2018-24호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령』일부개정

2018-24호 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령』일부개정
등록일 : 2018-02-08 / 담당자 : 오은경( ☎ 044-202-2665 )
 담당부서 : 예비급여과/ 제·개정 구분 :  일부개정 / 분류 : 고시
 제·개정일 : 2018-02-05/ 발령번호 : 2018-24호
 
 「국민건강보험법」제49조 제7항,「국민건강보험법 시행규칙」제19조 제3항에 의한 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령(보건복지부 고시 제2018-9호, 2018.1.22.)」을 붙임과 같이 일부 개정 발령합니다.
〇 주요 개정사항
- 예비급여 항목의 본인부담률 적용(‘18.4월 1일부터 90%수준 추가)에 따른, 심사청구서· 명세서

  서식 등 일부 변경
〇 시행일 : 2018년 4월 1일
〇 문   의 : 예비급여과 044-202-2665
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보건복지부 고시 제2018 -제24 호
「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2018-9호2018. 1. 22.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2018년 2월 5일
보건복지부장관

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」일부개정(안)

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1편제4조 중 “서면(다중바코드 표기)”을 “서면“으로 한다.

별지 제9-1호부터 제20호까지의 서식을 별지와 같이 한다. 

별첨 1 전자문서 작성요령 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1)1) 명세서 일반내역 중 100분의100미만 총액의 항목설명란을 다음과 같이 한다

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
100분의100미만  총액	(생략)	(생략)	A항, B항, D항 및 E항의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재 단, 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험 2차명세서의 경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액 및 가산금액을 모두 합하여 기재 (※국비가산적용 이전 금액임)

별첨 1 전자문서 작성요령 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1)3) 명세서 진료내역 중 항번호 및 목번호의 항목설명란을 각각 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
항번호	(생략)	(생략)	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 20개 항에 부여된 번호를 기재 01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 04: 주사료 05: 마취료 06: 이학요법료 07: 정신요법료 08: 처치 및 수술료 09: 검사료 10: 영상진단 및 방사선치료료 L: 요양병원·호스피스 정액 S: 특수장비 T: 특수재료 및 관련 행위료 A: 100분의50 본인부담 B: 100분의80 본인부담 D: 100분의30 본인부담 E: 100분의90 본인부담 U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 V: 보훈 등 100분의100본인부담 W: 비급여 ※ V항은 다음의 경우에 한하여 기재 -보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분 -보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차 명세서 ※ W항은 다음의 경우에 한하여 기재 -보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분 -보훈병원의 국비일반(무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차 명세서(｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣ 제5조제1항 단서의 일부본인부담대상 전상군경등에 해당하는 경우)
목번호	(생략)	(생략)	20개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 - 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타입원료 - 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 - 주사료 01: 주사 99: 기타 - 마취료 01: 마취 - 이학요법료 01: 이학요법료 - 정신요법료 01: 정신요법료 - 처치 및 수술료 01: 처치 및 수술, (치과)보통처치외 처치항목 02: (치과)절개 외 수술항목 03: 캐스트 99: 치과기타 - 검사 01: 자체검사 02: 위탁검사 - 영상진단 및 방사선치료료 01: 진단 02: 치료 - 요양병원·호스피스 정액 01: 요양병원 정액수가 02: 호스피스 정액수가 81: 진찰료 82: 입원료 83: 투약료 84: 주사료 85: 마취료 86: 이학요법료 87: 정신요법료 88: 처치 및 수술료 89: 검사료 90: 영상진단 및 방사선치료료 91: 특수장비 92: 100분의 100본인부담 93: 비급여 94: 기타 - 특수장비 01: CT진단 02: MRI진단 03: PET진단 04: (사용유보) 05: (사용유보) - 특수재료 및 관련 행위료 01: 치료재료 02: 진료행위 - 100분의50 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의80 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의30 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의90 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 보훈 등 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위

별첨 1 전자문서 작성요령 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(2)1) 명세서 일반내역 중 100분의100미만 총액을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
100분의100미만 총액	(생략)	(생략)	A항, B항, D항 및 E항의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재

별첨 1 전자문서 작성요령 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(2)3) 명세서 진료내역 중 항번호 및 목번호의 항목설명란을 각각 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
항번호	(생략)	(생략)	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 12개 항에 부여된 번호 기재 01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 04: 시술 및 처치료 05: 검사료 A: 100분의50 본인부담 B: 100분의80 본인부담 D: 100분의30 본인부담 E: 100분의90 본인부담 U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 V: 보훈 등 100분의100본인부담 W: 비급여 ※ V항, W항 : 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분에 한하여 기재
목번호	(생략)	(생략)	12개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 99: 기타 - 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 기본식대 05: 안치료 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타 - 투약료 01: 내복약 02: 조제․복약지도료 99: 기타 - 시술 및 처치료 01: 침술 02: 구술 03: 부항술 04: 처치료 99: 기타 - 검사료 01: 검사료 - 100분의50 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의80 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의30 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의90 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 보훈 등 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위

별첨 1 전자문서 작성요령 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(4)1) 명세서 일반내역 중 100분의100미만 총액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
100분의100미만 총액	(생략)	(생략)	A항, B항, D항 및 E항의 약가를 합산한 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재

별첨 1 전자문서 작성요령 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(4)3) 명세서 조제투약내역 중 항번호 및 목번호의 항목설명란을 각각 다음과 같이 한다

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
항번호	(생략)	(생략)	조제투약시 “약가”항부터 “비급여 약가”항까지 9개 항에 부여된 번호 기재 01: 약가 02: 조제료 등 A: 100분의50 본인부담 B: 100분의80 본인부담 D: 100분의30 본인부담 E: 100분의90 본인부담 U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 약가 V: 보훈 등 100분의100 본인부담 약가 W: 비급여 약가 ※ V항, W항 : 보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분에 한하여 기재
목번호	(생략)	(생략)	조제투약시 각 약가항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪약가 01: 내복약 02: 외용 03:주사 ▪조제료 등 01: 조제료 등 ▪100분의50 본인부담 01: 내복약 02: 외용 03:주사 ▪100분의80 본인부담 01: 내복약 02: 외용 03:주사 ▪100분의30 본인부담 01: 내복약 02: 외용 03:주사 ▪100분의90 본인부담 01: 내복약 02: 외용 03:주사 ▪건강보험(의료급여) 100분의100 본인부담 약가 01:내복약 02: 외용 03:주사 ▪보훈 등 100분의100 본인부담 약가 01:내복약 02: 외용 03:주사 ▪비급여 약가 01: 내복약 02: 외용 03:주사

