아밀라제, 리파제 수치 증가?

1. 아밀라아제란?
소화효소로 중고등학교 때 배웠듯이, 녹말을 작은 단위의 탄수화물로 소화시키는 역할을 합니다. 아밀라아제가 주로 분비되는 기관은 침샘과 이자(췌장)이며, 침샘에서 약 55%, 췌장에서 45% 정도 분비되며, 눈물샘, 땀샘, 편도선, 갑상선, 난관, 유선 에서도 소량 분비됩니다.

2. 혈중 아밀라아제의 측정
임상적으로는 주로 리파아제와 더불어 췌장염을 나타내는 수치로 이용됩니다. 급성췌장염에서는 대부분 리파아제(lipase)와 같이 상승하며, 심한 췌장괴사가 있을 때는 어떤 경우에서는 상승하지 않으며, 만성 췌장염에서는 상승하지 않는 경우가 오히려 많습니다. (췌장기능이 많이 저하되었으므로) 정상 범위는 100~150U/dl 정도입니다. 그러나, 췌장 외에서도 분비되는 기관이 많아서 아밀라아제 단독으로 상승되었을 경우는 췌장염이 아닐 가능성도 있습니다. 

3.  아밀라아제가 상승하는 질환
급성 췌장염에서 정상 수치의 최소 3배 이상 상승하며, 일주일 정도 후 정상화 됩니다. 리파아제에 비해서 빨리 상승하고 빨리 정상화됩니다. 또한, 췌장에 영향을 주는 질병에서도 상승할 수 있습니다. (담석증, 외부요인에 의한 췌장 손상, 췌장의 가성낭종, 췌장 종양 등)침샘에 염증이 있을 때에도 상승합니다. 특히, 타액관에 결석이 있을 경우 상승합니다.

만성신부전 등이 있을 경우, 혈중 아밀라아제가 신장으로 배설이 더디게 되어 아밀라아제가 상승하게 됩니다. 또한, 간으로도 소량 배설이 되는 것으로 알려져 있어 간질환이 심할 경우에도 상승하게 됩니다. 그러므로, 크레아티닌이 상승되어 있을 경우는 아밀라아제가 상승되어 있어도 수치를 보정을 한 후 판단해야 합니다. 

또한, 난소부위의 염증이나, 난소낭종이 있을 때에도 상승하게 됩니다. 그리고, 복막염이 심하거나, 장염이 매우 심할 때에도 상승하는 경우가 있습니다.

드물게는 약물에 의해서도 상승하기도 하며, 악성 종양 (유방암, 백혈병) 에서도 상승할 수 있으며, 심한 폐렴, 거식증, 복부대동맥류에서도 상승하는 예가 보고되어 있습니다.

이처럼 아밀라아제는 췌장염시에만 올라가는 수치는 아닙니다. 췌장염이 아닐 경우 여러가지 질병이 있을 가능성을 내포하기 때문에 유용한 수치입니다.  정상수치보다 3배이상 상승되어 있을 경우 여러가지 질병의 가능성을 염두해 두고 검사를 시행해야 하겠습니다.

혈중 아밀라아제의 양을 증가시킬 수 있는 일부 약에는 다음이 포함됩니다:
•아스파라기나제
•아스피린
•피임제
•콜린성 약
•에타크린산
•메틸도파
•아편제 (코데인, 메페리딘, 모르핀)
•티아지드계 이뇨제 (클로로티아지드, 히드로클로로티아지드, 인다파미드, 메톨라존)

