제정 2008. 7. 1. 규정 제442호
개정 2009. 6. 30. 규정 제481호
개정 2010. 4. 23. 규정 제548호
개정 2010. 6. 29. 규정 제575호
전부개정 2010. 12. 8. 규정 제613호
개정 2013. 10.14. 규정 제774호
제1장 총칙
이 규정은 「산업재해보상보험법」및 같은 법 시행령 및 같은 법 시행규칙에서 위임된 사항과 산재보험 의료기관 및 약국의 관리·운영에 필요한 사항을 정하는 것을 목적으로 한다.
이 규정에서 사용하는 용어의 뜻은 다음 각 호와 같다.
1. "산재근로자"란 「산업재해보상보험법」(이하 "법"이라 한다) 제37조에 따른 업무상의 재해를 입은 근로자를 말한다.
2. "소속기관장"이란 근로복지공단(이하 "공단"이라 한다)의 「직제규정」에 따른 지역본부장 또는 지사장을 말한다.
3. "전자문서"란 「전자정부법」제2조제7호에 따른 전자문서를 말한다.
4. "고용·산재보험토탈서비스(이하 "토탈서비스"라 한다)"란 인터넷주소가 total. kcomwel.or.kr로 등록된 정보통신망을 말한다.
제2장 지정 및 지정취소 등
「산업재해보상보험법 시행규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 제24조제2항 후단에 따른 "지정 조건"은 별표 1과 같다.
① 소속기관장은 법 제43조제1항제3호에 따른 산재보험 의료기관으로 지정을 받으려는 의료기관 또는 보건소가 규칙 제24조제1항에 따라 산재보험 의료기관 지정 신청을 하려는 때에는 별지 제1호서식 산재보험 의료기관 지정(변경)신청서(신고서)에 규칙 제24조제1항 각 호에서 정한 서류 및 진료비를 지급받을 예금계좌통장 사본을 첨부하여 신청하게 하여야 한다.
② 소속기관장은 의료기관 또는 보건소가 제1항에 따라 산재보험 의료기관 지정 신청을 하는 때에 제출하여야 할 서류 중 규칙 제24조제1항제1호에 따른 의료기관 개요서는 별지 제2호 서식에 따라 작성하여 제출하게 하여야 한다.
③ 소속기관장은 제1항에도 불구하고 진단방사선과만을 진료과목으로 하고 있는「의료법」제3조에 따른 의원의 경우에는 규칙 제24조제1항제1호에 해당하는 서류를 제출하지 아니하게 할 수 있다.
① 소속기관장은 해당 의료기관 또는 보건소를 산재보험 의료기관으로 지정하기로 한 때에는 별지 제3호 서식에 따른 산재보험 의료기관 지정서 및 제3조에 따른 지정 조건을 적은 지정 조건서를 내주어야 한다.
② 산재보험 의료기관으로 지정하기로 한 경우 또는 종전에 산재보험 의료기관으로 지정되어 있던 산재보험 의료기관이 개설자가 변경되어 신고한 경우 해당 산재보험 의료기관의 지정일은 지정 신청을 한 날 또는 개설자가 변경되어 지정 신청을 한 경우에는 개설자가 변경된 날을 지정일로 한다.
③ 소속기관장은 해당 의료기관을 산재보험 의료기관으로 지정하지 아니하기로 결정한 때에는 그 사유 및「행정심판법」에 따른 행정심판이나「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기할 수 있다는 사실을 알려야 한다.
① 소속기관장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 산재보험 의료기관 중에서 법 제91조의11에 따라 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자의 사망원인을 확인하기 위하여 전신해부를 할 수 있는 의료기관의 운영 및「산업재해보상보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 제118조제3항에 따라 장해 또는 폐질 진단을 전문으로 하는 산재보험 의료기관을 정하여 운영할 수 있다.
1. 법 제11조제2항에 따라 공단이 설치·운영하는 의료기관(이하 "공단직영병원"이라 한다)
2.「의료법」에 따른 상급종합병원
3.「의료법」에 따른 종합병원 중에서 입원환자 300명 이상을 수용할 수 있는 시설을 갖춘 종합병원
② 소속기관장은 산재보험 의료기관 중에서 법 제48조제1항제1호에 의한 산재근로자의 전문적인 치료 또는 재활치료를 전문적으로 담당하는 재활치료전문 산재보험 의료기관을 따로 정하여 운영할 수 있다. 이 경우 지정기준은 이사장이 따로 정한다.