별첨 2 전산매체 작성요령 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나(4)1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방)의 청구사항 중 100분의100미만 총액의 항목설명란을 다음과 같이 한다

항 목 명	MODE	항 목 설 명
청구사항 100분의100미만 총액	생략	A항, B항, D항 및 E항의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재

별첨 2 전산매체 작성요령 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나(4)2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)의 진료내역 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
진료내역
항	(생략)	진찰료, 입원료 등 진료부문별 구분코드 기재
목	(생략)	각 항별 세부 구분코드 기재 <의,치과인 경우> <항> <목> 01: 진찰료   01: 초진                          02: 재진                          03: 응급 및 회송료 등 02: 입원료   01: 일반                         02: 내과질환자, 정신질환자,                                    만8세미만의 소아                          03: 중환자실                           04: 격리실                           05: 신생아(분만관리료)                          10: 기본식대                          11: 가산식대                          12: (사용유보)                           13: (사용유보)                         99: 기타 03: 투약료   01: 내복                          02: 외용                           03: 처방전 04 : 주사료  01: 피하, 근육내                           02: 정맥내                           03: 수액제                           05: 특정재료                           99: 기타 05: 마취료    01: 마취 06: 이학요법료  01: 이학요법 07: 정신요법료  01: 정신요법 08: 처치 및 수술료 <의과의 경우> 01: 처치 및 수술, 03: 캐스트 <치과의 경우> 01: 보통, 복조, 즉처, 지각과민, 치수절단, 즉발근충, 근관와동, 러버댐, 발수, 근치, 근충, 근관확대, 가압근충, 근관장측정, 후처치, 치석제거, 치주처치, 교합조정, 응급근관, 아말감연마, 치주낭측정, 보철물제거, 와동형성, 충전, 근관성형 02: 절개, 치주소파, 치은박리, 치은절제발치(유,전,구,난,매) 99: 기타 09: 검사료   01: 자체검사 02: 위탁검사 10: 영상진단 및 방사선치료료    01: 진단 02: 치료 L: 요양병원 정액  01: 요양병원 정액수가 S: 특수장비   01: CT 02: MRI 03: PET                             04: (사용유보) 05: (사용유보) T: 특수재료 및 관련 행위료 01: 치료재료 02: 진료행위 A: 100분의50 01: 의약품 02: 치료재료     본인부담   03: 진료행위 B: 100분의80 01: 의약품 02: 치료재료     본인부담   03: 진료행위 D: 100분의30 01: 의약품 02: 치료재료     본인부담   03: 진료행위 E: 100분의90 01: 의약품 02: 치료재료     본인부담   03: 진료행위 U: 건강보험(의료급여) 01: 의약품 02: 치료재료      100분의100본인부담 03: 진료행위 V: 보훈 등 100분의100 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료                                                                03: 진료행위 W: 비급여 01: 의약품 02: 치료재료                       03: 진료행위 ※ V항, W항: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료 분에 한하여 기재 <한방인 경우> 01: 진찰료항      01: 초진 02: 재진 99: 기타 02: 입원료항      01: 일반     02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아     03: 중환자실 04: 기본식대 05: 안치료    11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보)    99: 기타 03: 투약료항    01 : 내복약 02 : 조제․복약지도료 99 : 기타 04: 시술 및 처치료항    01: 침술 02: 구술 03: 부항술 04: 처치료 99: 기타 05: 검사항    01 : 검사료 A: 100분의50 01: 의약품 02: 치료재료     본인부담  03: 진료행위 B: 100분의80 01: 의약품 02: 치료재료     본인부담   03: 진료행위  D: 100분의30 01: 의약품 02: 치료재료     본인부담   03: 진료행위 E: 100분의90 01: 의약품 02: 치료재료     본인부담   03: 진료행위 U: 건강보험(의료급여) 01: 의약품 02: 치료재료     100분의100본인부담 03: 진료행위 V: 보훈 등 100분의100 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료                                                            03: 진료행위 W: 비급여 01: 의약품 02: 치료재료                       03: 진료행위 ※ V항, W항: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재

별첨 2 전산매체 작성요령 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나(6)1) 명세서 일반내역(약국)의 청구사항 중 100분의100미만 총액의 항목설명란을 다음과 같이 한다

항 목 명	MODE	항 목 설 명
청구사항
100분의100미만 총액	(생략)	A항, B항, D항 및 E항의 약가를 합산한 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재

별첨 2 전산매체 작성요령 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나(6)2) 명세서 조제내역(약국)의 진료내역 중 항과 목의 항목설명란을 다음과 같이 한다

항 목 명	MODE	항 목 설 명
진료내역
항	(생략)	조제투약시 “약가”항부터 “비급여 약가”항까지 9개 항에 부여된 번호 기재 01: 약가 02: 조제료 등 A: 100분의50 본인부담 B: 100분의80 본인부담 D: 100분의30 본인부담 E: 100분의90 본인부담 U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 약가 V: 보훈 등 100분의100본인부담 약가 W: 비급여 약가 ※ V항, W항 : 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재
목	(생략)	조제투약시 각 약가항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪ 약가    01: 내복약 02: 외용 03: 주사 ▪ 조제료등    01: 조제료 등 ▪ 100분의50 본인부담    01: 내복약 02: 외용 03: 주사 ▪ 100분의80 본인부담    01: 내복약 02: 외용 03: 주사 ▪ 100분의30 본인부담    01: 내복약 02: 외용 03: 주사 ▪ 100분의90 본인부담    01: 내복약 02: 외용 03: 주사 ▪ 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 약가    01: 내복약 02: 외용 03: 주사 ▪ 보훈 등 100분의100본인부담 약가    01: 내복약 02: 외용 03: 주사 ▪ 비급여 약가   01: 내복약 02: 외용 03: 주사

별첨 3 서면서식 작성요령 Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호까지의 서식)의 제1호타목을 삭제하고 파목을 타목으로 하며, 제2호아목을 다음과 같이 한다.
아. 요양급여의 내역은 진찰료, 입원료(식대 포함), 투약료및처방전, 주사료, 마취료, 이학요법료, 정신요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 영상진단 및 방사선 치료료, 요양병원 정액, 특수장비, 특수재료 및 관련 행위료, 100분의50 본인부담, 100분의80 본인부담 , 100분의30본인부담, 100분의90 본인부담, 건강보험 100분의100본인부담, 보훈 등 100분의100본인부담, 비급여 순서로 코드, 분류, 단가, 1회 투약량[의약품인 경우만 해당. 단, 한방은 제외], 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수, 총투여일수 또는 실시횟수, 금액을 각각 기재하되, 보훈 등 100분의100본인부담 및 비급여는 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재한다.
    또한, 치료재료를 구입․사용한 경우에는 “치료재료구입목록표(별지 제8호서식)”를 작성하여 심사평가원에 요양급여비용 청구전에 제출하여야 하며, 요양급여비용 명세서 기재시 코드, 품명, 규격, 구입연월일, 수량, 구입가, 단가, 구입처, 제조회사를 정확히 기재하여야 한다.

