산재보험 의료기관 관리 규정 2013.10.14

산재보험 의료기관 관리 규정

 

제정 2008. 7. 1. 규정 제442호

개정 2009. 6. 30. 규정 제481호

개정 2010. 4. 23. 규정 제548호

개정 2010. 6. 29. 규정 제575호

전부개정 2010. 12. 8. 규정 제613호

개정 2013. 10.14. 규정 제774호

 

제1장 총칙

제1조(목적) 이 규정은 「산업재해보상보험법」및 같은 법 시행령 및 같은 법 시행규칙에서 위임된 사항과 산재보험 의료기관 및 약국의 관리․운영에 필요한 사항을 정하는 것을 목적으로 한다.

제2조(정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 뜻은 다음 각 호와 같다.

1. “산재근로자”란 「산업재해보상보험법」(이하 “법”이라 한다) 제37조에 따른 업무상의 재해를 입은 근로자를 말한다.

2. “소속기관장”이란 근로복지공단(이하 “공단”이라 한다)의 「직제규정」에 따른 지역본부장 또는 지사장을 말한다.

3. “전자문서”란 「전자정부법」제2조제7호에 따른 전자문서를 말한다.

4. “고용․산재보험토탈서비스(이하 “토탈서비스”라 한다)”란 인터넷주소가 total. kcomwel.or.kr로 등록된 정보통신망을 말한다.

 

제2장 지정 및 지정취소 등

제3조(지정 조건) 「산업재해보상보험법 시행규칙」(이하 “규칙”이라 한다) 제24조제2항 후단에 따른 “지정 조건”은 별표 1과 같다.

제4조(지정 신청 및 지정기준 심사 등) ① 소속기관장은 법 제43조제1항제3호에 따른 산재보험 의료기관으로 지정을 받으려는 의료기관 또는 보건소가 규칙 제24조제1항에 따라 산재보험 의료기관 지정 신청을 하려는 때에는 별지 제1호서식 산재보험 의료기관 지정(변경)신청서(신고서)에 규칙 제24조제1항 각 호에서 정한 서류 및 진료비를 지급받을 예금계좌통장 사본을 첨부하여 신청하게 하여야 한다.

② 소속기관장은 의료기관 또는 보건소가 제1항에 따라 산재보험 의료기관 지정 신청을 하는 때에 제출하여야 할 서류 중 규칙 제24조제1항제1호에 따른 의료기관 개요서는 별지 제2호 서식에 따라 작성하여 제출하게 하여야 한다.

③ 소속기관장은 제1항에도 불구하고 진단방사선과만을 진료과목으로 하고 있는「의료법」제3조에 따른 의원의 경우에는 규칙 제24조제1항제1호에 해당하는 서류를 제출하지 아니하게 할 수 있다.

제5조(지정결정 통지 및 지정서의 교부 등) ① 소속기관장은 해당 의료기관 또는 보건소를 산재보험 의료기관으로 지정하기로 한 때에는 별지 제3호 서식에 따른 산재보험 의료기관 지정서 및 제3조에 따른 지정 조건을 적은 지정 조건서를 내주어야 한다.

② 산재보험 의료기관으로 지정하기로 한 경우 또는 종전에 산재보험 의료기관으로 지정되어 있던 산재보험 의료기관이 개설자가 변경되어 신고한 경우 해당 산재보험 의료기관의 지정일은 지정 신청을 한 날 또는 개설자가 변경되어 지정 신청을 한 경우에는 개설자가 변경된 날을 지정일로 한다.

③ 소속기관장은 해당 의료기관을 산재보험 의료기관으로 지정하지 아니하기로 결정한 때에는 그 사유 및「행정심판법」에 따른 행정심판이나「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기할 수 있다는 사실을 알려야 한다.

제6조(전문 의료기관의 운영) ① 소속기관장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 산재보험 의료기관 중에서 법 제91조의11에 따라 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자의 사망원인을 확인하기 위하여 전신해부를 할 수 있는 의료기관의 운영 및「산업재해보상보험법 시행령」(이하 “영”이라 한다) 제118조제3항에 따라 장해 또는 폐질 진단을 전문으로 하는 산재보험 의료기관을 정하여 운영할 수 있다.

1. 법 제11조제2항에 따라 공단이 설치․운영하는 의료기관(이하 “공단직영병원”이라 한다)

2.「의료법」에 따른 상급종합병원

3.「의료법」에 따른 종합병원 중에서 입원환자 300명 이상을 수용할 수 있는 시설을 갖춘 종합병원

② 소속기관장은 산재보험 의료기관 중에서 법 제48조제1항제1호에 의한 산재근로자의 전문적인 치료 또는 재활치료를 전문적으로 담당하는 재활치료전문 산재보험 의료기관을 따로 정하여 운영할 수 있다. 이 경우 지정기준은 이사장이 따로 정한다.

제7조(지정취소 등) ① 소속기관장은 산재보험 의료기관에 대하여 규칙 제25조에 따른 지정취소나 진료제한 조치 또는 개선명령을 하는 때에는 그 사유와 내용을 해당 산재보험 의료기관에 통지하고, 「행정심판법」에 따른 행정심판, 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기할 수 있다는 사실을 알려야 한다.

② 소속기관장은 법 제43조제3항 또는 제5항에 따라 산재보험 의료기관에 대하여 지정취소나 진료제한 조치를 하거나 산재보험 의료기관이 규칙 별표2의 제1호마목에 따라 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상 하는 때에는「행정절차법」제28조부터 제37조까지에 따라 청문을 실시하여야 한다.

③ 소속기관장은 제2항에 해당하지 않는 개선명령을 하려는 때에는 해당 산재보험 의료기관에 5일 이상의 기간을 정하여 의견진술의 기회를 주어야 한다. 이 경우 의견진술은 서면이나 구술로 할 수 있으며 지정된 기일까지 의견진술이 없는 때에는 의견이 없는 것으로 본다.

④ 소속기관장은 산재보험 의료기관이 법 제43조제3항(제4호를 제외한다) 및 제5항에 해당하는 사유로 지정취소나 진료제한 조치 또는 개선명령을 한 때에는 그 사유가 「의료법」제68조 및 「의료관계 행정처분 규칙」제4조에 따른 의료인의 면허취소나 자격정지, 의료기관의 업무정지나 허가취소 또는 폐쇄에 해당하는 경우에는 그 내용을 명시하여 보건복지부장관 등 관계 행정기관에 통보하여야 한다.

⑤ 소속기관장은 제4항에 따른 통보에 따라 보건복지부장관 등 관계 행정기관이 해당 산재보험 의료기관에 소속된 의사․치과의사 또는 한의사에게 「의료법」에 따른 자격정지 처분을 한 경우에 그 산재보험 의료기관이 대신 진료할 다른 의사․치과의사 또는 한의사를 시장․군수 또는 구청장 등에게 신고한 것으로 확인되면 그 자격정지 처분을 이유로 규칙 제25조 별표 2에 따른 지정취소나 진료제한 조치 또는 개선명령을 하지 아니한다.

제8조(변경사항 신고 등) ① 소속기관장은 산재보험 의료기관의 진료과목이나 의료인 또는 의료시설 등에 관한 사항이 변경된 때에는 별지 제1호서식의 산재보험 의료기관 지정(변경) 신청서(신고서)에 별지 제2호서식의 의료기관 개요서 및 규칙 제24조제1항제2호부터 제4호까지에 해당하는 서류 중에서 그 내용의 변경이 있는 서류의 사본을 첨부하여 신고하게 하여야 한다.

② 소속기관장은 제1항에 따라 변경 신고를 받은 때에 그 변경사항이 「의료법」제3조제2항에 따른 의료기관 종류의 변경 또는 인력․시설 등의 지정기준에 관한 사항의 변경에 관한 것이면 규칙 제23조에 따른 지정 기준의 충족 여부를 심사하여 의료기관을 지정하거나 취소신청을 하도록 한다. 이 경우 법 제43조제1항제2호에 의한 상급종합병원이 의료기관 종류의 변경에 의거 변경사항 신고를 한 때에는 지정 신청한 것으로 본다.

③ 소속기관장은 사업장에서 발생한 산재사고로 환자가 산재보험 의료기관에서 진료한 경우 5일 이내에 해당 의료기관이 별지 제16호서식에 의한 산재환자 내원신고서를 제출하도록 하여야 한다. 이 때, 법 제41조제1항 및 제2항에 의거 요양급여를 신청한 경우에는 이를 생략할 수 있다.

제9조(공고) ① 소속기관장은 산재보험 의료기관을 지정하거나 지정취소 또는 진료제한 조치를 한 때에는 그 사실을 공고하여야 한다.

② 제1항에 따른 공고는 소속기관의 게시판 또는 토탈서비스나 공단의 인터넷 홈페이지 등에 게시하는 방법으로 할 수 있다.

제10조(산재보험 의료기관 지도․점검) ① 이사장 또는 소속기관장은 산재보험 의료기관이 규칙 제23조에 따른 지정 기준의 유지 여부 및 제3조에 따른 지정 조건의 준수 여부 등에 대하여 수시 또는 정기적으로 지도․점검을 실시할 수 있다.

② 이사장 또는 소속기관장은 산재보험 의료기관에 대한 지도․점검을 실시한 결과 개선이 필요한 사항에 대하여는 산재보험 의료기관에 필요한 조치를 하도록 요구하여야 한다.

③ 이사장 또는 소속기관장은 제1항 및 제2항에 따라 산재보험 의료기관 지도․점검을 실시하는 때에는 별지 제6호서식의 산재보험 의료기관 지도․점검부에 점검한 사항을 기재하여야 한다.

④ 소속기관장은 산재보험 의료기관에 요양 중인 산재근로자에 대한 성명, 내원일, 상병명, 요양승인기간 등에 대한 현황을 서면 또는 전자문서로 비치하게 하여야 한다.

제11조(약국의 등록) ① 소속기관장은 법 제46조제1항에 따른 약국이 최초로 약제비를 청구하는 때에는 별지 제7호서식의 약국등록(변경)신청서(신고서)에 규칙 제28조제1호에서 정한 서류 및 약제비를 지급받을 예금계좌통장 사본을 첨부하여 제출하게 하여야 한다. 이 경우 청구인이「전자정부법」제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 사업자등록 및 약국개설사항의 확인에 동의하여 담당직원이 직접 확인이 가능할 경우는 생략할 수 있다.

② 소속기관장은 제1항에 따라 약국등록(변경)신청서(신고서)를 접수받은 때에는 약제비를 지급하는 약국으로 등록하고, 별지 제8호서식의 약국등록증을 내주어야 한다.

제12조(변경사항 관리) ① 소속기관장은 약국의 소재지, 명칭 등 당초의 등록사항이 변경된 때에는 별지 제7호 서식의 약국등록(변경)신청서(신고서)에 의거 그 변경 사항을 신고하도록 하여야 한다.

② 소속기관장은 등록된 약국이 폐업 등의 사유로 영업을 종료한 경우에는 약국 등록을 취소하고 그 내용을 기록․관리하여야 한다.

 

제3장 진료비․약제비 청구 및 지급

제13조(진료비․약제비 청구) ① 소속기관장은 산재보험 의료기관 또는 약국이 법 제45조제1항 또는 법 제46조제2항 및 법 제91조의11에 따라 진료비 또는 약제비, 전신해부비용을 청구하는 때에는 그 청구인에게 별지 제9호서식의 진료비․약제비청구서에 규칙 제27조 또는 규칙 제28조 각 호에서 정하는 서류를 첨부하여 청구하게 하여야 한다. 이 경우 규칙 제14조에 따른 간병료의 청구는 별지 제10호서식을 첨부하게 하여야 한다. 그 밖의 진료비 청구서 등의 작성요령은 별표2 와 같다.

② 소속기관장은 산재보험 의료기관이 규칙 제27조제1호에 따른 개인별 진료비명세서를 제출하는 때에는 의과, 치과는 별지 제11호서식, 한의과는 별지 제12호 서식에 따라 작성하여 제출하게 하여야 한다.

③ 소속기관장은 약국이 규칙 제28조제2호에 따른 개인별 약제비명세서를 제출하는 때에는 별지 제13호서식에 따라 작성하여 제출하게 하여야 한다.

④ 소속기관장은 산재보험 의료기관 또는 약국이 진료비 또는 약제비를 청구하는 때에는 토탈서비스나 또는 전자문서교환(Electronic Data Interchange, 이하 “EDI”라고 한다) 방식으로 청구하게 할 수 있다.

제14조(진료비․약제비 심사) ① 소속기관장은 산재보험 의료기관이나 약국이 제13조에 따라 진료비․약제비․전신해부비용을 청구하는 때에는 규칙 제29조제1항 및 규칙 제41조에 따라 심사하여 지급액을 결정하여야 한다. 이 경우 필요하면 자문의사 또는 관계 전문가에게 자문을 할 수 있다.② 소속기관장은 제1항에 따라 진료비․약제비를 심사하는 때에 필요하다고 인정하면 다음 각 호의 사항을 조사할 수 있다.

1. 입원요양 기간 동안의 외출․외박에 관한 자료

2. 산재근로자의 재해발생 경위 및 상병상태를 확인하기 위한 진료기록부 등 관련 자료

3. 산재보험 의료기관이 발행한 처방전

4. 의약품 실거래가 확인 명세서

5. 치료재료 거래 명세서

6. 간병 제공 여부를 확인하기 위한 시설․인력현황 및 간호기록지 등 관련 자료

제15조(진료비․약제비 지급결정 통지) ① 소속기관장은 규칙 제29조제4항에 따라 산재보험 의료기관 또는 약국에 진료비․약제비의 지급결정 내용을 통지하는 때에는 별지 제14호 서식의 진료비․약제비 지급결정 통지서에 따라 통지하여야 한다.

② 소속기관장은 규칙 제29조제3항에 따라 산재보험 의료기관 또는 약국에 진료비․약제비를 미리 지급하는 때에는 별지 제15호서식의 진료비․약제비 개산지급 결정통지서에 따라 통지하여야 한다.

제16조(위탁검사 비용 지급) 소속기관장은 산재보험 의료기관에서 다른 의료기관 또는 외부 검사기관에 의뢰하여 실시한 위탁검사 비용은 검사를 의뢰한 산재보험 의료기관에 지급하여야 한다.

제17조(부당이득의 징수) ① 소속기관장은 산재보험 의료기관(소속 의사 및 소속 직원을 포함한다) 또는 약국(소속 약사 및 소속 직원을 포함한다)이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 진료비․약제비를 지급받은 경우에는 법 제84조제3항제1호에 해당하는 것으로 보아 지급받은 진료비․약제비의 금액의 2배에 해당하는 금액(법 제44조제1항에 따라 과징금을 부과하는 경우에는 그 진료비에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다.

1. 산재보험 의료기관 또는 약국이 진료비․약제비 청구서, 진료기록부 등 진료비․약제비의 청구에 관한 서류를 거짓이나 부정한 방법으로 작성한 경우

2. 산재보험 의료기관 또는 약국이 진료비․약제비를 청구하는 때에 다른 의료기관 또는 약국이나 제3자가 작성한 서류를 위조․변조한 경우

3. 산재보험 의료기관 또는 약국이 법에 따른 보험급여를 받을 자격이 없는 자와 공모한 경우

4. 입원이나 통원 일수를 사실과 다르게 산정하거나 실제 하지 아니한 진료행위에 따른 비용을 청구하는 등 그 밖에 거짓이나 부정한 방법으로 청구한 경우

② 소속기관장은 산재보험 의료기관 또는 약국이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 진료비․약제비를 지급받은 경우에는 법 제84조제3항제2호에 해당하는 것으로 보아 지급받은 진료비․약제비에 해당하는 금액을 징수하여야 한다.

1. 실제로 한 진료행위에 대하여 진료비를 청구하였으나 그 청구명세가 산재보험 요양급여기준을 따르지 않았거나 진료수가를 잘못 적용하여 산정한 경우

2. 의약품이나 치료재료에 든 비용이 보건복지부장관이 고시한 금액 보다 적은 경우에 실구입가로 청구하여야 함에도 고시금액으로 청구한 경우

3. 그 밖에 진료비․약제비의 청구가 산재보험 요양급여기준을 위반하였다고 인정되는 경우

③ 소속기관장은 제1항 및 제2항에 따라 부당이득 징수결정을 하려는 때에는 해당 산재보험 의료기관 또는 약국에 미리 다음 각 호의 사항을 통지하여야 한다. 이 경우 제4호에 따른 의견제출 기한은 5일 이상 주어야 한다.

1. 부당하게 지급받은 진료비 또는 약제비의 내용

2. 부당이득 징수결정의 원인이 되는 사실과 부당이득 징수금액 및 법적 근거

3. 제2호에 대하여 의견을 제출할 수 있다는 내용과 의견을 제출하지 아니하는 경우의 처리방법

4. 의견제출 기한

5. 그 밖에 부당이득 징수에 관한 사항

④ 소속기관장은 부당이득 징수결정을 하려는 때에 제7조제2항에 따른 청문을 실시한 경우 제3항에 따른 절차를 생략할 수 있다.

제18조(공단직영병원의 진료비 청구․심사 및 지급결정) ① 제13조의 규정에도 불구하고 공단직영병원장은 진료비를 이사장에게 청구하여야 한다.

② 이사장은 제1항에 따라 공단직영병원장이 청구한 진료비에 대하여 제14조의 규정에 따라 심사하여 지급액을 결정하여야 한다. 이 경우 필요하면 제19조의 규정에 따른 진료비심사자문위원회의 심의를 거쳐 지급액을 결정할 수 있다.

③ 이사장은 제15조의 규정에도 불구하고 규칙 제29조제4항에 따라 공단직영병원장에게 진료비의 지급결정 내용을 통지하는 때에는 별지 제13호의서식에 따라 통지하여야 한다.

