 등의 문제가 해결되지 않아 계속 집중치료실에 있다가 2006. 4.10. 위 문제가 해결되어 일반병실로 전실하여 2006.4.20일 퇴원한 경우
→ 2006.3.20~4.1일까지의 진료분만 응급의료비용 미수금으로 대지급 청구


>>사례2. 응급진료기간에 해당되는 진료기록부를 일부만 첨부하여 청구

* 2005. 1. 1. 응급실로 내원하여 응급처치를 받고 입원하여 치료 후 2005. 3.31일 퇴원한 진료내역에 대해서

 2005. 1. 1~ 1.31일까지 응급의료 비용으로 대지급 청구 하였으나, 응급실 진료기록부 일부분만 첨부하는 경우가 있음
→ 2005.1.1~ 1.31일까지의 진료기록부를 모두 첨부하여야 함

    응급증상 진료확인을 위한 간호기록지 첨부를 필히 하여야 함.


>>사례3. 건강보험(의료급여)환자의 보험청구시에 누락된 진료비를 응급의료비용 대지급으로 직접 청구

 * 건강보험(의료급여)으로 누락분을 추가 청구한 후 이에 대한 심사결과 통보내용을 받은 후

   대지급 청구해야 함


◈ 대지급 청구범위

▶ 대지급 청구범위
>>응급의료비용

 * 최초 응급진료 시작한날 부터 증상이 완화되어 응급진료가 종료된 날

>>이송처치료

 * 환자를 이송하고 발생된 미수금(의료인등 1인이상이 포함된 2인이상 항상 탑승)


▶ 응급의료비용 산정기준


구분

산정기준

응급의료비용

* 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)

* 건강보험 약제·치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한 금액표(보건복지부 고시)에

   의한 상한 금액 내 실구입가

MRI

* 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)

응급의료비용

* '13.9.30. 이전 : 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 및 비용

* '13.10.1. 이후 : 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수


◈ 대지급 청구시기

▶ 대지급 청구시기


진료종료일

-----↓

3년이내




      -----------------------→

대지급 청구

이송 종료일

-----↑

 







다른법령을  적용받는 경우

진료비를 청구하여 동 청구에 대한 심사결과를 통보 받은 이후에 청구)



>>사례

* 건강보험자격이 있는 환자가 ’04년3월1일부터 3월25일까지 입원진료 후 익월1일 건강보험 자격상실된 경우

* ‘04년 3월 1일부터 3월 25일까지의 진료분을 ‘05년 5월 1일 응급의료비용 대지급로 청구 할 경우

* 진료당시 건강보험 자격이 있었으므로 건강보험으로 심사청구하여 심사결과 통보내역을 받은 후 그 결과에

   의하여 응급의료비용 대지급청구