별첨 3 서면서식 작성요령 Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호까지의 서식)의 제8호하목을 다음과 같이 한다.
 하. “100분의100미만 총액”란은 A항, B항, D항 및 E항의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재하고, “100분의100미만 본인일부부담금”란은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 기재하되 10원미만 절사한 금액을 기재하며, 보훈 국비환자의 경우에는 ｢국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙｣에 따른 100분의100미만 본인일부부담금을 기재하며, “100분의100미만 청구액”란은 100분의100미만 총액에서「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」제3조에 따른 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재하되, 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 중 상이처, 무자격자인 경우에는 ‘0’으로 기재하며, “100분의100미만 보훈청구액”은 보훈위탁진료 요양기관(동일한 기관에서 발행한 처방전에 따라 조제하는 약국)의 보훈국비환자 진료분의 경우 100분의100미만 총액에서 100분의100미만 본인일부부담금 및 100분의100미만 청구액을 제외한 금액을 기재한다.

별첨 4 질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1) 명세서 일반내역 중 100분의100미만 총액의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
100분의100미만 총액	(생략)	(생략)	특정내역 구분코드 DRG세부내역(MT007)의 100분의50 본인부담, 100분의80 본인부담, 100분의30 본인부담과 100분의90 본인부담의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재

별첨 4 질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(5) 질병군 요양급여비용 행위별 진료내역 중 항번호 및 목번호의 항목설명란을 각각 다음과 같이 한다

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
항번호	(생략)	(생략)	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 19개 항에 부여된 번호를 기재 01: 진찰료 02: 입원료 03: 투약료 04: 주사료 05: 마취료 06: 이학요법료 07: 정신요법료 08: 처치 및 수술료 09: 검사료 10: 영상진단 및 방사선치료료 S: 특수장비 T: 특수재료 및 관련 행위료 A: 100분의50 본인부담 B: 100분의80 본인부담 D: 100분의30 본인부담 E: 100분의90 본인부담 U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 V: 보훈 등 100분의100본인부담 W: 비급여 ※ V, W항:보훈위탁진료 요양기관의 보훈국비환자 진료분에 한하여 기재
목번호	(생략)	(생략)	19개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 - 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타입원료 - 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 - 주사료 01: 주사 99: 기타 - 마취료 01: 마취 - 이학요법료 01: 이학요법료 - 정신요법료 01: 정신요법료 - 처치 및 수술료 01: 처치 및 수술, (치과)보통처치외 처치항목 02: (치과)절개 외 수술항목 03: 캐스트 99: 치과기타 - 검사 01: 자체검사 02: 위탁검사 - 영상진단 및 방사선치료료 01: 진단 02: 치료 - 특수장비 01: CT진단 02: MRI진단 03: PET진단 04: (사용유보) 05: (사용유보) - 특수재료 및 관련 행위료 01: 치료재료 02: 진료행위 - 100분의50 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의80 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의30 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 100분의90 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 보훈 등 100분의100본인부담 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 - 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위

별첨 5 질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제2호다. 질병군 요양급여비용 명세서 레코드 항목설명 중 100분의100미만 총액 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
100분의100미만 총액	(생략)	특정내역 구분코드 DRG세부내역(MT007)의 100분의50 본인부담, 100분의80 본인부담, 100분의30 본인부담과 100분의90 본인부담의 치료재료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않은 요양급여비용, 요양기관 종별 가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액을 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재

별첨 5 질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제2호마. 질병군 요양급여비용 행위별 진료내역 레코드 항목설명의 진료내역 항목설명란을 다음과 같이 한다

항 목 명	MODE	항 목 설 명
진료내역
항	(생략)	진찰료, 입원료 등 진료부문별 구분코드 기재
목	(생략)	각 항별 세부 구분코드 기재 <의,치과인 경우> <항>                                <목> 01: 진찰료               01: 초진                                           02: 재진                                           03: 응급 및 회송료 등  02: 입원료              01: 일반                                           02: 내과질환자, 정신질환자,                                     만8세미만의 소아                                           03: 중환자실                                           04: 격리실                                            05: 신생아(분만관리료)                                            10: 기본식대                                           11: 가산식대                                           12: (사용유보)                                           13: (사용유보)                                           99: 기타 03: 투약료              01: 내복                                          02: 외용                                           03: 처방전 04 : 주사료             01: 피하, 근육내                                           02: 정맥내                                           03: 수액제                                           05: 특정재료                                           99: 기타 05: 마취료              01: 마취 06: 이학요법료       01: 이학요법 07: 정신요법료       01: 정신요법 08: 처치 및 수술료 01: 처치 및 수술                                         03: 캐스트 09: 검사료             01: 자체검사                                        02: 위탁검사 10: 영상진단 및 방사선치료료 01: 진단                                                                 02: 치료 S: 특수장비           01: CT 02: MRI 03: PET                                        04: (사용유보) 05: (사용유보) T: 특수재료 및 관련 행위료 01: 치료재료 02: 진료행위 A: 100분의50            01: 의약품 02: 치료재료     본인부담          03: 진료행위 B: 100분의80           01: 의약품 02: 치료재료     본인부담          03: 진료행위 D: 100분의30           01: 의약품 02: 치료재료      본인부담          03: 진료행위 E: 100분의90            01: 의약품 02: 치료재료     본인부담           03: 진료행위 U: 건강보험(의료급여) 01: 의약품 02: 치료재료      100분의100본인부담 03: 진료행위 V: 보훈 등 100분의100 본인부담 01: 의약품 02: 치료재료                                                                03: 진료행위 W: 비급여 01: 의약품 02: 치료재료 03: 진료행위 ※ V항, W항: 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재

별표 8 특정내역 구분코드 제1호 명일련 단위중 MT007란을 다음과 같이 한다.