 

제4장 진료비심사자문위원회

제19조(진료비심사자문위원회) 공단은 법 제11조제3항의 규정에 따라 진료비․약제비심사의 객관성과 전문성을 확보하기 위하여 공단본부에 진료비심사자문위원회(이하 “심사자문위원회”라 한다)를 둔다.

제20조(구성) ① 심사자문위원회는 위원장 1명을 포함한 당연직 위원과 70명 이내의 외부전문가로 구성한다.

② 심사자문위원회의 위원장은 진료비심사․지급업무를 관장하는 본부(실․국)의 장으로 한다. 다만, 의학적 전문지식이 필요한 회의의 경우에는 해당분야 전문가를 위원장으로 할 수 있다.

③ 심사자문위원회의 당연직 위원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다.

1. 「요양업무처리규정」제25조제2항에 따른 산재의료전문위원

2. 진료비 관련 업무를 담당하는 고용노동부 소속 공무원

④ 심사자문위원회의 위원(당연직 위원은 제외한다)은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중에서 이사장이 위촉한다.

1. 「요양업무처리규정」제25조제2항에 따른 상시자문의사 및 수시자문의사

2. 의사․치과의사․한의사로서 진료비 심사에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람

3. 그 밖에 이사장이 진료비 심사에 관한 학식과 경험이 풍부하다고 인정하는 사람

제21조(회의 등) ① 심사자문위원회의 위원장은 회의를 소집하고, 그 의장이 된다. 다만, 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 위원장이 미리 지명하는 위원이 그 직무를 대행한다.

② 심사자문위원회의 회의는 위원장과 회의를 개최할 때마다 위원장이 지정하는 6명 이상의 위원으로 구성한다. 이 경우 위원장이 회의에 참석할 위원을 지정할 때에는 심의의 대상이 되는 사안과 관련된 해당 분야의 전문의 1명 이상이 포함되도록 하여야 한다.

③ 심사자문위원회에는 효율적인 심의를 위하여 필요한 경우에는 3명 이내의 위원으로 전문과목별 분과자문위원회를 운영할 수 있으며, 2이상의 전문과목을 합하여 하나의 분과자문위원회를 운영 할 수 있다. 이 경우, 의결 등에 대하여는 제7항을 준용한다.

④ 심사자문위원회의 회의 시에는 위촉위원 중 심의대상이 되는 의료기관에서 종사하는 위원은 제외하여야 한다.

⑤ 심사자문위원회의 위원장이 회의를 소집하려는 때에는 회의 개최 5일 전까지 회의개최 일시․장소 및 심의안건을 서면으로 알려야 한다. 다만, 긴급하게 회의를 소집하여야 하는 때에는 회의 개최 전날까지 전화 또는 그 밖의 방법으로 알릴 수 있다.

⑥ 심사자문위원회의 회의는 월 1회 이상 개최함을 원칙으로 한다. 다만, 위원장은 효율적인 심사자문위원회 운영을 위하여 서면으로 심의․의결할 수 있다.

⑦ 심사자문위원회의 회의는 회의 시 마다 구성하는 위원 과반수의 출석으로 개의하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결하며, 찬성과 반대의 수가 같은 때에는 위원장이 결정한다.

⑧ 심사자문위원회에는 그 사무를 처리하기 위하여 간사 1명을 둔다. 이 경우 간사는 진료비 심사업무를 담당하는 부서의 장으로 한다.

⑨ 심사자문위원회는 필요하다고 인정하면 신청인 또는 청구인 그 밖의 이해관계자로 하여금 회의에 출석하여 의견을 진술하게 할 수 있다.

제22조(임무) 심사자문위원회는 다음 각 호에 관련된 사항을 심의한다.

1.산업재해보상보험 요양급여 산정기준에 관한 사항

2. 산업재해보상보험 진료비 관련 심사기준 및 지침 등에 관한 사항

3. 산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준에 관한 사항

4. 공단직영병원에서 청구하는 산재보험 요양급여비용․후유증상관리비용 및 진폐건강진단비용의 적정 여부에 관한 사항

5. 그 밖에 요양급여와 관련된 의학적 심의가 필요한 사항

제23조(위원의 임기 등) ① 당연직 위원의 임기는 그 재직기간으로 한다. 다만, 당연직 위원을 제외한 위원의 임기는 3년으로 하되, 연임할 수 있다.

② 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 때에는 이사장은 그 위원을 해촉할 수 있다.

1. 신체상 또는 정신상의 장애로 직무를 수행할 수 없다고 인정된 경우

2. 직무상의 의무를 위반하거나 직무에 태만한 경우

3. 고의 또는 중대한 과실로 공단에 손실을 발생하게 한 경우

4. 직무의 내외를 불문하고 품위를 손상하는 행위를 한 경우

5. 그 밖에 이사장이 위원으로서 적합하지 아니하다고 인정하는 경우

제24조(수당의 지급) 심사자문위원회의 회의에 참석한 위원에 대하여는 예산의 범위에서 수당을 지급할 수 있다. 이 경우 필요하면 수당 이외에「여비규정」에 따른 여비를 지급할 수 있다.

제25조(회의내용 등의 비공개) 심사자문위원회의 회의에서 위원이 발언한 내용이나 그 밖에 심의 결정에 공정성을 해할 우려가 있다고 인정되는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사항은 공개하지 아니한다.

1. 심사자문위원회의 회의에서 발언한 내용 또는 심의의견서

2. 심사자문위원회 참석 위원 명단

3. 그 밖에 공개될 경우 심의 결정에 공정성을 해할 우려가 있다고 인정되는 사항

제26조(비밀의 준수) 위원장, 위원, 관련 소속 직원 등 회의참석자는 심의 결정과 관련하여 직무상 알게 된 비밀을 누설하여서는 아니 된다.

 

제5장 진료비의 현지조사

제27조(현지조사 계획의 수립) ① 이사장은 산재보험 의료기관의 적정진료를 유도하고, 진료비 부정․부당청구에 따른 보험재정의 누수를 방지하기 위하여 진료비 현지조사 계획을 매년 수립하여야 한다.

② 제1항에 따른 진료비 현지조사 계획에는 현지조사 대상 산재보험 의료기관의 선정기준, 현지조사 내용 및 방법 등을 포함하여야 한다.

제28조(현지조사의 구분) ① 규칙 제30조제1항에 따른 현지조사는 정기 현지조사와 수시 현지조사로 구분한다.

② 정기 현지조사는 제26조제1항에 따라 매년 현지조사 계획을 수립하여 정기적으로 실시한다.

③ 수시 현지조사는 산재보험 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우로서 현지조사가 필요하다고 인정되는 경우에 실시한다.

1. 산재근로자에 대한 적절한 의료서비스를 제공하고 있지 않거나 진료비를 거짓이나 부정한 방법 등으로 청구할 우려가 있다고 인정하여 소속기관장이 현지조사 실시를 요청한 경우

2. 「의료법」등 관계 법령에 따라 진료비와 관련하여 행정처분을 받은 경우

3. 언론보도나 진료비 부정․부당청구 신고 등으로 현지조사가 필요하다고 인정되는 경우

4. 그 밖에 진료비의 현지조사가 필요하다고 인정되는 경우

제29조(정기 현지조사 대상 선정 기준) ① 소속기관장은 규칙 제30조제2항에 따라 진료비 현지조사 대상 산재보험 의료기관을 선정하는 때에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 산재보험 의료기관 중에서 선정하여야 한다.

1. 산재근로자 1명당 1일 평균진료비가 「의료법」제3조제2항에 따른 의료기관 종류별 평균보다 높은 산재보험 의료기관

2. 산재근로자에 대한 진료비의 평균 지급일수가 「의료법」제3조제2항에 따른 의료기관 종류별 평균보다 높은 산재보험 의료기관

3. 진료비 조정률이 「의료법」제3조제2항에 따른 의료기관 종류별 평균보다 높은 산재보험 의료기관

4. 그 밖에 현지조사가 필요하다고 이사장 또는 소속기관장이 인정하는 산재보험 의료기관

② 소속기관장은 산재보험 의료기관이 제1항의 선정기준에 해당하는 경우에도 법 제50조에 따른 산재보험 평가결과 등을 고려하여 현지조사 대상에서 제외할 수 있다.

제30조(현지조사의 절차) 규칙 제30조제2항에 따른 현지조사의 절차는 다음 각 호의 순서에 따른다.

1. 현지조사 대상 선정

2. 현지조사를 위한 조사반 편성

3. 대상 의료기관에 대한 현지조사 실시 통보

4. 대상 의료기관의 진료비 청구명세 등에 대한 자료수집 및 예비조사

5. 대상 의료기관에 대한 현지조사 실시

6. 대상 의료기관에 대한 현지조사 결과 통보

제31조(현지조사 사항) 소속기관장은 산재보험 의료기관에 대하여 현지조사를 실시하는 때에는 소속 직원으로 하여금 다음 각 호의 사항을 조사하게 하여야 한다.

1. 진료기록부, 물리치료에 관한 기록 등과 진료비 청구명세를 대조하여 실제 진료를 실시하였는지 여부

2. 외출․외박에 관한 기록과 진료비 청구명세를 대조하여 사실에 기초하여 진료비를 청구하였는지 여부

3. 의약품 및 치료재료의 실거래가 현황 및 적정 청구 여부

4. 「의료법」에 따른 행정처분을 받은 사실이 있는지 여부

5. 그 밖에 진료기록이나 요양 서비스 제공 실태 등 진료비 현지조사에 필요한 사항

제32조(진료비 현지조사 대상기간) ① 산재보험 의료기관에 대한 진료비 현지조사의 조사대상 기간은 현지조사 개시 전 3년으로 한다.

② 소속기관장은 제1항에도 불구하고 현지조사 대상기간의 범위에서 6개월간 특정 시기를 정하여 해당 산재보험 의료기관이 진료비를 청구하여 지급받은 명세를 조사한 결과 거짓이나 그 밖의 부정 또는 부당한 방법으로 진료비를 지급받은 사실이 없는 때에는 나머지 기간에 대하여는 현지조사를 하지 아니할 수 있다.

제33조(현지조사 결과 조치) ① 진료비의 현지조사를 실시한 소속기관장은 현지조사 결과를 해당 산재보험 의료기관을 관할하는 소속기관장에게 통보하여야 한다.

② 소속기관장은 제1항에 따른 통보를 받은 결과 규칙 제25조 별표 2의 기준에 해당하는 사유가 있으면 해당 산재보험 의료기관에 대하여 필요한 조치를 하여야 한다.

③ 소속기관장은 해당 산재보험 의료기관이 법 제84조제3항 각 호에 해당하는 진료비를 지급받은 경우에는 법 제85조에 따라 부당이득을 징수하여야 한다.

 

제6장 산재보험 의료기관의 평가

제34조(산재보험 의료기관 평가 계획의 수립 등) ① 이사장은 법 제50조에 따른 산재보험 의료기관에 대한 평가를 실시하기 위하여 매년 산재보험 의료기관 평가계획을 수립하여야 한다.

② 제1항에 따른 평가계획에는 평가대상 산재보험 의료기관의 선정기준 및 선정절차, 평가의 기준 및 방법, 평가절차, 평가일시, 평가에 따른 조치계획 등을 포함하여야 한다.

③ 이사장은 제1항 및 제2항에 따른 평가계획 수립 및 영 제47조제3항에 따른 평가에 필요한 세부사항을 정함에 있어 필요한 경우 자문의사 또는 관계전문가에게 자문을 할 수 있다.

제35조(산재보험 의료기관 평가위원회) ① 법 제50조에 따른 산재보험 의료기관에 대한 평가를 실시하기 위하여 공단본부에 산재보험 의료기관 평가위원회(이하 “평가위원회”라 한다)를 둔다.

② 제1항에 따른 평가위원회는 제25조제1항에 따른 평가계획 중 평가의 기준 및 방법에 대한 심사를 담당한다.

③ 평가위원회는 위원장 1명을 포함하여 15명 이내의 위원으로 구성한다.

④ 위원장은 위원 중에서 이사장이 지명하는 사람으로 한다.

⑤ 평가위원회에는 간사 1명을 두되, 공단본부의 산재보험 의료기관 평가업무를 담당하는 부서장으로 한다.

⑥ 평가위원회의 위원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중에서 이사장이 지명하거나 위촉한다.

1.「요양업무처리규정」제25조제2항에 따른 산재의료전문위원, 상시자문의사, 수시자문의사

2. 제1호 이외에 「의료법」제2조제1항에 따른 의사․치과의사․한의사․간호사의 자격을 가진 사람

3.「의료법」제28조에 따라 설립된 단체에서 종사하는 사람 중 의료기관 평가에 대한 경험과 지식이 풍부한 사람

4. 의료기관 평가에 관하여 전문성이 있는 기관이나 단체에서 종사하는 사람 중 의료기관 평가에 대한 경험과 지식이 풍부한 사람

5. 공단의 보험급여의 지급 또는 진료비의 심사․지급업무를 담당하는 임직원

⑦ 평가위원회 회의는 회의 시 마다 구성하는 위원 과반수의 출석으로 개의하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결하며, 찬성과 반대의 수가 같은 때에는 위원장이 결정한다.

제36조(평가의 방법 및 절차) ① 이사장은 평가대상 산재보험 의료기관에 대하여 평가를 하는 때에는 공단 직원 및 다음 각 호의 관계 전문가로 평가반을 구성하여 평가를 실시하여야 한다. 이 경우 평가반은 제1호 및 제2호에 해당하는 사람을 포함하여 5명 이내로 구성한다.

1. 영 제42조에 따른 자문의사 또는 「의료법」제2조에 따른 의사

2. 「의료법」제2조에 따른 간호사

3. 「약사법」제2조에 따른 약사

4. 「의료기사 등에 관한 법률」제3조에 따른 의무기록사

5. 「식품위생법」제52조에 따른 영양사

6. 그 밖에 이사장이 산재보험 의료기관의 평가에 필요하다고 인정하는 사람

② 제1항에 따른 평가반은 우선적으로 서면평가를 실시하고, 필요한 사항을 확인하기 위하여 현지평가를 실시한다.

③ 평가반은 산재보험 의료기관에 대한 현지평가를 하는 때에는 제34조제3항에 따른 평가에 필요한 세부 사항을 조사․확인하여야 한다. 이 경우 필요하면 관련 증거자료를 수집하여야 한다.

④ 평가반은 해당 산재보험 의료기관에서 요양을 하고 있는 산재근로자나 그 산재보험 의료기관에 종사하는 사람에 대한 면담을 실시하여 그 산재보험 의료기관의 요양 서비스 제공 실태를 확인하여야 한다.

⑤ 이사장은 산재보험 의료기관 평가를 실시하는 때에는 평가대상 산재보험 의료기관에 평가실시일 1개월 이전에 제출서류와 평가일정 등을 통보하여야 한다.

제37조(평가결과에 따른 조치) 이사장은 법 제50조제2항에 따른 산재보험 의료기관에 대한 행정적․재정적 우대에 관하여는 노동부장관의 승인을 얻어 이사장이 따로 정할 수 있다.

 

제7장 업무처리의 관할

제38조(산재보험 의료기관 지정 및 지정취소 등에 관한 업무) ① 제3조부터 제10조에 따른 산재보험 의료기관에 대한 지정 및 지정취소 등에 관한 업무는 산재보험 의료기관의 소재지를 관할하는 소속기관장이 처리한다.

② 법 제44조에 따른 과징금의 부과 등에 관한 업무는 진료제한 조치를 한 소속기관장이 처리한다.

제39조(약국의 등록 등에 관한 업무) 제11조 및 제12조에 따른 약국의 등록 및 변경사항 관리 등에 관한 업무는 약국의 소재지를 관할하는 지역본부장인 소속기관장이 처리한다.

제40조(진료비․약제비의 심사 및 지급에 관한 업무) 제3장에 따른 진료비․약제비의 심사 및 지급에 관한 업무는 산재보험 의료기관 및 약국의 소재지를 관할하는 지역본부장인 소속기관장이 처리한다. 다만, 제17조에 따른 부당이득의 징수는 소재지를 관할하는 소속기관장이, 제18조에 따른 공단직영병원의 진료비 청구․심사 및 지급결정은 이사장이 처리한다.

제41조(진료비의 현지조사에 관한 업무) 제5장에 따른 진료비의 현지조사에 관한 업무는 산재보험 의료기관의 소재지를 관할하는 지역본부장인 소속기관장이 처리한다. 다만, 제33조제2항 및 제3항에 따른 현지조사 결과 조치는 소재지를 관할하는 소속기관장이 처리한다.

 

제8장 보칙

제42조(과징금의 부과방법 및 납부) ① 진료제한 조치의 사유에 해당하는 위반행위가 동시에 2개 이상이 있는 경우 위반행위의 사유별 진료제한 조치기간에 따라 영 제39조제5항 별표5에 의거 과징금의 금액을 산정하여 그 금액을 합산한 금액을 과징금으로 부과한다.

② 소속기관장은 과징금을 징수하는 때에 해당 산재보험 의료기관에 지급하여야 할 진료비가 있으면 「국고금관리법 시행규칙」제77조에 따라 과징금에 상당하는 금액을 상계할 수 있다. 이 경우 그 내용을 해당 산재보험 의료기관에 알려야 한다.

③ 과징금의 징수 절차는 ｢국고금관리법 시행규칙｣에 따른다.

제43조(수당의 지급) 제35조에 따른 평가위원회의 위원(공단 임직원인 위원은 제외한다) 및 제36조에 따른 평가반에 위촉된 관계전문가에게는 예산의 범위에서 수당을 지급할 수 있다. 이 경우 필요하면 「여비규정」에 따른 여비를 지급할 수 있다.