① 소속기관장은 산재보험 의료기관에 대하여 규칙 제25조에 따른 지정취소나 진료제한 조치 또는 개선명령을 하는 때에는 그 사유와 내용을 해당 산재보험 의료기관에 통지하고, 「행정심판법」에 따른 행정심판, 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기할 수 있다는 사실을 알려야 한다.
② 소속기관장은 법 제43조제3항 또는 제5항에 따라 산재보험 의료기관에 대하여 지정취소나 진료제한 조치를 하거나 산재보험 의료기관이 규칙 별표2의 제1호마목에 따라 개선명령을 받은 날부터 1년 이내에 개선명령의 사유에 해당하는 위반행위를 3회 이상 하는 때에는「행정절차법」제28조부터 제37조까지에 따라 청문을 실시하여야 한다.
③ 소속기관장은 제2항에 해당하지 않는 개선명령을 하려는 때에는 해당 산재보험 의료기관에 5일 이상의 기간을 정하여 의견진술의 기회를 주어야 한다. 이 경우 의견진술은 서면이나 구술로 할 수 있으며 지정된 기일까지 의견진술이 없는 때에는 의견이 없는 것으로 본다.
④ 소속기관장은 산재보험 의료기관이 법 제43조제3항(제4호를 제외한다) 및 제5항에 해당하는 사유로 지정취소나 진료제한 조치 또는 개선명령을 한 때에는 그 사유가 「의료법」제68조 및 「의료관계 행정처분 규칙」제4조에 따른 의료인의 면허취소나 자격정지, 의료기관의 업무정지나 허가취소 또는 폐쇄에 해당하는 경우에는 그 내용을 명시하여 보건복지부장관 등 관계 행정기관에 통보하여야 한다.
⑤ 소속기관장은 제4항에 따른 통보에 따라 보건복지부장관 등 관계 행정기관이 해당 산재보험 의료기관에 소속된 의사·치과의사 또는 한의사에게 「의료법」에 따른 자격정지 처분을 한 경우에 그 산재보험 의료기관이 대신 진료할 다른 의사·치과의사 또는 한의사를 시장·군수 또는 구청장 등에게 신고한 것으로 확인되면 그 자격정지 처분을 이유로 규칙 제25조 별표 2에 따른 지정취소나 진료제한 조치 또는 개선명령을 하지 아니한다.
① 소속기관장은 산재보험 의료기관의 진료과목이나 의료인 또는 의료시설 등에 관한 사항이 변경된 때에는 별지 제1호서식의 산재보험 의료기관 지정(변경) 신청서(신고서)에 별지 제2호서식의 의료기관 개요서 및 규칙 제24조제1항제2호부터 제4호까지에 해당하는 서류 중에서 그 내용의 변경이 있는 서류의 사본을 첨부하여 신고하게 하여야 한다.
② 소속기관장은 제1항에 따라 변경 신고를 받은 때에 그 변경사항이 「의료법」제3조제2항에 따른 의료기관 종류의 변경 또는 인력·시설 등의 지정기준에 관한 사항의 변경에 관한 것이면 규칙 제23조에 따른 지정 기준의 충족 여부를 심사하여 의료기관을 지정하거나 취소신청을 하도록 한다. 이 경우 법 제43조제1항제2호에 의한 상급종합병원이 의료기관 종류의 변경에 의거 변경사항 신고를 한 때에는 지정 신청한 것으로 본다.
③ 소속기관장은 사업장에서 발생한 산재사고로 환자가 산재보험 의료기관에서 진료한 경우 5일 이내에 해당 의료기관이 별지 제16호서식에 의한 산재환자 내원신고서를 제출하도록 하여야 한다. 이 때, 법 제41조제1항 및 제2항에 의거 요양급여를 신청한 경우에는 이를 생략할 수 있다.
① 소속기관장은 산재보험 의료기관을 지정하거나 지정취소 또는 진료제한 조치를 한 때에는 그 사실을 공고하여야 한다.
② 제1항에 따른 공고는 소속기관의 게시판 또는 토탈서비스나 공단의 인터넷 홈페이지 등에 게시하는 방법으로 할 수 있다.
① 이사장 또는 소속기관장은 산재보험 의료기관이 규칙 제23조에 따른 지정 기준의 유지 여부 및 제3조에 따른 지정 조건의 준수 여부 등에 대하여 수시 또는 정기적으로 지도·점검을 실시할 수 있다.