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT007	DRG 세부내역 (**)	X(3)/ccyymmdd/X/X(9)/9(10)/9(5).V9(2)/9(3)/9(10)/X(200)/X(1)/X(100)	질병군(DRG) 요양급여비용명세서에서 “상대가치점수표 제2편 제1부 5호”에 따라 질병군(DRG) 요양급여비용총액 1에 추가로 금액을 산정하는 식대, 외과전문의 가산, 초음파검사(급여대상), 4인실 또는 5인실 이용시 추가비용과 상급종합병원 1인실 이용에 따른 제외금액, 질병군 급여 항목(풍선 소장내시경검사 등), 마취통증의학과전문의 초빙료, 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술외에 실시한 수술, 의료질평가지원금, 전문병원 관리료 등, 응급의료행위 가산 수가, 통증자가조절법(PCA) 급여대상, 감염예방‧관리료, 야간전담간호사 관리료, 입원환자 안전관리료, 고위험임산부 집중치료실 이용시 추가비용, 고위험임산부 집중관리료 및 보훈 100분의100본인부담․비급여(보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분만 해당), 건강보험 100분의100본인부담, 100분의100미만 총액을 산정하는 100분의50 본인부담, 100분의80 본인부담, 100분의30 본인부담, 100분의90 본인부담의 세부 내역을 기재(1일 투여량은 소수셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재하며, 금액은 원미만 4사5입하여 기재)   내역구분/투여(실시)일자/코드구분/코드/단가/1일투여량(실시횟수)/총투여일수(실시횟수)/금액/준용명/면허종류/면허번호 - 면허종류․면허번호는 초음파검사, 마취통증의학과전문의 초빙료, 권역외상센터에서 중증외상환자의 응급의료행위 가산 수가를 산정한 경우 기재 - 초음파검사비용의 본인일부부담은 ”SON“, 100분의 100 전액본인부담은 “ALL“ 에 기재 - 캡슐내시경검사비용의 본인일부부담은 “ADD“, 100분의 80 본인부담은 ”SEB“에 기재 - 통증자가조절법(PCA) 급여대상은 “PCA“, 급여대상 이외는 “SEB“에 기재 - 응급의료행위 가산 수가의 경우 준용명에 수술‧처치‧ 마취료 등 응급의료행위의 실시 시각(ccyymmddhhmm) 기재   ※ 내역구분 ․식대인 경우 “EAT“ ․외과전문의 가산 해당 항목인 경우 “SUR“ ․보훈 국비환자 100분의100인 경우 “100“ ․보훈 국비환자 비급여인 경우 “NOP“ ․건강보험 100분의100 본인부담 “ALL“ ․초음파검사(급여대상)의 경우 “SON“ ․100분의50 본인부담의 경우 “SEA“ ․100분의80 본인부담의 경우 “SEB“ ․100분의30 본인부담의 경우 “SED“ ․100분의90 본인부담의 경우 “SEE“ ․4인실 또는 5인실을 이용한 경우 “ADM“ ․상급종합병원의 1인실을 이용한 경우 “SIN“ ․질병군 급여 항목의 경우 “ADD“ ․마취통증의학과전문의 초빙료의 경우 “ANE“ ․질병군 주된 수술외에 실시한 수술의 경우 “COP“ ․의료질평가지원금의 경우 “EVA“ ․전문병원 관리료 등의 경우 “SPE“ ․응급의료행위 가산 수가의 경우 “EME“ ․통증자가조절법(PCA) 급여대상의 경우 “PCA“ ․감염예방‧관리료의 경우 “INF“ ․야간전담간호사 관리료의 경우 “NIG“ ․입원환자 안전관리료의 경우 “SAF“ ․고위험임산부 집중치료실 입원료 등의 경우 “HIG“

부      칙

이 고시는 2018년 4월 1일 진료(조제)분부터 시행한다.

[별지]
(별지 제9-1호 서식)

서식번호

G

I

0

1

( 년 월분) 요양급여비용심사청구서

보험자 종별 구분

※접수번호

요 양 기 관

①기 호

②명칭

③전화번호

④청구단위 구분

⑤소재지

⑥우편번호

작성자

⑦성명

(서명 또는 날인)

대행청구 단 체

⑨기호

⑧생년월일

⑩명칭

구 분

⑪건수

⑫요양급여 비용총액 1

⑬본인 일부 부담금

지원금

⑳장애인 의료비

⑭청구액

⑮차등 수가 청구액

본인부담 상한액 초과금총액

요양급여 비용총액 2, 진료비총액

보훈 청구액

건강보험100분의100본인부담금총액

보훈 본인일부 부담금

㉓100분의100미만 총액

㉔100분의100미만 본인일부 부담금

㉕100분의100미만 청구액

㉖100분의100미만 보훈 청구액

의과

입원

1

외래

2

치과

입원

3

외래

4

한방

입원

5

외래

6

조산

7

DRG

10

상 급 종 합 병 원 종 합 병 원 치과대학부속치과병원 한 방 병 원 진 료 분 야 구 분

1

2

3

4

5

6

9

내과 분야

외과 분야

산․소아청소년과 분 야

안․이비인후과 분 야

피부․비뇨의학과 분 야

치과

한방

차등수가 적용기준

차등지수

진료일수

.

.

□ ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제19조제1항에 따라 요양급여비용의 심사를 청구합니다. □ ｢한국보훈복지의료공단법 시행령｣ 제17조의2에 따라 진료비용의 심사를 청구합니다.   청구일자: 년 월 일   청 구 인: (서명 또는 날인)

□ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 국민건강보험공단이사장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하

※ 첨 부: 요양급여비용명세서 매 전산매체 ( ) 매 처 방 전 매

(별지 제10호 서식)

(의과입원)

서 식 번 호

Ｇ

Ｉ

Ｏ

２

요양급여비용명세서

요 양 기 관

등록번호

기 호

증번호

가 입 자 성 명

공상 등 구분

명 칭

수 진 자 성 명

주민등록번호

-

상 병 명

분류기호

수술

진료 과목

상해 외인

특정 기호

면허 종류

면허 번호

당월요양개시일

당월요양급여일수 (투약일수포함)

진료결과

최초입원개시일

.

일

.

일

.

