미만성 간질성 폐질환의 기본 이해

미만성 간질성 폐질환의 기본 이해
                                                  
 

 

간질(Interstitium)은 폐포상피와 혈관내피 사이의 공간으로, 혈관과 림프관을 둘러싼 결체조직과 기도를 포함하고 있다. 미만성 간질성 폐질환 (dffuse parenchymal lung disease (DPLD) 또는 interstitial lung disease (ILD): 이하 간질성 폐질환(은 일차적으로 간질에서 손상이 발생하며 각각의 상피와 내피를 따라 말초기도와 폐포, 혈관 주위와 림프관 조직의 폐실질도 빈번하게 침범하는 질환군으로, 여기에 속하는 질환들은 임상적, 방사선학적, 병리학적으로 유사한 소견을 보인다. 이 질환들은 상당한 이환율과 사망률을 보이며 인구 10만명당 남자에서는 30.3명, 여자에서는 27.5명 정도의 빈도를 보이고 매년 10만명당 남자에서는 31.5명, 여자에서는 26.1명 정도가 발생하는 것으로 알려져 있다. 

 

간질성 폐질환의 분류 

 

미만성 간질성 폐질환은 원인이 확인된 간질성 폐질환, 원인 미상의 특발성 간질성 폐렴, 육아종을 형성하는 간질성 폐질환, 그리고 기타의 간질성 폐질환으로 분류된다. 원인이 확인된 간질성 폐질환은 약제에 의해 유발되거나 아교질혈관질환과 연관된 경우가 있고 육아종성 질환은 유육종증이 대표적이며 기타의 간질성 폐질환에는 림프관평활근종증(lymphangioleimyomatosis: LAM), 폐Langerhan세포조직구증(pulmonary Langerhans' cell histiocytosis: PLCH) 등이 있다. 특발성 간질성 폐렴의 분류는 특발성 부분에서 언급하기로 한다. 

 

 

간질성 폐질환의 병인 

 

 

간질성 폐질환은 염증에 의한 조직손상과 이에 속발된 치유과정에서 발생하는데 염증반응이 지속되어 처음의 손상에서 회복되지 않으면 정상 구조의 파괴와 함께 반흔성 변화가 유발되어 여러가지 임상 양상과 병리학적 소견을 나타내게 된다. 이 과정에서 다양한 cytokine과 chemokine이 관여하며 상피세포의 손상이 간질성 폐질환의 지표이고 면역과 염증 세포들, 산화제, 단백질 분해효소, 그리고 virus 감염 등이 손상의 기전에 포함된다. 최근에는 염증 반응이 특발성 폐섬유증(idiopathic pulmonary fibrosis: IPF)의 뚜렷한 조직병리학적 소견이 아니고 염증 반응의 임상적 척도들이 IPF의 병기나 예후에 연관되지 않으며 항염증치료가 IPF의 예후에 도움이 되지 않는 소견 등으로 염증 반응이 섬유화가 진행되기 위한 필수적인 요소가 아니기 때문에 염증에 의한 섬유화 이론보다는, 상피세포의 손상과 그에 연속된 비정상적인 치유과정에서 섬유화가 발생한다는 의견이 제기되었다. TIMP (tissue inhibitors of metalloproteinase)와 MMP(matrix metalloproteinase)간의 불균형도 세포외기질의 축적과 재구성에 관여한다. 

 

간질성 폐질환의 임상양상 

 

가장 흔한 증상은 호흡곤란으로 초기에는 움직일때만 나타나다가 진행됨에 따라 안정시에도 발생한다. 객담을 동반하지 않은 기침과 피로감 등을 호소하며 흡기말에 Velcro 수포음이 청진된다. 쌕쌕거림은 호산구성 폐렴, Churg-Strauss 증후군, 호흡세기관지염, 유육종증 등에서 청진된다. 곤봉증은 특발성 폐섬유화증에서는 흔한 반면 유육종증은 드물고 특히 기왕의 간질성 폐질환 환자에서 곤봉증이 새롭게 발생하면 폐암이 병발된 가능성에 대하여 확인이 필요하다. 

