『의원급 만성질환관리제도』 시행 준비상황 및 의료기관 인센티브 지급 방안

2011년도 제9차 건강보험정책심의위원회 부의안건

 

안건번호	제2012 - 00 - 00호		(보고) 사 항
심의일자	2012년 3월 28일

 

 

안건명	『의원급 만성질환관리제도』 시행 준비상황 및 의료기관 인센티브 지급 방안

 

 

 

소 관	보건의료정책과
제출일	2012년 3월 28일

Ⅰ. 주요 추진경과 및 보고배경

 

          □ ‘11. 12. 8일 건강보험정책심의위원회에서 동네의원 이용 만성질환자의 지속적인 건강관리 강화계획 의결

 

          ㅇ 의결된 계획의 주요 내용은 의원급 의료기관을 정하여 자신의 질환을 관리하는 고혈압․당뇨병 환자에 대해 진찰료를 감면(30⇒ 20%)하고,

 

          ㅇ 환자 질환관리를 위한 의원급 의료기관의 노력을 평가하여 사후 인센티브를 제공한다는 것임

 

          □ 계획 의결시, 제도시행 전에 의료기관 평가방안 등 구체적인 시행방안을 건정심에 보고키로 한 바 있어,

 

         ㅇ 제도시행(4.1일)을 앞두고 의료기관 인센티브 지급 방향을 중심으로 주요 시행준비 상황을 보고드림

 

Ⅱ. 의원급 만성질환관리제도 시행 준비상황

 

◇ 건정심 결정에 따라 환자인센티브 제공을 위한 법령개정, 대상자 홍보 등 차질 없이 추진중   ◇ 의료기관 평가인센티브 지급은 금일 회의에서 의견을 종합한 후, 중앙평가심의위원회에서 최종 결정하여 추진할 계획

 

1. 환자인센티브 제공을 위한 법령 개정

 

 ? 건강보험법 시행령 제22조 제1항 개정 완료

 

           ㅇ 진찰료 감면을 위한 법령상 근거 마련을 위해 입법예고를 거쳐 의견수렴 후 국무회의 의결

 

<요양급여비용중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액(제22조제1항 관련)>   ㅇ 보건복지부장관이 정하는 질병의 환자가 요양기관(의원에 한정한다)에 보건복지부장관이 정하는 절차 또는 방법에 따라 외래진료를 지속적으로 받겠다는 의사를 표시한 경우에는 해당 질병에 대하여 그 다음 진료부터 [(진찰료총액×20/100)+{(요양급여비용총액-진찰료총액)×30/100}]에 해당하는 금액을 본인부담액으로 한다.

 

? 관련 고시개정 완료

 

     ㅇ 요양급여 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시를 개정하여 환자-의사간 동의절차와 청구방법 규정

 

         ㅇ 고혈압 당뇨병 환자의 의사를 확인하여 진료기록부에 기재하고 다음 진료시부터 진찰료 본인부담률을 30% → 20%로 감면할 수 있도록 규정

 

<요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시>   ㅇ 국민건강보험법 시행령 제22조제1항 관련 [별표2] 요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액 제1호 나목 비고 5에 따른 재진진찰료 본인부담률 경감 대상 및 산정방법은 다음과 같이 함   - 다 음 - 가. 적용대상 (1) 대상질환 : 고혈압(I10) 또는 당뇨병(E11) (2) 대상기관 : 의원 (3) 대상환자 : 대상질환으로 대상기관에서 진료받는 건강보험 환자 중 의사로부터 지속적 질환관리 필요성에 대한 설명을 듣고, 당해 의료기관에서 대상질환을 지속적으로 관리받을 의사를 표명한 환자. 이 경우 요양기관은 대상환자가 의사를 표명한 사실을 진료기록부에 기록·보관하여야 함   나. 산정방법 : 상기 '가'항에 따른 대상질환을 주상병으로 진료한 경우에　한하여 환자가 지속적으로 관리받을 의사를 표명한 익일부터 재진 진찰료로 적용하며, 수가코드는 'AA250'로 산정함.