일

입 원 일 수

일

기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)

진료행위 (Ⅱ)

처방전 발급번호

처방일수

구 분

점검번호

1. 진찰료 (외래관리료 포함)

①초 진 회

원

야간,공휴 회

약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)

약품명 (일반명 또는 제품명)

1회투약량

1일투여횟수

총투약일수

②재 진 회

원

야간,공휴 회

코 드

분류 (예외구분코드)

단가

1회투약량

1일투여량 또는 실시횟수

총투여일수 또는 실시횟수

금액

면허 종류

면허 번호

③의약품관리료 ④응급 및 회송료

원 원

2. 입원료

①일 반 일

원

②내과질환자, 정신질환자 만8세미만의 소아 일

원

③중환자실 일

원

④격리병실 일

원

⑤신생아 일

원

⑥기 타 일

원

⑦기본식대

원

⑧가산식대

원

3. 투약료 및 처방전

①내 복 일분   ②외 용 일분

원   원

원   원

③처방전 회

원

4. 주사료

①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회

원 원 원 원 원 원

원 원 원 원   원

5. 마취료

① 회

원

원

6. 이학요법료

① 종

원

원

7. 정신요법료

① 종

원

원

8. 처치 및 수 술 료

①처치 및 수술 종 ③캐스트 회

원 원

원 원

9. 검사료

①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종

원 원 원

원

10.영상진단 및 방사선 치료료

①진 단 종 ②치 료 종

원 원

원 원

S. 특수장비

①ＣT 회

원

원

②MRI 회

원

원

③PET 회

원

원

A. 100분의50 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

B. 100분의80 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

D. 100분의30 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

E. 100분의90 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

U. 건강보험100분의 100본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

특정내역

V. 보훈 등 100분의100 본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

W. 비급여

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

수술 코드

특수장비총액

원

19. 청구액

원

※ 심 사 내 역

구 분

코 드

조 정

Ⅰ.Ⅱ

보훈 등 100분의100본인부담금총액

원

20. 본인부담상한액초과금

원

비급여총액

원

21. 요양급여비용총액 2, 진료비총액

원

11. 소계

원

원

22. 보훈청구액

원

12. 가산율

%

원

23. 건강보험 100분의100본인부담금총액

원

15. 요양급여비용총액 1

원

24. 보훈본인일부부담금

원

16. 본인일부부담금

원

25. 100분의100미만 총액

원

감Ⅰ

17. 지원금

원

26. 100분의100미만 본인일부부담금

원

감Ⅱ

18. 장애인의료비

원

27. 100분의100미만 청구액

원

증Ⅰ

증Ⅱ

일련번호

※심사조정

28. 100분의100미만 보훈청구액

원

계

(별지 제11호 서식)

(의과 외래) - 일자별

서 식 번 호

Ｇ

Ｉ

Ｏ

3

요양급여비용명세서

요 양 기 관

등록번호

기 호

증번호

가 입 자 성 명

공상 등 구분

명 칭

수 진 자 성 명

주민등록번호

-

상 병 명

분류기호

수술

진료 과목

상해 외인

특정 기호

면허 종류

면허 번호

내원일자

요양급여일수 (원내투약일수포함)

진료결과

.

일

.

일

.

일

구 분

기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)

진료행위 (Ⅱ)

처방전 발급번호

처방일수

본인부담금 발생횟수

직접 조제 횟수

점검번호

1. 진찰료 (외래관리료 포함)

①초 진 회

원

야간,공휴 회

약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)

약품명 (일반명 또는 제품명)

1회투약량

1일투여횟수

총투약일수

②재 진 회

원

야간,공휴 회

코드

분류 (예외구분코드)

단가

1회투약량

1일투여량 또는 실시횟수

총투여일수 또는 실시횟수

금액

면허 종류

면허 번호

③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료

원 원 원

⑥만성질환관리료 회

원

3. 투약료 및 처방전

①내 복 일분   ②외 용 일분

원   원

원   원

③처방전 회

원

4. 주사료

①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회

원 원 원 원 원 원

원 원 원 원   원

5. 마취료

① 회

원

원

6. 이학요법료

① 종

원

원

7. 정신요법료

① 종

원

원

8. 처치 및 수술료

①처치 및 수술 종 ③캐스트 회

원 원

원 원

9. 검사료

①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종

원 원 원

원

10.영상진단 및 방사선 치료료

①진 단 종 ②치 료 종

원 원

원 원

S. 특수장비

①CT 회

원

원

②MRI 회

원

원

③PET 회

원

원

T. 특수재료 및 관련 행위료

①치료재료 ②진료행위

원 원

원

A. 100분의50 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

B. 100분의80 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

D. 100분의30 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

E. 100분의90 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

U. 건강보험100분의 100본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

특정내역

V. 보훈 등 100분의100 본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

W. 비급여

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

수술 코드

투약료총액

원

17.지원금

원

※ 심 사 내 역

구 분

코 드

조 정

Ⅰ.Ⅱ

특수장비총액

원

18. 장애인의료비

원

특수재료 및 관련 행위료 총액

원

19. 청구액

원

보훈 등 100분의100본인부담금총액

원

20. 본인부담상한액초과금

원

비급여총액

원

21. 요양급여비용총액 2, 진료비총액

원

11. 소계

원

원

22. 보훈청구액

원

12. 가산율

%

원

23. 건강보험 100분의100본인부담금총액

원

감Ⅰ

15. 요양급여비용총액 1

원

24. 보훈본인일부부담금

원

감Ⅱ

16. 본인일부부담금

원

25. 100분의100미만 총액

원

증Ⅰ

26. 100분의100미만 본인일부부담금

원

일련번호

※심사조정

증Ⅱ

27. 100분의100미만 청구액

원

계

수진자 일련번호

-

28. 100분의100미만 보훈청구액

원

(별지 제11-1호 서식)

(의과 외래 정률)

서 식 번 호

Ｇ

Ｉ

Ｏ

3

요양급여비용명세서

요 양 기 관

등록번호

기 호

증번호

가 입 자 성 명

공상 등 구분

명 칭

수 진 자 성 명

주민등록번호

-

상 병 명

분류기호

수술

진료 과목

상해 외인

특정 기호

면허 종류

면허 번호

당월요양개시일

당월요양급여일수 (원내투약일수포함)

진료결과

.

일

.

일

.