병의 지속기간에 따라 급성 및 아급성, 만성 등으로 분류하며 대개 50대 이상에서 발생하나 유육종증, LAM, PLCH, 아교질혈관질환과 연관된 간질성 폐질환 등은 주로 20~40세에서 발생한다. LAM은 거의 대부분 폐경기전의 여성에서, 그리고 류마티스성 관절염을 제외한 아교질혈관질환과 연관된 간질성 폐질환은 여성에서 더 흔하게 발생한다. 유육종증과 IPF는 가족간에 발생할 수 있고 PLCH, 박리성 간질성폐질환(desquamative interstitial pneumonia: DIP), 호흡세기관지염연관성간질성폐질환(
respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease: RB-ILD) 등은 환자의 대부분이 흡연자이거나 흡연력을 가지고 있는 반면, 과민성 폐렴은 흡연과는 무관하다. 기흉은 LAM, PLCH, 신경섬유종증, 결절경화증 등에서 잘 발생하고 객혈은 미만성 폐포출혈증후군, LAM, 결절경화증, 육아종성 혈관염 등에서 관찰되며 폐색전증, 병발된 감염이나 악성질환 등의 합병증도 의심하여야 한다. 

 

간질성 폐질환의 진단 

 

검사실 소견은 비특이적이나 ANCA는 Wegener 육아종증, 항기저막 항체는 Goodpasture 증후군의 진단에 유용하고 혈청침전소는 과민성 폐렴에서 노출력을 확인하는데 도움이 된다. 흉부방사선검사는 간질성 폐질환을 확인하는데 기본적이고 양측 하폐야의 망상형태가 가장 흔하나 결절성, 혹은 폐포충만과 망상형의 혼합형도 보인다. 생검으로 확인된 환자의 5~10%에서 방사선검사가 정상소견을 보이며 고해상 전산화단층촬영술(HRCT)이 정상소견이라도 간질성 폐질환을 배제하지는 못한다. HRCT는 간질성 폐질환의 조기진단이나 확인에 단순촬영보다 더 도움이 되며 병의 범위와 분포, 병발된 질환 등을 쉽게 확인할 수 있고 조직생검이 필요한지 여부와 생검할 병변의 위치를 결정하는데 유용하다. 그러나 IPF에서, HRCT의 소견과 병리학적 양상간의 연관성은 그다지 높지 않다. 폐기능검사상 대부분 제한성 장애를 보이며 운동 능력은 저하되며 확산능은 감소하나 확산능의 감소 정도와 병기간에 상관성은 없다. 동맥혈가스검사상 정상 또는 저산소혈증과 호흡성 알칼리증을 보이며 과탄산혈증은 말기에 관찰된다.
기관지경검사는 병리학적 진단이나 병기의 결정, 그리고 치료반응을 평가하는데 한계가 있기 때문에 항상 필요하지는 않다. 그러나 경기관지폐생검(trransbronchial lung biopsy: TBBx)은 LAM, 유육종증, 림프관성 암종을 확진할 수 있으며 기관지폐포세척술(bronchoalveolar lavage: BAL)은 PLCH, 호산구성 폐렴, 폐단백증과, 감염균이나 악성세포를 확인하는데 유용하다. 외과적 폐생검은 특발성 간질성 폐질환의 다양한 종류를 분류하는 기본적인 과정이기 떄문에 특발성 간질성 폐질환이 의심되나 정형적인 임상이나 방사선 소견을 보이지 않는 환자에서 금기증이 없는 한 시행하는 것이 필요하다.
 

 

간질성 폐질환 치료의 일반적인 원칙 

 

간질성 폐질환의 치료를 위한 원칙은, 손상을 주는 원인에 대한 노출을 제거하는 것과 임상양상을 완화 시키는 것, 그리고 폐실질의 손상이 진행하는 것을 방지하기 위하여 염증을 억제하는 것 등이다. 후자를 위하여 부신피질호르몬제와 cyclophosphomide, azathioprine 같은 세포독성제재, 그리고 colchicine, pirfenidone, IFN-( 등의 항섬유화제재 등을 사용한다. Influenza와 pneumococcus에 대한 예방이 필요하고 안정시나 운동시에 PaO2가 55 mmHg 미만이면 산소 공급이 필요하다. 모든 치료에도 불구하고 계속 악화되면 단일 폐이식을 시도할 수 있다. 

