제목 「분만수가 가산지급 시범운영 지침」(고시) 제정

제목	「분만수가 가산지급 시범운영 지침」(고시) 제정
등록일	2013-02-28[최종수정일 : 2013-02-28]	조회수	195
담당자	조우미( ☎ 02-2023-7413 )	담당부서	보험급여과
제·개정일	2013-02-28	발령번호	2013-42
[보건복지부 고시 제2013 - 42호] 「분만수가 가산지급 시범운영 지침」(고시) 제정 분만 의료기관들의 분만실 유지·관리를 위한 분만수가 가산지급 시범운영을 시행하고자  「분만수가 가산지급 시범운영 지침」을 붙임과 같이 제정하고자 합니다. 2013년 2월 28일  보건복지부 장관
첨부	130228_분만수가가산지급시범운영지침(2013-42).hwp (37 KB / 다운로드 : 143)

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분만수가 가산지급 시범운영 지침(안)

보건복지부 고시 제2013-42호 2013. 2. 28.

 

제1조(목적) 이 지침은 분만 한계 의료기관들의 분만실 유지․관리가 이루어질 수 있도록 하기 위하여 분만수가의 가산지급 시범운영에 필요한 세부기준․절차 및 방법을 규정함을 목적으로 한다.

 

제2조(대상기관) ⓛ 시범운영 대상기관은「의료법」제3조에 따른 의료기관으로서 의원, 조산원, 병원, 종합병원 및「지역보건법」제8조에 따른 보건의료원을 대상(이하 “요양기관”이라 한다)으로 하며, 이 경우 2013년 3월 1일부터 2014년 2월 28일까지 분만건수가 200건 이하인 요양기관을 대상으로 한다.

② 제1항에도 불구하고 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 시범운영 대상에서 제외한다.

1. 1월 이상의 휴업한 기관

2. 2014년 6월 이전에 폐업한 기관

3. 신규개설기관으로 2013년 3월1일부터 2014년 2월 28일까지 개설기간이 6월 미만인 기관 (단, 요양기관 폐업 후 동일 장소에 요양기관을 개설한 경우로서 진료와 관련된 진료기록 일체를 개설요양기관이 인수한 경우에 한하여 포함한다)

4. 시범운영 기간 중 동일소재지에 개설된 요양기관으로 분만시설을 공동 이용하는 요양기관

 

제3조(적용기준) 연간 분만건수가 200건 이하인 요양기관의 자연분만 건에 대해 50%에서 200%까지 수가가산을 차등 적용함에 있어 적용기준은 다음 각 호와 같이 한다.

1. “연간 분만건수”는 요양기관이 2013년 3월 1일부터 2014년 2월 28일까지 1년 동안「국민건강보험법」제41조제1항에 따른 요양급여 및「의료급여법」제7조제1항에 따른 의료급여(이하 “요양급여”라 한다)를 실시한 후 2013년 3월 1일부터 2014년 5월 31일까지 해당 요양급여비용을 청구한 건으로 한다.

2. 제1호에 따른 “분만건수”는 요양기관 단위로 자연분만과 제왕절개술을 합한 건수로 하며, 이 경우 [별표]에서 정하는 분만수가 분류번호 및 코드의 합으로 계산한다.

3. “자연분만 건”은 제2호에 따른 별표에서 정하고 있는 자연분만 수가(자-435 분만, 자-436 둔위분만, 자-438 제왕절개술 기왕력이 있는 질식분만 및 카-1 조산료) 관련 코드를 진료일자 순으로 청구된 건을 적용한다.

제4조(수가가산 및 금액 산정) 가산지급금액은 다음 각 호와 같이 산정하되 자연분만 청구건의 건별 해당 요양급여비용에 가산이 적용된 경우(야간공휴가산, 장애인가산, 35세 이상 고령산모가산, 2011.7월부터 적용하는 분만가산 50% 또는 조산료 가산, 요양기관 종별가산)에는 가산적용을 제외한 금액에 자연분만 건수별 가산율을 곱하여 산출한다. 다만, 요양기관별로 가산지급총액은 연간 최대 4,200만원을 초과할 수 없다.

1. 자연분만건수 50건 이하 : [(제3조제3호에 따른 건별 해당 요양급여비용 -가산금)의 합] × 200%

2. 자연분만건수 51건부터 100건 이하 : 제1호 산출금액+[(제3조제3호에 따른 51건부터 100건 이하의 건별 해당 요양급여비용-가산금)의 합] × 100%

3. 자연분만건수 101건부터 200건 이하 : 제2호 산출금액+[(제3조제3호에 따른 101건부터 200건 이하의 건별 해당 요양급여비용-가산금)의 합] × 50%

 

제5조(가산지급금액의 통보와 지급) ① 건강보험심사평가원(이하 “ 심사평가원”이라 한다)은 제4조에 따라 산정된 가산금액을 요양기관,「국민건강보험법」제13조에 따른 국민건강보험공단,「의료급여법」제5조에 따른 보장기관 및 보건복지부장관에게 통보하여야 한다.

② 제1항에 따라 통보받은 국민건강보험공단 및 보장기관은 해당 요양기관에 가산금액을 2014년 3분기 이내에 일괄 지급한다.

 

제6조(자료제출 요청) ① 심사평가원은 요양기관에 대하여 분만수가의 가산지급 시범운영에 필요한 자료제출을 요구할 수 있으며, 이 경우 요양기관은 정당한 사유가 없는 한 이에 응하여야 한다.

