건강보험 거짓청구 7개 요양기관 공표

건강보험 거짓청구 7개 요양기관 공표 
- ‘15.6.28.부터 6개월간 보건복지부 등 홈페이지 공고 -

□ 보건복지부(장관 문형표)는 ‘15.6.28. 보건복지부 홈페이지 등에 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단을 공표하였다.

□ 이번에 공표된 요양기관은 총 7개 기관으로 의원 5개, 한의원 1개, 약국 1개이며, 공표내용은 요양기관명칭, 주소, 대표자성명(법인의 경우 의료기관의 장), 위반행위 등이다.

○ 공표방법은 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 특별시․광역시․도․특별자치도와 시․군․자치구 및 보건소 홈페이지에 2015.6.28.~2015.12.27.까지 6개월 동안 공고한다.

□ 이들 요양기관은 실제 환자를 진료하지 않고도 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 건강보험심사평가원에 요양급여비용을 거짓 청구한 기관으로 거짓청구 금액이 1,500만원 이상 이거나 거짓청구 금액의 비율이 100분의 20 이상인 기관들이다.

   ※ ‘14.9월∼’15.2월까지 업무정지 또는 과징금처분을 받은 250개 요양기관 중 공표심의위원회의 심의·의결을 거친 7개 기관의 총 거짓청구금액은 약 2억 4백만 원임

  ※ 당초 공표심의위원회에서 심의․의결된 기관은 9개 기관이나, 이 중 2개 기관은 중앙행정심판위원회의 공표 집행정지 인용결정으로 공표 보류됨
□ 건강보험 공표제도는 ‘08.3.28, 국민건강보험법 개정에 따라 도입된 제도로서

 ○ 공표 대상기관은 관련 서류 위․변조로 요양급여비용을 거짓청구하여 행정처분을 받은 요양기관 중「건강보험공표심의위원회」의 심의․의결을 거쳐 결정되며,

 ○ 대상자에게 공표 대상임을 사전 통지하여 20일 동안 소명기회를 부여하고, 진술된 의견이나 제출된 자료에 대하여 건강보험공표심의위원회의 재심의를 거쳐 최종 확정하였다.

 ※ 건강보험공표심의위원회 구성
   * 소비자단체 1인, 언론인 1인, 변호사 1인, 의·약계 3인, 국민건강보험공단 1인, 건강보험심사평가원 1인, 보건복지부 1인으로 구성(총 9명)
   * 위원장은 위원 중에서 호선(국민건강보험법 시행령 제72조)

□ 보건복지부는 향후 거짓․부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 더욱 강화하고 적발된 기관에 대해서는 행정처분을 엄격히 집행할 계획이며,

 ○ 특히 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 처분과는  별도의 공표처분을 엄중하게 시행해 나가겠다고 밝혔다.

    * 거짓청구기관 공표 횟수 및 주기: 연2회(상․하반기 각 1회), 6개월

  참고자료(1) 거짓청구 요양기관 공표제도
  참고자료(2) 공표대상 요양기관 현황
  참고자료(3) 거짓청구 사례
  참고자료(4) 거짓․부당청구 요양기관 행정처분 제도
  참고자료(5) 현지조사 관련 2014년도 주요추진 실적
[참고자료 1] 거짓청구 요양기관 공표제도

□ 제도개요

주요사항	내 용
법제정	국민건강보험법 제100조(위반사실의 공표) 국민건강보험법 시행령 제72조~74조
공표기준	거짓청구금액 1,500만원 이상 (또는) 거짓청구금액비율 20% 이상 * 공표여부 결정시 건강보험공표심의위원회에서는 그 위반행위의 동기․정도․횟수․결과 등을 고려하여 심의․의결
공표사항	요양기관 명칭․주소․대표자 성명, 위반행위, 행정처분 내용 등
공표방법	복지부․심평원․공단․관할지자체․보건소 홈페이지 또는 게시판에 6개월간 공고 * 거짓 청구를 반복적으로 행하거나 거짓청구가 중대한 위반 행위에 해당하는 경우 신문, 방송 등에 추가 공표 가능
공표 심의위원회	보건복지부장관 임명(위촉) : 총 9명 - 소비자대표, 언론인, 변호사, 의약계(3인), 공단, 심평원, 복지부
공표절차	① 1차 심의 ⇒ ② 공표대상자에게 사전 통보 ⇒ ③ 20일간 소명자료 제출 및 출석하여 의견진술 기회부여 ⇒ ④ 2차 심의(재심의) ⇒ ⑤ 대상자 최종확정 및 공표

 

□ 보건복지부 홈페이지 접근경로

․홈페이지 초기화면 → 알림 → 명단공표 → 거짓청구 요양기관 명단 공표

[참고자료 2] 공표대상 요양기관 현황

 

 

 

□ 요양기관 종별현황

(단위: 개소)