특발성 간질성 폐렴(Idiopathic Interstitial Pneumonias : IIPs) 

특발성 간질성 폐렴(이하 IIP)은 DPLD, 또는 ILD에 속하며, 폐실질의 손상으로 인한 염증과 섬유화의 다양한 형태를 동반한 이질적인 비신생물성 질환군이다. 빈도는 10만명당 6~14.6명, 75세 이상에서는 175명정도의 빈도를 보인다. 

 

 

특발성 간질성 폐렴의 분류 

 

2002년에 제안된 American Thoracic Society ( European Respiratory Society (ATS(ERS) International Multidisciplinary Consensus Classification를 사용하며 빈도순으로 특발성 폐섬유증(idiopathic pulmonary fibrosis: IPF), 비특이성 간질성 폐렴(nonspecific interstitial pneumonia: NSIP), 특발성 경결성 폐렴(cryptogenic organizing pneumonia: COP), 급성 간질성 폐렴(acute interstitial pneumonia: AIP), 호흡세기관지염연관성간질성폐질환(respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease: RB-ILD), 박리성 간질성 폐질환(desquamative interstitial pneumonia: DIP), 림프구성 간질성 폐렴(lymphoid interstitial pneumonia: LIP) 등으로 분류된다. 

 

특발성 간질성 폐렴의 진단 

 

특발성 간질성 폐렴은 임상-방사선-병리학적 소견을 모두 연관시킨 후에만 최종적으로 진단된다(Clinico-Radiologic-Pathologic Diagnosis: CRP Diagnosis). 생검상 NSIP나 LIP, 미만성 폐포손상 등이 확인되면 특정한 원인을 찾기 위해 환자를 재평가하는 것이 중요하다. 임상적 평가에는 병력과 신체검사가 필요하고, 전자에는 처음 증상의 양상, 진행 및 경과, 동반된 질환, 기왕의 악성질환과 치료, HIV 감염 등의 병력, 흡연이나 약물을 포함한 환경 및 직업 같은 노출력 등이 포함되며 후자에는 수포음과 곤봉증의 존재 여부가 중요하다. 다음에는 폐기능과 방사선학적 검사를 시행하는데 HRCT의 일차적인 역할은 IPF와 IPF가 아닌 IIP간의 감별이며 후자가 의심되면 폐생검 이전에 TBBx나 BAL 같은 기관지경검사를 시행할 지 여부를 결정하는데에도 유용하다.
외과적 폐생검은 IPF의 정형적인 임상 및 방사선학적 소견을 보이지 않는 경우에 확진하기 위하여 필요하며 예를 들면, 젊은 연령에서 발생하거나 확실하지 않은 노출력, BAL에서 주로 림프구가 보이는 경우와 HRCT상 상엽에 주로 발생한 경우, 주로 기관지나 혈관 주위에 위치하거나 젖빛유리혼탁, 또는 미세한 결절의 형태가 주로 관찰되는 경우들이 해당된다. HRCT로 위치를 정한 다음 최소한 두엽 이상에서 조직을 얻어야 하며 병의 말기나 치료를 시작한 후에는 도움이 되지 않는다. TBBx는 육아종성 폐질환이나 암, 감염 등을, BAL 역시 암과 감염을 배제하는데 유용하나 항상 필요하지는 않다. 

 

 

특발성 간질성 폐질환의 치료 (표 2, 표 3) 

 

표 2. IIP의 치료에 사용되는 약제
항염증 약제
Corticosteroids 41-57%의 환자에서 증상 호전, 그러나 생존 연장 효과는 없다.
Cyclophosphamide prednisolone 단독 요법보다 생존 연장이 가능하다.
Azathioprine prednisolone 단독 요법보다 생존 연장이 가능하다
항섬유화 약제
Interferons-( 또는 Interferons-(
Colchicine
기타
Cyclosporin A
D-Penicillamine
Prifenidone
N-acetylcysteine
Bosentan
Etanercept (soluble recombinant TNF receptor) 

 

