2019-61호 의료급여수가의 기준 및 일반기준 : 2019-04-05

2019-61호 의료급여수가의 기준 및 일반기준 : 2019-04-05
 최정남( ☎ 044-202-3098 )/ 기초의료보장과/ 일부개정 /고시/ 제·개정일 : 2019-04-05

1. 개정이유
 의료급여 정신질환자의 의료의 질을 도모하기 위하여  의료급여 입원정액수가로부터 약제비용을 분리하여

 별도 청구할 수 있도록 하는 한편, 식대 수가를 인상하고자 함.
 
2. 주요내용 
○ 정신질환 입원 정액수가로부터 약제를 분리· 청구하도록 변경(제9조제1~2항)
○ 정신건강의학과 입원 1일당 정액수가(점수)표 개정(제11조제2항 및 제4항, 제6항)
○ 의료급여 식대 인상(제12조제1항)
○ 정신질환 정액수가 청구 관련 명세서 작성요령을 규정(별표1)

3. 참고사항
가. 관계법령 : 의료급여법 제7조제2항

보건복지부 고시 제2019-61호

「의료급여법」제7조제2항, 같은 법 시행령 제13조제1항 및 제21조, 같은 법 시행규칙 제20조 및 제21조에 따른 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시 제2019-60호, 2019.4.2.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2019년  4월  5일
보건복지부장관

의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정

의료급여수가의 기준 및 일반기준 중 일부를 다음과 같이 개정한다.

제9조제1항 중 “1일당 정액수가로 산정한다.”를 “1일당 정액수가로 산정하며, 환자상태에 따라 적절한 진료를 행하여 치료기간을 단축시키도록 노력하여야 한다.”로 하고, 같은 조 제2항을 다음과 같이 한다.
② 정신질환에 대한 정액수가는 약제를 제외한 진찰료·입원료·투약료·주사료·정신요법료·검사료 등 환자진료에 필요한 비용을 포함한다. 다만, 마약류 관리료는 제1조에 따라 별도로 산정할 수 있다.

제11조제2항의 표를 다음과 같이 한다.

입원기간 기관등급	1일당 정액수가(점수)
	입원 후 1일~90일	입원 후 91일~180일	입원 후 181~360일	입원 후 361일 이상
G1	753.50	709.01	663.03	633.78
G2	693.64	651.87	610.24	582.35
G3	541.94	509.97	476.63	455.68
G4	435.49	409.07	382.66	365.09
G5	405.27	380.20	356.25	339.91

제11조 제4항의 표를 다음과 같이 한다.

기관등급	G1	G2	G3	G4	G5
낮병동 1일당 정액수가(점수)	531.02	486.80	383.54	306.39	293.00

제11조 제6항의 표를 다음과 같이 한다.

기관등급	G1	G2	G3	G4	G5
외박 1일당 정액수가(점수)	126.67	116.87	91.84	74.08	69.16

제12조의 표를 다음과 같이 한다.

구분	일반식 (일반유동식, 연식 포함)	치료식 (당뇨식, 신장질환식 등)	멸균식	분유		산모식	경관영양 유동식 (조제식, 완제품)
				일반 분유	특수 분유
금액	3,900원 (1식당)	5,060원 (1식당)	15,150원 (1식당)	2,180원 (1일당)	6,150원 (1일당)	5,610원 (1식당)	4,720원 (1식당)

제19조 중 “제9조부터 제11조”를 “제9조 및 제11조”로 “의료급여비용명세서”를 “의료급여비용정액명세서”로 한다.

별표 1 제4장제3호마목(1)제1항 중 “의료급여비용명세서”를 “의료급여비용정액명세서”로 ““정신건강의학과 정액”란”을 ““정신건강의학과 정액””으로 하고, 같은 목(1) 제2항 중 “정신건강의학과 정액란의 정신질환 정액수가에”를 “정신질환 정액수가에”로, “제2조 및 제4조”를 “제2조”로 한다.
 
별표1 제4장제3호마목(2)제2항부터 제4항까지를 각각 다음과 같이 한다.