일

총내원일수

일

내원일

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

구 분

기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)

진료행위 (Ⅱ)

처방전 발급번호

처방일수

본인부담금 발생횟수

직접 조제 횟수

점검번호

1. 진찰료 (외래관리료 포함)

①초 진 회

원

야간,공휴 회

약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)

약품명 (일반명 또는 제품명)

1회투약량

1일투여횟수

총투약일수

②재 진 회

원

야간,공휴 회

코드

분류 (예외구분코드)

단가

1회투약량

1일투여량 또는 실시횟수

총투여일수 또는 실시횟수

금액

면허 종류

면허 번호

③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료

원 원 원

⑥만성질환관리료 회

원

3. 투약료 및 처방전

①내 복 일분   ②외 용 일분

원   원

원   원

③처방전 회

원

4. 주사료

①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회

원 원 원 원 원 원

원 원 원 원   원

5. 마취료

① 회

원

원

6. 이학요법료

① 종

원

원

7. 정신요법료

① 종

원

원

8. 처치 및 수술료

①처치 및 수술 종 ③캐스트 회

원 원

원 원

9. 검사료

①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종

원 원 원

원

10.영상진단 및 방사선 치료료

①진 단 종 ②치 료 종

원 원

원 원

S. 특수장비

①CT 회

원

원

②MRI 회

원

원

③PET 회

원

원

T. 특수재료 및 관련 행위료

①치료재료 ②진료행위

원

원

A. 100분의 50 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

B. 100분의 80 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

D. 100분의 30 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

E. 100분의 90 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

U. 건강보험100분의 100본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

특정내역

V. 보훈 등 100분의100 본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

W. 비급여

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

수술 코드

투약료총액

원

18. 장애인의료비

원

※ 심 사 내 역

구 분

코 드

조 정

Ⅰ.Ⅱ

특수장비총액

원

19. 청구액

원

특수재료 및 관련 행위료 총액

원

20. 본인부담상한액초과금

원

보훈 등 100분의100본인부담금총액

원

21. 요양급여비용총액 2, 진료비총액

원

비급여총액

원

22. 보훈청구액

원

11. 소계

원

원

23. 건강보험 100분의100본인부담금총액

원

12. 가산율

%

원

24. 보훈본인일부부담금

원

감Ⅰ

15. 요양급여비용총액 1

원

25. 100분의100미만 총액

원

감Ⅱ

16. 본인일부부담금

원

26. 100분의100미만 본인일부부담금

원

증Ⅰ

17. 지원금

원

27. 100분의100미만 청구액

원

증Ⅱ

일련번호

※심사조정

28. 100분의100미만 보훈청구액

원

계

(별지 제11-2호 서식)

서 식 번 호

Ｇ

Ｉ

Ｏ

3

요양급여비용명세서

요 양 기 관

등록번호

기 호

증번호

가 입 자 성 명

공상 등 구분

명 칭

수 진 자 성 명

주민등록번호

-

상 병 명

분류기호

수술

진료 과목

상해 외인

특정 기호

면허 종류

면허 번호

당월요양개시일

당월요양급여일수 (원내투약일수포함)

진료결과

.

일

.

일

.

일

총내원일수

일

내원일

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

구 분

기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)

진료행위 (Ⅱ)

처방전 발급번호

처방일수

본인부담금 발생횟수

직접 조제 횟수

점검번호

1. 진찰료 (외래관리료 포함)

①초 진 회

원

야간,공휴 회

약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)

약품명 (일반명 또는 제품명)

1회투약량

1일투여횟수

총투약일수

②재 진 회

원

야간,공휴 회

코드

분류 (예외구분코드)

단가

1회투약량

1일투여량 또는 실시횟수

총투여일수 또는 실시횟수

금액

면허 종류

면허 번호

③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료

원 원 원

⑥만성질환관리료 회

원

3. 투약료 및 처방전

①내 복 일분   ②외 용 일분

원   원

원   원

③처방전 회

원

4. 주사료

①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회

원 원 원 원 원 원

원 원 원 원   원

5. 마취료

① 회

원

원

6. 이학요법료

① 종

원

원

7. 정신요법료

① 종

원

원

8. 처치 및 수술료

①처치 및 수술 종 ③캐스트 회

원 원

원 원

9. 검사료

①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종

원 원 원

원

10.영상진단 및 방사선 치료료

①진 단 종 ②치 료 종

원 원

원 원

S. 특수장비

①CT 회

원

원

②MRI 회

원

원

③PET 회

원

원

T. 특수재료 및 관련 행위료

①치료재료 ②진료행위

원 원

원

A. 100분의50 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

B. 100분의80 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

D. 100분의30 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

E. 100분의90 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

U. 건강보험100분의 100본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

특정내역

V. 보훈 등 100분의100 본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

W. 비급여

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

수술 코드

투약료총액

원

18. 장애인의료비

원

※ 심 사 내 역

구 분

코 드

조 정

Ⅰ.Ⅱ

특수장비총액

원

19. 청구액

원

특수재료 및 관련 행위료총액

원

20. 본인부담상한액초과금

원

보훈 등 100분의100본인부담금총액

원

21. 요양급여비용총액 2, 진료비총액

원

비급여총액

원

22. 보훈청구액

원

11. 소계

원

원

23. 건강보험 100분의100본인부담금총액

원

12. 가산율

%

원

24. 보훈본인일부부담금

원

감Ⅰ

15. 요양급여비용총액 1

원

25. 100분의100미만 총액

원

감Ⅱ

16. 본인일부부담금

원

26. 100분의100미만 본인일부부담금

원

증Ⅰ

17. 지원금

원

27. 100분의100미만 청구액

원

증Ⅱ

일련번호

※심사조정

28. 100분의100미만 보훈청구액

원

계

(별지 제12호 서식)

서 식 번 호

Ｇ

Ｉ

Ｏ

4

요양급여비용명세서

요 양 기 관

등록번호

기 호

증번호

가 입 자 성 명

공상 등 구분

명 칭

수 진 자 성 명

주민등록번호

-

상 병 명

분류기호

수술

진료 과목

상해 외인

특정 기호

면허 종류

면허 번호

당월요양개시일

당월요양급여일수 (투약일수포함)

진료결과

최초입원개시일

.

일

.

일

.

