2015년도(6차) 요양병원 입원급여 적정성평가 세부계획

2015년도(6차) 요양병원 입원급여 적정성평가 세부계획
담당부서 평가기획실 평가관리부 작성일 2015.07.31 조회수 
2015년도 요양병원 입원급여 적정성평가 세부 추진 계획을 붙임과 같이 알려드리며,

설명회 일정은 추후 공지할 예정입니다.

- 아 래 -

○ 대상기관: 요양병원 일당 정액수가를 청구하는 모든 요양병원 (2015년 10월 전 개설하여 12월 말 현재 운영중인 요양병원)

○ 대상기간: 2015년 10월~12월(3개월) 건강보험, 의료급여 및 보훈 입원 진료분

○ 세부내용: 첨부파일 참조

○ 기타: 요양기관 대상 설명회 8월 말, 9월 초 예정(상세내용은 추후공지)

담당부서 : 평가기획실 평가관리부 (☎ 02-2182-2223~2225, 2259)
Ⅰ. 평가 개요
1. 평가 목적 및 필요성
○ 일당 정액 형태의 요양병원 수가 적용에 따라 자원 투입 비용을 줄이려는
동기가 발생하여 서비스의 과소 제공 가능성이 있는 상황에서,
- 인구의 고령화 등으로 요양병원 기관수 및 의료비가 해마다 증가되고 있음
※ ‘14년말기준1,337기관, 입원진료비4조7,300억원(각각’08년대비1.9배, 약3.5배증가)
○ 보건복지부는 요양병원 의료서비스의 질 하락 및 사회적 이슈화에 따른
조치의 일환으로, ‘요양병원 입원급여 적정성평가’ 추구 조사 실시 및 결과
공개를 계획함 (2009년 제17차 건강보험정책심의위원회 회의자료 발췌)
- 이러한 필요성에 따라 그간 5차례에 걸쳐 평가를 실시한 결과 의료서비스수준은
전반적으로 향상되었으나 요양병원 간 질적 편차는 여전한 것으로 나타남
○ 따라서 요양병원의 지속적인 질 향상 노력을 유인하여 기관 간 서비스 편차를
줄이고 서비스의 적정성 유지 및 소비자에게 합리적인 병원 선택 정보를 제공
하기 위해 2015년도 추구평가를 실시하고자 함.
2. 추진 경과
○ 2008. ~ 2009. 1차년도 적정성 평가 (2008년 7~9월 진료분)
○ 2009. ~ 2010. 2차년도 적정성 평가 (2009년 10~12월 진료분)
○ 2010. ~ 2011. 3차년도 적정성 평가 (2010년 10~12월 진료분)
○ 2012. ~ 2013. 4차년도 적정성 평가 (2012년 1~3월 진료분)
○ 2013. ~ 2014. 5차년도 적정성 평가 (2013년 7~9월 진료분)
○ 2015. 1~6월 5차년도 평가결과 하위20%이하기관 입원료가산 등 적용제외
○ 2015. 2~5월 6차년도 평가기준 마련을 위한 전문의학회, 관련단체등 의견수렴
○ 2015. 4~6월 전문가자문회의 3회 개최 (6차년도 평가지표 등 평가기준 논의)
○ 2015. 6월 전문의학회 및 관련단체와 적정성평가 관련 간담회 개최
- 2015년도(6차) 요양병원 적정성 평가지표 세부기준 설명 및 의견공유
Ⅱ. 평가 세부계획
1. 평가대상
가. 대상기관
○ 요양병원 일당 정액수가를 청구하는 모든 요양병원
- 2015년 10월 전 개설하여 12월 말 현재 운영중인 요양병원
․의료법 제3조에 의한 요양병원 중「정신보건법」제3조제3호에 따른 정신의료
기관 중 정신병원, 「장애인복지법」제58조제1항제2호에 따른 의료재활시설은 제외
- 2015.5.31. 기준 개설 기관수는 1,342기관 임
나. 대상 기간
○ 2015년 10월 ~ 12월 건강보험, 의료급여 및 보훈 입원 진료분
2. 평가기준