제44조(산재보험 의료기관의 지정, 지정취소 등의 조치, 진료비․약제비 심사 및 지급에 관한 기록의 관리 방법) 소속기관장은 법․영․규칙 및 이 규정에 따라 산재보험 의료기관의 지정, 약국의 등록, 진료비 또는 약제비의 심사 및 지급에 관한 사항 등 기록․관리하여야 할 사항에 대하여는 서면 또는 공단의 보험급여의 지급업무를 처리하는 정보시스템으로 기록․관리하여야 한다.

부 칙<제정 2008. 7. 1.>

제1조(시행일) 이 규정은 2008년 7월 1일부터 시행한다.

제2조(진료비․약제비의 이의제기에 관한 경과조치) 이 규정 시행 이전에 이루어진 진료비․약제비의 지급 결정에 불복하여 이의를 제기하는 경우에는 구(舊)「요양업무처리규정(2007.12.27. 개정. 규정 제422호)」에 따른다.

부 칙<개정 2009. 6. 30.>

제1조(시행일) 이 규정은 2009년 7월 1일부터 시행한다. 다만, 제13조에 따른 개정서식(별지 제9호는 제외한다.)은 2010년 7월 1일부터 적용한다.<개정 2009. 6. 30.>

부칙<개정 2010. 4. 23.>

제1조(시행일) 이 규정은 2010년 4월 28일부터 시행한다.<개정 2010. 4. 23 .>

부칙<개정 2010. 6. 29.>

제1조(시행일) 이 규정은 2010년 7월 5일부터 시행한다.<개정 2010. 6. 29.>

부 칙<전부개정 2010. 12. 8.>

제1조(시행일) 이 규정은 2010년 12월 8일부터 시행한다.

제2조(서식개정에 대한 경과조치) ① 이 규정 시행에도 불구하고 제4조, 제8조, 제11조부터 제12조까지의 의료기관 지정 등 관련서식과 제13조 및 제15조에 따른 진료비․약제비의 청구서식은 2011년 1월 1일부터 적용한다.

② 제1항에도 불구하고 제13조 및 제15조에 따른 진료비․약제비의 제정 당시 서식(규정 제442호, 2008.7.1.)은 2011년 12월 31일 청구 분까지 적용할 수 있다.

부 칙<개정 2013.10.14.>

제1조(시행일) 이 규정은 최종 결재일부터 시행한다.

제2조(경과조치) 이 규정 시행 전에 시행된 사항은 이 규정에 따라 시행한 것으로 본다.

 

 

 

 

 

[별표 1]

산재보험 의료기관 지정 조건 산업재해보상보험법 제43조제5항제5호 및 같은 법 시행규칙 제24조제2항에 따른 산재보험 의료기관의 지정 조건은 다음과 같다. 1. 산재보험 의료기관은 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다), 같은 법 시행령, 같은 법 시행규칙, 공단의 제규정을 준수하여야 한다. 2. 산재보험 의료기관은 산재보험 요양급여기준에서 비급여대상으로 정한 사항 이외에는 산재근로자에게 비용을 부담하게 하여서는 아니 된다. 3. 산재보험 의료기관은 다음 각 목의 어느 하나에 해당하면 5일 이내에 공단에 신고하여야 한다. 단, 나 항목의 경우에는 환자가 동의한 경우에 한한다. 가. 산재보험 의료기관 지정기준에 관한 사항이 변경된 때 나. 사업장에서 발생한 산재사고로 환자가 내원한 경우 4. 산재보험 의료기관은 산재근로자가 다음 각 목의 어느 하나에 해당하면 지체 없이 공단에 알려야 한다. 가. 정당한 사유 없이 공단의 요양에 관한 지시를 위반한 경우 나. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받았거나 받고자 하는 경우 다. 산재보험 의료기관의 승인을 받지 아니하고 외출․외박을 하거나 음주 등 상병의 치료를 방해하거나 거부하는 경우 라. 산재근로자가 요양을 받던 중 싸움 등으로 말미암아 사고가 발생한 경우 5. 산재보험 의료기관은 근로자가 요양급여의 신청 대행 또는 보험급여에 관한 서류의 제출 대행을 요청하는 경우에는 정당한 사유 없이 거부하여서는 아니 된다. 이 경우 요청 받은 날부터 3일 이내에 관련 서류를 공단에 제출하여야 한다. 6. 산재보험 의료기관은 제5호와 제10호에 따른 서류를 토탈서비스로 제출하는 경우 및 진료비의 청구에 관한 서류는 그 서류의 원본을 진료기록부와 함께 5년간 보관하여야 한다.<개정 2013. 10.14.> 7. 산재보험 의료기관은 법 제47조제1항에 따른 진료계획을 성실하게 작성하여야 한다. 8. 산재보험 의료기관은 법 제48조에 의한 전원조치에 적극 협조하여야 한다. 9. 산재보험 의료기관은 산재환자의 수용에 적극적으로 노력하여야 하며, 공단은 1년 이상 산재근로자를 진료한 실적이 없는 경우 산재보험법 제50조에 따른 의료기관평가를 통하여 법 제43조제3항제3호에 해당할 경우 지정취소를 할 수 있다. 10. 산재보험 의료기관은 법 시행령 제67조에 따라 산재근로자의 직업재활을 위한 각종 지원에 필요한 검사나 평가, 주치의 면담을 공단에서 요청받은 경우 정당한 사유가 없는 한 이에 적극 협조하여야 한다.<신설 2013.10.14.> 11. 그 밖에 산재보험 의료기관에 대한 공단의 지시사항을 준수하여야 한다.<개정 2013.10.14.>

[별표 2]

산업재해보상보험

진료비ㆍ약제비청구서 등 서식 작성요령

1. 진료비ㆍ약제비 청구서(별지 제9호 서식)

구 분	항 목 설 명
사업구분	?서면 : 사업구분별 해당되는 청구서에 “✓” 로 기재 ?전자문서 : 사업구분별 해당되는 구분자를 기재 □ (1) : 요양급여비용 : 요양 중인 산재근로자 진료에 소요된 비용 □ (2) : 후유증상관리비용 : 산재보험 후유증상관리대상자 진료에 소요된 비용 □ (3) : 진폐건강진단비용 : 진폐법 적용사업의 분진작업 근로자에 대한 건강진단 에 소요된 비용
서식번호	명세서 고유번호로서 타 서식과 구분할 수 있는 번호 ? 서 면 : 별도 기재생략 ? 전자문서 : ㆍM110 산재보험 진료비 청구서   ㆍM120 후유증상관리비용 진료비 청구서   ㆍM130 진폐건강진단비용 청구서   ㆍM210 산재보험 약제비 청구서   ㆍM220 후유증상관리비용 약제비 청구서
청구기관코드	산재보험 의료기관 지정을 신청하여 부여받은 산재지정코드를 아래 유형(7자리)으로 기재 ▪ 기재 유형 : □ 산재보험 의료기관 지정코드 (1000000) 산재보험 약국등록을 신청하여 부여받은 약국코드를 아래 유형(7자리)으로 기재 ▪ 기재 유형 : □ 산재보험 약국 등록코드 (2000000)
명칭	청구기관(의료기관ㆍ약국) 명칭을 기재
대표자	청구기관(의료기관ㆍ약국) 대표자 성명을 한글로 기재
작성자	청구기관(의료기관ㆍ약국)에서 해당 청구건을 작성한 청구담당자 성명을 기재
우편번호	청구기관(의료기관ㆍ약국)의 관할구역 우편번호를 기재
소재지	청구기관(의료기관ㆍ약국)의 소재지를 기재
전화번호	청구기관(의료기관ㆍ약국)의 전화번호를 기재
은행․계좌번호	청구기관(의료기관ㆍ약국)은 심사 지급결정 금액을 수령 받고자 하는 은행명 및 계좌번호를 기재 (단, 전자문서 청구기관은 계좌 변경 시에만 제출)

구 분	항 목 설 명
청구구분	청구기관은 보완청구, 추가청구를 할 수 있으며, 이 경우 청구구분란에 반드시 “보완청구” 또는 “추가청구” 구분자를 기재 ?서면은 해당란에 “✓” 로 기재 ?전자문서는 해당하는 구분자를 기재 □ (0) 원 청구 : 진료비용 발생분에 대한 최초 청구 □ (1) 보완청구 : 최초 청구분에 대한 심사불능 건에 대한 보완청구 □ (2) 추가청구 : 기 청구된 명세서 내역 중 일부가 최초 청구에서 누락된 내역에 청구
진료년월	입원의 경우 퇴원일이 속한 월을 진료 년 월로 기재하되 청구단위는 월별청구를 원칙으로 함 ▪기재 유형：CCYYMM
건수	해당 요양급여비용 명세서의 청구건수를 합하여 기재 입원․통원 등을 구분하여 기재
청구액	해당 요양급여비용 명세서의 요양급여비용의 총액을 합하여 기재 입원․통원 등을 구분하여 기재
계	해당 요양급여비용 명세서의 요양급여비용의 총액을 합하여 기재 입원․통원 구분 없이 합하여 총액을 기재
청구기관 진료형태	▪ 진료형태 1 : 의과입원, 보건기관입원 2 : 의과통원, 보건기관통원 3 : 치과입원 4 : 치과통원 5 : 한방입원 6 : 한방통원 7 : 약국
간병료산정현황	의료기관에서 산재근로자에게 간병을 제공한 경우 기재
간호인력 확보수준 (간호등급)	서면은 해당 구분란에 간호등급을 “숫자”로 기재  예시 : ⑮간병제공현황 ㉮간호인력확보수준(간호등급) 5 등급 전자문서는「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제1장〔산정지침〕2. 입원료 등 라. 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제에 분류된 1등급 내지 7등급에 해당하는 간호등급 구분자를 기재 □ (1) : 간호등급 1등급 내지 4등급 의료기관 □ (2) : 간호등급 5등급 내지 7등급 의료기관 및 요양병원

 

구 분	항 목 설 명
간병료청구기간	의료기관에서 실제 간병을 제공한 기간을 매월 단위로 구분하여 아래유형에 따라 기재 단, 중환자실, 회복실 또는 폐쇄병동 입원기간은 간병대상에서 제외  예시 : ▸ 2009. 7. 15 ~ 2009. 9. 15. 간병료를 청구할 경우 ⇨ 2009. 7. 15 ~ 7. 31. / 2009. 8. 1 ~ 8. 31. / 2009. 9. 1 ~ 9. 15. 구분 기재 ▸ 기재유형 : CCYYMMDD ~ CCYYMMDD
간병 병상 수	의료기관에서 실제 간병을 제공하는 운영 병실의 병상수로 일별 병상 수의 총합을 기재  예시 : ▸ 간병이 제공된 병실의 총 병상수가 20병상이고 간병을 제공한 총일수가 31일인 경우 ⇨ 20병상 수 × 31일 = 620병상
간병인 수	의료기관에서 실제 간병을 제공하는 병실에서 간병업무에 종사하는 간병인수로 일별 간병인 수의 총합을 기재. 단, 15일 이상 장기 휴가자는 제외  예시 : ▸ 간병을 제공한 총일수가 31일이고 서비스를 제공한 간병인수가 15일간 18명, 16일간 17명인 경우 ⇨ (18명×15일) + (17명×16일) = 542명
병상수 대 간병인 수의 비	간병 병상수를 간병인 수로 나눈 비율을 소수점 둘째 자리에서 절사하여 기재하되  예시 : ▸ 20병상에 투입된 간병인수가 15일간은 18명, 16일간은 17명일 경우 ⇨ 20병상×31일/{(18명×15일)+(17명×16일)} = 620 / 542 = 1.143 : 1 = 1.1 : 1 〔 ※ 구분자 코드(4) 기재〕 ?전자문서는 해당비율에 해당하는 구분자를 기재 (1) : 1:1 이하인 경우 (2) : 1:1 초과 1.5:1 미만인 경우 (3) : 1.5:1 이상 2;1 미만인 경우 (4) : 2:1 이상인 경우 ?서면은 해당 구분란에 간병비율을 직접 “숫자”로 기재  예시 : ⑮간병제공현황 ㉲병상수 대 간병인 수의 비 1.1 : 1
간병인 현황	간병인 이름, 주민번호, 간병인 면허(자격)번호, 간병인자격 취득일자, 입사일자, 퇴사일자를 기재 최초 제출시에는 간병인 인력을 모두 입력하지만 두 번째 제출시 부터는 기 등록된 간병인 현황과 변동된 사항만 기재 - 입사일(최초근무일) : 직접 고용한 경우에 입사일을 기재하고, 직접 고용하지 않은 경우에는 최초 근무일을 기재 - 퇴사일(근무종료일) : 직접 고용한 경우에 퇴사일을 기재하고, 직접 고용하지 않은 경우에는 근무 종료일을 기재, 계속 근무시는 99991231로 기재 ? “전자문서”는 명일련단위 특정내역 구분코드 MB001로 기재 X(성명20)/9(주민등록번호13)/9(면허(자격)번호11)/9(취득일자8)/9(입사일8)/9(퇴사일8) ?“서면” 의 경우 간병인 현황을 서류로 직접 제출
구 분	항 목 설 명
급여구분	급여구분(진료비ㆍ약제비)을 반드시 구분하여 구분자를 기재 ?서면은 해당란에 “✓”로 기재 □ (1) : 진료비 □ (2) : 약제비
첨부	청구기관(의료기관ㆍ약국)에서 청구 시 첨부 자료
진료비ㆍ약제비 명세서	해당 청구건의 명세내역서 첨부 부수를 기재
진료비ㆍ약제비 청구관련 자료	해당 청구건의 명세내역 관련 보완자료 첨부 부수를 기재 명일련 번호를 표기하여 명일련 순서로 첨부 관련자료는 명일련별로 하되 유형별로 묶음
처방전	해당 청구건의 총 처방전 매수를 기재
청구일자	? 서면은 청구일자를 청구 년, 월 , 일 숫자로 기재 ? 전자문서는 청구일자를 아래 유형(8자리)으로 기재 - 청구일자 : CCYYMMDD
청구인	청구기관(의료기관ㆍ약국)의 대표자(개설자)가 청구내용 및 금액을 확인 한 후 성명을 기재하고 서명 또는 날인
인감대체기호	청구기관(의료기관ㆍ약국) 대표자(개설자)의 인감대체기호를 기재
인증결과	전자문서의 위조 및 변조여부를 점검할 수 있는 검증결과 값을 생성하여 기재

 

 

 

 

 

2. 진료비 명세서

□ 의․치과(별지 제11호 서식), 한의과(별지 제12호 서식)

구 분	항 목 설 명
사업구분	?서면 : 사업구분별 해당되는 청구서에 “✓” 로 기재 ?전자문서 : 사업구분별 해당되는 구분자를 기재 □ (1) : 요양급여비용 : 요양 중인 산재근로자 진료에 소요된 비용 □ (2) : 후유증상관리비용 : 산재보험 후유증상관리대상자 진료에 소요된 비용 □ (3) : 진폐건강진단비용 : 진폐법 적용사업의 분진작업 근로자에 대한 건강진단 에 소요된 비용
서식번호	명세서 고유번호로서 타 서식과 구분할 수 있는 번호 ? 서 면 : 별도 기재 생략 ? 전자문서 :   ㆍM311 산재보험 진료비 명세서(의ㆍ치과) ㆍM312 산재보험 진료비 명세서(한의과)   ㆍM321 후유증상관리비용 명세서(의ㆍ치과) ㆍM322 후유증상관리비용 명세서(한의과)   ㆍM331 진폐건강진단비용 명세서
청구구분	보완청구, 추가청구(진료내역 일부 누락분 추가청구)시 구분코드를 기재
코 드	□ (1) : 보완청구 □ (2) : 추가청구
접수번호	보완청구, 추가청구의 경우 최초 청구한 명세서의 접수번호를 기재
명세서일련번호	보완청구, 추가청구의 경우 최초 청구한 명세서의 일련번호를 기재
사유코드	보완청구의 경우 최초 청구한 명세서 내역 중에서 심사불능 사유를 기재
	서면청구는 보완청구, 추가청구의 경우 최초 청구한 명세서의 접수번호 및 명세서 의 일련번호를 기재하여 청구하되, 청구서와 명세서의 우측 하단 여백에 적색으로 “보완청구” 또는 “추가청구”를 표기
산재근로자 인적사항 등	산재근로자 인적사항 등 기재
성 명	산재근로자의 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을 붙여서 기재 외국인 산재근로자는 외국인등록증 상 영문 대문자를 기재 외국인등록이 안되어 있는 경우 여권 상 first name + middle name + last name  예시 : 성 : mohammad, 이름 : emon ali, 서면 기재 모하메드 에몬 알리 전자문서 기재 MOHAMADEMONALI