일

입 원 일 수

일

기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)

진료행위 (Ⅱ)

처방전 발급번호

처방일수

구 분

점검번호

1. 진찰료 (외래관리료 포함)

①초 진 회

원

야간,공휴 회

약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)

약품명 (일반명 또는 제품명)

1회투약량

1일투여횟수

총투약일수

②재 진 회

원

야간,공휴 회

코드

분류 (예외구분코드)

단가

1회투약량

1일투여량 또는 실시횟수

총투여일수 또는 실시횟수

금액

면허 종류

면허 번호

③의약품관리료 ④응급 및 회송료

원 원

2. 입원료

①일 반 일

원

②기 타 일

원

③기본식대

원

④가산식대

원

3. 투약료 및 처방전

①내 복 일분   ②외 용 일분

원   원

원   원

③처방전 회

원

4. 주사료

①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회

원 원 원 원 원 원

원 원 원 원   원

5. 마취료

① 회

원

원

6. 이학요법료

① 종

원

원

8. 처치 및 수술료

①처치 및 수술 종 ③캐스트 회

원 원

원 원

9. 검사료

①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종

원 원 원

원

10.영상진단 및 방사선 치료료

①진 단 종 ②치 료 종

원 원

원 원

S. 특수장비

①CT 회

원

원

②MRI 회

원

원

③PET 회

원

원

A. 100분의50 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

B. 100분의80 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

D. 100분의30 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

E. 100분의90 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

U. 건강보험100분의 100본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

특정내역

V. 보훈 등 100분의100 본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

W. 비급여

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

수술 코드

특수장비총액

원

19. 청구액

원

※ 심 사 내 역

구 분

코 드

조 정

Ⅰ.Ⅱ

보훈 등 100분의100본인부담금총액

원

20. 본인부담상한액초과금

원

비급여총액

원

21. 요양급여비용총액 2, 진료비총액

원

11. 소계

원

원

22. 보훈청구액

원

12. 가산율

%

원

23. 건강보험 100분의100본인부담금총액

원

15. 요양급여비용총액 1

원

24. 보훈본인일부부담금

원

감Ⅰ

16. 본인일부부담금

원

25. 100분의100미만 총액

원

감Ⅱ

17. 지원금

원

26. 100분의100미만 본인일부부담금

원

증Ⅰ

18. 장애인의료비

27. 100분의100미만 청구액

원

증Ⅱ

일련번호

※ 심사조정

28. 100분의100미만 보훈청구액

원

계

(별지 제13호 서식)

(치과외래- 일자별)

서 식 번 호

Ｇ

Ｉ

Ｏ

5

요양급여비용명세서

요 양 기 관

등록번호

기 호

증번호

가 입 자 성 명

공상 등 구분

명 칭

수 진 자 성 명

주민등록번호

-

상 병 명

분류기호

수술

진료 과목

상해 외인

특정 기호

면허 종류

면허 번호

내원일자

요양급여일수 (원내투약일수포함)

진료결과

.

일

.

일

.

일

구 분

기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)

진료행위 (Ⅱ)

처방전 발급번호

처방일수

본인부담금 발생횟수

직접 조제 횟수

점검번호

1. 진찰료 (외래관리료 포함)

①초 진 회

원

야간,공휴 회

약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)

약품명 (일반명 또는 제품명)

1회투약량

1일투여횟수

총투약일수

②재 진 회

원

야간,공휴 회

코드

분류 (예외구분코드)

단가

1회투약량

1일투여량 또는 실시횟수

총투여일수 또는 실시횟수

금액

면허 종류

면허 번호

③의약품관리료 ④응급 및 회송료

원 원

3. 투약료 및 처방전

①내 복 일분 ②외 용 일분

원 원

원 원

③처방전 회

원

4. 주사료

①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회

원 원 원 원 원 원

원 원 원 원   원

5. 마취료

① 회

원

원

8. 처치 및 수술료

보 통 ×

복 조 ×

즉 처 ×

지각과민 ×

원

원

치수절단 ×

즉발근충 × ×

근관와동 ×

근관성형 ×

원

원

발 수 ×

근세척 ×

근 충 ×

근관확대 ×

원

원

치면세마 ×

치근활택술 ×

후 처 치 × × × ×

내소염 × × × ×

원

원

치석제거 ×

치주소파 ×

치은박리 ××

치은절제 ×

원

원

치주처치 × ×

교합조정 ×

러버댐 ×

응급근관 ×

원

원

충전물연마 ×

신부착 ×

보철물제거 × ×

치아진정 ×

원

원

발유치 ×

전 ×

구 ×

난 ×

매 ×××

원

원

충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×

원

원

기 타

원

원

9. 검사료

①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종

원 원 원

원

10.영상진단 및 방사선 치료료

①진 단 종 ②치 료 종

원 원

원 원

S. 특수장비

①ＣT 회

원

원

②ＭＲＩ 회

원

원

③P E T 회

원

원

A. 100분의50 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

B. 100분의80 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

D. 100분의30 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

E. 100분의90 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

U. 건강보험100분의 100본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

특정내역

V. 보훈 등 100분의100 본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

W. 비급여

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

수술코드

투약료총액

원

18. 장애인의료비

원

※ 심 사 내 역

구 분

코 드

조 정

Ⅰ.Ⅱ

특수장비총액

원

19. 청구액

원

보훈 등 100분의100본인부담금총액

원

20. 본인부담상한액초과금

원

비급여총액

원

21. 요양급여비용총액 2, 진료비총액

원

11. 소계

원

원

22. 보훈청구액

원

12. 가산율

%

원

23. 건강보험 100분의100본인부담금총액

원

15. 요양급여비용총액 1

원

24. 보훈본인일부부담금

원

감Ⅰ

16. 본인일부부담금

원

25. 100분의100미만 총액

원

17. 지원금

26. 100분의100미만 본인일부부담금

원

감Ⅱ

일련번호

※심사조정

27. 100분의100미만 청구액

원

증Ⅰ

수진자 일련번호

-

28. 100분의100미만 보훈청구액

원

증Ⅱ

계

(별지 제13-1호 서식)

(치과외래- 정률)

서 식 번 호

Ｇ

Ｉ

Ｏ

5

요양급여비용명세서

요 양 기 관

등록번호

기 호

증번호

가 입 자 성 명

공상 등 구분

명 칭

수 진 자 성 명

주민등록번호

-

상 병 명

분류기호

수술

진료 과목

상해 외인

특정 기호

면허 종류

면허 번호

당월요양개시일

당월요양급여일수 (원내투약일수포함)

진료결과

.

일

.

일

.