다음과 같은 병태도 높은 아밀라아제 수치의 원인이 될 수 있습니다:
•급성 또는 만성 췌장염: 장에서 음식물을 분해되도록 도와주는 효소가 제대로 기능을 하지 않고 췌장 조직을 파괴하기 시작하는 질병. 급성 췌장염은 갑자기 발병하나 오래 지속되지 않을 수 있는 반면, 만성 췌장염은 시간이 지나가면서 호전되지 않고 악화됩니다.
•담낭염: 담낭의 염증. 담낭염은 보통 담석이 원인입니다. 담석은 경화된 콜레스테롤 또는 담낭에서 형성할 수 있고 폐색을 일으킬 수 있는 다른 물질들의 침착물입니다. 이 병태는 때로는 종양이 원인일 수도 있습니다.
•마크로아밀라아제혈증: 혈중에 마크로아밀라아제가 존재하는 질병. 이것은 아밀라아제와 단백질의 비정상적인 화합물입니다.
•위장염: 위장관의 염증.
•천공성 궤양: 위 또는 장의 내층에서 염증이 궤양으로 부르는 미란을 초래함. 궤양이 어느 장기조직까지 미치면, 천공이라고 하며, 이것은 의료 응급상황으로 간주합니다.
•난관 임신: 수정된 난자(배아)가 자궁 대신 한쪽 나팔관(자궁과 난소를 연결하는 관)에 정착한 상태. 이러한 현상은 자궁이 아닌 다른 장소에서 착상이 일어난 것으로 자궁외 임신이라고도 합니다.
•기타 병태: 침샘의 감염 또는 장폐색을 포함하며, 아밀라아제의 수치를 높일 수도 있습니다.
낮은 수치의 아밀라아제는 다음과 같은 문제를 시사할 수 있습니다:
•자간전증: 임신 여성에게서 나타나는 병태로 임신중독증이라고 합니다. 이 병태의 징후에는 고혈압도 포함됩니다.
•손상된 췌장
•신장병
혈중 아밀라아제의 정상적 양으로 보는 양은 혈액 검체를 분석하는 검사실에 따라 다를 수 있습니다. 일부 검사실에서는 혈액 리터당 23 내지 85 단위를 정상으로 분류하는 반면, 다른 곳에서는 리터당 40 내지 140 단위를 정상으로 봅니다
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[서론]
혈청 아밀라제나 리파제 등의 췌장효소 수치가 증가되어 있는 경우를 살펴보면, 복통을 동반한 전형적인 급성 췌장염 환자들도 있지만, 건강검진이나 다른 질환을 평가하다가 우연히췌장효소수치의 이상을 보는 경우가 점점 증가하고 있다. 이럴때는 검사 결과를 해석하는데 있어서 어려움이 따르게 된다.1이러한 경우 어떤 진단을 생각해야 하며 어느 정도까지 검사를 진행해야 하는지 고민되는 경우도 많다. 무조건 검사를 진행하다가 보면 비용 효과면에서 문제가 될 수 있고 환자들이 불안감을 가질 수 있기 때문이다. 여기서는 무증상의 췌장효소 상승 시 고려해야 할 점과 필요한 평가방법에 대하여 살펴 보고자 한다.
[본 론]
1. 혈청 아밀라제와 리파제의 증가 기전
아밀라제는 췌장에서 40~45%를 분비하며 그 외 침샘이나 폐, 갑상선, 편도, 나팔관에서도 생성된다.2 리파제도 주로 췌장에서 기원하지만 위, 십이지장, 소장, 대장, 심장, 간, 혀에서 도 생산될 수 있다.3 이 효소들은 신장을 통해서 25%가 배출되며, 75%는 간과 세망내피계에서 제거되는데 명확한 기전은 밝혀지지 않았다. 신장으로 배설된 아밀라제는 일부가 재흡수되고, 리파제는 거의 대부분이 세뇨관에서 재흡수된다.4,5 그래서 혈청 췌장효소 수치의 증가는 이러한 효소들의 신장으로 배설이 저하되는 상태나, 기타 다양한 질환이나 이상 상태에서 볼 수 있다(Table 1, 2).6,7
예를 들어 신부전이나 마크로 아밀라아제 혈증에서는 신장배설저하로 인하여 아밀라제가 상승하게 된다. 특히 마크로 아밀라아제 혈증은 HIV감염, 셀리악병, 림프종, 궤양성대장염 등에서 면역글로불린과 결합을 통해 고분자화합물을 형성하여 유발되며 이러한 고분자 화합물이 신장에서 여과되지 못하여 혈청 아밀라제 증가가 나타날 수 있다.8 심한 위장관염 환자에서는 정상 상한치의 2.2배까지 아밀라아제가 증가할 수 있으며, 이때 복부 통증이 동반될 경우 급성췌장염과 혼동될 수 있다.9 간질환에서도 간의 세망내피계에서 청소율 저하로 혈청췌장효소의 증가를 나타낼 수 있다.10 폐암이나 난소암에서는 췌장효소의 이소성 생산 기전을 통해 혈청 아밀라제 증가를 보일 수 있다. 이 외에도 가족성 무증상 고아밀라아제 혈증이나 여러 약제에 의해서도 혈청 아밀라제가 상승될 수 있다.
2. 혈청 아밀라제와 리파제 증가에 대한 대책 앞서 언급한 아밀라제 상승의 원인들을 찾으면서 가장 우선
적으로 취해야 할 조치는 추적 검사를 여러 번 하는 것이다. 실제로 수개월에서 수년 후에 상승하였던 혈청 아밀라제 리파제수치가 정상화 되는 경우도 있으며, 수일 안에 정상화 되는 경우도 있기 때문이다. 실제로 한 연구에서는 췌장질환 없이 췌장효소가 상승한 42명을 대상으로 5일간 췌장효소를 측정하였을 때 단지 19%의 환자만이 췌장효소가 상승한 채로 유지되고 있었으며, 나머지는 정상화 되었다는 연구가 있다.11 그러나 췌장질환이나 다른 원인도 없이 지속적으로 췌장효소 수치가 상승한 경우도 임상에서 경험하게 된다. Gullo 등은 이러한 특별한 원인과 증상 없이 지속적으로 췌장효소가 상승되어 있는 상태의 18명을 대상으로 수년간 추적 관찰한 결과, 임상적, 기능적, 방사선학적으로 췌장의 질환이 없음을 확인하였고 이러한 대상군을 CAPH (chronic asymptomatic pancreatic hyperenzynemia)로 정의하였다.12 그러나 최근 연구들에서는 무증상의 췌장효
소 증가를 보이는 경우에 많게는 절반 이상에서 췌장의 이상이 발견되었다고 발표하였다. 대표적으로 Antonio 등이 CAPH160명을 2005년부터 2010년까지 6년간 췌장 MRI, MCRCP 등으로 추적 관찰한 전향적 연구를 시행하였다. 선정 대상은 18세 이상의 혈중 아밀라제나 리파제가 3회 이상 정상 상한치의 10%이상 상승한 경우를 대상으로 하였고, 췌장질환이나 간경화, 신기능 저하, 담석결석, 당뇨, 위나 십이지장 및 담관의 수술력, 하루의 40 g 이상의 음주력 등을 포함한 췌장효소 상승의 원인이 있는 경우를 모두 제외하였다. 결과적으로 CAPH 대상자 중 MR-MRCP에서 췌장에 다양한 이상소견을 보이는 경우가 27%가량 되었고, 세크레틴 자극 MRCP 검사에서는 50%에서 췌장의 이상을 보였다(Table 3).13
LUCA 등이 2005년도에 제시한 가이드라인에서도 CT나 초음파에서 특별한 이상이 없는 무증상의 환자들에게 다음단계 검사로 MRCP나 세크레틴 자극 MRCP를 제시하고 있다
[결론]
혈청 췌장효소 수치가 상승된 경우 체크해야 할 점은 통증의 유무, 췌장 질환의 과거력, 다른 기저질환의 유무, 가족력, 약물 복용력 등이다. 증상이 없고, 우연히 발견된 췌장효소가 증가된 경우에 복부 초음파나 CT에서 이상 소견이 없더라도, 지속적으로 증가되어 있으면 췌장 MRI나 MRCP 등의 추가 검사를 적극적으로 고려해 보는 것이 필요하겠다.

