임산부 등 초음파검사 건강보험 적용 확대, 선택진료 환자부담은 절반으로 감소

임산부 등 초음파검사 건강보험 적용 확대, 선택진료 환자부담은 절반으로 감소
등록일	2016-08-05	조회수	798
담당자	김한숙	담당부서	보험급여과
임산부 등 초음파검사 건강보험 적용 확대, 선택진료 환자부담은 절반으로 감소 - 임산부‧신생아집중치료실초음파 및 4대중증 유도초음파 급여 확대(10월), 선택의사 약 3,900여명 감소(9월) - □ 10월부터 임산부 초음파검사와 4대 중증질환 치료 시 필요한 초음파검사 등에 대해 건강보험이 적용될 전망이다. 이에 앞서, 9월부터는 병원별 선택의사 지정비율이 67%→33%로 낮아져 선택진료 부담이 줄어든다. □ 보건복지부는 8월 5일(금) 제12차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’) (위원장: 보건복지부 차관)를 열고 ‘초음파 분류체계 개편안 및 ‘16년도 급여확대 방안’ 및 ‘선택진료비 축소개편방안’등을 의결하였다. <초음파검사 건강보험 적용 확대> □ 건정심은 필수 의료인 초음파검사의 건강보험 혜택을 넓히기 위해 “(’14～’18)중기보장강화계획” 및 “4대 중증질환 보장강화계획”에 따라 임산부 초음파와 신생아집중치료실 초음파, 4대 중증질환자의 유도 목적 초음파에 대해 건강보험 적용을 결정하였다.  ○ 초음파 검사는 활용도가 높은 다빈도 검사로써 진단 및 치료시에 필수적인 검사법에 해당되지만 현재는 일부*만 급여 중이어서 급여 혜택이 제한적이고 비급여 진료비 부담이 높다.**    * 4대 중증질환 확진자 및 4대 중증질환이 의심되어 진단 목적 초음파에 한해 건강보험 적용(’13.10.1일 시행)    ** ’14년 초음파검사 비급여 규모 1.38조 추정(전체 비급여 의료비의 12.3%) □ 우선, 모든 임산부(약 43만명)를 대상으로 산전 진찰을 위해 실시하는 초음파검사 7회에 대해 급여 혜택을 부여하기로 하였다.  ○ 외국은 3～4회 급여를 인정*하고 있으나, 우리나라는 초음파 장비 보유율이 높아 산전 진찰시(최대 15회 방문) 태아 상태를 초음파를 통해 확인하므로 의료기관별로 초음파검사 횟수와 비용이 다양하다.     * 일본 4회, 프랑스 3회 건강보험 적용    - 따라서, 초음파검사가 유용한 임신 주수를 고려하여 급여 인정 횟수를 정하되, 나머지 검사가 필요한 경우 임산부 부담으로 실시하고 “국민행복카드” 혜택은 계속 유지하기로 하였다.    - 다만, 임신 기간 동안 태아와 임산부 건강에 위협이 되는 사안이 발생한 경우는 횟수 제한 없이 급여가 인정될 예정이다.   < 임신 주수별 건강보험 적용 횟수 > 연번 임신 주수 초음파 실시 이유 인정 횟수 1 10주 이하 임신 진단 2회 2 생존 확인, 예정일 교정, 다태임신 확인 3 11～13주 다운증후군 진단 (태아목 투명대 계측) 1회 4 16주 태아 성장 확인, 신경관결손 선별 확인 1회 5 20주 구조적 기형 진단(정밀) 1회 6 20주 이후 태아 성장 계측, 양수양 측정, 정상 임신의 진행 확인 2회 7  ○ 이에 따라, 임신 전(全)기간 초음파 7회를 실시한 임산부의 경우, 현재 약 41만원(병·의원)～85만원(종합병원 이상)을 부담하고 있으나, 올해 10월부터는 약 24만원(병·의원)～41만원(종합병원 이상)으로 경감될 것으로 기대된다. □ 10월부터는 신생아 집중치료실에서 실시되는 모든 초음파검사에 대해서도 건강보험이 적용될 예정이다.  ○ 신생아 집중치료실에서는 미숙아 집중 치료를 위해 고가 검사와 치료제를 사용하게 되어 고비용 의료가 많이 발생하기 때문에 의료비 부담 경감을 위해 올해 하반기 급여 확대가 추진 중이다.    - 특히, 미숙아의 특성상 CT‧MRI 등 다른 영상 검사를 하기 어려워 초음파검사를 많이 사용하고 있어 우선적으로 건강보험 적용 확대를 결정하였다.      * 신생아집중치료실 비급여 의료 중 초음파검사가 20.6% 차지(’12)        - 다빈도 초음파: 경천문 뇌초음파, 복부초음파(간,소장,대장 등), 심장초음파 등  ○ 건강보험이 적용되면 미숙아 발달을 정기적으로 체크할 때 사용하는 경천문 뇌초음파검사의 경우 현재는 약 18～25만원을 환자가 부담하였으나 앞으로 약 1만 5천원만 부담하면 된다.  ○ 이를 통해, 예기치 못한 조기 분만으로 최대 11개월간 의료비 부담을 지게 되는 미숙아(연간 약 34천명) 부모의 경제적 부담을 대폭 경감할 수 있을 것으로 기대된다. □ 또한, 현재 진단 목적인 경우에만 급여가 인정되고 있는 4대 중증질환자에 대해서도 10월부터 조직검사나 치료 시술시에 초음파를 실시한 경우도 건강보험을 적용하게 된다.  ○ 유도 목적(sono-guided) 초음파가 인정되는 검사, 시술은 약 70종이 해당될 것으로 전망되며,    - 예를 들어, 신장암 환자가 수술이 불가능하여 “고주파 열치료술”을 받을 경우 정확한 표적 치료를 위해서는 초음파 검사가 필수적인데, 현재는 약 20～40만원의 초음파검사 비용을 환자가 부담하였지만, 앞으로는 약 1만 2천원 정도만 부담하면 된다. □ 이번 초음파검사 급여 확대로 연간 최대 166만명이 혜택을 받을 것으로 기대되며, 연간 약 3,046～3,252억원의 건강보험 재정이 소요될 것으로 예상된다. < 초음파검사 급여 확대 내용 > 초음파 검사명 연간 수혜 인원 (예상 실시건수) 급여 확대 내용 환자 부담 임산부 초음파 43만명 (기존) 비급여 → (확대) 임산부 전체 급여   * 정상 임신 7회, 비정상 임신 횟수 제한 없이 급여 약 41∼85만원 → 24∼41만원 (7회 기준) 신생아 집중치료실 초음파 (경천문, 심장, 복부 등) 3.4만명 (기존) 비급여 → (확대) 신생아 집중치료실 모든 초음파 급여 약 16∼20만원 →1.1만원 (복부[간-일반] 기준) 4대 중증 유도초음파 120만건 (기존) 진단 목적만 급여 → (확대) 유도 목적 초음파도 급여 약 22만원 → 0.4∼0.5만원 (간 생검시 유도) <선택진료비 축소 개편> □ 건정심에서는 국민 의료비 부담 경감을 위해 추진 중인 선택진료비 축소 및 이에 따른 건강보험 수가 개편(안)을 의결하였다. □ 「3대 비급여 제도개선」에 따라, 지난해에 이어 금년 9월부터도 선택진료 의사가 축소된다.  ○ 현재 병원별 선택의사 지정 비율은 병원별 총 자격의사 중 67% 이내로 정하도록 되어 있는데,      이를 1/3수준(약 33%)으로 낮춘다.  ○ 이에 따라, 현재 총 선택진료의사 8,405명(16.1.30기준)가 4,453명으로 3,952명(약 47%) 감소하여, 일반의사 선택 기회가 높아지는 등 선택진료 이용에 따른 부담이 크게 감소할 것으로 기대된다.      * 이에 따라 비급여 선택진료 부담 연간 4,159억 규모 감소 추정(약 48%감소) □ 비급여 부담은 줄이면서, 의료서비스의 질적 수준 평가와 연계된 건강보험 수가는 강화하여, 의료의 질 향상을 유도할 수 있도록 하였다.  ○ 우선, 지난해 선택진료비 개편 시 도입한 ‘의료질평가지원금’ 관련 평가를 강화*하고, 수가 규모도 연간 1천억원에서 5천억원으로 약 4천억원 확대한다.      * 평가지표를 37개→59개로 늘리고, 의료질과 환자안전 분야(18개→30개지표)의 가중치를 60%→65%로 강화  ○ 의료질 평가 대상이 아닌 병원급 의료기관의 경우, 전문병원에 대한 의료질지원금 수가를 확대하고, 간호인력 확보 수준에 따른 입원료 가산도 강화하여 입원 진료의 질을 제고할 수 있도록 할 예정이다. □ 금번 수가 개편(개편 총규모 4,220억) 따른 추가 건강보험 재정 소요는 연간 약 3,308억 수준으로, 금년도 보험료 결정 시 이미 고려되어 있던 사항이며,  ○ 수가 개편에 따른 환자 부담 증가는 연간 약 912억 정도이나, 선택진료 개편에 따라 감소하는 비급여 의료비가 4,159억인 점을 감안하면, 실제 부담은 3,247억 정도 경감되는 셈이다. □ 보건복지부는 이번 건정심에서 의결한 수가 개편안을 고시 개정에 반영하는 등 행정절차를 거쳐, 선택의사 축소 개편이 시행되는 9월 1일자부터 동시 시행하도록 할 예정이다.   * 다만, 전문병원 의료질지원금 확대는 1차년도 시행 종료(17.1월) 고려하여 17.2월부터 시행 ============================ 참고1. 선택진료비 축소에 따른 건강보험 수가개편 주요내용  □ 의료질평가지원금 확대  ※ (의료질평가지원금) 상급종합병원, 종합병원에 대해 5개 영역별 세부지표에 따라 종합적인 평가를 실시하고 그 결과에 따라 외래환자당, 입원1일당 산정하는 수가   ㅇ 15.9월 도입한 의료질평가지원금의 평가를 보다 강화, 개선하고 이에 따른 지급 규모도 확대하여 의료기관별 질 향상 노력을 유도     - 의료질과 환자안전, 공공성 기여도, 의료전달체계, 교육수련, 연구개발분야 등 5개 분야 59개 지표에 대하여 평가하고 등급 부여     - 등급에 따라 외래 환자당 50원~5,300원, 입원환자당 70원~15,800원 산정  □ 전문병원(병원급) 의료질지원금 확대   ※ (전문병원) 특정 진료과목이나 특정 질환에 대하여 난이도 높은 의료행위를 하는 병원급 의료기관을 지칭 (의료법 제3조의 5)    - 2기 111개소(‘15~’17) 전문병원 지정․운영 중(1기는 99개소, ‘11~’14)    - 전체 병원중 선택진료 기관 12.5% < 병원급 전문병원 51.6%     ㅇ 선택진료 실시 병원급 전문병원(50개) 대상으로 의료질평가지원금 수가 체계와의 형평성, 전문병원 지정분야별 특수성 등을 고려하여 입원, 외래(신설) 의료질지원금 적용     ㅇ (수가) 입원일당(6,510원), 외래일당(1,990원, 안과·이비인후과)      * 총내원일수 대비 외래비중(‘15) : 평균 69.5%, 안과․이비인후과 95.3%  □ 병원급 입원료 간호등급제 가산 강화   ※ (간호등급제) 입원 진료의 질 제고 위해 간호사 확보 수준에 따라 병원의 입원료 가·감산   ㅇ (내용) 입원환자 안전 및 간호 질 제고되도록 간호사 확보 수준에 따른 입원료 가산을 현행 15~68%에서 20~70%로 강화     * 병동 간호사를 확충하여 기본등급에서 5등급으로 상향 시 현행은 1일 입원료 29,890원→34,380원으로 인상 vs 개선 후는 30,190원→36,230원으로 인상   참고2. 선택진료비 따른 환자부담 경감 사례  (사례1) 복막의 악성 신생물로 인한 장폐색으로 수술을 받은 A씨는 14일간 입원하며 총 774만원 진료비 중 138만원을 본인이 부담하였다. (급여항목 본인부담 40만원(중증환자로 5%본인부담), 선택진료비 98만원)  ⇨ 금년 9월 선택진료비가 개편됨에 따라 A씨는 97만원 감소(70%감소)한 41만원만 부담하면 된다.   - A씨를 진료·수술한 의사가 일반의사가 됨에 따라, 선택진료비는 더 이상 부담하지 않아도 되고 (98만원 감소)   - 대신 의료질평가지원금 수가 인상에 따라 급여 본인부담은 1만원 증가한다.  (사례2) 병원급 의료기관에서 추간판제거술 및 척추후궁절제술을 받고 16일간 입원한 환자 B씨는 총 368만원의 진료비 중 137.5만원을 본인이 부담하였다. (급여항목 본인부담 65만원(20%본인부담), 선택진료비 72.5만원 등)  ⇨ 금년 9월 선택진료비가 개편됨에 따라 B씨는 72.1만원 감소(52%감소)한 65.4만원만 부담하면 된다.   - B씨를 진료·수술한 의사가 일반의사가 됨에 따라, 선택진료비는 더 이상 부담하지 않아도 되고 (72.5만원 감소)   - B씨가 입원한 병원의 입원료가 일부 인상되어 16일간 입원료 총 비용이 18,000원가량 증가했지만, 이 중 3,700원(20%)만 부담하면 되기 때문이다.