② 정신질환 입원수가

입원기간   명 칭	수가코드
	입원 후 1일∼90일	입원 후 91일~180일	입원 후 181일∼360일	입원 후 361일 이상
정신질환 입원수가 G1등급(병원이상)	AR341	AR351	AR361	AR331
정신질환 입원수가 G2등급(병원이상)	AR342	AR352	AR362	AR332
정신질환 입원수가 G3등급(병원이상)	AR343	AR353	AR363	AR333
정신질환 입원수가 G4등급	AR346	AR356	AR366	AR336
정신질환 입원수가 G5등급	AR347	AR357	AR367	AR337

③ 정신질환 낮병동수가 

명 칭	수가코드
정신질환 낮병동수가 G1등급(병원이상)	AR201
정신질환 낮병동수가 G2등급(병원이상)	AR202
정신질환 낮병동수가 G3등급(병원이상)	AR203
정신질환 낮병동수가 G4등급	AR206
정신질환 낮병동수가 G5등급	AR207

④ 정신질환 외박수가

명 칭	수가코드
정신질환 외박수가 G1등급(병원이상)	AR401
정신질환 외박수가 G2등급(병원이상)	AR402
정신질환 외박수가 G3등급(병원이상)	AR403
정신질환 외박수가 G4등급	AR406
정신질환 외박수가 G5등급	AR407

별표 1 제4장 제3호마목(8)을 다음과 같이 한다.
 ⑻〔퇴원 투약비용 등의 별도 산정〕정신건강의학과 입원 중 투여한 약품비 및 입원 진료 후 퇴원 투약비용 등을 제1조에 따라 별도 산정하는 경우 제X항 각목의 분류에 따라 기재한다.

                                                               부      칙

이 고시는 2019년 6월 1일부터 시행한다.

----------------------------

[신구조문 대비표]

