2019년 청구오류 사전점검서비스 항목 확대 관련 안내2019.5.14

2019년 청구오류 사전점검서비스 항목 확대 관련 안내
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 심사청구운영부-845(2019.5.14.)

2. 건강보험심사평가원은 요양기관의 정확한 진료비 청구를 지원하기 위하여 운영 중인「청구오류 사전점검서비스」와 관련, 사전점검서비스 확대(2019.5.2. 반영)항목을 알려온 바 붙임과 같이 안내 합니다.

○ 사전점검서비스 점검 항목 

구분	계	기재점검	자동점검	약제	심사기준
확대	35	1	-	-	34
전체항목	1,045	441	126	26	452

○ 청구오류 사전점검 항목 조회
- 요양기관업무포털(biz.hira.or.kr)/진료비청구/청구오류/청구오류 사전점검/청구오류 사전점검항목안내

붙임 : 2019년 청구오류 사전점검서비스 항목 확대내역(5월) 1부.   끝.

2019년 사전점검서비스 항목 확대내역(5월)

<사전점검 확대 항목(총 35항목)>

□ 기재점검 확대 항목(1항목)

연번	단계	코드	세부코드	내용	비고
1	심사불능	SF	01	국민건강보험공단 요양시설 건강관리 강화 (촉탁의 원격진료 원외처방) 시범사업 청구대상 이 아닌 진료분 청구	2019.4.22~ (시범사업)

□ 심사기준 전산심사 확대 항목(34항목)
○ 기본진료료 진찰료 토요가산 관련(1항목)

연번	조정코드	점검항목	내용
1	6B	토요 가산 진찰료와 기본 진찰료 비교 코드 상이 시 조정	진찰료 토요가산 점검_기본진찰료와 비교하여 코드 점검

○ 가-33 소아진정관리료 관련(4항목)

연번	조정코드	점검항목	내용
1	B	의원, 치과의원, 보건의료원에서 의원급 이외의 소아진정 관리료 수가코드로 청구 했을 시 의원급으로 조정	요양기관별 종별 소아 진정관리료
2	B	병원,치과병원,요양병원,한방병원에서 병원급 이외의 소아진정관리료 수가코드로 청구 했을 시 병원급으로 조정
3	B	종합병원에서 종합병원 이외의 소아진정관리료 수가코드로 청구 했을 시 종합병원급으로 조정
4	B	상급종합병원에서 상급종합병원 이외의 소아 진정관리료 수가코드로 청구 했을 시 상급종합병원급으로 조정

○ 가-29 입원환자 안전관리료 관련(14항목)

연번	조정코드	점검항목	내용
1	B	외래명세서에 입원환자 안전관리료 청구 시 조정	입원환자 안전관리료 점검_횟수점검
2	B	입원이면서 일투가 1보다 큰 경우 1일 1회로 조정
3	B	낮병동 입원료 청구 시 초과분 조정
4	B	응급실 재원시간 청구 시 초과분 조정
5	B	상급종합병원에서 상급종합병원 이외의 수가코드로 청구 시 상급종합병원 코드로 조정	입원환자 안전관리료 점검_종별점검
6	B	종합병원에서 종합병원 이외의 수가코드로 청구 시 종합 병원급으로 조정
7	B	상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원 이외의 기관에서 청구 시 조정
8	B	상급종합병원에서 청구한 날 수보다 전담인력 2명 이상 인 날 수가 적은 경우 초과분 조정	입원환자 안전관리료 점검_현황점검
9	B	종합병원에서 청구한 날 수가 500병상보다 적으면서 안전관리 전담인력이 1명인 날과 병상이 500병상 이상 이면서 안전관리 전담인력이 2명 이상인 날이 더 적은 경우 비교 조정
10	B	종합병원에서 청구한 것보다 전체 병상수가 500병상 미만이면서 안전관리 전담 인력이 1명 이상인 날이 더 적은 겨우 비교 조정
11	B	병원급에서 청구한 것보다 전체 병상 수 200병상 이상 이면서 안전관리 전담 인력이 1명 이상인 날이 더 적을 경우 초과분 조정	입원환자 안전관리료 점검_현황점검
12	B	환자안전위원회 미신고 기관에서 청구 시 조정	입원환자 안전관리료 점검_종별점검
13	B	병문안 관리기준 미신고 기관에서 청구 시 조정	입원환자 안전관리료 점검_횟수점검
14	B	의료기관평가인증 기관 아니면서 환자 안전활동실시기관 아닌 기관에서 청구 시 조정	입원환자 안전관리료 점검_안전활동점검

○ 검체 검사 질가산 등급 관련(1항목)

연번	조정코드	점검항목	내용
1	B	낮병동 입원료, 위탁진료건 특정내역 없고 검체검사 전문질 가산 현황 미존재 시 조정	검체질가산 등급점검_진단검사

○ 나-944마 소아 복부초음파 관련(2항목)

연번	조정코드	점검항목	내용
1	B	요양개시일 기준 나이 8세 이상일 경우 소아복부초음파 조정(고시 제2019-26호)	초음파 검사 점검_소아복부초음파 연령점검
2	B	초음파 검사 시행일자(JT020)기준 나이 8세 이상일 경우 소아복부초음파 조정(고시 제2019-26호)

○ 자-706 급성 복막투석, 자-707 계속적복막관류술 치료재료 관련(1항목)

연번	조정코드	점검항목	내용
1	B	인정되는 행위수가 미존재 시 PD TRANSFER SET 조정(고시 제2019-24호)	24시간 관류액주입관(PD TRANSFER SET)점검

○ 약-4 가루약 조제료 관련(1항목)

연번	조정코드	점검항목	내용
1	B	소아가산 조제료와 중복 산정 불가로 조정	가루약 불가약제 점검

○ 하-71 추나요법 점검 관련(10항목)

연번	조정코드	점검항목	내용
1	B	해당 수가에 기재된 면허번호가 추나시스템에 등록된 면허번호와 불일치 시 조정	추나요법 점검_추나요법관리시스템 등록정보(면허번호 관련)
2	B	입원 중 위탁 진료 시 명세서 각 수가코드의 수가별 총 횟수의 합과 추나시스템에 등록된 수가코드의 총 횟수 합이 일치하지 않으면 조정	추나요법 점검_추나요법관리시스템 등록정보(횟수 관련)
3	B	외래 명세서에서 위탁 진료 시 청구한 수가코드가 추나 시스템의 등록된 수가코드와 불일치 시 조정
4	B	특수(탈구)추나 수가이면서 인정되는 탈구상병 없는 경우 조정	추나요법 점검_급여 인정 상병 및 복잡추나 상병점검
5	B	특수(탈구)추나 수가이면서 추나인정 상병 없는 경우 조정
6	B	복잡추나요법 본부율 80% 인정 상병만 존재하여 복잡 추나 80%수가로 코드 치환 조정
7	B	복잡추나 50%본부율 인정 상병만 존재하여 복잡추나 50%수가로 코드치환 조정
8	B	요양병원에서 청구하여 조정	추나요법 점검_급여범위 점검
9	B	면허번호 미기재하여 조정
10	B	추나요법 급여 사전 교육한 의사가 아니므로 조정