표 3. IIP의 치료 

IPF         Prednisolone1 20 mg every other day

                    PLUS
              Azathioprine2 2.5 mg( kg(day up to 150-200 mg

                    OR
              Cyclophosphamide3 2.0 mg(kg(day up to 150 mg
NSIP       Corticosteroids + Cyclophosphamide
DIP ( RB-ILD      Cessation of smoking ( Corticosteroids
AIP         Corticosteroids (high-dose methylprednisolone regimen) + IV Cyclophosphamide
COP        Corticosteroids - should be continued for at least one year
LIP           Corticosteroids or Hydrocholoroquine 

1, Prednisolone 0.5 mg(kg lean body weight (LBW)(day로 4주간 경구
                       0.25 mg(kg LBW(day로 8주간 경구
                      단계적으로 줄여서 0.125 mg(kg LBW(day or 0.25 mg(kg로 2일에 한번씩
2, Azathioprine 2 - 3 mg(kg LBW(day로 최대 경구 용량 150 mg까지 (가끔은 200 mg까지)
                    용량은 25 - 50 mg(day로 시작하여 1-2주마다 25 mg씩 증량
3, Cyclophosphamide 2 mg(kg LBW(day 로 최대 경구 용량 150 mg까지
                     용량은 25 - 50 mg(day로 시작하여 1-2주마다 25 mg씩 증량
 

특발성 폐섬유증 (idiopathic pulmonary fibrosis: IPF) 

 

IPF는 외과적 폐생검상 조직학적으로 usual interstitial pneumonia(UIP)의 소견을 보이면서 폐에만 국한된 원인 미상의 만성 섬유화성 간질성 폐렴의 독특한 형태로, 과거보다 제한된 의미로 정의된다. 외과적 폐생검을 시행한 경우에는 약물이나 환경적 노출, 아교질혈관질환 같이 ILD의 원인이 확인되는 경우는 제외하고 ? 단순 흉부 방사선검사나 HRCT상 특징적인 이상 소견이 보이면서 ? FEV1(FVC가 정상이거나 증가하면서 TLC나 VC의 감소를 보이는 제한성 장애 ( 안정시나 운동시의 P(A-a)O2가 증가하거나 DLco가 감소하는 가스교환의 장애 등의 소견을 동반하면 IPF의 진단이 가능하다. 외과적 폐생검을 시행하지 않은 경우에는 면역이 적절한 성인은, 표 4에서 모든 major criteria와 minor criteria중 3개 이상의 소견을 보이면 IPF의 임상적 진단이 합당할 가능성이 높다고 간주한다. 

 

표 4. 외과적 생검 없이 IPF의 진단 

Major Criteria
ILD의 다른 알려진 원인의 배제
? 제한성 폐기능 장애(VCa, 주로 FEV1(FVCa 동반)와 가스교환 장애 (안정
또는 운동시에 P(A-a)O2a 또는 DLcoa )의 비정상적 폐기능검사 소견
? HRCT상 양폐하부에 망상형 소견, 젖빛유리 음영은 최소
? TBBx 또는 BAL 소견상 다른 진단을 시사하는 소견을 보이지 않는 경우
Minor Criteria
연령 ( 50 세
? 다른 원인으로 설명되지 않는 노작성 호흡곤란이 서서히 진행
? 증상의 기간 ( 3 개월
? 양폐하부에 흡기성 수포음(crackles) - dry or 'Velcro' type 

 