구 분	항 목 설 명
주민등록번호	산재근로자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 “-”는 기재 생략 외국인 산재근로자는 외국인등록번호 기재. 단, 외국인등록을 하지 않은 경우 근로복지공단에서 부여한 직권번호로 기재
소속사업장명	산재근로자가 업무상 재해발생 당시 소속된 사업장명을 기재
재해일자	해당 산재근로자가 최초의 업무상 재해로 인하여 부상하거나 발병한 연월일을 기재 ▪유형 : CCYYMMDD
진료개시일	해당 의료기관에 산재근로자가 진료 받은 초일을 기재 ▪유형 : CCYYMMDD
진료기간	청구 월 해당 청구명세서의 진료 시작일과 종료일을 기재 진료기간을 아래 유형(8자리)으로 기재 ▪유형：CCYYMMDD - CCYYMMDD
실진료일수	해당 명세서 건에 실제 진료한 일수를 기재 (입원은 입원일수, 통원은 내원일수)  예시 : 입원 : 2009. 1. 1 ~ 1. 28. (28일) ⇨ 실진료일수 (28)일 통원 : 2009. 1. 1 ~ 1. 28. (내원일 : 1, 2, 3, 4, 5, 6) ⇨ 실진료일수 (6)일
간병료청구 ㆍ 간병범위	의료기관에서 산재근로자에게 제공한 간병료를 청구할 경우 “간병료청구 유ㆍ무” 해당란에 기재하고 산재보험법 시행규칙 제11조제2항에 따른 간병의 범위 1호 내지 10호에 해당하는 구분자 기재 ? 전자문서는 해당되는 구분자를 기재 ? 서면은 “유 ⃞ ㆍ무 ⃞ ”에 “”로 기재하고 간병범위 괄호에 “숫자”로 기재  예시 : 간병료청구 유 ☑ 1ㆍ 무 ⃞ 2. 간병범위 ( 00 ) 호 < 간병의 범위 > 1 : 두 손의 손가락을 모두 잃거나 사용하지 못하게 되어 혼자 힘으로 식사를 할 수 없는 사람 2 : 두 눈의 실명 등으로 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 3 : 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 4 : 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람 5 : 체표면적(체표면적)의 35퍼센트 이상에 걸친 화상을 입어 수시로 적절한 조치를 할 필요가 있는 사람 6 : 골절로 인한 견인장치 또는 석고붕대 등을 하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 7 : 하반신 마비 등으로 배뇨ㆍ배변을 제대로 하지 못하거나 욕창 방지를 위하여 수시로 체위를 변경 시킬 필요가 있는 사람 8 : 업무상 질병으로 신체가 몹시 허약하여 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 9 : 수술 등으로 일정 기간 거동이 제한되어 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람 10 : 그 밖에 부상ㆍ질병 상태가 제1호부터 제9호까지의 규정에 준하는 사람

구 분	항 목 설 명
중환자실 입원	해당 명세서의 산재근로자 입원기간 중 중환자실에 입원한 기간을 “⃞”에 “”로 기재하고 진료연월일 기재  예시 : ▸ 진료기간 : 2009. 1. 1 ~ 2009. 1. 28. (28일) ⇨ 실진료일수 (28)일 ▸ 중환자실 입원 ☑ : 2009. 1. 1 ~ 2009. 1. 15. (15)일 ▸ 기재유형 : CCYYMMDD ~ CCYYMMDD ,DD
퇴원약 투약일수	입원인 경우에 기재하며, 퇴원당일 처방된 퇴원약 투여일수를 기재
진료구분	서 면 진료구분을 선택 “” 기재하고 진료형태(의ㆍ치과, 한의과)에 따른 아래 해당항목을 선택 하여 괄호 안에 “숫자”로 기재 ? 진료구분 : □ 입원 ( ) , □ 통원 ( ) 구 분 의과ㆍ치과 한의과 내 용   ① 일반 일반 ②~⑫를 제외한 의과 일반 요양   ② 요양장기(정액) 요양장기(정액) 요양병원 장기환자   ③ 치과   치과   ④ 특별진찰 특별진찰 공단의 진찰요구에 의한 요양   ⑤ 병행진료 병행진료 병행진료 환자를 진료한 경우   ⑥ 진폐   ‘산재법’에 따른 진폐 환자로 진폐요양기관에서 요양   ⑦ 정밀진단   ‘산재법’에 따른 정밀진단대상자로 정밀진단기관에서 요양   ⑧ 신체감정 신체감정 보험급여 일시지급의 신청을 위해 신체감정을 한 경우   ⑨ 건강진단1차   ‘진폐법’에 따른 분진작업 대상자를 건강진단검사 한 경우   ⑩ 건강진단2차   ‘진폐법’에 따른 분진작업 대상자를 건강진단검사 한 경우   ⑪ 사용유보       ⑫ 사용유보     전자문서 아래에서 해당되는 구분자를 기재 구 분 의과ㆍ치과 한의과   ① 입원 일반 ② 통원 일반 ① 입원 일반 ② 통원 일반   ③ 요양장기(정액)     ③ 요양장기(정액)       ④ 입원 치과 ⑤ 통원 치과 ④ 입원 특별진찰 ⑤ 통원 특별진찰   ⑥ 입원 특별진찰 ⑦ 통원 특별진찰 ⑥ 입원 병행진료 ⑦ 통원 병행진료   ⑧ 입원 병행진료 ⑨ 통원 병행진료 ⑧ 입원 신체감정 ⑨ 통원 신체감정   ⑩ 입원 진폐 ⑪ 통원 진폐 ⑩ 사용유보 ⑪ 사용유보   ⑫ 입원 정밀진단 ⑬ 통원 정밀진단           ⑭ 입원 신체감정 ⑮ 통원 신체감정           ⑯ 입원 건강진단1차 ⑰ 통원 건강진단1차           ⑱ 입원 건강진단2차 ⑲ 통원 건강진단2차           ⑳ 사용유보

구 분	항 목 설 명
치료구분	해당 명세서 작성 시 최종 진료일의 산재근로자 상태를 구분하여 기재 ? 서면은 치료구분을 선택하여 괄호 안에 “숫자” 기재 ? 전자문서는 아래 ① ~ ⑤ 중 해당되는 구분자를 기재 ① 치유 : 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태 ② 사망 : 최초요양 접수되기 전에 사망한 경우 ③ 요양 중 사망 : 요양기간 중 사망한 경우 ④ 전원 : 해당 의료기관에서 치료를 위하여 다른 의료기관으로 옮겨가는 경우 ⑤ 계속 : 해당 명세서 건 작성 시 최종 진료일 당시 입원 중이거나 계속 통원이 예정된 경우
상병분류기호	해당 명세서의 산재근로자 산재승인 상병명에 해당하는 분류기호를 기재하되, 통계청 고시에 의거 “한국표준질병사인분류(K.C.D)”의 분류기호를 주상병, 부상병 순으로 기재 ? 주상병 : 진료기간 중 최종적으로 진단 받은 병태 및 환자가 여러 질환을 동시에 가진 경우에는 진단이나 치료에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 질환 즉, 의료자원을 가장 많이 사용하게 했던 질환을 기재(단, 주상병은 1개만 기재) ? 부상병 : 진료기간 중 주상병과 함께 있었거나 발생된 병태로서 환자 진료에 영향을 주었던 상병은 두 번째 자리부터 중요도 순으로 기재 ( 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘‧’ 또는 *, ＋ 등 특수기호는 기재 생략 )
진료과목	해당 명세서에 실제 진료를 받은 진료과목(병원) 또는 상병명에 해당하는 진료 과목을(의원) 기재하되, 진료과목이 2개 이상에 해당하는 경우 진료받은 진료과목 모두 기재 (4. 진료과목 및 특정내역 구분코드)
치식도	치식번호를 우상, 좌상, 우하, 좌하 순으로 일렬로 위치한 뒤 상병명과 관련된 치식번호 위치에 영구치는 ‘*’를, 유치는 ‘#’를 기재  서면 예시 ▸ 영구치인 경우(복합상병 시) 부위 및 상병명 :   4 5 6 만성치수염(분류기호 K05.3)
내원일	진료구분이 통원인 경우 기재하며 실제 내원한 일자를 모두 기재 ? 전자문서는 월별로 명세서를 통합하여 작성하는 경우 당월에 초진 또는 재진으로 당해 의료기관에 실제 내원한 날짜에 ‘1’을 기재 ? 서면은 당해 요양기관에 실제 내원한 일자마다 각각 ‘○ ’ 으로 표기

구 분	항 목 설 명
처방내역	처방전을 교부한 경우에 기재
처방전교부번호	의료기관에서 부여하는 번호로서 처방전교부일과 처방전 교부순서에 따른 일련번호 를 연이어 기재 ▪유형：CCYYMMDD＋(일련번호) CCYYMMDD：처방전교부 년.월.일(8자리) 일련번호：해당 처방전 교부년.월.일에 발생한 처방전의 일련번호(5자리)
처방일수	해당 처방전에 의하여 조제투약 하도록 처방한 일수를 기재
줄번호	처방전교부번호별로 처방약품의 일련번호를 4자리숫자로 연이어 부여 기재 ▪유형 (3번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재) : 0003
약품코드	처방약품의 코드를 구분하는 구분자를 기재 ? 전자문서는 코드를 기재 할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재 ? 서면은 코드구분에 해당되는 약품에 대한 코드를 직접 기재 〔 코드구분 〕 3 : 보험등재약(약제급여ㆍ비급여목록 및 급여상한금액표에 수록된 코드) 4 : 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 5 : 보험등재약의 일반(성분)명
약품명	? 전자문서는 처방약품의 보험등재약 또는 일반명 코드, 원료약 코드를 기재 ? 서면은 처방약품의 보험등재약 또는 일반명 코드, 원료약에 해당되는 약품에 대한 약품명 등을 직접 기재 ? 산재근로자에게 교부한 처방전의 사본을 명세서에 첨부하는 경우에는 처방 내역은 기재하지 않아도 무방 ? 약사법의 관련 규정에 해당되어 원내 투약한 경우에는 “분류”란에 “의약분업 예외구분코드”의 해당 코드와 의약품명을 함께 기재
1회 투약량	1회 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 기재
1일 투여횟수	1일 투여횟수를 기재
총 투약일수	총 투약일수를 기재
줄번호	진료코드에 일련번호를 4자리 숫자로 부여하되, 항, 목 순으로 연이어 부여 기재 ▪유형(103번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재) : 0103
	의과ㆍ치과는 “진찰료”항부터 “기타”항까지 22개 항에 부여된 번호를 기재 01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 및 처방전 04: 주사료 05: 마취료 06: 이학요법료 07: 정신요법료 08: 처치 및 수술료

구 분		항 목 설 명
항번호	의ㆍ치과 전자문서	09: 검사료 10: 영상진단 및 방사선 치료료 L: 요양장기(정액) : 요양병원 장기환자에 해당 S: 특수장비 51: 간병료 52: 선택진료 53: 치과보철 54: 재활보조기구 55: 통합재활훈련 56: 초음파 57: 수수료 58: 이송료 59: 치료보조기구 99: 기타
	한의과 전자문서	한의과는 “진찰료”항부터 “기타”항까지 12개 항에 부여된 번호를 기재 01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 04: 시술 및 처치료 05: 검사료 06: 한방물리요법 51: 간병료 52: 선택진료 57: 수수료 58: 이송료 60: 한방 첩약료 및 탕전료 99: 기타
	서 면	서면은 명세서 중단 좌측 란에 “요양급여의 내역과 처방 내역”을 구분한 내역 에 따라 회(종), 기본진료․약제․특정재료(Ⅰ)에 해당하는 금액, 진료행위(Ⅱ)에 해당하는 금액을 각각 구분 기재 ▸ “기본진료, 약제, 특정재료(Ⅰ)”란은 기본진료료, 의약품관리료, 약제, 치료재료 및 혈액 등 요양기관 종별 가산율이 적용되지 아니하는 비용 기재 ▸ “진료행위(Ⅱ)”란은 요양기관 종별 가산율이 적용되는 비용 기재
목번호		의과ㆍ치과는 22개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪ 목번호 분류 예시 - 진찰료항 01: 초진 02: 재진 03: 의약품관리료 04: 응급 및 회송료 05: 가정간호기본방문료 06: 만성질환관리료 - 입원료항 01: 일반 02: 내과‧정신과 03: 중환자실 04: 격리병실 05: 상급병실 06: 기타 07: 기본식대 08: 가산식대 - 투약료 및 처방전항 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 - 주사료항 01: 피하또는근육내 02: 정맥내 03: 수액제 04: 기타 05: 특정재료 06: 수혈

구 분		항 목 설 명
목번호	의ㆍ치과 전자문서	- 마취료항 01:마취료 - 이학요법료항 01: 이학요법료 - 정신요법료항 01: 정신요법료 - 처치 및 수술료항 01: 처치 및 수술(치과포함) 02: 캐스트 - 검사료항 01: 자체검사 03: 위탁검사 - 영상진단 및 방사선치료료항 01: 진단 02: 치료 - 요양장기(정액)항 01: - 특수장비항 01: CT진단 02: MRI진단 03: PET진단 - 간병료항 01: 간병료 - 선택진료료항 01: 선택진료료(선택진료 추가비용 징수항목) - 치과보철료항 01: 치과보철 - 재활보조기구항 01: 재활보조기구 02: 재활보조기구 처방 및 검수료 - 통합재활훈련항 01: 통합재활훈련 - 초음파항 01: 초음파 - 수수료항 01: 발급ㆍ확인수수료 - 이송료항 01: 이송료 - 치료보조기구항 01: 치료보조기구 - 기타항 01: 기타

구 분		항 목 설 명
목번호	한의과 전자문서	한의과는 12개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪ 목번호 분류 예시 - 진찰료항 01: 초진 02: 재진 03: 기타 04: 가정간호기본방문료 - 입원료항 01: 일반 02: 내과‧정신과 03: 중환자실 04: 상급병실 05: 기타 06: 기본식대 07: 가산식대 - 투약료항 01: 내복약 02: 처방ㆍ조제ㆍ복약지도료 - 시술 및 처치료항 01: 침술 02: 구술 03: 부항술 04: 처치료 05: 기타 - 검사료항 01: 양도락검사 02: 맥전도검사 03: 경락기능검사 04: 기타 - 한방물리요법료항 01: 이학요법료 - 간병료항 01: 간병료 - 선택진료료항 01: 선택진료료(※선택진료 추가비용 징수항목) - 수수료항 01: 발급ㆍ확인수수료 - 이송료항 01: 이송료 - 한방 첩약료 및 탕전료항 01: 첩약료 02: 탕전료 - 기타항 01: 기타
	서 면	서면 요양급여의 내역은 진찰료, 입원료(식대 포함), 투약료및처방전, 주사료, 마취 료, 이학요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 영상진단 및 방사선 치료료, 요양장기(정 액), 특수장비, 간병료, 선택진료료, 양도락검사, 맥전도검사, 경락기능검사 등....... 순서로 코드, 진료기간, 단가, 수량(1일 투여량 또는 실시횟수), 일수(총투여일수 또는 실시횟수), 금액을 각각 기재

구 분		항 목 설 명
목번호	의ㆍ치과 전자문서	- 마취료항 01:마취료 - 이학요법료항 01: 이학요법료 - 정신요법료항 01: 정신요법료 - 처치 및 수술료항 01: 처치 및 수술(치과포함) 02: 캐스트 - 검사료항 01: 자체검사 03: 위탁검사 - 영상진단 및 방사선치료료항 01: 진단 02: 치료 - 요양장기(정액)항 01: - 특수장비항 01: CT진단 02: MRI진단 03: PET진단 - 간병료항 01: 간병료 - 선택진료료항 01: 선택진료료(선택진료 추가비용 징수항목) - 치과보철료항 01: 치과보철 - 재활보조기구항 01: 재활보조기구 02: 재활보조기구 처방 및 검수료 - 통합재활훈련항 01: 통합재활훈련 - 초음파항 01: 초음파 - 수수료항 01: 발급ㆍ확인수수료 - 이송료항 01: 이송료 - 치료보조기구항 01: 치료보조기구 - 기타항 01: 기타

구 분		항 목 설 명
목번호	한의과 전자문서	한의과는 12개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪ 목번호 분류 예시 - 진찰료항 01: 초진 02: 재진 03: 기타 04: 가정간호기본방문료 - 입원료항 01: 일반 02: 내과‧정신과 03: 중환자실 04: 상급병실 05: 기타 06: 기본식대 07: 가산식대 - 투약료항 01: 내복약 02: 처방ㆍ조제ㆍ복약지도료 - 시술 및 처치료항 01: 침술 02: 구술 03: 부항술 04: 처치료 05: 기타 - 검사료항 01: 양도락검사 02: 맥전도검사 03: 경락기능검사 04: 기타 - 한방물리요법료항 01: 이학요법료 - 간병료항 01: 간병료 - 선택진료료항 01: 선택진료료(※선택진료 추가비용 징수항목) - 수수료항 01: 발급ㆍ확인수수료 - 이송료항 01: 이송료 - 한방 첩약료 및 탕전료항 01: 첩약료 02: 탕전료 - 기타항 01: 기타
	서 면	서면 요양급여의 내역은 진찰료, 입원료(식대 포함), 투약료및처방전, 주사료, 마취 료, 이학요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 영상진단 및 방사선 치료료, 요양장기(정 액), 특수장비, 간병료, 선택진료료, 양도락검사, 맥전도검사, 경락기능검사 등....... 순서로 코드, 진료기간, 단가, 수량(1일 투여량 또는 실시횟수), 일수(총투여일수 또는 실시횟수), 금액을 각각 기재