② 이사장 또는 소속기관장은 산재보험 의료기관에 대한 지도·점검을 실시한 결과 개선이 필요한 사항에 대하여는 산재보험 의료기관에 필요한 조치를 하도록 요구하여야 한다.
③ 이사장 또는 소속기관장은 제1항 및 제2항에 따라 산재보험 의료기관 지도·점검을 실시하는 때에는 별지 제6호서식의 산재보험 의료기관 지도·점검부에 점검한 사항을 기재하여야 한다.
④ 소속기관장은 산재보험 의료기관에 요양 중인 산재근로자에 대한 성명, 내원일, 상병명, 요양승인기간 등에 대한 현황을 서면 또는 전자문서로 비치하게 하여야 한다.
① 소속기관장은 법 제46조제1항에 따른 약국이 최초로 약제비를 청구하는 때에는 별지 제7호서식의 약국등록(변경)신청서(신고서)에 규칙 제28조제1호에서 정한 서류 및 약제비를 지급받을 예금계좌통장 사본을 첨부하여 제출하게 하여야 한다. 이 경우 청구인이「전자정부법」제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 사업자등록 및 약국개설사항의 확인에 동의하여 담당직원이 직접 확인이 가능할 경우는 생략할 수 있다.
② 소속기관장은 제1항에 따라 약국등록(변경)신청서(신고서)를 접수받은 때에는 약제비를 지급하는 약국으로 등록하고, 별지 제8호서식의 약국등록증을 내주어야 한다.
① 소속기관장은 약국의 소재지, 명칭 등 당초의 등록사항이 변경된 때에는 별지 제7호 서식의 약국등록(변경)신청서(신고서)에 의거 그 변경 사항을 신고하도록 하여야 한다.
② 소속기관장은 등록된 약국이 폐업 등의 사유로 영업을 종료한 경우에는 약국 등록을 취소하고 그 내용을 기록·관리하여야 한다.
제3장 진료비·약제비 청구 및 지급
① 소속기관장은 산재보험 의료기관 또는 약국이 법 제45조제1항 또는 법 제46조제2항 및 법 제91조의11에 따라 진료비 또는 약제비, 전신해부비용을 청구하는 때에는 그 청구인에게 별지 제9호서식의 진료비·약제비청구서에 규칙 제27조 또는 규칙 제28조 각 호에서 정하는 서류를 첨부하여 청구하게 하여야 한다. 이 경우 규칙 제14조에 따른 간병료의 청구는 별지 제10호서식을 첨부하게 하여야 한다. 그 밖의 진료비 청구서 등의 작성요령은 별표2 와 같다.
② 소속기관장은 산재보험 의료기관이 규칙 제27조제1호에 따른 개인별 진료비명세서를 제출하는 때에는 의과, 치과는 별지 제11호서식, 한의과는 별지 제12호 서식에 따라 작성하여 제출하게 하여야 한다.
③ 소속기관장은 약국이 규칙 제28조제2호에 따른 개인별 약제비명세서를 제출하는 때에는 별지 제13호서식에 따라 작성하여 제출하게 하여야 한다.
④ 소속기관장은 산재보험 의료기관 또는 약국이 진료비 또는 약제비를 청구하는 때에는 토탈서비스나 또는 전자문서교환(Electronic Data Interchange, 이하 "EDI"라고 한다) 방식으로 청구하게 할 수 있다.
① 소속기관장은 산재보험 의료기관이나 약국이 제13조에 따라 진료비·약제비·전신해부비용을 청구하는 때에는 규칙 제29조제1항 및 규칙 제41조에 따라 심사하여 지급액을 결정하여야 한다. 이 경우 필요하면 자문의사 또는 관계 전문가에게 자문을 할 수 있다.② 소속기관장은 제1항에 따라 진료비·약제비를 심사하는 때에 필요하다고 인정하면 다음 각 호의 사항을 조사할 수 있다.
1. 입원요양 기간 동안의 외출·외박에 관한 자료
2. 산재근로자의 재해발생 경위 및 상병상태를 확인하기 위한 진료기록부 등 관련 자료
3. 산재보험 의료기관이 발행한 처방전
4. 의약품 실거래가 확인 명세서
5. 치료재료 거래 명세서
6. 간병 제공 여부를 확인하기 위한 시설·인력현황 및 간호기록지 등 관련 자료
① 소속기관장은 규칙 제29조제4항에 따라 산재보험 의료기관 또는 약국에 진료비·약제비의 지급결정 내용을 통지하는 때에는 별지 제14호 서식의 진료비·약제비 지급결정 통지서에 따라 통지하여야 한다.