② 요양기관은 제1항에 따라 요구받은 자료를 전산매체 또는「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」제2조제1항제1호에 따른 정보통신망을 통하여 제출할 수 있다.

③ 요양기관이 정당한 사유 없이 제1항에 따라 요구받은 자료의 제출을 거부하거나 허위자료의 제출 또는 기타 평가에 응하지 아니하는 경우에는 해당 요양기관의 수가가산을 하지 않을 수 있다.

 

제7조(이의신청) ① 제5조에 따른 가산금액 등에 이의가 있는 요양기관은 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다.

② 제1항에 따른 이의신청은 처분이 있음을 안날로부터 90일 이내에 문서(전자문서를 포함한다)로 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유로 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는 그러하지 아니한다.

③ 심사평가원은 이의신청을 받은 날부터 60일 이내에 결정을 하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위에서 그 기간을 연장할 수 있다.

 

제8조(사후관리) 제3조제1호에 따라 2014년 5월 31일까지 요양기관이 정당한 사유 없이 자연분만과 제왕절개술 요양급여비용의 청구를 지연 또는 누락하여 제4조에 따른 가산금액의 산정이 달라지는 경우 이미 지급된 가산금액을 변경․환수할 수 있다.

 

제9조(시범운영 평가 및 기간) ① 심사평가원장은 이 지침에 따라 분만수가의 가산지급 완료 후 6월이 경과된 시점에서 시범운영 결과를 평가하여 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.

② 시범운영 기간은 2013년 3월 1일부터 2014년 2월 28일까지 1년 동안으로 하며, 보건복지부장관은 제1항에 따라 보고된 시범운영 결과 등을 평가하여 시범운영 지속여부를 결정할 수 있다.

 

제10조(세부 운영사항) 이 지침에서 정하지 아니한 시범운영의 세부사항에 대해서는 심사평가원의 원장이 따로 정할 수 있다.

 

 

부 칙 <2013. . .>

 

이 고시는 2013년 3월 1일부터 시행한다.

 

 

 

 

 

 

 

【별표】

분만수가 분류번호 및 코드

구분	분류번호	코드	분 류
자 연 분 만	자435가(1)(가)	R4351 RA431	정상분만(초산)-제1태아
	자435가(1)(나)	R4353 RA432	정상분만(초산)-다태아분만시 제2태아부터[1인당]
	자435가(2)(가)	R4356 RA433	정상분만(경산)-제1태아
	자435가(2)(나)	R4358 RA434	정상분만(경산)-다태아분만시 제2태아부터[1인당]
	자435나(1)(가)	R3131 RA311	유도분만[촉진분만포함](초산)-제1태아
	자435나(1)(나)	R3133 RA312	유도분만[촉진분만포함](초산)-다태아분만시 제2태아부터[1인당]
	자435나(2)(가)	R3136 RA313	유도분만[촉진분만포함](경산)-제1태아
	자435나(2)(나)	R3138 RA314	유도분만[촉진분만포함](경산)-다태아분만시 제2태아부터[1인당]
	자435다(1)(가)	R3141 RA315	겸자 또는 흡입분만(초산)-제1태아
	자435다(1)(나)	R3143 RA316	겸자 또는 흡입분만(초산)-다태아분만시 제2태아부터[1인당]
	자435다(2)(가)	R3146 RA317	겸자 또는 흡입분만(경산)-제1태아
	자435다(2)(나)	R3148 RA318	겸자 또는 흡입분만(경산)-다태아분만시 제2태아부터[1인당]
	자436가	R4361 RA361	둔위분만(초산)
	자436나	R4362 RA362	둔위분만(경산)
	자438	R4380 RA380	제왕절개술 기왕력이 있는 질식분만
	카-1	V0111 V0112 V0121 V0122 V0131 V0132	조산료 (초산, 경산, 골반위만출술)

구분	분류번호	코드	분류
제 왕 절 개 술	자450가(1)(가)	R4507	제왕절개술 및 자궁적출술(1태아 임신의 경우)-부분절제-초산
	자450가(1)(나)	R4508	제왕절개술 및 자궁적출술(1태아 임신의 경우)-부분절제-경산
	자450가(2)(가)	R4509	제왕절개술 및 자궁적출술(1태아 임신의 경우)-전절제-초산
	자450가(2)(나)	R4510	제왕절개술 및 자궁적출술(1태아 임신의 경우)-전절제-경산
	자450나(1)	R5001	제왕절개술 및 자궁적출술(다태아 임신의 경우)-초산
	자450나(2)	R5002	제왕절개술 및 자궁적출술(다태아 임신의 경우)-경산
	자451가(1)(가)	R4517	제왕절개술만출술(1태아 임신의 경우)-초회-초산
	자451가(1)(나)	R4518	제왕절개술만출술(1태아 임신의 경우)-초회-경산
	자451가(2)	R4514	제왕절개술만출술(1태아 임신의 경우)-반복
	자451나(1)(가)	R4519	제왕절개술만출술(다태아 임신의 경우)-초회-초산
	자451나(1)(나)	R4520	제왕절개술만출술(다태아 임신의 경우)-초회-경산
	자451나(2)	R4516	제왕절개술만출술(다태아 임신의 경우)-반복
	자451-1	R4522	제왕절개술 전 질식분만 시도