구 분		항 목 설 명
목번호	서 면 한의과	▪ 서면 한의과 약제 단미엑스산제를 56개 고시처방에 의하지 아니하고 한의사 임의 처방으로 투여하는 경우에는 분류란 상단에 처방명을 기재하고, 그 하단에 “한약 제제급여목록및상한금액표”에 등재된 단미엑스산제의 품명, 단가 등을 기재 ▪ 서면 한의과?처방․조제․복약지도료?란은 외래 또는 입(퇴)원환자에게 투약 한 경우에 산정하며 “진료행위(Ⅱ)”란에 기재. 입원환자에 대하여 입원기간 중 투약한 경우에는 투약 1일당으로 산정하며, 퇴원환자에게 투약한 경우에는 퇴원 익일부터 산정하되, 입원명세서의 “분류”란에 투약내역 기재 시 “퇴원약 ◯일분” 이라고 기재 ▪ 서면 한의과?시술 및 처치료?란에 실시한 시술 및 처치명, 실시횟수, 금액을 “분류”란에 기재하고 실시횟수와 합계금액을 “구분”란과 “진료행위(Ⅱ)”란에 기재 ▪ 서면 한의과 고정용 신축성 붕대 및 처치 시 사용된 재료대는 “4.시술 및 처치료 ⑤기타”란의 “기본진료약제(Ⅰ)”란에 기재 ▪ 서면 한의과 변증기술료(40400)는 “4. 시술 및 처치료⑤기타”란의 “진료행위(Ⅱ)” 란에 기재
코드구분		코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재 ? 서면은 코드구분에 해당되는 코드를 직접 기재 〔 코드구분 〕 1. 수가(상대가치점수표에 수록된 코드) 2. 준용수가 3. 보험등재약(약제급여ㆍ비급여목록 및 급여상한금액표에 수록된 코드) 4. 원료약, 의료기관 자체 조제(제제)약 8. 치료재료
코드		진료수가, 보험등재약, 원료약, 조제ㆍ제제약, 치료재료를 기재
진료기간		해당 명세서의 진료기간 내에서 해당 코드에 대해 실제로 투여 또는 실시한 기간 을 아래 유형(8자리)으로 기재 ▪유형：CCYYMMDD~CCYYMMDD
단가		상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원미만은 4사5입한 금액을 기재 단, 약가, 치료재료, 원료약 등의 경우는 “약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기 준”에 의한 단가를 기재 한의과 서면?단가?란은 기준처방(임의처방)별 1일당 약가 또는 “한약제급여목록 및상한금액표”상의 단위가격을 기재하되, 기준처방(임의처방)별 1일당 약가는 원미만 을 4사5입하여 금액을 정확히 기재. 단미엑스산제(분할 투여한 처방)인 경우 1일투 여량 란에 1일 총투여량(소수 셋째자리에서 4사5입)을 기재하며, 총 투여일수 란에는 실투여일수를 기재. 금액은 기준처방(임의처방)별 1일당 약가 또는 “한약제제급여목록 및상한금액표” 단위가격에 1일 투여량 및 총투여일수를 곱하여 금액란에 기재

구 분	항 목 설 명
수량	1일 투여량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재) 또는 투여(실시) 횟수를 기재 단, 위탁검사의 경우 위탁검사관리료를 반영하여 1.1을 기재하며, 위탁진료, 개방병 원진료 및 시설 등의 공동이용 진료시에는 실시(수탁)한 기관의 종별 가산율을 적 용하여 기재
일수	총 투여일수 또는 실시횟수를 기재 단, 수탁기관에 위탁한 진료(검사)료 산정시에는 총실시횟수(1일 진료(검사)실시 횟수×총실시일수)를 기재
금액	단가×수량(1일투여량)×일수(총투여일수 or 실시횟수)를 계산한 후 원 미만은 4사5입 하여 기재
소계	기본진료료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않는 기본진료․약제․특정재료(Ⅰ), 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료(Ⅱ) 각각의 총합을 기재
가산율	건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 내지 제10장 및 제14장에 분류된 분류항목에 대하여 건강보험 요양기관 종별가산율에 ‘산업재해보상보험 요양급여 산정기준 제4조’를 적용하여 종별가산율 기재
청구액	소계와 가산율 가산금액의 합을 기재하되 10원 미만은 절사한 금액을 기재
특정내역기재란	▪ 전자문서는 원내투약일수, 특정기호 등을 기재 ▪ 서면은 특정의 진료(조제)내역 및 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등을 기재
발생단위구분	특정내역 발생 단위별로 해당 구분자를 기재 1 : 명세서단위, 2 : 줄번호단위
줄번호	진료내역의 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우에 해당 줄번호를 4자리 숫자로 기재. (단, 명세서단위의 특정내역인 경우에는 기재하지 않음)
특정내역구분 특정내역	당해 내역의 구분코드(4. 진료과목 및 특정내역 구분코드)를 특정내역 구분란에 기재하고 그에 해당되는 기술사항을 특정내역란에 기재
인증결과	전자문서의 위조 및 변조여부를 점검할 수 있는 검증결과 값을 생성하여 기재

3. 약제비 명세서(별지 제 13호 서식)

구 분	항 목 설 명
사업구분	?서면 : 사업구분별 해당되는 청구서에 “✓” 로 기재 ?전자문서 : 사업구분별 해당되는 구분자를 기재 □ (1) : 요양급여비용 : 요양 중인 산재근로자 진료에 소요된 비용 □ (2) : 후유증상관리비용 : 산재보험 후유증상관리대상자 진료에 소요된 비용
서식번호	명세서 고유번호로서 타 서식과 구분할 수 있는 번호 ? 서 면 : 별도 기재 생략 ? 전자문서 :   ㆍM413 산재보험 약제비 명세서 ㆍM423 후유증상관리비용 약제비 명세서
청구구분	보완청구, 추가청구(진료내역 일부 누락분 추가청구)시 구분코드를 기재
코 드	□ (0) : 보완청구 □ (1) : 추가청구
접수번호	보완청구, 추가청구의 경우 최초 청구한 명세서의 접수번호를 기재
명세서일련번호	보완청구, 추가청구의 경우 최초 청구한 명세서의 일련번호를 기재
사유코드	보완청구의 경우 최초 청구한 명세서 내역 중에서 심사불능 사유를 기재
	?서면청구는 보완청구, 추가청구의 경우 최초 청구한 명세서의 접수번호 및 명세서 의 일련번호를 기재하여 청구하되, 청구서와 명세서의 우측 하단 여백에 적색으로 “보완청구” 또는 “추가청구”를 표기
산재근로자	산재근로자 인적사항 등 기재
성 명	산재근로자의 성명을 한글로 기재하되 반드시 성과 이름을 붙여서 기재 외국인 산재근로자는 외국인등록증 상 영문 대문자를 기재 외국인 등록이 안되어 있는 경우 여권 상 first name + middle name + last name  예시 : 성 : mohammad, 이름 : emon ali, 서면 기재 모하메드 에몬 알리 전자문서 기재 MOHAMADEMONALI
주민등록번호	산재근로자의 주민등록번호를 기재하되 생년월일 다음의 “-”는 기재 생략 외국인 산재근로자는 외국인등록번호 기재. 단, 외국인등록을 하지 않은 경우 근로복지 공단에서 부여한 직권번호로 기재

구 분	항 목 설 명
재해일자	해당 산재근로자가 최초의 업무상 재해로 인하여 부상하거나 발병한 연월일을 기재 ▪기재 유형 : CCYYMMDD
처방전 발행 의료기관	처방전을 발행한 산재보험 의료기관
산재보험 의료기관지정코드	처방전을 발행한 산재보험 의료기관의 산재지정코드 숫자 7자리 형식 기재 ▪기재 유형 : 1000000
의료기관명칭	처방전을 발행한 산재보험 의료기관 명칭을 기재
대표자	처방전을 발행한 산재보험 의료기관의 대표자 성명을 한글로 기재
상병분류기호	처방전의 상병분류기호를 기재하되 통계청 고시에 의거 “한국표준질병사인분류”의 분류기호를 기재하며, 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘‧’ 또는 *, ＋ 등 특수기호는 기재 생략 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 기재된 상병분류기호를 기재
처방전교부일자	산재보험 의료기관에서 처방전을 발행한 일자를 기재
처방전교부번호	? 서면은 처방전에 기재된 교부연월일(CCYYMMDD)과 일자별 일련번호(5자리수 이내)를 기재 ? 전자문서는 처방전의 교부번호를 기재
사용기간	처방전의 사용기간 기재 ? 서면은 의사 또는 치과의사가 처방전을 교부하여 약국에서 조제하기까지의 기간 을 의미하며, 처방전의 “사용기간”에 기재된 대로 기재
조제투약일	처방조제 시 해당 처방전으로 조제투약한 년,월,일을 기재 ▪기재 유형 : CCYYMMDD
투약일수	해당 요양급여비용 명세서에서 조제투약을 받은 실일수 기재
처방내역	처방조제 시 대체, 수정, 변경, 저가대체, 성분처방으로 처방전의 약제와 조제 내역 이 상이한 경우 해당 처방전의 약제 내역을 모두 기재
줄번호	처방약품의 일련번호를 4자리숫자로 연이어 부여 기재 ▪유형 (3번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재) : 0003
코드번호	코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재 ▪코드구분 : 3: 보험등재약 4: 원료약 5: 보험등재약의 일반명
약품코드	처방약품의 보험등재약 또는 일반명 코드, 원료약 코드를 기재 서면은 처방약품의 보험등재약 또는 일반명 코드, 원료약 코드 및 코드명을 직접 기재

구 분	항 목 설 명
1회 투약량	“처방전”의 1회 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재)을 기재
1일 투여횟수	“처방전”의 1일 투여횟수를 기재
총 투약일수	“처방전”의 총투약일수를 기재
항	조제투약시 “약가”항부터 “조제료 등”항까지 1개 항에 부여된 번호 기재 01: 약가 02: 조제료 등
목	조제투약 시 각 약가항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪약가 01:내복약 02: 외용 03:주사 ▪조제료 등 01: 조제료 등
줄번호	조제투약내역에 일련번호를 4자리숫자로 순차적으로 부여하며 줄번호는 동일 약 제비 명세서에서 중복되지 않아야 함 ▪유형 (10번째 줄번호인 경우 다음과 같이 기재) : 0010
조제내역투약	서면 ?조제투약내역?은 약제 조제내역을 약제별로 기재하며, 조제투약내역 기재 가 끝난 후에는 조제기술료 등 각 조제료의 해당코드와 산정내역을 모두 조제내 역란에 기재 ?조제투약내역?기재가 끝난 후 처방전의 대체․수정․변경․성분처방 등 실 처방 내역과 조제내역이 상이한 경우에는 “처방내역”란에 해당 처방전의 약제내역 부분을 코드(일반명코드 또는 제품명코드), 약품명(일반명 또는 제품명), 1회투약량(소수 셋째자리에서 4사5입), 1일 투여횟수, 총투약일수 순서대로 기재하며, 실 처방내역 과 조제내역이 동일한 경우에는 처방내역을 생략할 수 있음
코드구분	코드를 구분하는 구분자로서, 코드를 기재할 경우는 반드시 해당 구분자를 기재 〔 코드구분 〕 1: 수가 3: 보험등재약 4: 원료약
약품코드	약국조제료, 보험등재약, 원료약의 코드를 기재 서면은 약국조제료, 보험등재약, 원료약의 코드 및 코드명을 직접 기재

구 분	항 목 설 명
조제구분	처방전에 의한 조제투약시 처방전의 대체, 변경, 수정 또는 성분처방인 경우 해당 구분자를 기재 서면은 처방전의 대체․수정․변경 등이 있는 경우에는 그 내용을 처방전(약국보 관용 및 환자보관용)에 기록하되, “대체”의 경우 원 처방내역으로 기재하고, 수 정․변경의 경우 수정․변경된 내역으로 기재하며, 조제투약내역의 “조제구분”란 에 해당기호를 기재 1: 대체 2: 수정 3: 변경 4: 저가대체 5: 성분처방 9: 저가대체 가산금
단가	상대가치점수표상의 점수에 점수당 단가를 곱하여 10원미만은 4사5입한 금액을 기재 단, 약가의 경우는 "약제 및 치료재료의 구입금액에 대한 산정기준"에 의한 단가를 기재
1일투약량	1일 총 투약량(소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지)을 기재
총투약일수	총 투약일수 기재
금액	단가×1일투약량×총투약일수를 계산한 후 원 미만은 4사5입하여 기재
소계	약가(Ⅰ)와 조제료(Ⅱ) 를 각각 합산한 금액에서 10원미만 절사하여 기재 ? 서면 : 각?약제비?란의?내복약?은 처방전에 의한 조제투약 시 내복약을 투약한 경우에,?외용약?은 외용약을 투약한 경우에,?주사제?는 주사제를 투약한 경우에 각각 총투약일수 및 약가의 총액을?약가(Ⅰ)?란에 기재 ? 처방전에 의하여 조제․투약한 경우에는?약국관리료(Z1000), 기본조제기술료 (Z2000), 복약지도료(Z3000), 조제료(Z4101-Z4121)?는 1.약제비 “①내지④목 조 제료 등(Ⅱ)”란에 각각 기재하고, “①내지④목”의 합계액을 “⑤목 조제료등(Ⅱ)” 란에 기재하며, 의약품관리료(Z5000)는 내복약 조제일수에 따라 산정하여 1.약제비 “⑥ 목 조제료 등(Ⅱ)”란에 별도 기재
청구액	약가와 조제료 등을 합산한 금액에서 10원미만 절사하여 기재
특정내역기재란	특정기호 등을 기재
발생단위구분	특정내역 발생 단위별로 해당 구분자를 기재 1: 명세서단위 2: 줄번호단위
줄번호	조제내역의 줄번호단위로 특정내역을 기재할 경우에 해당 줄번호를 4자리 숫자로 기재 (단, 명세서단위의 특정내역인 경우에는 기재하지 않음)
특정내역구분 특정내역	당해 내역의 구분코드(4. 진료과목 및 특정내역 구분코드)를 특정내역구분란에 기재하고 그에 해당되는 기술사항을 특정내역란에 기재
인증결과	전자문서의 위조 및 변조여부를 점검할 수 있는 검증결과 값을 생성하여 기재

4. 진료과목 및 특정내역 구분코드

 

가. 진료과목별 코드

? “진료과목”은 실제 진료를 받은 진료과목(병원 이상) 또는 상병명에 해당되는 진료과목(의원)을 아래 코드로 기재하되, 진료과목이 2개 이상에 해당되는 경우에는 이를 모두 기재하여야 한다.

 

진료과목	코드번호	진료과목	코드번호
내 과	01	피 부 과	14
신 경 과	02	비 뇨 기 과	15
정 신 과	03	진단 방사선 과	16
외 과	04	방사선종양학과	17
정 형 외 과	05	병 리 과	18
신 경 외 과	06	진단검사의학과	19
흉 부 외 과	07	결 핵 과	20
성 형 외 과	08	재 활 의 학 과	21
마취통증의학과	09	핵 의 학 과	22
산 부 인 과	10	가 정 의 학 과	23
소 아 과	11	응 급 의 학 과	24
안 과	12	산 업 의 학 과	25
이 비 인 후 과	13	예 방 의 학 과	26
치 과	50
한 방	80
보 건 기 관	90

 

나. 특정내역 구분코드

? 특정의 진료(조제)내역 및 청구내역에 대한 추가적 기술사항 등을 기재

○ 항목의 특정내역 기재형식 중 숫자형은 9로, 문자형은 X로, 소숫점은 V로, 연월일은 CCYYMMDD로, 시간의 시․분은 HHMM으로 표기하며 괄호()는 크기를 나타냄

? 특정내역 구분코드 MB001~MB004, JB001~JB004를 제외한 특정내역 코드의 작성요령은 보건복지부장관이 고시하는 내용을 따른다.