대부분에서 진단 당시 6개월이상 지속된 호흡곤란과 객담을 동반하지 않은 기침을 호소하며 점진적으로 진행되는 양상을 보인다. 주로 50대 이상에서, 그리고 남자에서 조금 더 흔하다. 전신적인 증상은 드물고 수지곤봉증이 25~50%, 또는 40~75%까지에서 관찰되며 Velcro형의 흡기말 수포음이 처음에는 양폐야 하부에만 청진되다가 나중에는 폐 전체로 확산된다. 폐기능검사상 제한성 장애를 보이며 DLco가 감소한다. 안정시의 PaO2는 감소하고 운동시에 더 감소하지만 초기에는 방사선이나 폐기능검사 모두 정상이거나 정상에 근접한 소견을 보일 수 있다. BAL에서는 호중구가 증가하며 이 증가 정도는 예후와 연관성이 없고 호산구증다증을 보이면 부신피질호르몬제에 대한 반응이 불량하다. 진단부터의 생존기간 중간값은 2.5~3.5 년이며 호전되는 경우는 드물다(그림 2). 그리고 IPF의 급성 악화(accelerated decline, 또는 acute exacerbation)시에 급속히 악화되고 virus 감염이나 미만성 폐포손상을 동반할 때에도 급속히 악화된다. 특히 IPF에서, 흡연은 방사선 및 폐기능 소견, 그리고 병의 경과에 뚜렷한 영향을 미치며, 흡연을 끊은 사람이나 비흡연자보다 흡연자에서 더 낮은 연령에서 발생한다. IPF에서 폐암은 섬유화가 진행된 말초부에, 그리고 하엽에 주로 발생하며 남자에서는 편평상피암이, 여자에서는 선암이 가장 흔하다. 

 

생존 (%)

진단후 기간 (년)

 

HRCT는 IPF의 진단에 유용하며 민감도는 48% 정도이나 특이도는 95%까지 보고된다. 망상형 병변이 주로 말초부와 기저부에 발생하며 대개 벌집형 변화와 하엽의 용적감소가 동반된다. 그 외에 당김형 (세)기관지확장증이 관찰되고 폐구조는 파괴된다. 중요한 병리학적 소견은 폐구조의 파괴와 벌집형 변화를 동반한 섬유화, 그리고 산재된 섬유모세포 병터(fibroblastic focus) 등이다. 정상적인 폐, 간질성 염증과 섬유화, 그리고 벌집형 변화가 동시에 존재하는 temporal heterogenicity가 특징적인 소견이며 섬유모세포 병터는 확진적 소견은 아니지만 진단에 필수적이다.
IPF의 치료는 DPLD의 일반적인 원칙과 동일하고 중간 생존기간은 2.8 년(2.5~3.5 년)이다. 병의 이환기간이 짧을수록, 연령이 낮을수록, 호흡곤란이나 폐기능검사와 방사선학적 소견이 덜 심할수록, BAL에서 림프구의 수가 많을수록, 생검표본에서 세포성 변화를 보일수록 부신피질호르몬제에 잘 반응한다. 그리고 상기의 경우들과 여성에서 예후가 더 좋다. 약제는 간질성 폐질환에서와 동일하며, IFN-(1b는 폐기능이 경증이나 중등도로 손상된 경우에 특히 유용한 것으로 보고된다.

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비특이성 간질성 폐렴 (nonspecific interstitial pneumonia: NSIP)

NSIP는 IPF보다 양호한 예후를 보이는데 염증이나 섬유화의 정도에 따라 세포형과 섬유형으로 구분되며 섬유화 정도에 따라 예후가 결정된다. NSIP는 아교질혈관질환, 다양한 노출이나 약물 반응과 연관된 질환, 과민성 폐장염 그리고 AIDS, 골수이식이나 항암제 투여중 같은 면역저하상태 에서 발생할 수 있기 때문에 이차형과의 감별이 중요하다. 평균 연령은 IPF보다 10년 이상 젊고 IPF와는 다르게 소아에서도 발생하며 성별간의 차이나 흡연과의 연관성은 없다. 아급성으로 서서히 발생하고 호흡곤란, 기침, 피로감 등의 증상을 호소하며 반수 정도에서 체중감소가, 10~35%에서 수지곤봉증이 관찰되나 발열 같은 전신증상은 소수에서만 보인다. 폐기능검사상의 이상 소견은 IPF와 유사하나 IPF보다 경미하고 2(3 이상에서 운동시의 저산소혈증을 보인다. BAL에서는 50%에서 림프구가 증가한다. 방사선학적으로 양측성 폐침윤을 보이며 하폐야에 주로 발생한다. HRCT상 젖빛유리상 약화가 가장 두드러진 소견이며 흉막하에 주로 발생하고 양측성으로 대칭적인 양상을 보이는 경우가 가장 흔하다. 

