2018-24호 관련 선별급여 확대(예비급여) 등 관련 질의․응답

1. 관련근거 : 보건복지부 고시 제2018-24호 (2018.2.5.)
2. 보건복지부는 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 (보건복지부 고시 제2018-9호, 2018.1.22.)」을 아래와 같이 개정ㆍ발령하여 안내합니다.
가. 주요내용
- 예비급여 항목의 본인부담률 적용(‘18.4월 1일부터 90%수준 추가)에 따른, 심사청구서· 명세서 서식 등

   일부 변경
나. 시행일
- 2018.4.1. 부터
붙임 : 고시 제2018-24호 개정문, 질의응답 각 1부.

선별급여 확대(예비급여) 등 관련 질의․응답

 ※보건복지부 고시 제2017-242호(2017.12.27.)「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」일부 개정
   보건복지부 고시 제2018-3호(2018.1.16.)「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부 개정
   보건복지부 고시 제2018-24호(2018.2. 5.)「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」

   일부 개정

 ▣ 본인부담 관련

연번	질 의	답 변
1	예비급여란?	예비급여는 기존 선별급여와 기능은 동일하나 적용 질환의 제한 없이 본인부담률 유형을 보다 다양화하여 확대 운영하는 것임
2	예비급여와 기존 선별급여와의 차이점은?	기존 선별급여는 4대 중증질환 중심으로 본인부담률 50%, 80%를 적용하였으나, 예비급여는 이를 확대하여 모든 질환 구분 없이 보장하고 본인부담률 유형을 30%(약제), 50%, 80%, 90%로 다양화함
3	본인부담률 30%가 적용되는 것은?	본인부담률 30%는 약제만 적용될 예정이며, 세부 적용 약제는 관련된 고시를 확인하여야 함
4	본인부담률 90%가 적용되는 것은?	2018년 4월1일부터 시행되는 본인부담률 90%는 갑상선기능검사(행위)와 운동점차단술용 needle electrode(치료재료) 등 23항목이 해당됨. 이후 적용 항목은 관련된 고시를 확인하여야 함 * 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시 개정사항(제2018-3호, 2018.1.16.)
5	선별급여의 본인부담률과 타 본인부담률이 중복되는 경우 적용 원칙은?	선별급여 본인부담률과 타 본인부담률 중 높은 본인부담률을 적용함
6	본인부담률 50%인 선별급여 항목을 상급종합병원 외래에서 진료 받은 경우 본인부담률 적용은?	「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」 별표1. II. 3에 따라 상급종합병원 외래 본인부담률인 60%를 적용함. 다만, 임산부 외래진료(40%)의 경우에는 선별급여의 본인부담률(50%)을 적용함
7	산정특례를 적용받는 환자의 선별급여 본인부담률은?	산정특례를 적용받는 환자라도 선별급여 본인부담률과 산정특례의 본인부담률 중 높은 본인부담률을 적용함

 

▣ 청구방법 관련

연번	질 의	답 변
1	제도 시행일 전·후 분리청구를 해야 하는지?	분리청구 하지 않아도 됨 다만, 선별급여 제도 전 진료분의 청구를 구서식(086)으로 사용하는 기관은 시행일 후 진료분은 신서식(089)로 청구해야 함 * 구서식(086) 사용기관은 선별급여 진료내역(A항～D항)에 해당하는 항목 및 금액을 기재하여 청구할 수 없음
2 ※	본인부담률 30%가 적용되는 항목의 청구방법은?	명세서 진료내역의 신설되는 D항(100분의30본인부담)에 청구하여야 함
3 ☆	본인부담률 90%가 적용되는 항목의 청구방법은?	명세서 진료내역의 신설되는 E항(100분의90본인부담)에 청구하여야 함
4	제도 시행일 전·후 계속 입원중인 경우 요양급여비용명세서 통합작성시 신설된 수가ㆍ치료재료ㆍ약가 등의 청구방법은?	신설된 수가ㆍ치료재료ㆍ약가 등에 ‘변경일’ 기재하여 청구함
5	기존 지원금(희귀난치성질환지원, 긴급복지의료비지원, 결핵환자의료비지원) 및 건강보험 차상위 장애인 만성질환·18세미만 본인부담경감대상자의 장애인의료비는 선별급여에 대한 본인일부부담금 지원 여부는?	긴급복지의료비 지원만 선별급여에 대한 본인일부부담금을 지원함. 그 외 지원금 및 장애인의료비는 선별급여에 대한 본인일부부담금을 지원하지 않음

※☆

  A: 100분의50 본인부담

B: 100분의80 본인부담

D: 100분의30 본인부담

E: 100분의90 본인부담