❴명일련 단위❵

구분 코드	특정내역	기재형식	설 명
MS001	원내투약일수 (경구․외용)	9(3)	의약분업예외사항이 발생하여 경구 또는 외용약제를 원내에서 조제․투약시 해당 명세서의 실 투약일수를 기재(입원인 경우 퇴원약 조제․투약일수까지 포함, 의․치과, 한방명세서 해당)
MS002	원내투약일수 (주사제)	9(3)	주사제를 원내 투여한 경우 해당 명세서의 주사제 실 투여일수(인슐린 등 분할투여 주사제 포함)를 기재(입원인 경우 퇴원약 조제일수까지 포함, 의․치과명세서 해당)
MS003	의약분업 예외구분코드	9(2)	보건기관, 정신과 정액 의료급여명세서에서 의약분업예외사항에 해당되어 원내 직접조제한 경우 해당 예외구분 코드기재
MS005	낮병동 재원시간	ccyymmddhhmm/ccyymmddhhmm	낮병동 입원시 해당 날짜와 재원기간 From/To를 기재
MS007	암질환 Stage 분류	X(4)/X(3)	등록 암환자가 C00～C97 상병으로 진료를 받은 경우 원발암 상병코드(3단 또는 4단)와 확인된 병기 Stage 분류를 기재 ※ MS008과 선택기재 가능 (예시) 위 유문부 악성 신생물로 StageⅢA 인 경우 “C164/3A”로 기재
MS008	암질환 TNM 분류	X(4)/X(4)/ X(3)/X(3)	등록 암환자가 C00～C97 상병으로 진료를 받은 경우 원발암 상병코드(3단 또는 4단)와 확인된 병기 TNM 분류를 기재 ※ MS007과 선택기재 가능 (예시) 위 유문부 악성 신생물로 T2aN2M0 인 경우 “C164/T2a/N2/M0”로 기재
MS009	항암화학요법 투여단계 및 주기	9(1)/9(2)/9(2)	등록 암환자가 C00～C97 상병으로 항암화학요법제를 투여받은 경우 투여단계(line) 및 투여주기(Cycle)를 기재 ※투여주기는 2 cycle 이상인 경우 From/To를 모두 기재 (예시) 항암요법 1차(1st line)에 3주기(cycle) 투여시 “1/03/”로 기재 항암요법 1차(1st line)에 3주기부터 5주기(cycle)까지 투여시 “1/03/05”로 기재
MT001	상해외인	X(1)	▪한국표준 질병․사인분류의 제20장에 의거 상병의 원인에 해당하는 분류기호중 영문 첫자리(V,W,X,Y)만 기재 ▪양․한방과가 동시에 개설된 요양병원 및 보건의료원에서 양(한)방 입원 진료중 한(양)방 협의진료로 별도의 명세서 작성시 ‘C'를 기재
MT003	개방병원 진료시 의뢰기관기호	9(8)/9(1)	의료법 제33조의3(시설 등의 공동이용)의 규정에 의거 개원의가 참여하여 개방병원에서 입원 및 외래수술 등 요양급여를 행하고 동 소요비용을 개방병원에서 청구할 경우 진료를 의뢰한 요양기관(개원의원)기호 및 의뢰 당시 환자의 개원의원에서의 진료형태(입원: 1, 외래: 2)를 기재
MT004	소명자료 구분	X(1)	전산청구시 우편 또는 전송망 등으로 명세서와 관련된 소명자료를 첨부하는 경우 'Y'로 기재
MT010	폐렴정보	X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/ccyymmdd	폐렴이 발생되어 행위별수가를 적용하는 경우 ‘폐렴 환자에 대한 점검표‘ 6항목의 해당유무(각 사항에 해당하면 “Y", 그렇지 않으면 ”N")와 진단일을 순서대로 기재
MT011	패혈증정보	X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/ccyymmdd	패혈증이 발생되어 행위별수가를 적용하는 경우 '패혈증 환자에 대한 점검표‘ 5항목의 해당유무(각 사항에 해당하면 “Y", 그렇지 않으면 ”N")와 진단일을 순서대로 기재
MT015	제출자료 목록표	X(2)	요양급여비용청구시 심사참고자료 등을 제출하는 경우 기재하되, 아래의 제출자료별 코드를 참조하여 ‘제출자료코드/제출자료코드/........’형태로 기재 <제출자료별 세부코드> 구분 제출자료명 코드 제출자료명 코드 진료 기록부 입퇴원기록지 01 의사지시기록지 02 수술기록지 03 마취기록지 04 경과기록지 05 간호기록지 06 집중치료실기록지 07 투약기록지 08 신경차단술시술기록지 09 혈액투여기록지 10 재활․물리치료기록지 11 방사선치료기록지 12 검사 결과지 검체검사결과지 21 조직병리검사결과지 22 기능검사결과지 23 내시경,천자 및 생검료 결과지 24 골밀도검사결과지 25 핵의학영상진단결과지 26 판독결과지 27 - - 구분 제출자료명 코드 제출자료명 코드 영상 자료 X-RAY 필름 41 CD 42 디스켓 43 Full PACS 44 비디오테이프 45 Roll film 46 Cine 필름 47 file (mail) 48 기타 자료 의사소견서 61 장기입원사유서 62 집중치료실 장기입원사유서 63 교과서적자료 등 근거자료 64
MT016	제출자료 목록표 (기타)	X(200)	요양급여비용청구시 심사참고자료 등을 제출하는 경우 기재하되, ‘MT015’에서 정한 제출자료 이외의 자료를 제출하는 경우 기재 - 평문(FreeText) ※영문(200자), 한글(100자)
MX999	기타내역	X(700)	기타 명세서 추기내역 기재 - 평문(FreeText) ※ 영문(700자), 한글(350자)
MB001	간병인 현황	X(20)/9(13)/9(11)/9(8)/9(8)/9(8)	최초 청구시에는 간병인 인력현황을 모두 기재하지만 2회차 제출시 부터는 변경인력 현황만 기재(예:퇴사자,입사자 등) 이름/ 주민번호/ 면허(자격)번호/ 자격취득일자/ 입사일(최초근무일)/ 퇴사일(근무종료일) - 계속근무시 퇴사일은 99991231로 기재 - 간병인 현황에 대한 동 구분코드는 반드시 명일련 1번에 기재
MB002	병행진료	9(2)	진료구분을 ‘⑤병행진료’로 선택한 경우에 병행사유에 해당하는 코드 기재 코드 병행진료사유 01 요양 증인 의료기관에 치과.안과,이비인후과,비뇨기과,정신과, 피부과 신경과, 흉부외과가 없어 병행진료한 경우 02 수술 후 상병상태를 확인하기 위해 수술한 의료기관에 병행진료한 경우 03 진폐환자가 폐암진단을 위해 상급종합병원에서 병행진료한 경우 04 진폐환자가 합병증 및 속발증이 발생하여 수술이 필요하여 병행진료한 경우 05 진폐환자가 상급의료기관에서 진료할 특별한 사유 발생으로 병행진료한 경우 06 요양 중인 의료기관에 MRI, CT 검사장비가 없어 병행진료한 경우 07 요양 중인 의료기관이 응급의료기관으로 지정되어 있지 않아 다른 산재보험 의료기관에서 응급처치를 한 경우 08 의과 산재보험 의료기관과 한의과 산재보험 의료기관에서 동시진료가 필요하여 병행진료한 경우 09 전원요양 전 수술등을 위한 검사가 필요하여 미리 전원요양을 하고자 하는 의료기관에 통원진료를 받는 경우
MB003	특별진찰 선택진료료	X(20)/9(6)	진료구분을 의과‘④특별진찰’로 선택한 경우에 기재 담당의사명/담당의사 면허번호
MB004	최초입원일자	ccyymmdd	입원 청구 시 동일 의료기관에 최초 입원한 일자를 기재 - 입원기간 별 최초입원일자, 재입원 시에는 재입원 최초일자를 기재

 

❴줄번호(확장번호)단위❵

구분 코드	특정내역	기재형식	설 명
JB001	진료담당의사 간병필요 소견	X(400)/9(6)/X(20)	진료담당의사의 간병필요 소견을 기재 간병사유/담당의면허번호/담당의사명 ※“간병사유”는 간단하고 구체적으로 기재 평문(Free Text)으로 기재(한글 200자, 영문 400자)
JS001	마취과전문의	9(13)/9(6)/ X(20)	마취의사를 초빙하여 마취(바2) 실시한 경우 당해 마취의사의 내역 기재 (주민번호 기재시 “-”는 기재생략) 주민번호/자격번호/성명
JS002	의약분업 예외구분코드	9(2)	의약분업 예외사항 발생으로 의료기관에서 원내 조제․투약이 이루어진 경우 해당 예외구분코드(별표7. 의약분업예외구분코드 참조)를 기재하고, 원외처방발행기관에서 퇴장방지의약품 원외처방시 해당의약품의 사용장려비를 청구할 경우 구분코드 ‘99’를 기재
JS003	입원시각	ccyymmdd hhmm	0-6시 사이에 입원한 경우 해당 입원시간을 기재
JS004	퇴원시각	ccyymmdd hhmm	18-24시 사이에 퇴원한 경우 해당 퇴원시간을 기재
JS005	검체검사 위탁	9(8)/ccyymmdd	수탁기관에 검체검사를 의뢰한 경우 수탁기관기호와 검사의뢰일을 기재
JS006	시설 등의 공동이용 진료	9(8)/ccyymmdd	의료자원을 공동 이용하는 계약에 의하여 요양기관의 시설, 인력 및 장비 등을 공동이용하는 경우 실시기관의 요양기관기호와 진료의뢰일을 기재
JS007	개방병원 의뢰진료	9(8)/ccyymmdd	개원기관이 개방병원으로 검체검사 외 검사 등을 의뢰한 경우 개방병원의 요양기관기호와 의뢰일을 기재
JS008	위탁진료	9(8)/ccyymmdd	의료자원을 공동 이용하는 계약에 의한 경우가 아닌 시설․장비 및 인력 등을 보유한 다른 요양기관에 진료를 의뢰한 경우 실시한 요양기관기호와 의뢰일을 기재
JS009	준용명	X(700)	“상대가치점수표”에 분류되지 않은 항목을 “상대가치점수표”상의 비슷한 진료행위로 준용하여 ‘JJJJJJ'코드로 청구시 진료행위명과 산출식을 기재하고, 한의사의 임의처방 청구시에는 임의처방명을 기재 - 산재특정 진료수가분류코드인 'AAAAAA' 청구시에도 진료 행위명 기재 - 평문(FreeText) ※영문(700자), 한글(350자)
JS010	야간가산	ccyymmdd hhmm	진찰료 또는 수술․처치, 마취료 등 야간가산시 실시시간 기재
JS011	혈명코드	X(5)	한방 침술시 혈명코드 기재하되, 혈명코드가 두개 이상일 경우 “/”로 구분
JT001	확인코드	X(5)	진료행위에 대한 추가기술 사항을 구분하는 코드로서 확인코드가 여러개 발생할 경우“/”로 구분하여 기재
JT002	진찰료	9(2)/ccyymmdd	진찰료를 1일2회이상산정시 기재 진료과목/진찰일/진료과목/진찰일...형태로 기재 (진료과목은 별표5.진료과목별 코드 참조)
JT003	중환자실	ccyymmdd/ ccyymmdd	중환자실에 입원한 경우 집중치료실 입원기간From/To를 기재
JT006	DUR관련 확인 코드	연령금기인 경우: X(1)/HHMM/X(9)/X(30)/X(500) 상호금기인 경우: X(1)/HHMM/X(9),X(9)/ X(30)/X(500)	약국에서 처방조제시 상호금기 및 연령금기 약제에 대하여 처방의사에게 확인 후 조제시 기재 H/확인시간/관련조제약품코드(,관련조제약품코드)/양측 확인자 성명/확인내용
JT007	치매검사결과	9(2)/ccyymmdd/9(1)V9(1)/ccyymmdd/9(1)/ccyymmdd	「MMSE 검사결과/검사실시일/CDR 검사결과/검사실시일/GDS 검사결과/검사실시일」순서대로 기재
JT009	저함량 배수 조제 의약품 조제사유 (약국)	X(1)/X(200)	제조업자(수입자)․성분․제형이 동일한 의약품 중 여러 함량으로 등재되어 있는 경우 고함량 의약품으로 조제하지 않고 저함량 의약품으로 배수 조제시 해당 조제사유를 기재 (처방 및 직접조제 모두 해당) (조제사유코드가 ‘E'인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재) 조제사유코드/구체적 사유 ※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자, 한글 100자) <배수 조제사유별 코드> 사 유 코드 용량 조절(titration) 중인 의약품 A 환자의 자가 조절이 필요한 의약품 B 투여시기 마다 1회 투약량을 달리하는 경우 C 처방전 발행의사에게 고함량 의약품으로의 처방변경이 불가능함을 확인 후 조제한 경우 D 기타 환자상태 등 고려 배수 조제가 불가피 한 경우 E
JT010	저함량 의약품 배수 처방 (조제)사유 (의료기관)	X(1)/X(200)	제조업자(수입자)․성분․제형이 동일한 의약품 중 여러 함량으로 등재되어 있는 경우 고함량 의약품으로 조제하지 않고 저함량 의약품으로 배수 조제시 해당 조제사유를 기재 (처방 및 직접조제 모두 해당) (조제사유코드가 ‘E'인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재) 조제사유코드/구체적 사유 ※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자, 한글 100자) <배수 처방(조제) 사유별 코드> 사 유 코드 용량 조절(titration) 중인 의약품 A 환자의 자가 조절이 필요한 의약품 B 투여시기 마다 1회 투약량을 달리하는 경우 C 기타 환자상태 등 고려 배수 처방이 불가피한 경우 D 기타 환자상태 등 고려 배수 조제가 불가피한 경우 E
JT011	병용·연령금기 등 약제처방(조제)사유 (의료기관 및 약국)	X(400)	의료기관(의·치과, 보건기관)이 병용·연령금기 등 약제를 원외처방하거나 원내조제하는 경우 또는 약국이 병용·연령금기 등 약제를 직접 조제하는 경우에는 구체적 사유를 기재 ※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 400자, 한글 200자)
JT012	동일성분 의약품 중복 처방(조제) 사유 (의료기관 및 약국)	X(1)/X(200)	의료기관(의·치과 및 보건기관) 외래 진료분 원외처방전의 일부 의약품을 동일성분 의약품으로 중복처방 시 해당 처방사유 코드를 기재 중복처방(조제) 사유코드/구체적 사유 ※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문200자, 한글100자) <중복처방 사유별 코드> 사 유 코드 환자가 장기 출장이나 여행으로 인하여 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우 A 의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가 피하나, powder 형태의 조제 등으로 인하여 기존 처방의약품 중 특정 성분만을 구분하여 별도 처방 할 수 없는 경우 B 항암제 투여 중인 환자나 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등 환자의 귀책사유 없이 약제가 소실․변질된 경우 C A부터 C까지에 해당하지 않는 사유로 환자가 6개월에 215일 이상의 처방을 원하여 약값의 전액을 본인부담하는 경우 E
JX999	기타내역	X(700)	특정내역의 구분코드가 없는 경우에는 기타 줄번호(확장 번호)단위의 기타내역에 기재 - 평문(FreeText) ※ 영문(700자), 한글(350자)
JB002	이송료	9(2)/X(5)/9(2)/ccyymmdd	의료기관 등의 구급차를 이용하여 환자를 이송한 경우 기재 이송수단/이송거리/동행인/이송일자 이송수단 동행인 일반(01) 의사(01) 특수(02) 간호사(02) - 응급구조사(03) 없음(04) ※ 이송거리 단위는 KM로 기재
JB003	재활보조기구	ccyymmdd	청구되는 재활보조기구(코드별)가 있는 경우 적용일자 기재(수리료 제외)
JB004	확인수수료	ccyymmdd   단, 요양비 청 구서에 대한 확인수수료 기재 시에는 (2)/ccyymmdd	확인수수료가 발생된 경우에 기재 - 발급일자 단, 요양비청구서는 요양비청구서 구분코드 기재 - 요양비청구서 구분코드 / 발급일자 요양비 청구서 구분코드 요양비(01) 보조기대(04) 간병료(02) 기타(05) 이송비(03)

 

※ 명세서 단위 및 줄번호 단위별로 특정내역이 발생시 해당 단위별로 작성하고, 동일 명세서 및 줄번호에 여러 특정내역이 발생시에도 각각으로 생성하며, 약제, 검사, 처치 등 별도의 인정기준에 의한 경우에는 검사일자, 검사결과 등을 세부작성요령 <별첨. 특정내역 구분코드(별도인정) >에 의거 기재

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[별지 제1호서식]

※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.

산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 ☑ 지 정(□ 변 경) 신 청 서(신 고 서) ☑ 일반지정 □ 진폐일반 □ 진폐전문

처리기간

15일(지정)

5일(변경)

신 청 인 (신 고 인)

①성 명

②생년월일

③주 소

☎휴대전화

산재보험 의료기관

④명 칭

⑤개설자(대표자)

⑥소 재 지

☎

⑦진료과목

⑧구 분

의과․한의과․요양병원

⑨사업자등록번호

⑩법인등록번호

변 경 사 항

변 경 전

변 경 후

⑪의 료 기 관 명 칭

⑫의 료 기 관 소 재 지

대표자 (법인인 경우 에 한함)

⑬성 명

⑭생년월일

⑮진료과목․의료기관 종류

⑯시설․장비․인력․운영 현황

변 경 사 유

「산업재해보상보험법」제43조에 따른 산재보험 의료기관으로 지정받고자 신청 (산재보험 의료기관 변경사항을 신고)합니다. 년 월 일 신 청 인 (신 고 인) (서명 또는 날인)

근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

<구비서류>

신청인 제출서류

담당직원 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 해당서류 제출)

1. 의료기관개설허가증 또는 신고필증 사본 1부(공통) 2. 진료과목의 전문의 자격증 사본 1부(공통) 3. 의료기관 개요서 1부(지정) 4. 사업자등록증 사본 1부(지정) 5. 의료기관 개설자의 예금계좌통장 사본 1부(지정) 6. 변경전 산재보험 의료기관 지정서 1부(변경) 7. 그 밖에 변경사항을 확인할 수 있는 서류(변경) ※진단방사선과 의원은 제1호 서류 제출을 생략가능합니다(지정)

1. 사업자등록증 1부

신청인은 본 민원의 처리와 관련하여 「전자정부법」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 위의 ‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 〔동의 / 부동의〕합니다.

<유의사항>

구비서류는 사본의 경우 ‘원본대조필’하시기 바랍니다.