2. 의료서비스의 질적 수준 향상을 위한 인센티브 지급 계획

 

1. 추진방향

  ㅇ 인센티브를 통해 고혈압, 당뇨병 환자를 지속적으로 적정하게 관리하는 의원급 의료기관의 질환관리 노력을 향상시킬 수 있도록 설계

         2. 인센티브 지급 방안

  ?평가 대상 의료기관

          ㅇ 대상 기관 : 고혈압, 당뇨병을 진료하는 의원급 의료기관

              - 진료과목과 상관없이, 고혈압․당뇨병을 진료하는 모든 의원 포함

               * 평가 대상기관 : 단일기관 이용환자가 1인 이상 또는 원외처방전이 30건 이상인 기관

            ㅇ 평가 포함상병

          - 의료기관의 관리노력을 평가하기 위한 것이므로 환자인센티브 보다 평가대상이 되는 상병은 넓게 인정

          * 환자 인센티브 지급 대상 코드상병 : I10, E11

          * 의료기관 평가 인센티브 대상 코드상병 : I10～I13, E10～E14

           ? 인센티브 지급 기준

 

◇ 건정심 결정에 따라 환자관리의 지속성과 적정성 위주로 평가하여 우수기관에게 지급   ◇ 다음 3가지 기준을 중심으로 중평위에서 최종 지표 선정 예정   ① 처방의 지속성 기준이 X% 이상일 것 ② 처방의 적정성 평가결과 지표별 하위 Y%는 제외 ③ 평가 대상기간 동안 단일기관 이용 환자수가 일정 수 이상일 것

 

      ① 처방 지속성 평가결과 지속관리율이 X% 이상일 것

 

-                                              주요 평가지표 : (고혈압) 처방일수율, 처방지속군 비율(당뇨병) 처방일수율, 분기당  1회 이상 방문환자 비율

 

            - ‘11년 상반기 고혈압 평가의 경우 80%를 기준으로 양호기관 선정

 

         ② 처방 적정성 평가 지표별 하위 Y%는 제외

           - 현재 주요 평가지표*의 타당성을 학회, 1차의원 등의 의견을 수렴해 평가지표를 최종 확정할 예정

 

            * (고혈압) 동일성분군 중복 처방률, 혈압강하제 4성분군 이상 처방비율, 이뇨제 병용 투여율, 권장되지 않는 병용요법 처방률

 

             * (당뇨병) 동일성분군 중복처방률, 혈당강하제 4성분군 이상 처방비율, 지질․안저․당화혈색소 검사 시행률

 

            - ‘11년 상반기 고혈압 평가의 경우 평가 지표별 하위 10% 제외

 

           ③ 평가 대상기간 동안 단일기관 이용 환자수가 일정 수 이상일 것

 

             - 평가 인센티브의 효과성 제고를 위해 최소 일정 규모 이상 환자를 관리하는 의원에게 인센티브를 지급하는 것이 효과적

 

              - 현재 고혈압 적정성 평가 결과 양호기관 최소기준은 환자수 30명이나, 이를 상향조정하는 방안 검토 중

 

              ⇨ ‘11년 상반기 고혈압 평가 결과, 위 지급기준으로 전체 17,583개 중 4,526개(25.7%) 기관이 양호기관으로 선정

 

<현재 고혈압․당뇨병 적정성 평가 주요지표>

고혈압 평가 지표		당뇨병 평가지표
처방 지속성	처방일수율	치료 지속성	처방일수율
	처방지속군 비율		분기당 1회이상 방문 환자 비율
처방 적정성	동일성분군 중복 처방률	처방 적정성	동일성분군 중복 처방률
			혈당강하제 4성분군 이상 처방비율
	혈압강하제 4성분군 이상 처방비율	검사	지질 검사 시행률
	이뇨제 병용 투여율(권장지표)		안저 검사 시행률
	권장되지 않는 병용요법 처방률		당화혈색소 검사 시행률

? 인센티브 지급 방식

 

◇ 의원급 의료기관의 환자관리노력에 따라 인센티브를 지급하기 위해 관리 환자수에 따라 차등지급   - 1차의원에 적합한 보수교육을 이수한 경우에는 가점 인정   ◇ 지급방식은 관리환자수 비례방식과 구간별 차등지급방식 가능

 

        ㅇ 기본구조 : 환자관리 인센티브 지급 + 가점 인정

 

          ① 환자관리 인센티브 지급 방식

 

             - (1안) 환자수 비례방식 : 관리환자 1인당 인센티브 지급률을 정하고, 환자수에 비례하여 지급

 

* (예시) 의료기관당 인센티브 금액

= 고혈압․당뇨병에 대한 공단부담금 × 환자수 × 인센티브 비율(1~10%이내)

 

- (2안) 관리 환자수를 고려한 구간별 정액지급 : 구간을 정하여 관리환자수 구간별로 정해진 액수의 인센티브 지급

 

      * (예시) 100~200명 80만원, ⇒ 1,000명 이상 600만원 등 구간별 정액설정 (연간)