② 소속기관장은 규칙 제29조제3항에 따라 산재보험 의료기관 또는 약국에 진료비·약제비를 미리 지급하는 때에는 별지 제15호서식의 진료비·약제비 개산지급 결정통지서에 따라 통지하여야 한다.
소속기관장은 산재보험 의료기관에서 다른 의료기관 또는 외부 검사기관에 의뢰하여 실시한 위탁검사 비용은 검사를 의뢰한 산재보험 의료기관에 지급하여야 한다.
① 소속기관장은 산재보험 의료기관(소속 의사 및 소속 직원을 포함한다) 또는 약국(소속 약사 및 소속 직원을 포함한다)이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 진료비·약제비를 지급받은 경우에는 법 제84조제3항제1호에 해당하는 것으로 보아 지급받은 진료비·약제비의 금액의 2배에 해당하는 금액(법 제44조제1항에 따라 과징금을 부과하는 경우에는 그 진료비에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다.
1. 산재보험 의료기관 또는 약국이 진료비·약제비 청구서, 진료기록부 등 진료비·약제비의 청구에 관한 서류를 거짓이나 부정한 방법으로 작성한 경우
2. 산재보험 의료기관 또는 약국이 진료비·약제비를 청구하는 때에 다른 의료기관 또는 약국이나 제3자가 작성한 서류를 위조·변조한 경우
3. 산재보험 의료기관 또는 약국이 법에 따른 보험급여를 받을 자격이 없는 자와 공모한 경우
4. 입원이나 통원 일수를 사실과 다르게 산정하거나 실제 하지 아니한 진료행위에 따른 비용을 청구하는 등 그 밖에 거짓이나 부정한 방법으로 청구한 경우
② 소속기관장은 산재보험 의료기관 또는 약국이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 진료비·약제비를 지급받은 경우에는 법 제84조제3항제2호에 해당하는 것으로 보아 지급받은 진료비·약제비에 해당하는 금액을 징수하여야 한다.
1. 실제로 한 진료행위에 대하여 진료비를 청구하였으나 그 청구명세가 산재보험 요양급여기준을 따르지 않았거나 진료수가를 잘못 적용하여 산정한 경우
2. 의약품이나 치료재료에 든 비용이 보건복지부장관이 고시한 금액 보다 적은 경우에 실구입가로 청구하여야 함에도 고시금액으로 청구한 경우
3. 그 밖에 진료비·약제비의 청구가 산재보험 요양급여기준을 위반하였다고 인정되는 경우
③ 소속기관장은 제1항 및 제2항에 따라 부당이득 징수결정을 하려는 때에는 해당 산재보험 의료기관 또는 약국에 미리 다음 각 호의 사항을 통지하여야 한다. 이 경우 제4호에 따른 의견제출 기한은 5일 이상 주어야 한다.
1. 부당하게 지급받은 진료비 또는 약제비의 내용
2. 부당이득 징수결정의 원인이 되는 사실과 부당이득 징수금액 및 법적 근거
3. 제2호에 대하여 의견을 제출할 수 있다는 내용과 의견을 제출하지 아니하는 경우의 처리방법
4. 의견제출 기한
5. 그 밖에 부당이득 징수에 관한 사항
④ 소속기관장은 부당이득 징수결정을 하려는 때에 제7조제2항에 따른 청문을 실시한 경우 제3항에 따른 절차를 생략할 수 있다.
① 제13조의 규정에도 불구하고 공단직영병원장은 진료비를 이사장에게 청구하여야 한다.
② 이사장은 제1항에 따라 공단직영병원장이 청구한 진료비에 대하여 제14조의 규정에 따라 심사하여 지급액을 결정하여야 한다. 이 경우 필요하면 제19조의 규정에 따른 진료비심사자문위원회의 심의를 거쳐 지급액을 결정할 수 있다.
③ 이사장은 제15조의 규정에도 불구하고 규칙 제29조제4항에 따라 공단직영병원장에게 진료비의 지급결정 내용을 통지하는 때에는 별지 제13호의서식에 따라 통지하여야 한다.
제4장 진료비심사자문위원회
공단은 법 제11조제3항의 규정에 따라 진료비·약제비심사의 객관성과 전문성을 확보하기 위하여 공단본부에 진료비심사자문위원회(이하 "심사자문위원회"라 한다)를 둔다.