계	의 원	한의원	약국
7	5	1	1

 

 

□ 거짓청구 금액별 현황

(단위: 개소)

계	1천만～ 3천만미만	3천만～ 5천만미만	5천만～ 1억미만	1억 이상
7	3	2	2	-

※ 최고 거짓청구금액: 5천 8백만원

 

 

□ 거짓청구 비율별 현황

(단위: 개소)

계	10% 미만	10% 이상 ～ 20% 미만
7	6	1

※ 최고 거짓청구금액 비율: 19.54%

- 거짓청구 비율(%): (총 거짓청구금액/요양급여비용 총액)×100

[참고자료 3] 거짓청구 사례

 

□ ‘G의원’의 거짓청구 사례

 

○ (사례) 비급여대상을 진료하고 실제 상병과 전혀 다른 상병으로 이중청구, 실시하지 않은 진료(투약)행위 거짓청구

【비급여 진료 후 요양급여비용으로 청구】 수진자 K에 대해 2012년 2월22일과 3월21일에 점 제거술을 실시하고 비급여 진료비로 100,000원을 받았으나, ‘상세불명의 피부의 양성 신생물(D239)'이라는 전혀 다른 상병으로 진료한 것처럼 진료기록부에 기재한 후 이를 요양급여비용으로 이중청구함.   【실시하지 않은 진료(투약)행위 거짓청구】 실제 약을 투여(경구, 비경구 포함)하지 않았으나 투여한 것처럼 진료기록부(약 투여기록지, 간호기록지)에 거짓 기재한 후 이를 요양급여비용으로 청구함.

 

○ (처분) 위와 같은 방법으로 20개월 간 총 58,316,860원을 거짓청구한 ‘G의원’에 대하여 국민건강보험법에 의거 부당이득금 환수, 업무정지 66일, 명단공표 조치함

 

[참고자료 4] 거짓․부당청구 요양기관 행정처분 제도

 

◇ 요양기관의 거짓․부당청구에 대해서는 국민건강보험법상 부당이득 환수, 업무정지(또는 과징금) 행정처분   ◇ 거짓청구에 대해서는 추가적으로 국민건강보험법상 명단공표, 의료법 및 약사법상 면허자격․정지처분, 형법상 형사고발 제재

 

? 거짓․부당청구행위에 대한 행정처분

 

ㅇ (부당이득 환수) 요양기관이 거짓․부당하게 청구한 부당이득금 전액 환수

 

ㅇ (업무정지) 월평균 부당금액과 부당 비율에 의거 최고 1년 이내 업무정지

 

ㅇ (과 징 금) 100일 이하의 업무정지처분 대상기관 등은 업무정지에 갈음하여, 과징금(부당금액의 2～5배 이내) 신청 가능

 

 

? 거짓청구행위에 대한 추가 제재

 

ㅇ (자격정지) 의료관계 행정처분 규칙에 의거 10개월 이내의 면허자격정지

 

ㅇ (형사고발) 거짓으로 요양급여비용을 편취한 자에 대해, 보건복지부장관 명의로 형사고발(형법 제347조 사기죄)

 

- 조사거부, 서류제출명령 위반, 거짓보고의 경우 업무정지 1년(또는 180일) 및 형사고발 조치

 

ㅇ (명단공표) 거짓청구금액이 1,500만원 이상 또는 거짓청구비율이 20% 이상일 경우 복지부, 심평원, 공단 및 해당 지자체 홈페이지 등에 요양기관 명단 공표

[참고자료 5] 현지조사 관련 2014년도 주요추진 실적

 

? 현지조사 실적

 

ㅇ (조사대상) ‘14년도 679개 요양기관에 대한 현지조사 실시

- 종합병원 14개(2.1%), 병원급 152개(22.4%), 의원급 366개(53.9%), 약국 147개(21.6%)

 

* 조사대상은 감사원 등 외부의뢰기관, 내부공익신고, 민원제보기관, 공단이나 심평원 의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높은 기관 위주로 선정

 

ㅇ (조사결과) ‘14년도 조사한 679개 기관 중 632개 기관에서 200억원의 부당내역 확인

 

? 행정처분 등 실적

 

ㅇ (업무정지 등) ’14년도 404개소 대해 업무정지 등 행정처분

- 업무정지 216개소, 과징금 부과 79개소, 부당이득금만 환수 109개소

(‘14. 12월말 기준)

행정처분	계	업무정지	과징금	부당이득금만 환수
행정처분 기관수	404개소	216개소	79개소	109개소

 

ㅇ (형사고발) 거짓청구금액이 과다한 요양기관, 조사거부․자료제출 거부 요양기관 57개소에 대해서 형사고발 조치

 

ㅇ (명단공표) 2010년 13개, 2011년 38개, 2012년 48개, 2013년 21개, 2014년 22개에 대해 거짓청구 요양기관 명단 공표