 

특발성 경결성 폐렴(cryptogenic organizing pneumonia:COP)

COP는 특발성 폐쇄세기관지기질화폐렴(idiopathic bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia: BOOP)와 동일한 실재로 폐포관과 폐포에 기질화폐렴이 형성되고 세기관지내에도 기질화(polyp상 폐쇄세기관지염)가 동반될 수 있다. 환자중에는 성별간에 차이가 없고 비흡연자가 흡연자보다 두배 더 많다. 평균 연령은 55 세이고 3개월 미만의 비교적 짧은 기간동안 기침과 호흡곤란으로 발현한다. 체중감소, 발한, 오한과 간헐적 발열이 흔하고 수포음이 국소적으로, 또는 전 폐야에 걸쳐서 청진된다. 수지곤봉증은 관찰되지 않고 ESR과 CRP가 상당히 증가하며 말초혈액의 호중구증다증이 흔하다. 폐기능검사상 제한성 장애를 보이며 BAL에서는 림프구의 숫자 및 비율이 모두 증가하고 CD4+(CD8+ 비는 감소한다. 경구용 부신피질호르몬제에 잘 반응하며 대부분 완전하게회복하는데 재발을 잘 하기 때문에 최소한 6개월이상 사용하여야 한다. 방사선학적으로 반점형 분포를 보이는 양측성, 또는 일측성 경화소견이 가장 흔하고 10~50%에서는 작은 결절성 음영을 보인다. 폐용적은 75%에서 잘 유지되며 나머지는 감소되는 소견을 보인다.
HRCT상 90%에서 공기기관지조영상을 동반한 경화소견을 보이고 50%에서 흉막하, 또는 기관지주위에 분포한다.

 

급성 간질성 폐렴 (acute interstitial pneumonia: ACUAIP)

AIP는 산소공급에 반응을 보이지 않는 호흡부전으로 급격하게 진행하는 질환으로, 대부분의 환자들은 급성호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome: ARDS)의 임상적 기준을 충족시키는 양상을 보인다. 다양한 연령층에서 발생하나 대부분은 40세 이상으로, 평균 연령은 50세 정도이고 성별간의 차이나 흡연과의 연관성은 없다. 근육통, 관절통, 발열과 오한, 그리고 피로감 등의 전신 증상을 동반한 virus성 상기도감염 같은 증상이 선행하다가 며칠 이내에 심한 노작성 호흡곤란을 보이게 되는데 처음 증상부터 호흡곤란의 발현까지 평균 3주 이내의 기간이 소요되며 전반적으로 수포음이 두드러지게 청진되면서 전폐야에 걸친 폐렴 모양의 경화소견을 동반한다. 폐기능검사상 제한성 장애를 보이며 DLco는 감소하고 저산소혈증이 초기에 발생하여 호흡부전까지 급격하게 진행된다. 아직까지 유용한 치료가 확인되지 않았고 50% 이상의 사망률을 보이며. 대부분 발병후 1~2개월사이에 사망한다.
방사선학적으로 공기기관지조영상을 동반한 양측성의 폐포 경화소견을 보이고 늑골가로막각을 제외한 반점형태로 분포하며 심장과 혈관들은 정상적인 형태를 보인다. 중격선이나 기관지주위의 간질부위는 정상소견이며 흉막삼출액은 드물다.

호흡세기관지염(간질성폐렴 (respiratory bronchiolitis-interstitial lung disease: RB-ILD) 

 