① 심사자문위원회는 위원장 1명을 포함한 당연직 위원과 70명 이내의 외부전문가로 구성한다.
② 심사자문위원회의 위원장은 진료비심사·지급업무를 관장하는 본부(실·국)의 장으로 한다. 다만, 의학적 전문지식이 필요한 회의의 경우에는 해당분야 전문가를 위원장으로 할 수 있다.
③ 심사자문위원회의 당연직 위원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다.
1. 「요양업무처리규정」제25조제2항에 따른 산재의료전문위원
2. 진료비 관련 업무를 담당하는 고용노동부 소속 공무원
④ 심사자문위원회의 위원(당연직 위원은 제외한다)은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중에서 이사장이 위촉한다.
1. 「요양업무처리규정」제25조제2항에 따른 상시자문의사 및 수시자문의사
2. 의사·치과의사·한의사로서 진료비 심사에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람
3. 그 밖에 이사장이 진료비 심사에 관한 학식과 경험이 풍부하다고 인정하는 사람
① 심사자문위원회의 위원장은 회의를 소집하고, 그 의장이 된다. 다만, 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 위원장이 미리 지명하는 위원이 그 직무를 대행한다.
② 심사자문위원회의 회의는 위원장과 회의를 개최할 때마다 위원장이 지정하는 6명 이상의 위원으로 구성한다. 이 경우 위원장이 회의에 참석할 위원을 지정할 때에는 심의의 대상이 되는 사안과 관련된 해당 분야의 전문의 1명 이상이 포함되도록 하여야 한다.
③ 심사자문위원회에는 효율적인 심의를 위하여 필요한 경우에는 3명 이내의 위원으로 전문과목별 분과자문위원회를 운영할 수 있으며, 2이상의 전문과목을 합하여 하나의 분과자문위원회를 운영 할 수 있다. 이 경우, 의결 등에 대하여는 제7항을 준용한다.
④ 심사자문위원회의 회의 시에는 위촉위원 중 심의대상이 되는 의료기관에서 종사하는 위원은 제외하여야 한다.
⑤ 심사자문위원회의 위원장이 회의를 소집하려는 때에는 회의 개최 5일 전까지 회의개최 일시·장소 및 심의안건을 서면으로 알려야 한다. 다만, 긴급하게 회의를 소집하여야 하는 때에는 회의 개최 전날까지 전화 또는 그 밖의 방법으로 알릴 수 있다.
⑥ 심사자문위원회의 회의는 월 1회 이상 개최함을 원칙으로 한다. 다만, 위원장은 효율적인 심사자문위원회 운영을 위하여 서면으로 심의·의결할 수 있다.
⑦ 심사자문위원회의 회의는 회의 시 마다 구성하는 위원 과반수의 출석으로 개의하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결하며, 찬성과 반대의 수가 같은 때에는 위원장이 결정한다.
⑧ 심사자문위원회에는 그 사무를 처리하기 위하여 간사 1명을 둔다. 이 경우 간사는 진료비 심사업무를 담당하는 부서의 장으로 한다.
⑨ 심사자문위원회는 필요하다고 인정하면 신청인 또는 청구인 그 밖의 이해관계자로 하여금 회의에 출석하여 의견을 진술하게 할 수 있다.
심사자문위원회는 다음 각 호에 관련된 사항을 심의한다.
1.산업재해보상보험 요양급여 산정기준에 관한 사항
2. 산업재해보상보험 진료비 관련 심사기준 및 지침 등에 관한 사항
3. 산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준에 관한 사항
4. 공단직영병원에서 청구하는 산재보험 요양급여비용·후유증상관리비용 및 진폐건강진단비용의 적정 여부에 관한 사항
5. 그 밖에 요양급여와 관련된 의학적 심의가 필요한 사항
① 당연직 위원의 임기는 그 재직기간으로 한다. 다만, 당연직 위원을 제외한 위원의 임기는 3년으로 하되, 연임할 수 있다.
② 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 때에는 이사장은 그 위원을 해촉할 수 있다.
1. 신체상 또는 정신상의 장애로 직무를 수행할 수 없다고 인정된 경우
2. 직무상의 의무를 위반하거나 직무에 태만한 경우
3. 고의 또는 중대한 과실로 공단에 손실을 발생하게 한 경우
4. 직무의 내외를 불문하고 품위를 손상하는 행위를 한 경우
5. 그 밖에 이사장이 위원으로서 적합하지 아니하다고 인정하는 경우
심사자문위원회의 회의에 참석한 위원에 대하여는 예산의 범위에서 수당을 지급할 수 있다. 이 경우 필요하면 수당 이외에「여비규정」에 따른 여비를 지급할 수 있다.