일

총내원일수

일

내원일

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

구 분

기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)

진료행위 (Ⅱ)

처방전 발급번호

처방일수

본인부담금 발생횟수

직접 조제 횟수

점검번호

1. 진찰료 (외래관리료 포함)

①초 진 회

원

야간,공휴 회

약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)

약품명 (일반명 또는 제품명)

1회투약량

1일투여횟수

총투약일수

②재 진 회

원

야간,공휴 회

코드

분류 (예외구분코드)

단가

1회투약량

1일투여량 또는 실시횟수

총투여일수 또는 실시횟수

금액

면허 종류

면허 번호

③의약품관리료 ④응급 및 회송료

원 원

3. 투약료 및 처방전

①내 복 일분 ②외 용 일분

원 원

원 원

③처방전 회

원

4. 주사료

①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회

원 원 원 원 원 원

원 원 원 원   원

5. 마취료

① 회

원

원

8. 처치 및 수술료

보 통 ×

복 조 ×

즉 처 ×

지각과민 ×

원

원

치수절단 ×

즉발근충 × ×

근관와동 ×

근관성형 ×

원

원

발 수 ×

근세척 ×

근 충 ×

근관확대 ×

원

원

치면세마 ×

치근활택술 ×

후 처 치 × × × ×

내소염 × × × ×

원

원

치석제거 ×

치주소파 ×

치은박리 ××

치은절제 ×

원

원

치주처치 × ×

교합조정 ×

러버댐 ×

응급근관 ×

원

원

충전물연마 ×

신부착 ×

보철물제거 × ×

치아진정 ×

원

원

발유치 ×

전 ×

구 ×

난 ×

매 ×××

원

원

충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×

원

원

기 타

원

원

9. 검사료

①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종

원 원 원

원

10.영상진단 및 방사선 치료료

①진 단 종 ②치 료 종

원 원

원 원

S. 특수장비

①ＣT 회

원

원

②ＭＲＩ 회

원

원

③P E T 회

원

원

A. 100분의50 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

B. 100분의80 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

D. 100분의30 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

E. 100분의90 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

U. 건강보험100분의 100본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

특정내역

V. 보훈 등 100분의100 본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

W. 비급여

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

수술코드

투약료총액

원

19. 청구액

※ 심 사 내 역

구 분

코 드

조 정

Ⅰ.Ⅱ

특수장비총액

원

20. 본인부담상한액초과금

원

보훈 등 100분의100본인부담금총액

원

21. 요양급여비용총액 2, 진료비총액

원

비급여총액

원

22. 보훈청구액

원

11. 소계

원

원

23. 건강보험 100분의100본인부담금총액

원

12. 가산율

%

원

24. 보훈본인일부부담금

원

15. 요양급여비용총액 1

원

25. 100분의100미만 총액

원

감Ⅰ

16. 본인일부부담금

원

26. 100분의100미만 본인일부부담금

원

감Ⅱ

증Ⅰ

17. 지원금

원

27. 100분의100미만 청구액

원

증Ⅱ

18. 장애인의료비

원

28. 100분의100미만 보훈청구액

원

계

일련번호

※심사조정

(별지 제13-2호 서식)

(치과외래- 정액)

서 식 번 호

Ｇ

Ｉ

Ｏ

5

요양급여비용명세서

요 양 기 관

등록번호

기 호

증번호

가 입 자 성 명

공상 등 구분

명 칭

수 진 자 성 명

주민등록번호

-

상 병 명

분류기호

수술

진료 과목

상해 외인

특정 기호

면허 종류

면허 번호

당월요양개시일

당월요양급여일수 (원내투약일수포함)

진료결과

.

일

.

일

.

일

총내원일수

일

내원일

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

구 분

기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)

진료행위 (Ⅱ)

처방전 발급번호

처방일수

본인부담금 발생횟수

직접 조제횟수

점검번호

1. 진찰료 (외래관리료 포함)

①초 진 회

원

야간,공휴 회

약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)

약품명 (일반명 또는 제품명)

1회투약량

1일투여횟수

총투약일수

②재 진 회

원

야간,공휴 회

코드

분류 (예외구분코드)

단가

1회투약량

1일투여량 또는 실시횟수

총투여일수 또는 실시횟수

금액

면허 종류

면허 번호

③의약품관리료 ④응급 및 회송료

원 원

3. 투약료 및 처방전

①내 복 일분 ②외 용 일분

원 원

원 원

③처방전 회

원

4. 주사료

①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회

원 원 원 원 원 원

원 원 원 원   원

5. 마취료

① 회

원

원

8. 처치 및 수술료

보 통 ×

복 조 ×

즉 처 ×

지각과민 ×

원

원

치수절단 ×

즉발근충 × ×

근관와동 ×

근관성형 ×

원

원

발 수 ×

근세척 ×

근 충 ×

근관확대 ×

원

원

치면세마 ×

치근활택술 ×

후 처 치 × × × ×

내소염 × × × ×

원

원

치석제거 ×

치주소파 ×

치은박리 ××

치은절제 ×

원

원

치주처치 × ×

교합조정 ×

러버댐 ×

응급근관 ×

원

원

충전물연마 ×

신부착 ×

보철물제거 × ×

치아진정 ×

원

원

발유치 ×

전 ×

구 ×

난 ×

매 ×××

원

원

충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×

원

원

기 타

원

원

9. 검사료

①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종

원 원 원

원

10.영상진단 및 방사선 치료료

①진 단 종 ②치 료 종

원 원

원 원

S. 특수장비

①ＣT 회

원

원

②ＭＲＩ 회

원

원

③P E T 회

원

원

A. 100분의50 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

B. 100분의80 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

D. 100분의30 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

E. 100분의90 본인부담

①의약품

원

원

②치료재료

원

원

③진료행위

원

원

U. 건강보험100분의 100본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

특정내역

V. 보훈 등 100분의100 본인부담

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

W. 비급여

①의약품 ②치료재료 ③진료행위

원 원 원

원 원 원

수술코드

투약료총액

원

19. 청구액

원

※ 심 사 내 역

구 분

코 드

조 정

Ⅰ.Ⅱ

특수장비총액

원

20. 본인부담상한액초과금

원

보훈 등 100분의100본인부담금총액

원

21. 요양급여비용총액 2, 진료비총액

원

비급여총액

원

22. 보훈청구액

원

11. 소계

원

원

23. 건강보험 100분의100본인부담금총액

원

12. 가산율

%

원

24. 보훈본인일부부담금

원

15. 요양급여비용총액 1

원

25. 100분의100미만 총액

원

감Ⅰ

16. 본인일부부담금

원

26. 100분의100미만 본인일부부담금

원

감Ⅱ

17. 지원금

원

27. 100분의100미만 청구액

원

증Ⅰ

증Ⅱ

18. 장애인의료비

28. 100분의100미만 보훈청구액

원

계

일련번호

※심사조정