<공지사항>

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

접수일자

접수번호

처리기한

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제2호서식]

(제1쪽)

의료기관 개요서 (의과․한의과용) (※란은 기재하지 아니합니다) ※ 지역코드( )

※①요양기관기호

※표시과목( )

②사업자등록번호

-

-

③의료기관명

④ 개설신고(허가) 일자

년 월 일

⑤ 개설신고(허가) 번호

⑥개설자 (대표자)

성명

주민 등록번호

-

⑦ 면허 번호

⑧ 전문의 자격 종별

⑨ 전문의 자격 번호

⑩ 종 별

01종합병원 02병원 03의원 04치과병원 05치과의원 06조산원 07보건기관 28요양병원

구 분

우편번호

소 재 지 (주소)

⑬전화번호

※⑭가산율

%

의료기관

□□□ - □□□

※⑮입원환자간호관리료등급

(관련규정에 따라 분기별로 별도 제출함)

개설자 (대표자)

□□□ - □□□

등급

설립구분

01

국립

02

국립대학

03

공립

04

학교법인

05

특수법인

06

종교법인

07

사회복지법인

08

사단법인

09

재단법인

10

회사법인

11

의료법인

12

개인

13

군 병원

14

기타

요양급여비용 수령금융기관

금융기관명

예금주

계좌번호

시 설 현 황

구분

허가 (신고) 사항

입원실

특수진료실

낮 병 동

계

상급 병실

일반 병실

계

분만실

신생 아실

수술실

회복실

응급실

집중치료실

인공 신장실

무균 치료실

격리 병실

물리 치료실

강내 치료실

방사선옥소 입원치료실

성인, 소아

신생아

기타

병실

병상

기타

조혈모세포처치실

(유, 무)

혈 액 은 행

(유, 무)

▣ 「의료법시행규칙」 별표 3 또는 보건복지부장관이 별도로 정하는 시설규격에 적합하여야 함 ▣ 집중치료실의 기타란에는 특수해당분야를 기재 ▣ 입원실의 병실, 병상수에는 특수진료실의 병실, 병상수가 포함되지 않도록 구분 기재

운 영 현 황

01 의약분업예외지역 요양기관 ( ) 02 응급의료기관 ( ) 03 인력․시설․장비 공동이용기관 ( ) 04 개방병원 ( ) 05 가정간호사업실시기관 ( )

▣ 해당하는 경우에만 ( )에 ∨표시하되, 03은 임차기관, 04는 개방병원이 작성함. 다만, 응급의료기관은 ( )에 ∨표시 대신 다음 각 호 중 해당번호를 기재함 1. 중앙응급의료센터 2. 권역응급의료센터 3. 전문응급의료센터 4. 지역응급의료센터 5. 지역응급의료기관 ▣ 구비서류 : 01 의약분업예외지역확인증 또는 의약분업예외지역지정통보 문서 사본 02 응급의료기관지정서 사본 03 공동이용계약서 사본 04 개방병원이용계약서 및 개방병원이용요양기관현황 사본 05 가정간호사(2명이상) 자격증 및 가정간호사업실시전담부서 설치관련 서류 사본 1부

인 원 현 황 총 명

01

의 사

계

명

03

한 의 사

계

명

07

약사

계

명

16

동 위 원 소 취 급 자 (특 수)

명

약 사

명

일 반 의

명

일 반 의

명

17

방 사 선 취 급 감 독 자

명

한 약 사

명

인 턴

명

일 반 수 련 의

명

18

영 양 사

명

08

임 상 병 리 사

명

레 지 던 트

명

09

방 사 선 사

명

전 문 수 련 의

명

19

조 리 사

명

전 문 의 ( 조 혈 모 세 포 이 식 담 당 의 사 )

명 ( 명)

10

물 리 치 료 사

명

전 문 의

명

20

사 회 복 지 사

명

계

명

04

조 산 사

명

02

치과의사

11

작 업 치 료 사

명

21

조 혈 모 세 포 이 식 담 당 자

명

05

간 호 사

계

명

일 반 의

명

간 호 사

명

12

치 과 기 공 사

명

22

산 재 보 험 담 당

명

가 정 전 문 간 호 사

명

인 턴

명

13

치 과 위 생 사

명

23

원 무 담 당

명

보 건 전 문 간 호 사

명

레 지 던 트

명

마 취 전 문 간 호 사

명

14

의 무 기 록 사

명

24

기 타

명

정 신 전 문 간 호 사

명

15

동위원소취급자(일 반)

명

전 문 의

명

06

간 호 조 무 사

명

「산업재해보상보험법 시행규칙」제24조제1항에 따라 의료기관 개요서를 작성 제출합니다. 년 월 일 개 설 자 (대표자) : (서명 또는 인) 명세서작성자 성명 : (서명 또는 인) 주민등록번호 : 근로복지공단 지사(지역본부)장 귀하

297㎜×420㎜(보존용지(1종)120g/㎡)

(제2쪽)

진료과목현황 총 과목
코드	진료과목	전문 의	레지 던트	계		코드		진료과목		전문 의	레지 던트	계		코드	진료과목	전문 의	레지 던트	계	코드	진료과목		전문 의	레지 던트		계		코드		진료과목	전문 의	전문 수련의		계
01	내 과			명		11		소 아 과		ⓐ		명		21	재 활 의 학 과			명	50	구 강 악 안 면 외 과					명		80		한 방 내 과				명
										ⓑ
02	신 경 과			명		12		안 과				명		22	핵의학 과			명	51	치 과 보 철 과					명		81		한 방 부 인 과				명
03	정 신 과		ⓐ	명		13		이 비 인 후 과				명		23	가 정 의 학 과			명	52	치 과 교 정 과					명		82		한 방 소 아 과				명
			ⓑ
04	외 과			명		14		피 부 과				명		24	응 급 의 학 과			명	53	소 아 치 과					명		83		한 방 안 ․ 이 비 인 후 ․ 피 부 과				명
05	정 형 외 과			명		15		비 뇨 기 과				명		25	산 업 의 학 과			명	54	치 주 과					명		84		한 방 신 경 정 신 과				명
06	신 경 외 과			명		16		진 단 방 사 선 과				명		26	예 방 의 학 과			명	55	치 과 보 존 과					명		85		침 구 과				명
07	흉 부 외 과			명		17		방사선종양학과				명							56	구 강 내 과					명		86		한 방 재 활 의 학 과				명
08	성 형 외 과			명		18		병 리 과				명							57	구 강 악 안 면 방 사 선 과					명		87		사 상 체 질 과				명
09	마취통증의학과			명		19		진단검사의학과				명							58	구 강 병 리 과					명		88		한 방 응 급				명
10	산 부 인 과			명		20		결 핵 과				명							59	예 방 치 과					명
▣ 진료과목 표기는 해당과목 코드에 ○표 하고, 진료과목별 인원현황은 전문의 및 레지던트 자격종별에 따른 인원만 기재 ▣ 정신과 레지던트는 1-4년차로 구분 (ⓐ1-2년차, ⓑ3-4년차)기재하고, 소아과 전문의 경우 내분비학 전공(ⓐ), 비전공(ⓑ)으로 구분 기재
의 료 장 비 현 황 [단위 : 대(개)]
번호	명 칭				수량		번호		명 칭				수량	번호	명 칭			수량	번호		명 칭			수량		번호		명 칭				수량
	(검 사 장 비)						41		S 상 결 장 경					73	혈 관 조 영 장 치 (Single)				122		간 헐 적 양 압 흡 입 기					161		CryosurgeryUnit
1	U r i n e A n a l y z e r						42		복강경 (Laparoscope)					74	혈관조영장치(Bi-plane)				123		보 육 기					162		Laser 수 술 장 비
2	분광광도계(Spectro Photometer)						43		골 반 경 (Culdoscope)					75	디 지 털 방 사 선 촬 영 장 치				124		Laser치 료 기					163		수술용현미경(Operating Microscope)
3	자동혈구계산기(Automatic Cell Counter)						44		자궁경(Hysteroscope)					76	C - Arm 형 장 치				125		표층열치료기(TDP, Hot pack)					164		체외충격파쇄석기
4	Hct원 심 분 리 기						45		질확대경(Colposcope)					77	Tomography				126		적외선치료기 (lnfraRed)					165		온열암치료기(Hyperthermia System)
5	혈 액 화 학 자 동 분 석 기						46		방 광 경(Cystoscope)						Mammography				127		적 외 선 체 열 진 단 기					166		뇌종양치료기 (Gamma Knife)
6	전 해 질 분 석 기						47		요도경(Urethroscope)					78	영상저장 및 전송시스템 (Full PACS)				128		초음파치료기(UltraSound,MicroWave)					167		인 공 신 장 기
7	칼 슘 분 석 기						48		초음파영상진단기					79	치 과 용 방 사 선 장 치				129		초 단 파 치 료 기					168		조 혈 모 세 포 냉 동 기
8	혈 중 가 스 분 석 기						49		심 장 초 음 파 영 상 진 단 기					80	치 과 방 사 선 파 노 라 마 장 치				130		극 초 단 파 치 료 기					169		Nebulizer
9	자동혈액응고기 (Automatic Coagulyzer)						50		조 직 형 ( H L A T y p i n g )검사장비					81	치과근관장측정기				131		증 기 욕					170		초고속혈액주입기
10	CO-Oximeter						51		분자유전학적검사기					82	Scan용 GammaCamera				132		자 외 선 치 료 기					171		Liquid Nitrogen Storage Tank
11	전기영동기 (Electrophoresis)						52		질량분석기(IsotopeRadioMassSpectrometer)					83	Spect용GammaCamera				133		정 규 욕 조							기 타
12	FlowCytometer						53		비기압계(Rhinomanometer)					84	단일광자전산화단층촬영기(Spect)				134		파 라 핀 욕
13	ELISAProcess						54		화학발광면역측정기					85	방사성동위원소 (Scanner)				135		FES장비
14	형광현미경(Fluorescence Microscope)						55		Nephelometer					86	CTscanner(두 부 용)				136		E D I T
15	동 결 절 편 기						56		기립경사테이블 (Tilt Table)					87	CTscanner(전 신 용)				137		SSP
16	DrugMonitoringSystem						57		지 각 계					88	M ․ R ․ I 장 비				138		운 동 기 구
17	Gamma-Counter						58		Scheimplug Camera					89	코 발 트 치 료 기				139		냉 동 치 료 기
18	근전도검사장비(EMG)						59		안 내 형 광 분 석 기					90	선형가속치료장치(Linear Accelerater)				140		대 조 욕 (Contrast Bath)
19	호 흡 기 능 검 사 장 비 (Spirometer)						60		위 전 도 기 기					91	후장전치료장치(AfterLoadingSystem)				141		등속성운동치료기 (Isokinetic)
20	심 전 도 기(EKG)						61		fundus camera					92	이 리 디 움 치 료 기				142		파 동 형 공 기 압 치 료 기							(한의과 장비)
21	EKGMonitor						62		비침습적심박출량측정기					93	골 밀 도 검 사 기				143		Fluidotherapy Unit					181		양 도 락
22	HolterMonitor						63		이 내 시 경					94	원 자 흡 광 광 도 기				144		비이식형전기배뇨억제기(자기장)					182		맥 전 도
23	뇌파검사기(EEG,아날로그)						64		자궁경부확대촬영기(Cervicoscope)					95	혈 액 방 사 선 조 사 기				145		비이식형전기배뇨억제기(전기)					183		전 기 침 시 술 기
	뇌파검사기(EEG,디지털)						65		요관경(Ureteroscopy)					96	양 전 자 단 층 촬 영 기 ( P E T )						기 타					184		레이저침시술기
24	뇌 유 발 전 위 검 사 기 ( E P )								기 타					97	컴퓨터영상처리장치(CR)											185		전 자 침 시 술 기
25	EMG&EP														기 타											186		경 락 기 능 검 사 기
26	안 저 카 메 라 (Retina Camera)																									187		적 외 선 체 열 진 단 기
27	순 음 청 력 계 기																									188		색 채 요 법 기
28	자 기 청 력 계 기																									189		체 성 분 분 석 기
29	임 피 던 스 청 력 계 기														(이학요법장비)											190		맥 파 기
30	관 절 경(Arthroscope)													111	보 행 풀						(수술 및 처치장비)					191		가 속 도 맥 파 기
31	자보현수후두경(Suspension Laryngoscope)													112	전 신 풀				151		전 신 마 취 기					192		추 나 치 료 대
32	후 두 경 ( 후 두 직 달 경 포 함 )													113	Whirl Pool Bath (수 족 지 용)				152		인 공 호 흡 기 (Volume)					193		견 인 장 치
33	기 관 지 경 (Bronchoscope)													114	WhirlPoolBath (전 신 용)				153		인 공 호 흡 기(Pressure)					194		전산화팔강검사기
34	흉 강 경 , 종 격 동 경													115	HubbardTank				154		Resuscitator					195		수양명경경락기능검사기
35	식 도 경 (Esophagoscope)													116	간 헐 적 견 인 장 치				155		고 압 산 소 치 료 기					196		혈맥레이저침시술기
36	위경(Gastro(fiber)scope)													117	전 기 자 극 치 료 기(EST)				156		Oxygentent					197		헬륨․네온레이저침시술기
37	십이지장경(Duodenoscope)													118	저 주 파 치 료 기 (TENS)				157		Defibrillator							기 타
38	담도경(Choledochoscope)								( 방 사 선 진 단 및 치 료 장 비 )					119	간섭파전류치료기(ICT)				158		인 공 심 폐 기
39	대 장 경(Colonscope)						71		X - Ray 촬 영 장 치					120	피 부 광 화 학 치 료 기				159		대동맥내풍선펌프기(IABP System)
40	직 장 경(Rectoscope)						72		X - Ray 촬 영 ․ 투 시 장 치					121	PhototherapyUnit				160		Pheresis기
▣ 구비서류 : 의료장비구입증빙서류(세금계산서 등) 사본, 의료기기제조(수입)품목허가(신고)증 사본, 진단용방사선발생장치의설치및사용신고필증 사본, 특수의료장비등록필증 사본, 영상저장및전송시스템(Full PACS) 정상가동일 증빙자료 사본 1부

(제3쪽)

의료인 등 인원현황 총_______________명						의 료 기 관 명
면허종별	성명	주민등록번호	면허번호	자격종별	자격번호	입사일자	TPI 이수현황	비고
▣ 현황을 기재하는 인력은 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 간호사(간호조무사 포함), 물리치료사, 임상병리사, 방사선사, 작업치료사, 사회복지사임 ▣ 인턴, 레지던트는 비고란에 “인턴”, “레지던트” 로 기재(자격종별란에 “레지던트”의 전공과목 기재) ▣ 구비서류 : 면허증 및 자격증 사본 1부

210㎜×297㎜(보존용지(1종)120g/㎡)

[별지 제3호서식]

제 호     산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 지 정 서
	1. 의료기관의 명칭 2. 소 재 지 3. 대 표 자 4. 진 료 과 목 5. 종 류	성명 주민등록번호
위 의료기관을 「산업재해보상보험법」 제43조제1항제3호 및 제77조에 따른 산업재해보상보험 요양 및 합병증 등 예방관리 담당 산재보험 의료기관으로 지정합니다.       년 월 일         근로복지공단 지역본부(지사)장 ?

(210mm×297mm, 인쇄용지 특급 120g/㎡)

[별지 제4호서식]

제 호     산 업 재 해 보 상 보 험 진 폐 요 양 의 료 기 관 지 정 서 ( ☑ 진폐일반 □ 진폐전문 )
	1. 의료기관의 명칭 2. 소 재 지 3. 대 표 자 4. 진 료 과 목 5. 종 류	성명 주민등록번호
위 의료기관을「산업재해보상보험법시행규칙」제39조제2항에 따라진폐요양 의료기관( ☑ 일반 □ 전문 )으로 지정합니다.       년 월 일         근로복지공단 지역본부(지사)장 ?

[별지 제5호서식]

제 호     산 업 재 해 보 상 보 험 전 문 의 료 기 관 지 정 서 ( ☑ 장해 및 폐질진단 전문 □ 기타 )
	1. 의료기관의 명칭 2. 소 재 지 3. 대 표 자 4. 진 료 과 목 5. 종 류	성명 주민등록번호
위 의료기관을「산업재해보상보험법시행령」제118조제3항에 따른 ☑ 장해 및 폐질진단전문 의료기관 □ 기타 전문 의료기관으로 지정합니다.       년 월 일         근로복지공단 지역본부(지사)장 ?

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제6호서식]

산재보험 의료기관 지도․점검부
의료기관명					환 자 수	계		입원	통원
소 재 지
순번	점 검 사 항					위 반 사 항
						유․무	위반내용
1	개선명령 미 이행 여부(해당 없을 경우 미기재)
2	환자요양관리실태 문제점(입원환자 무단외출, 음주 등)
3	외출외박관리대장 비치유무 등 외출외박 관리 문제점
4	전원(전입, 전출) 등 산재환자 현황 관리 문제점
5	간병인 운영실태 문제점
6	토탈서비스 신청서류와 원본서류의 일치		원본 보관 유무
7			재해일, 재해경위, 상병명
8			사업주 날인
9			재해자(위임인) 날인
10			주치의사 직접 소견 작성 여부
11			주치의사의 서명 유무
12			대행신청 기한 경과 여부
종합 의견
의료기관 확인   직책 성명 (서명)				점검일 : 년 월 일 점검자 급 성명 (서명) 점검자 급 성명 (서명) 결재자 급 성명 (서명) 결재자 급 성명 (서명)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제7호서식]

※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.

산업재해보상보험 약 국 ☑ 등 록 (□ 변 경) 신 청 서(신 고 서)

처리기간

5일

신청인 (신고인)

①성 명

②주민등록번호

③주 소

☎

약 국

④명 칭

⑤개설자(대표자)

⑥소 재 지

☎

⑦사업자등록번호

변 경 사 항

변 경 전

변 경 후

⑧약 국 명 칭

⑨약 국 소 재 지

⑩변 경 사 유

「산업재해보상보험법」제46조에 따른 약국으로 등록 받고자 신청(약국등록사항 변경신고)합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인)

근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

<구비서류>

신청인 제출서류

담당직원 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 해당서류 제출)

1. 사업자등록증 사본 1부(공통) 2. 약국개설증 사본 1부(공통) 3. 약국 개설자의 예금계좌통장 사본 1부(공통)

1. 사업자등록증 1부

신청인은 본 민원의 처리와 관련하여 「전자정부법」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 위의 ‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 〔동의 / 부동의〕합니다.

<유의사항>

구비서류는 사본의 경우 ‘원본대조필’하시기 바랍니다.

접수일자

접수번호

처리기한

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제8호서식]

받는사람 귀하 주 소   □□□-□□□
산 업 재 해 보 상 보 험 약 국 등 록 증
□□□-□□-□□□□
약 국	①명 칭
	②소재지	□□□-□□□
개설자 (대표자)	③성 명
	④주 소	□□□-□□□
위와 같이 등록되었음.   년 월 일     근로복지공단 지역본부(지사)장

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡) [별지 제9호서식]

※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.