심사자문위원회의 회의에서 위원이 발언한 내용이나 그 밖에 심의 결정에 공정성을 해할 우려가 있다고 인정되는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사항은 공개하지 아니한다.
1. 심사자문위원회의 회의에서 발언한 내용 또는 심의의견서
2. 심사자문위원회 참석 위원 명단
3. 그 밖에 공개될 경우 심의 결정에 공정성을 해할 우려가 있다고 인정되는 사항
위원장, 위원, 관련 소속 직원 등 회의참석자는 심의 결정과 관련하여 직무상 알게 된 비밀을 누설하여서는 아니 된다.
제5장 진료비의 현지조사
① 이사장은 산재보험 의료기관의 적정진료를 유도하고, 진료비 부정·부당청구에 따른 보험재정의 누수를 방지하기 위하여 진료비 현지조사 계획을 매년 수립하여야 한다.
② 제1항에 따른 진료비 현지조사 계획에는 현지조사 대상 산재보험 의료기관의 선정기준, 현지조사 내용 및 방법 등을 포함하여야 한다.
① 규칙 제30조제1항에 따른 현지조사는 정기 현지조사와 수시 현지조사로 구분한다.
② 정기 현지조사는 제26조제1항에 따라 매년 현지조사 계획을 수립하여 정기적으로 실시한다.
③ 수시 현지조사는 산재보험 의료기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우로서 현지조사가 필요하다고 인정되는 경우에 실시한다.
1. 산재근로자에 대한 적절한 의료서비스를 제공하고 있지 않거나 진료비를 거짓이나 부정한 방법 등으로 청구할 우려가 있다고 인정하여 소속기관장이 현지조사 실시를 요청한 경우
2. 「의료법」등 관계 법령에 따라 진료비와 관련하여 행정처분을 받은 경우
3. 언론보도나 진료비 부정·부당청구 신고 등으로 현지조사가 필요하다고 인정되는 경우
4. 그 밖에 진료비의 현지조사가 필요하다고 인정되는 경우
① 소속기관장은 규칙 제30조제2항에 따라 진료비 현지조사 대상 산재보험 의료기관을 선정하는 때에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 산재보험 의료기관 중에서 선정하여야 한다.
1. 산재근로자 1명당 1일 평균진료비가 「의료법」제3조제2항에 따른 의료기관 종류별 평균보다 높은 산재보험 의료기관
2. 산재근로자에 대한 진료비의 평균 지급일수가 「의료법」제3조제2항에 따른 의료기관 종류별 평균보다 높은 산재보험 의료기관
3. 진료비 조정률이 「의료법」제3조제2항에 따른 의료기관 종류별 평균보다 높은 산재보험 의료기관
4. 그 밖에 현지조사가 필요하다고 이사장 또는 소속기관장이 인정하는 산재보험 의료기관
② 소속기관장은 산재보험 의료기관이 제1항의 선정기준에 해당하는 경우에도 법 제50조에 따른 산재보험 평가결과 등을 고려하여 현지조사 대상에서 제외할 수 있다.
규칙 제30조제2항에 따른 현지조사의 절차는 다음 각 호의 순서에 따른다.
1. 현지조사 대상 선정
2. 현지조사를 위한 조사반 편성
3. 대상 의료기관에 대한 현지조사 실시 통보
4. 대상 의료기관의 진료비 청구명세 등에 대한 자료수집 및 예비조사
5. 대상 의료기관에 대한 현지조사 실시
6. 대상 의료기관에 대한 현지조사 결과 통보
소속기관장은 산재보험 의료기관에 대하여 현지조사를 실시하는 때에는 소속 직원으로 하여금 다음 각 호의 사항을 조사하게 하여야 한다.
1. 진료기록부, 물리치료에 관한 기록 등과 진료비 청구명세를 대조하여 실제 진료를 실시하였는지 여부
2. 외출·외박에 관한 기록과 진료비 청구명세를 대조하여 사실에 기초하여 진료비를 청구하였는지 여부
3. 의약품 및 치료재료의 실거래가 현황 및 적정 청구 여부
4. 「의료법」에 따른 행정처분을 받은 사실이 있는지 여부
5. 그 밖에 진료기록이나 요양 서비스 제공 실태 등 진료비 현지조사에 필요한 사항
① 산재보험 의료기관에 대한 진료비 현지조사의 조사대상 기간은 현지조사 개시 전 3년으로 한다.