현 행	개 정 안
제9조(정신질환 수가 기준) ①한국표준질병사인분류항목 중 정신  및 행동장애(F00-F99)와 뇌전증(G40, G41)에 해당하는 질병(이하“ 정신질환”이라 한다.)으로 정신건강의학과 전문의료급여기관(병원  및 종합병원급의 정신건강의학과 포함)에서 입원 진료한 경우에는  1일당 정액수가로 산정한다.	제9조(정신질환 수가 기준) ① 한국표준질병사인 분류항목 중 정신 및 행동장애(F00-F99)와 뇌전증 (G40, G41)에 해당하는 질병(이하“정신질환”이라 한다.)으로 정신건강의학과 전문의료급여기관 (병원 및 종합병원급의 정신건강의학과 포함)에서  입원 진료한 경우에는 1일당 정액수가로 산정하며 , 환자상태에 따라 적절한 진료를 행하여 치료기간 을 단축시키도록 노력하여야 한다.
②정신질환에 대한 정액수가에는 진찰료․입원료․투약료․주사료․ 정신요법료․검사료 등 환자진료에 필요한 제반비용이 포함되어 있으므로 환자상태에 따라 적절한 진료를 행하여 치료기간을 단축시키도록 노력하여야 한다.	② 정신질환에 대한 정액수가는 약제를 제외한 진찰료․입원료․투약료․주사료․정신요법료․검사료  등 환자진료에 필요한 비용을 포함한다. 다만,  마약류 관리료는 제1조에 따라 별도로 산정할 수 있다.
③ ∼ ⑤ (생 략)	③∼⑤ (현행과 같음)
제11조(정신질환 입원 및 낮병동 수가 등) ① (생 략)	제11조(정신질환 입원 및 낮병동 수가 등) ① (현행과 같음)
②   입원 기간   기관 등급 1일당 정액수가(점수) 입원 후 1일~ 90일 입원 후 91일~ 180일 입원 후 181~ 360일 입원 후 361일  이상 G1 769.52 725.03 679.05 649.80 G2 709.66 667.89 626.26 598.37 G3 557.96 525.99 492.65 471.70 G4 (병원 급이상) 498.23 468.98 439.73 420.27 (의원 급) 449.88 423.46 397.05 379.48 G5 (병원 급이상) 464.76 437.01 410.48 392.38 (의원 급) 419.66 394.59 370.64 354.30	② 입원기간 기관등급 1일당 정액수가(점수) 입원 후 1일~90일 입원 후 91일~180일 입원 후 181~360일 입원 후 361일 이상 G1 753.50 709.01 663.03 633.78 G2 693.64 651.87 610.24 582.35 G3 541.94 509.97 476.63 455.68 G4 435.49 409.07 382.66 365.09 G5 405.27 380.20 356.25 339.91
③ (생 략)	③ (현행과 같음)
④ 기관 등급 G1 G2 G3 G4 G5 (병원급 이상) (의원 급)   (병원급 이상) (의원 급)   낮병동 1일당 정액 수가 (점수) 531.02 486.80 383.54 339.32 306.39 324.49 293.00	④ 기관등급 G1 G2 G3 G4 G5 낮병동  1일당 정액 수가 (점수) 531.02 486.80 383.54 306.39 293.00
⑤ (생 략)	⑤ (현행과 같음)
⑥ 기관 등급 G1 G2 G3 G4 G5 (병원급 이상) (의원 급)   (병원급 이상) (의원 급)   외박 1일당 정액 수가 (점수) 126.67 116.87 91.84 82.04 74.08 76.60 69.16	⑥ 기관등급 G1 G2 G3 G4 G5 외박 1일당 정액수가(점수) 126.67 116.87 91.84 74.08 69.16
⑦ (생 략)	⑦ (현행과 같음)
제12조(식대) ①식대는 다음과 같이 산정한다.   구분 일반식 (일반 유동 식, 연식 포함) 치료식 (당뇨식, 신장질환 식 등) 멸균식 분유 산모식 경관영양 유동식 (조제식, 완제품) 일반 분유 특수 분유 금액 3,740원 (1식당) 4,420원 (1식당) 14,870원 (1식당) 2,140원 (1일당) 6,040원 (1일당) 5,510원 (1식당) 4,630원 (1식당)	제12조(식대) ①식대는 다음과 같이 산정한다.   구분 일반식 (일반유동식, 연식 포함) 치료식 (당뇨식, 신장질환식 등) 멸균식 분유 산모식 경관영양 유동식 (조제식, 완제품) 일반 분유 특수 분유 금액 3,900원 (1식당) 5,060원 (1식당) 15,150원 (1식당) 2,180원 (1일당) 6,150원 (1일당) 5,610원 (1식당) 4,720원 (1식당)
② (생 략)	② (현행과 같음)
제19조(급여비용의 심사업무 처리) 급여비용의 심사업무처리에  관하여는 국민건강보험법시행규칙 제20조제4항의 규정에 의해 고시한 요양급여비용심사․지급업무처리기준에 의한다. 다만, 의료 급여비용심사결과통보서는 별지 제2호 서식 및 별지 제2-1호 서식 에 의하고, 제9조부터 제11조의 정신질환 정액수가 청구시 의료 급여비용명세서에 정신질환 정액수가에 포함된 진찰료․입원료․ 투약료․정신요법료 등 진료내역을 기재하지 않는 경우에는 그 사유를 명기하여 반려할 수 있다.	제19조(급여비용의 심사업무 처리) 급여비용의 심사업무처리에 관하여는 국민건강보험법 시행규칙 제20조제4항의 규정에 의해 고시한 요양급여비용심사․지급업무처리기준에 의한다.  다만, 의료급여비용심사결과통보서는 별지 제2호 서식 및 별지 제2-1호 서식에 의하고, 제9조 및 제11조 의 정신질환 정액수가 청구시 의료급여비용정액명 세서에 정신질환 정액수가에 포함된 진찰료․입원료 ․정신요법료 등 진료내역을 기재하지 않는 경우에는  그 사유를 명기하여 반려할 수 있다.
[별표 1] 의료급여비용 청구방법 및 심사청구서․명세서서식  작성요령	[별표 1] 의료급여비용 청구방법 및 심사청구서․ 명세서서식 작성요령
제4장 의료급여비용명세서 작성요령	제4장 의료급여비용명세서 작성요령