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Table1.Pathogenic Mechanisms and Possible Causes for ↑ Serum Levels of Pancreatic Enzymes

↑Release of Pancreatic Enzymes into the Blood                               ↓Renal Clearance
Mild duct obstruction                                      Acinar cells damage  Renal ds.         Macroamylasemia
Biliary causes:Biliary lithiasis Sphincter of Oddi  Drugs                       Inflammatory     Celiac disease
                      dysfunction (SOD)                      Alcohol                    Neoplastic       Crohn's disease
                      Periampullar tumours                  Virus (hepatitis)                               Ulcerative colitis
                     Anatomic anomalies                    Vascular                                         Autoimmune ds. 
                     Choledochocele                          Surgery                                       (rheumatoid arthrt                                                                                                                       itis, systemic
                                                                                                                        lupus erythematoo                                                                                                                         sus)
 Pancreatic causes Autoimmunity                                             Impaired renal function  HIV
                            Pancreatic Tumours                                                                     Lymphoma
                            Anatomic Anomalies                                                                   Thyroid cancer
                            Gene mutations (?)                                                                    Renal cells ca.c,                          Santorinicele
Duodenal causes    Paravaterian diverticulum
                             Periampullar tumours
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Table 2. Causes of Hyperamylasemia
1.Pancreatic Disease
I. Pancreatitis
A. Acute
B. Chronic: ductal obstruction
C. Complications of pancreatitis
1. Pancreatic pseudocyst
2. Pancreatogenous ascites
3. Pancreatic abscess
Pancreatic necrosis
II. Pancreatic trauma
III. Pancreatic carcinoma

2.Nonpancreatic Disorders
I. Renal insufficiency
II. Salivary gland lesions
A. Mumps
B. Calculus
C. Irradiation sialadenitis
D. Maxillofacial surgery
III. "Tumor" hyperamylasemia
A. Carcinoma of the lung
B. Carcinoma of the esophagus
C. Breast carcinoma, ovarian carcinoma
IV. Macroamylasemia
V. Burns
VI. Diabetic ketoacidosis
VII. Pregnancy
VIII. Renal transplantation
IX. Cerebral trauma
X. Drugs: morphine
Other Abdominal Disorders
I. Biliary tract disease: cholecystitis,choledocholithiasis
II. Intraabdominal disease
A. Perforated or penetrating peptic ulcer
B. Intestinal obstruction or infarction
C. Ruptured ectopic pregnancy
D. Peritonitis
E. Aortic aneurysm
F. Chronic liver disease
G. Postoperative hyperamylasemia
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