② 소속기관장은 제1항에도 불구하고 현지조사 대상기간의 범위에서 6개월간 특정 시기를 정하여 해당 산재보험 의료기관이 진료비를 청구하여 지급받은 명세를 조사한 결과 거짓이나 그 밖의 부정 또는 부당한 방법으로 진료비를 지급받은 사실이 없는 때에는 나머지 기간에 대하여는 현지조사를 하지 아니할 수 있다.
① 진료비의 현지조사를 실시한 소속기관장은 현지조사 결과를 해당 산재보험 의료기관을 관할하는 소속기관장에게 통보하여야 한다.
② 소속기관장은 제1항에 따른 통보를 받은 결과 규칙 제25조 별표 2의 기준에 해당하는 사유가 있으면 해당 산재보험 의료기관에 대하여 필요한 조치를 하여야 한다.
③ 소속기관장은 해당 산재보험 의료기관이 법 제84조제3항 각 호에 해당하는 진료비를 지급받은 경우에는 법 제85조에 따라 부당이득을 징수하여야 한다.
제6장 산재보험 의료기관의 평가
① 이사장은 법 제50조에 따른 산재보험 의료기관에 대한 평가를 실시하기 위하여 매년 산재보험 의료기관 평가계획을 수립하여야 한다.
② 제1항에 따른 평가계획에는 평가대상 산재보험 의료기관의 선정기준 및 선정절차, 평가의 기준 및 방법, 평가절차, 평가일시, 평가에 따른 조치계획 등을 포함하여야 한다.
③ 이사장은 제1항 및 제2항에 따른 평가계획 수립 및 영 제47조제3항에 따른 평가에 필요한 세부사항을 정함에 있어 필요한 경우 자문의사 또는 관계전문가에게 자문을 할 수 있다.
① 법 제50조에 따른 산재보험 의료기관에 대한 평가를 실시하기 위하여 공단본부에 산재보험 의료기관 평가위원회(이하 "평가위원회"라 한다)를 둔다.
② 제1항에 따른 평가위원회는 제25조제1항에 따른 평가계획 중 평가의 기준 및 방법에 대한 심사를 담당한다.
③ 평가위원회는 위원장 1명을 포함하여 15명 이내의 위원으로 구성한다.
④ 위원장은 위원 중에서 이사장이 지명하는 사람으로 한다.
⑤ 평가위원회에는 간사 1명을 두되, 공단본부의 산재보험 의료기관 평가업무를 담당하는 부서장으로 한다.
⑥ 평가위원회의 위원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중에서 이사장이 지명하거나 위촉한다.
1.「요양업무처리규정」제25조제2항에 따른 산재의료전문위원, 상시자문의사, 수시자문의사
2. 제1호 이외에 「의료법」제2조제1항에 따른 의사·치과의사·한의사·간호사의 자격을 가진 사람
3.「의료법」제28조에 따라 설립된 단체에서 종사하는 사람 중 의료기관 평가에 대한 경험과 지식이 풍부한 사람
4. 의료기관 평가에 관하여 전문성이 있는 기관이나 단체에서 종사하는 사람 중 의료기관 평가에 대한 경험과 지식이 풍부한 사람
5. 공단의 보험급여의 지급 또는 진료비의 심사·지급업무를 담당하는 임직원
⑦ 평가위원회 회의는 회의 시 마다 구성하는 위원 과반수의 출석으로 개의하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결하며, 찬성과 반대의 수가 같은 때에는 위원장이 결정한다.
① 이사장은 평가대상 산재보험 의료기관에 대하여 평가를 하는 때에는 공단 직원 및 다음 각 호의 관계 전문가로 평가반을 구성하여 평가를 실시하여야 한다. 이 경우 평가반은 제1호 및 제2호에 해당하는 사람을 포함하여 5명 이내로 구성한다.
1. 영 제42조에 따른 자문의사 또는 「의료법」제2조에 따른 의사
2. 「의료법」제2조에 따른 간호사
3. 「약사법」제2조에 따른 약사
4. 「의료기사 등에 관한 법률」제3조에 따른 의무기록사
5. 「식품위생법」제52조에 따른 영양사
6. 그 밖에 이사장이 산재보험 의료기관의 평가에 필요하다고 인정하는 사람
② 제1항에 따른 평가반은 우선적으로 서면평가를 실시하고, 필요한 사항을 확인하기 위하여 현지평가를 실시한다.