3. 정액수가 적용건	3. 정액수가 적용건
마. 정신질환 정액수가 등 명세서 작성	마. 정신질환 정액수가 등 명세서 작성
(1) [정신질환 정액수가 기재방법]	(1) [정신질환 정액수가 기재방법]
① 의료급여수가기준 제1장 제9조 및 제11조의 정신질환 정액 수가는 의료급여비용명세서 제X항 “정신건강의학과 정액” 란에 기재한다.	① 의료급여수가기준 제1장 제9조 및 제11조의 정신 질환 정액수가는 의료급여비용정액명세서 제X항  “정신건강의학과 정액”에 기재한다.
② 제1항에 따른 정신건강의학과 정액란의 정신질환 정액수가에 포함된 진찰료․입원료․투약료․정신요법료 등 진료내역을 상대가치 점수 및 요양급여비용 작성요령에 따라 진찰료, 입원료(식대 포함) , 투약료 및 처방전, 주사료, 마취료, 이학요법료, 정신요법료, 처치  및 수술료, 검사료, 영상진단 및 방사선 치료료, 특수장비, 100분의 100 본인부담 순서로 코드, 분류, 단가, 1회 투약량[3항(투약료), 4항 (주사료) 의약품인 경우만 해당] 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수,  총투여일수 또는 실시횟수, 금액 등을 명세서 각각의 항․목에 기재 하되, 입원료와 식대는 의료급여수가기준 제2조 및 제4조에 따라 적용 한다.	② 제1항에 따른 정신질환 정액수가에 포함된 진찰료․입원료․정신요법료 등 진료내역을 상대가치 점수 및 요양급여비용 작성요령에 따라 진찰료,  입원료(식대 포함), 투약료 및 처방전, 주사료, 마취료, 이학요법료, 정신요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 영상진단 및 방사선 치료료, 특수장비, 100분 의100 본인부담 순서로 코드, 분류, 단가, 1회 투약량 [3항(투약료), 4항(주사료) 의약품인 경우만 해당] 1일  투여량 또는 투여(실시)횟수, 총투여일수 또는 실시 횟수, 금액 등을 명세서 각각의 항․목에 기재하되, 입원 료와 식대는 의료급여수가기준 제2조에 따라 적용한다.
(2) [정신질환 정액수가 코드] 의료급여수가기준 제1장 제9조 및  제11조의 정액수가 코드는 아래와 같다.	(2) [정신질환 정액수가 코드] 의료급여수가기준 제1장 제9조 및 제11조의 정액수가 코드는 아래와  같다.
① (생 략)	① (현행과 같음)
② 정신질환 입원수가 입원기간   명 칭 수가코드 입원 후 1일∼90일 입원 후 91일~180일 입원 후 181일∼360일 입원 후 361일 이상 정신질환 입원수가 G1등급(병원이상) AR341 AR351 AR361 AR331 정신질환 입원수가 G2등급(병원이상) AR342 AR352 AR362 AR332 정신질환 입원수가 G3등급(병원이상) AR343 AR353 AR363 AR333 정신질환 입원수가 G4등급(병원이상) AR344 AR354 AR364 AR334 정신질환 입원수가 G4등급(의원) AR374 AR384 AR394 AR304 정신질환 입원수가 G5등급(병원이상) AR345 AR355 AR365 AR335 정신질환 입원수가 G5등급(의원) AR375 AR385 AR395 AR305	② 정신질환 입원수가 입원기간   명 칭 수가코드 입원 후 1일∼90일 입원 후 91일~180일 입원 후 181일∼360일 입원 후 361일 이상 정신질환 입원수가 G1등급(병원이상) AR341 AR351 AR361 AR331 정신질환 입원수가 G2등급(병원이상) AR342 AR352 AR362 AR332 정신질환 입원수가 G3등급(병원이상) AR343 AR353 AR363 AR333 정신질환 입원수가 G4등급 AR346 AR356 AR366 AR336 정신질환 입원수가 G5등급 AR347 AR357 AR367 AR337
③ 정신질환 낮병동수가 명 칭 수가코드 정신질환 낮병동수가 G1등급(병원이상) AR201 정신질환 낮병동수가 G2등급(병원이상) AR202 정신질환 낮병동수가 G3등급(병원이상) AR203 정신질환 낮병동수가 G4등급(병원이상) AR204 정신질환 낮병동수가 G4등급(의원) AR214 정신질환 낮병동수가 G5등급(병원이상) AR205 정신질환 낮병동수가 G5등급(의원) AR215	③ 정신질환 낮병동수가 명 칭 수가코드 정신질환 낮병동수가 G1등급(병원이상) AR201 정신질환 낮병동수가 G2등급(병원이상) AR202 정신질환 낮병동수가 G3등급(병원이상) AR203 정신질환 낮병동수가 G4등급 AR206 정신질환 낮병동수가 G5등급 AR207
④정신질환 외박수가 명 칭 수가코드 정신질환 외박수가 G1등급(병원이상) AR401 정신질환 외박수가 G2등급(병원이상) AR402 정신질환 외박수가 G3등급(병원이상) AR403 정신질환 외박수가 G4등급(병원이상) AR404 정신질환 외박수가 G4등급(의원) AR414 정신질환 외박수가 G5등급(병원이상) AR405 정신질환 외박수가 G5등급(의원) AR415	④정신질환 외박수가 명 칭 수가코드 정신질환 외박수가 G1등급(병원이상) AR401 정신질환 외박수가 G2등급(병원이상) AR402 정신질환 외박수가 G3등급(병원이상) AR403 정신질환 외박수가 G4등급 AR406 정신질환 외박수가 G5등급 AR407
(3) ∼ (7) (생 략)	(3) ∼ (7) (현행과 같음)
(8)〔퇴원 투약비용의 별도 산정〕정신건강의학과 입원 진료 후  퇴원 투약비용을 제1조에 따라 별도 산정하는 경우 제X항 03목에  기재한다.	(8)〔퇴원 투약비용 등의 별도 산정〕정신건강의학과  입원 중 투여한 약품비 및 입원진료 후 퇴원 투약비용 등 을 제1조에 따라 별도 산정하는 경우 제X항 각목의 분류에 따라 기재한다.