○ 모니터링 지표 포함 총 37개(5차년도 대비 2개 증가)
- 삭제 3개, 모니터링 추가 5개, 모니터링으로 변경 2개, 보완 4개
※ 내․외부 의견을 수렴하여 전문가자문회의를 통해 평가지표 및 세부기준 개선
3. 평가 방법
가. 조사내용 및 자료수집
기관단위
○ 인력 현황
- 의사 등 의료인력, 물리치료사 등 필요인력구성 ․ 재직여부 등
- 의료인력 ․ 물리치료사 당 환자수
※ 인력 차등제 미신고 기관은 의사최저등급의 환자수(60명)을 적용
○ 구조부문(의료 ․ 필요인력)
- 자료원: 요양기관 시설․장비 현황(변경)
자료 및 요양병원 입원료 차등제
신고자료
- 요양기관 시설․장비 현황(변경)자료는2016년 1월 말까지 신고된 자료를 수집하여 평가
- 요양병원 입원료 차등제 신고자료는4/4분기 인력현황(신고현황)으로 평가
환자단위
○ 진료비 청구현황
- 수진자 현황, 환자분류군 구성
- 진료비현황, 입원현황
○ 환자의 임상적･기능적 상태 등
- 신체기능상태, 배설기능상태,피부상태, 영양관리, 통증
- 인지기능검사, 당뇨질환 관리
- 폐렴 발생 ․ 치료현황
- 전문재활치료 실시 현황 등
○ 진료부문(과정 ․ 결과)
- 자료원: 진료비청구명세서 및 환자평가표는2016년 2월 심사결정 분까지 수집
․ 환자평가표는 심사결정 내역으로 평가
※ 2015년 10∼12월 진료분
나. 평가방법
○ 기관별 지표 값에 따라 절대평가(1∼5점으로 표준화)
※ 평가지표별 표준화 방법: 붙임 3 참조
○ 평가지표별 전체결과 및 요양병원 기관별 결과 산출
○ 평가지표별 표준화점수와 가중치를 적용하여 기관별 종합점수 산출
- 가중치 변경여부 추후 검토 예정(5차년도 가중치: 구조 5.0, 진료 5.0)
※ 모니터링 지표는 종합점수 산출에서 제외
○ 종합점수를 기준으로 등급분할 및 기관별 평가등급 부여(5등급)
4. 평가결과의 적용 및 활용
○ 요양기관에 기관별 평가결과 및 비교 정보 제공
- 전체 및 동일 병상규모의 평균값과 평가등급을 제공하여 자율적 개선 노력 유도
○ 정부에는 관련 정책 수립을 위한 기초자료 제공
- (평가결과 환류) 평가결과 구조 및 진료부문 모두 하위 20% 이하에 해당하는
요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 인력차등제에 의한 입원료가산
및 필요인력 확보수준에 따른 별도보상 적용 제외
※ 관련근거: 보건복지부 고시 제2009-216호(2009.11.30), 보건복지부 고시 제2015-11호(2015.2.1)
보건복지부 보험급여과-1804호(2010.8.31)
○ 대국민 홍보 및 요양병원 선택에 필요한 정보 공개
- 의료수요자에게 평가등급, 요양병원의 구조 및 진료의 질에 대한 세부 정보 공개
○ 관련단체 및 유관기관에 평가결과 제공
- 학회 차원의 질 향상을 위한 지침 마련 등 참고자료로 활용
○ 심사부서 등에서 활용할 수 있도록 참고자료 제공
5. 향후 추진일정
○ 2015년 7월 평가 세부 추진계획 공지
○ 2015년 8월 ~ 9월 요양병원 입원급여 적정성평가 설명회 실시
○ 2016년 10월 평가결과 도출
○ 2016년 11월 6차 평가결과 의료평가조정위원회 심의(보고)
○ 2016년12월~ 2017년2월 사전통지 및 제출의견 검토(평가결과 환류대상 기관)
○ 2017년 3월 평가결과 통보 및 공개
○ 2017년 4월 ~ 9월 평가결과 환류(수가연계)
※ 세부 추진 일정과 추진 내용은 정부정책 및 추진 여건에 따라 변경될 수 있음