호흡세기관지의 병변과 연관된 ILD의 임상양상을 보이며 증상이 있는 경우는 드물고 대부분 소기도의 기능이상에 의한 경미한 양상을 보인다. 호흡세기관지염은 흡연자의 병리조직학적 병변으로 호흡세기관지내에 색소가 침착된 대식세포가 존재하며 이러한 폐포대식세포의 확장정도에 따라 DIP와 구분하는데 후자는 색소가 침착된 대식세포가 더 광범위하게 미만성으로 폐포공간을 채우기 때문에 RB-ILD보다 더 확장된 형태로 생각된다. 대개 경미한 증상만 보이며 호흡곤란이 서서히 진행하거나 기침이 새롭게, 또는 기존의 기침 형태가 바뀌는 비특이적인 증상을 호소한다. 대부분 30~40대에서, 평균 30갑년 이상의 흡연자에서 발생하며 남자에서 여자보다 두배 정도 빈번하다. 곤봉증은 없고 금연후 호전되며 섬유화로 진행되지 않는다. 증상이 경미하면 DLco는 경미하거나 중등도로 저하되며 BAL에서는 금색이나 갈색, 또는 흑색의 색소가 침착된 포함물(inclusion)을 가진 폐포대식세포가 특징적이다. 방사선학적으로 환자의 75%에서 중심부나 말초부의 기관지 벽이 두꺼워지는 소견을 보이며 60%는 젖빛유리 음영을, 14%에서 정상소견을 보인다. HRCT상 중심소엽의 결절, 젖빛유리상 약화, 기관지벽의 비후 소견 등이 관찰된다.

박리성 간질성 폐렴 (desquamative interstitial pneumonia: DIP) 

 

대개 30~40대의 흡연자에서 발생하며 남자에서 2배 정도의 빈도를 보인다. 일반적으로 수주나 수개월에 걸쳐 서서히 진행되는 호흡곤란과 기침으로 발현하고 50%까지에서 곤봉증이 관찰되며 치료로 호전되기도 한다. 폐용적은 정상이거나 경미한 제한성 장애를 보이며 DLco가 중등도로 감소하는 소견을 동반한다. BAL에서는 노란색, 금색, 갈색, 또는 흑색의 연기 미립자로 구성된 흡연자의 색소 과립을 가진 대식세포가 증가한다. 금연이나 부신피질호르몬제로 호전되며 10년후 70% 정도가 생존하는 양호한 예후를 보인다. 단순 흉부 X-선상 주로 하폐야에, 그리고 말초부에 위치한 반점형의 젖빛유리 음영이 주된 소견이며 HRCT상 거의 모든 경우에 젖빛유리 음영이 관찰되고 대부분 하폐야에, 그리고 59%에서 말초부에, 23%는 반점형으로, 18%는 미만성으로 분포하는 소견을 보인다. 

 

림프구성 간질성 폐렴 (lymphoid interstitial pneumonia: LIP) 

 

LIP는 주로 간질성 변화를 동반한 폐의 미만성 림프양 과다형성의 조직학적 변형으로 생각되는 드문 질환이다. 임상적 양상은 명확하게 확인되지 않았으나 여성에서 더 빈번하고 모든 연령에서 발생하나 40대가 가장 많다. 대개 3년 이상 지속된, 서서히 진행하는 호흡곤란과 기침으로 발현하며 가끔 발열과 체중감소, 관절통도 보인다. 진행되면서 수포음이 청진되고 때때로 림프절병증도 관찰된다. 특발성이 드물기 때문에 LIP의 경우는 아교질혈관질환이나 면역결핍증, 자가면역질환 같은 원인질환이나 다른 연관된 질환에 대한 세심한 조사가 필요하다. 환자의 75% 이상에서 경미한 빈혈과, (-globulin의 다클론성 증가 또는 IgG나 IgM의 단일클론성 증가의 형태로 이상단백혈증을 보인다. 단일클론성 감마글로부린병증이나 저감마글로부린혈증이 존재하면 림프증식성 악성질환의 가능성을 고려하여야 한다. 특발성인 경우에는 섬유화나 곤봉증, 수포음 등으로 진행하는 경우가 드물기 때문에 폐기능도 정상이거나 경미한 이상 소견만 보인다. 부신피질호르몬제는 다수의 환자에서 진행을 멈추게 하거나 증상을 호전시킬수 있기 때문에 주로 사용되나 병의 경과에 유의한 영향을 미치는지 여부는 아직 확인되지 않았다. 방사선학적으로 폐포성으로 기저부에 보이는 양상과 벌집형 변화를 동반한 미만성 양상의 두가지로 구분된다. HRCT상 젖빛유리 음영이 주로 관찰되며 혈관주위의 낭포성 또는 벌집형 변화가 보이고 50%에서 망상형 변화를 동반한다.

 

                                              

                                                          인하대학교 의과대학 내과학교실
                                                                             이 홍 렬 교수