 

◇ 1안은 실환자수에 정확하게 비례한다는 점이 장점, 2안은 인센티브 결정방식이 단순․명확해 의료기관이 이해하기 쉽다는 장점 존재

 

② 보수교육 여부에 대한 가점 인정 방식

 

- ‘12. 4월 면허신고제 시행에 따라 이후 1년 동안 모든 의사는 보수교육을 받은 후 중앙회에 신고 (의료법 개정 ㅇ.ㅇ일)

 

- 보수교육 중 1차의원 의사에게 적합한 교육을 의학회가 선정*하고 이를 일정시간 이상 이수한 의사가 근무하는 의료기관 가점 인정

 

* 의학회에서 전문학회 등의 의견을 들어 선정

 

⇨ 중평위에서 현장과 전문가 의견을 수렴해 최종 결정 예정

? 평가기간 및 인센티브 지급시기

 

◇ 중평위에서 최종 평가기준 확정 후 7월부터 평가 시작   ◇ 평가 인센티브는 반년 단위 또는 1년단위로 지급   * 현재 질환특성에 따라 고혈압은 6개월단위, 당뇨병은 1년단위 평가중이므로 평가시점을 어떻게 맞출지 결정할 필요

 

ㅇ (1안) 고혈압․당뇨병 1년 단위 평가

 

- ‘12.7월부터 평가를 시작해 내년 7월 인센티브 지급 (1년단위)

 

연도	2012년				2013년				2014년
분기	1분기	2분기	3분기	4분기	1분기	2분기	3분기	4분기	1분기	2분기
고혈압 당뇨병	평가계획 수립		1차 평가실시				1차 인센티브 지급	2차 평가실시

 

ㅇ (2안) 1년 단위로 평가하되, 고혈압은 6개월 단위로 우선 시행

 

- (1안)처럼 1년단위로 평가하되, 고혈압은 당분간 6개월 단위로 평가하여 내년초 인센티브 지급

 

- 고혈압은 ‘12.7월~12월, ’13.1월~6월까지 2회분까지 6개월단위 평가를 진행한 후 ‘13년 6월부터 1년단위 평가로 변경해 평가기간 일치

 

연도	2012년				2013년				2014년
분기	1분기	2분기	3분기	4분기	1분기	2분기	3분기	4분기	1분기	2분기
고혈압	평가계획 수립		1차 고혈압 평가실시		1차 인센티브지급	2차 고혈압 평가실시	2차 인센티브지급	3차 고혈압 평가실시
당뇨병			1차 당뇨병 평가실시				1차 인센티브지급	2차 당뇨병 평가실시

 

 

3. 건강지원서비스 제공 준비, 홍보 등 기타사항

 

? 건강지원서비스 제공 준비

 

ㅇ 4월부터 제도참여 대상자들이 확정되기 시작하면 건강지원서비스 최초안내를 실시하고 질환 정보제공 등 건강지원서비스 시행 예정

 

* 최초안내, 정보제공 동의절차 등을 거쳐 본격적인 정보제공서비스는 6～7월부터 본격적으로 실시될 전망

 

ㅇ 건정심에서 결정한 바와 같이 불요불급한 내용은 최소화하고 현장에서 환자와 의사관계를 지원하기 위한 내용 위주로 구성

 

* 지역사업의 경험이 있는 질병관리본부 등과 실무협의체 구성

 

? 대상자 및 요양기관에 대한 홍보

 

ㅇ 주요 언론을 통한 홍보와 함께 제도대상자에 대한 안내, 현장 의료기관에 대한 제도안내 등 지속추진

 

ㅇ 제도명칭은 의원급 만성질환관리제도로 확정하고, 국민이 이해하기 쉽도록 ‘동행’(동네의원과 행복해지세요), ‘고혈압, 당뇨병관리 멀리서 찾지 마세요’ 등 친숙한 홍보슬로건으로 홍보해 나갈계획

 

? 기타사항

 

ㅇ 현장 의견을 반영하여 의원급 의료기관에 적합한 진료 및 상담프로토콜 및 표준진료기록부 등에 대한 연구용역 진행 (4~6월, 대한의학회)

 

Ⅲ. 향후 일정

 

ㅇ 4. 1일 제도시행, 6월 중평위 평가계획 확정(7월부터 시행) 등을 차질 없이 준비

 

ㅇ 제도시행 이후, 현장애로 개선, 제도 평가, 발전방향 논의 등을 위해 평가기구 구성․운영 (가입자, 공급자, 전문가 참여)