서식 번호

산 업 재 해 보 상 보 험 진료비ㆍ약제비 청구서

처리 기간

전자문서 10일

서면 40일

①사업구분

☐ 산재보험 요양급여비용 ☐ 후유증상관리비용 ☐ 진폐건강진단비용

청 구 기 관

②청구기관 코드

③명칭

④대표자

☐ 산재보험 의료기관 지정코드

⑤작성자

☐ 산재보험 약국 등록코드

⑥우편번호

⑦소재지

⑧전화번호

⑨청구구분

☐ 원 청구 ☐ 보완청구 ☐ 추가청구

⑩진료년월

⑪은행

⑫계좌번호

구 분

⑬건수

⑭청구액

계

의 과

입원

1

통원

2

치 과

입원

3

통원

4

한의과

입원

5

통원

6

약 국

7

⑮ 간병료 산정 현황 ㉮간호인력확보수준 (간호등급) ㉯간병료청구기간 (월 단위) ㉰간병병상수 (일별 병상수의 총합) ㉱간병인 수 (일별 간병인수의 총합) ㉲병상수 대 간병인수의 비 (소수점 이하 둘째자리에서 절사)   . . . - . . . 병상 명 :   . . . - . . . 병상 명 :   〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 를 위와 같이 청구합니다.     첨 부 : 진료비ㆍ약제비 명세서 부 진료비ㆍ약제비 청구관련자료 부 처방전 매     청구일자 : 년 월 일 청 구 인 : (서명 또는 날인) 근로복지공단 이사장〔 지역본부(지사)장〕 귀하

접수일자

접수번호

처리기한

(210mm×297mm, 신문용지54g/㎡)

 

 

 

 

[별지 제10호서식]

(앞면)

접수번호

산업재해보상보험 간병 제공 현황 통보서

①의료기관 코드

②명 칭

③주 소

□□□-□□□

☎

【간병제공 기간별 간병인력 확보수준】

④간호인력확보수준 (간호등급)

⑤간병료 청구 기간 (월 단위)

⑥간병 병상수 (일별 병상수의 총합)

⑦간병인 수 (일별 간병인 수의 총합)

⑧병상수 대 간병인수의 비 (소수점 2자리에서 절사)

( ) 등급

. . .～ . . .

병상

명

:

( ) 등급

. . .～ . . .

병상

명

:

( ) 등급

. . .～ . . .

병상

명

:

【간병인 현황 (별지사용가능)】

연번

성명

주민등록번호

면허(자격)번호

취득일자

⑨입사일 (최초근무일)

⑩퇴사일 (근무종료일)

1

2

3

4

【간병 필요에 대한 소견서(별지사용가능)】

1

성명

주민등록번호

재해일자

간병기간

. . . ～ . . .

간병범위

( )호

간병 필요등급

□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급

간병사유

담당의사 면호번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)

2

성명

주민등록번호

재해일자

간병기간

. . . ～ . . .

간병범위

( )호

간병 필요등급

□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급

간병사유

담당의사 면호번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)

3

성명

주민등록번호

재해일자

간병기간

. . . ～ . . .

간병범위

( )호

간병 필요등급

□ 1등급 □ 2등급 □ 3등급

간병사유

담당의사 면호번호 제 호 성명 (서명 또는 날인)

간병 제공 현황 통보서를 위와 같이 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인)

근로복지공단 이사장〔 지역본부(지사)장〕 귀하

<구비서류>

1. 산재보험 간병제공 청구 관련 자료 1부.(필요시 한함) 2. 국민건강보험법에 의한 요양기관 입원환자 간호관리료 차등제 산정현황 1부.(필요시 한함)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

 

 

 

(뒷면)

작 성 요 령   【간병제공 기간별 간병인력 확보수준】 ① 의료기관 코드 : 소속기관장이 부여한 산재보험 의료기관 코드를 기재 ② 명 칭 : 의료기관 명칭을 기재 ③ 주 소 : 의료기관 소재지를 기재 ④ 간호인력 확보 수준 : 「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2부 제1장 [산정지침] 2. 입원료 등 라. 간호인력확보수준에 따른 입원환자 간호관리료 차등제에 분류된 1등급 내지 7등급에 해당하는 간호등급을 기재. (요양병원은 제외) ⑤ 간병료 청구기간 : 의료기관에서 실제 간병을 제공한 기간을 월 단위로 기재. (중환자실, 회복실 또는 폐쇄병동 입원기간은 간병기간에서 제외) ※ 예시 : 2009.7.15.~2009.9.15.까지 간병료를 청구할 경우 ➡ 1. 2009.7.15~2009.7.31. 2. 2009.8.1.~2009.8.30. 3. 2009.9.1.~2009.9.15.로 구분 기재 ⑥ 간병 병상수 : 의료기관에서 실제 간병을 제공하는 운영 병실의 병상수로 일별 병상수의 총합을 기재 ※ 산정 예시 : 간병이 제공된 병실의 총 병상수가 20병상이고 간병 제공한 총 일수가 31일인 경우 ➡ 20병상×31일 = 620병상임 ⑦ 간병인 수 : 의료기관에서 실제 간병을 제공하는 병실에서 간병업무에 종사하는 간병인수로 일별 간병인수의 총합을 기재, 단, 15일 이상 장기 휴가자는 제외 ※ 산정 예시 : 간병을 제공한 총 일수가 31일이고 서비스를 제공한 간병인수가 15일간 18명, 16일간 17명인 경우 ➡ (18명×15일)+(17명×16일) = 542명 ⑧ 병상수 대 간병인수 비 : ⑥간병 병상수를 ⑦간병인수로 나눈 비율을 소수점 이하 둘째자리에서 절사하여 기재 ※ 간병비율 산정 예시 : 20병상에 투입된 간병인수가 15일간은 18명, 16일간은 17명일 경우 ➡ 20병상×31일 / ?(18명×15일)+(17명×16일)? = 620 / 542 = 1.143 : 1 = 1.1 : 1   【간병인 현황】 ⑨ 입사일(최초근무일) : 직접 고용한 경우에 입사일을 기재하고, 직접 고용하지 않은 경우에는 최초 근무일을 기재 ⑩ 퇴사일(근무종료일) : 직접 고용한 경우에 퇴사일을 기재하고, 직접 고용하지 않은 경우에는 근무 종료일을 기재 【간병 필요에 대한 소견서】 1. “간병기간”은 산재근로자가 실제 간병을 제공받은 기간을 기재. 단 중환자실, 회복실 또는 폐쇄병동 입원기간은 간병기간에서 제외 ※ 예시 : 진료비 청구기간이 2009.07.01.~2009.07.30.기간 중에 두 차례(07.01~07.10와 07.15~07.20)에 걸쳐 간병을 받은 경우 ➡ 2009.07.01~2009.07.10과 2009.07.15~2009.07.20로 기간을 분리하여 기재 2. “간병범위”는 산업재해보상보험법 시행규칙 제11조제2항의제1호 부터 제10호까지 해당하는 호를 기재 3. “간병 필요등급”은 간병범위에 따른 각 호에 해당하는 1등급․2등급․3등급 중 해당하는 등급을 기재 4. “간병사유”는 간병이 필요한 사유와 간병범위 및 간병 필요등급에 대한 소견을 간단히 기재

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

 

 

[별지 제11호서식]

서식번호

진료비 명세서

사업구분

☐ 산재보험 요양급여비용 ☐ 후유증상관리비용 ☐ 진폐건강진단비용

산재근로자 인적사항 등

성명

주민등록번호

소속사업장명

재해일자

년 월 일

진료기간

년 월 일 ~ 년 월 일 ( )일간

실진료일수

( )일

진료개시일

년 월 일

중환자실 입원

년 월 일 ~ 년 월 일 ( )일간

퇴원약투약일수

( )일

간병료청구

유 □ ㆍ 무 □

간병범위

( )호

진료구분

☐입원( ) ☐통원( ) ①일반 ②요양장기(정액)③치과④특별진찰 ⑤병행진료 ⑥진폐 ⑦정밀진단⑧신체감정⑨건강진단1차 ⑩건강진단2차 ⑪,⑫사용유보

치료구분

( ) ① 치유 ② 사망 ③ 요양 중 사망 ④ 전원 ⑤ 계속

상 병 명

분류기호

상병명

분류기호

수술코드

진료과목

치식도

내원일

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

구 분

기본진료,약제,특정재료(Ⅰ)

진료행위 (Ⅱ)

처방전 교부번호

처방일수

점검번호

1. 진찰료 (외래관리료 포함)

①초진 회

원

야간,공휴 회

약품코드

약품명

1회투약량

1일투여횟수

총투약일수

②재진 회

원

야간,공휴 회

코드

코드명

진료기간

단가

수량

일수

금액

③의약품관리료 일

원

④응급 및 회송료 회

원

⑤가정간호기본방문료 회

원

⑥만성질환관리료 회

원

2. 입원료

①일 반 일

원

②내과, 정신과 일

원

③중환자실 일

원

④격리병실 일

원

⑤상급병실 일

원

⑥기 타 일

원

⑦기본식대

원

⑧가산식대

원

3. 투약료 및 처방전

①내 복 일분

원

원

②외 용 일분

원

원

③처방전 회

4. 주사료

①피하또는근육내 일

원

원

②정맥내 일

원

원

③수액제 일

원

원

④기 타 일

원

원

⑤특정 재료 일

원

⑥수 혈 회

원

원

5. 마취료

① 회

원

원

6. 이학요법료

① 종

원

원

7. 정신요법료

① 종

원

원

8. 처치 및 수 술 료

①처치 및 수술 종

원

원

②캐스트 회

원

원

9. 검사료

①자체검사 종

원

원

②위탁검사관리

원

③위탁검사 종

원

10.영상진단 및 방사선 치료료

①진 단 종

원

.원

②치 료 종

원

원

L.요양장기(정액)

일

원

S. 특수장비

①ＣT 회

원

원

②MRI 회

원

원

③PET 회

원

원

51.간병료

①간병료 일

원

52.선택진료

①선택진료 회

원

53.치과보철

①치과보철 종

원

54.재활보조기구

①재활보조기구 종 ②처방및검수료 종

원 원

55.통합재활훈련

①통합재활훈련 종

원

56.초음파

①초음파 종

원

57.수수료

①발급ㆍ확인수수료 종

원

58.이송료

①이송료 회

원

59.치료보조기구

①치료보조기구 종

원

특정내역

99.기타

①기타

원

원

특수장비총액

원

11. 소 계

원

원

※ 심사내역

항

목

조정금액

Ⅰ.Ⅱ

항

목

조정금액

Ⅰ.Ⅱ

12. 가 산 율

%

원

13. 청 구 액

원

일련번호

※전체조정 계

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

[별지 제12호서식]

서식번호

진료비 명세서

사업구분

☐ 산재보험 요양급여비용 ☐ 후유증상관리비용

산재근로자 인적사항 등

성명

주민등록번호

소속사업장명

재해일자

년 월 일

진료기간

년 월 일 ~ 년 월 일 ( )일간

실진료일수

( )일

진료개시일

년 월 일

중환자실 입원

년 월 일 ~ 년 월 일 ( )일간

퇴원약투약일수

( )일

간병료청구

유 □ ㆍ 무 □

간병범위

( )호

진료구분

☐ 입원( ) ☐ 통원( ) ①일반 ②요양장기(정액) ③특별진찰 ④병행진료 ⑤신체감정 ⑥사용유보 ⑦ 사용유보

치료구분

( ) ① 치유 ② 사망 ③ 요양 중 사망 ④ 전원 ⑤ 계속

한방상병명

한방상병분류기호

양방상병명

양방상병분류기호

진료과목

내원일

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

구 분

기본진료, 약제 (Ⅰ)

진료행위 (Ⅱ)

코드

코드명

진료기간

단가

수량

일수

금 액

1. 진찰료 (외래관리료 포함)

①초진 회

원

야간,공휴 회

②재진 회

원

야간,공휴 회

③기타

원

④가정간호기본방문료 회

원

2. 입원료

①일반 일

원

②내과,정신과 일

원

③중환자실 일

원

④상급병실 일

원

⑤기타 일

원

⑥기본식대

원

⑦가산식대

원

3. 투약료

①내복약 일분

원

②처방․조제․복약지도료 일분

원

4.시술 및 처치료

①침술 회

원

②구술 회

원

③부항술 회

원

④처치료 회

원

⑤기타 회

원

5. 검사료

①양도락검사 회

원

②맥전도검사 회

원

③경락기능검사 회

원

④기타 회

원

6. 한방물리요법

① 종

원

원

51.간병료

①간병료 일

원

52.선택진료

①선택진료 회

원

57.수수료

①발급ㆍ확인수수료 종

원

58.이송료

①이송료 회

원

60.한방 첩약 및 탕전료

①첩 약 첩

원

②탕전료 일

원

99.기타

①기타

원

원

00.

사용유보

00.

사용유보

00.

사용유보

00

사용유보

11. 소 계

원

원

12. 가 산 율

%

원

13. 청 구 액

원

특정내역

※ 심사내역

항

목

조정금액

Ⅰ.Ⅱ

항

목

조정금액

Ⅰ.Ⅱ

일련번호

※전체조정 계

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

 

[별지 제13호서식]

서식번호

약제비 명세서

사업구분

☐ 산재보험 요양급여비용 ☐ 후유증상관리비용

산재근로자

성 명

처방전 발행 의료기관

산재보험의료 기관지정코드

주민등록번호

의료기관명칭

재해일자

대표자

상병명

상병분류기호

처방전교부일자

처방전교부번호

사용기간

조제투약일

투약일수

비 고

일

구 분

약가(I)

조제료등(II)

조 제 투 약 내 역

1. 약 제 비

①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료

원 원 원

원 원   원

약품코드

약품명

조제구분

단가

1일투약량

총투약일수

금액(원)

처 방 내 역

약품코드

약 품 명

1회투약량

1일투여횟수

총투약일수

비 고

⑤소 계(①～④)

원

⑥의약품관리료

원

2. 소 계

원

원

특정내역

3. 청 구 액

원

※ 심사내역

항

목

조정 금액

Ⅰ.Ⅱ

항

목

조정 금액

Ⅰ.Ⅱ

일련번호

※전체조정 계

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

 

 

 

[별지 제14호서식] (제1쪽)

받는 사람 귀하

주 소

□□□-□□□

부서명 : 담당자 : (☎ - - )

서식번호

산 업 재 해 보 상 보 험 진료비ㆍ약제비 지급결정 통지서

사업구분

□ 산재보험 요양급여비용 □ 후유증상관리비용 □ 진폐건강진단비용

발송번호

접수번호

접수일자

의료기관(약국)코드

의료기관(약국)명칭

대표자명

년 월분 외 명에 대한 { □ 진료비 □ 약제비 }

구 분

건 수

금 액

소득세 원천징수

청 구

건

원

소득세

지 급

건

원

주민세

조 정

건

원

공제총액

불 능

건

원

보 류

건

원

개산급지급

지급결정액

개산지급액

실 지급액

개산지급일자

정산차액

분할내역

통지사항

은 행 명

계좌번호

위와 같이 결정하여 통지합니다.   년 월 일   근로복지공단 지역본부(지사)장 (인) 귀하

※ 1. 이 결정에 불복하는 경우 심사청구(이의신청) 또는 행정소송법에 의한 행정소송을 제기할 수 있으며, 심사청구(이의신청)의 제기방법으로는 서면으로 작성하거나 온라인 심사청구시스템(http://total.kcomwel.or.kr)을 이용하여 제출할 수 있습니다.(단 , 후유증상은 ‘이의신청’만 제기할 수 있습니다.) 2. 심사청구(이의신청)를 할 경우에는 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 당해 심사결정을 행한 공단의 관할 지역본부(지사)를 거쳐 공단에 제기하시기 바랍니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

 

 

(제2쪽)

산 업 재 해 보 상 보 험 진료비ㆍ약제비 지급결정 통지서

사업구분

□ 산재보험 요양급여비용 □ 후유증상관리비용 □ 진폐건강진단비용

명일련

진료구분

성명

주민등록번호

재해일자

진료기간

실진료일수

청구액

조정액

지급액

불능액

보류액

불능사유

통지사항

줄번호

항목

구분

코드

코드명

단가

수량

총수량

일수

금액

조정코드

인정코드

인 정 코드명

인정단가

인정수량

인정일수

인정총수량

조정금액

조정사유

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

 

 

 

[별지 제15호서식]

받는사람 귀하

주 소

□□□-□□□

부서명 : 담당자 : (☎ - - )

서식 번호

산 업 재 해 보 상 보 험 진료비ㆍ약제비 개산지급 결정 통지서

발송번호

접수번호

접수일자

의료기관(약국)코드

의료기관(약국)명칭

대표자명

년 월분 외 명에 대한 { □ 진료비 □ 약제비 }

청구액

소득세 원천징수

개산대상금액

소득세

주민세

개산지급률

%

공제총액

개산지급액

개산실지급액

개산지급률 결정사유

통지사항

지급일자

년 월 일

은행

계좌번호

「산업재해보상보험법 시행규칙」제29조제3항에 따라 토탈서비스 또는 EDI 방식으로 청구 받은 진료비나 약제비의 지급결정이 ( )사유로 지연되어 위와 같이 개산급을 지급 결정하여 통지하며 추후 정산하게 됨을 알려드립니다.     년 월 일   근로복지공단 지역본부(지사)장 (인) 귀하

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

 

 

 

 

[별지 제16호서식]

산업재해보상보험 산 재 환 자 내 원 신 고 서
신청인 (산재보험 의료기관)	①명 칭					②개설자(대표자)
	③소 재 지							☎
재해자	④성 명					⑤주민등록번호
	⑥전화번호			☎ H.P		⑦주 소
	⑧소속사업장					⑨소 재 지
재해경위	⑩재해일자					⑪내원일자
	⑫상세내용
「산업재해보상보험법」제43조제5항 및「동법 시행규칙」제24조제2항에 따라 산재사고 환자 발생하였기에 신고합니다. 년 월 일 신고인(산재보험 의료기관) (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
□ 재해발생신고서 제출에 대한 동의 위 본인은 산재보험 의료기관이 동 재해발생신고서를 근로복지공단에 제출〔고용․산재보험토탈서비스(total.kcomwel.or.kr) 제출 포함〕하는 것에 대하여 동의합니다. (재해자 서명 : )
<유의사항>		구비서류는 사본의 경우 ‘원본대조필’하시기 바랍니다.
접수일자					접수번호

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)