③ 평가반은 산재보험 의료기관에 대한 현지평가를 하는 때에는 제34조제3항에 따른 평가에 필요한 세부 사항을 조사·확인하여야 한다. 이 경우 필요하면 관련 증거자료를 수집하여야 한다.
④ 평가반은 해당 산재보험 의료기관에서 요양을 하고 있는 산재근로자나 그 산재보험 의료기관에 종사하는 사람에 대한 면담을 실시하여 그 산재보험 의료기관의 요양 서비스 제공 실태를 확인하여야 한다.
⑤ 이사장은 산재보험 의료기관 평가를 실시하는 때에는 평가대상 산재보험 의료기관에 평가실시일 1개월 이전에 제출서류와 평가일정 등을 통보하여야 한다.
이사장은 법 제50조제2항에 따른 산재보험 의료기관에 대한 행정적·재정적 우대에 관하여는 노동부장관의 승인을 얻어 이사장이 따로 정할 수 있다.
제7장 업무처리의 관할
① 제3조부터 제10조에 따른 산재보험 의료기관에 대한 지정 및 지정취소 등에 관한 업무는 산재보험 의료기관의 소재지를 관할하는 소속기관장이 처리한다.
② 법 제44조에 따른 과징금의 부과 등에 관한 업무는 진료제한 조치를 한 소속기관장이 처리한다.
제3장에 따른 진료비·약제비의 심사 및 지급에 관한 업무는 산재보험 의료기관 및 약국의 소재지를 관할하는 지역본부장인 소속기관장이 처리한다. 다만, 제17조에 따른 부당이득의 징수는 소재지를 관할하는 소속기관장이, 제18조에 따른 공단직영병원의 진료비 청구·심사 및 지급결정은 이사장이 처리한다.
제5장에 따른 진료비의 현지조사에 관한 업무는 산재보험 의료기관의 소재지를 관할하는 지역본부장인 소속기관장이 처리한다. 다만, 제33조제2항 및 제3항에 따른 현지조사 결과 조치는 소재지를 관할하는 소속기관장이 처리한다.
제8장 보칙
① 진료제한 조치의 사유에 해당하는 위반행위가 동시에 2개 이상이 있는 경우 위반행위의 사유별 진료제한 조치기간에 따라 영 제39조제5항 별표5에 의거 과징금의 금액을 산정하여 그 금액을 합산한 금액을 과징금으로 부과한다.
② 소속기관장은 과징금을 징수하는 때에 해당 산재보험 의료기관에 지급하여야 할 진료비가 있으면 「국고금관리법 시행규칙」제77조에 따라 과징금에 상당하는 금액을 상계할 수 있다. 이 경우 그 내용을 해당 산재보험 의료기관에 알려야 한다.
③ 과징금의 징수 절차는 「국고금관리법 시행규칙」에 따른다.
제35조에 따른 평가위원회의 위원(공단 임직원인 위원은 제외한다) 및 제36조에 따른 평가반에 위촉된 관계전문가에게는 예산의 범위에서 수당을 지급할 수 있다. 이 경우 필요하면 「여비규정」에 따른 여비를 지급할 수 있다.
소속기관장은 법·영·규칙 및 이 규정에 따라 산재보험 의료기관의 지정, 약국의 등록, 진료비 또는 약제비의 심사 및 지급에 관한 사항 등 기록·관리하여야 할 사항에 대하여는 서면 또는 공단의 보험급여의 지급업무를 처리하는 정보시스템으로 기록·관리하여야 한다.
제1조(시행일) 이 규정은 2009년 7월 1일부터 시행한다. 다만, 제13조에 따른 개정서식(별지 제9호의2는 제외한다.)은 2010년 7월 1일부터 적용한다.<개정 2009. 6. 30.>
제1조(시행일) 이 규정은 2010년 12월 8일부터 시행한다.
제2조(서식개정에 대한 경과조치) ① 이 규정 시행에도 불구하고 제4조, 제8조, 제11조부터 제12조까지의 의료기관 지정 등 관련서식과 제13조 및 제15조에 따른 진료비·약제비의 청구서식은 2011년 1월 1일부터 적용한다.
② 제1항에도 불구하고 제13조 및 제15조에 따른 진료비·약제비의 제정 당시 서식(규정 제442호, 2008.7.1.)은 2011년 12월 31일 청구 분까지 적용할 수 있다.
