제목 근로능력평가용 진단서 서식 변경

제목	근로능력평가용 진단서 서식 변경
등록일	2011-07-27	조회	144
담당자	김미선( ☎ 02-2023-8458 )	담당부서	자립지원과
재.개정일	2011-04-15	발령번호	000000
□  국민기초생활보장법 시행규칙 개정에 따른  근로능력평가용 진단서 서식 변경 안내  -  '11.4.15 국민기초생활보장법 시행규칙 개정에 따라 근로능력평가용 진단서 서식이 붙임과 같이 변경되었으니, 관련기관에서는 업무에 참고하시기 바랍니다. - 주요 변경내용 :  진단대상자 정보 상세, 의료기관 직인확인, 진단서 발급시 유의사항 안내(진단 대상자 및 평가내용 투명테이프 처리, 필요시 봉함부분에 의료기관 간인) 등
첨부	근로능력평가용_진단서_서식_변경(안내).hwp (40 KB / 다운로드 : 90) 근로능력평가용_진단서_양식(변경_후).hwp (17 KB / 다운로드 :

근로능력평가용_진단서_양식(변경_후)20110729.hwp

 

[별지 15]

■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2011.4.15>

근로능력평가용 진단서

진단 대상자

성 명

생년월일

성별

주 소

전화번호

진단 질환명

질환명(1)

KCD 분류번호

진료기간

. . . ~ . . .

질환명(2)

KCD 분류번호

진료기간

. . . ~ . . .

치료 경과 내 용

※ 진단대상자의 치료 경과 및 의학적 평가기준에 따른 평가 내용을 기록

평가 내용

평가대상질환

1단계

2단계

3단계

4단계

1.

2.

※ 아래의 평가대상질환을 적고, 해당하는 단계를 √표시   평가대상질환 보기       ① 근골격계 ② 중추(뇌·척수) 신경기능계 ③ 정신기능계 ④ 감각기능계 ⑤ 심혈관계 ⑥ 호흡기계 ⑦ 소화기계 ⑧ 비뇨생식계 ⑨ 내분비계 ⑩ 혈액질환계 ⑪ 피부질환계

향후 치료계획

1.관찰요망( ), 2.통원치료나 약물치료 요망( ), 3.적극적인 입원이나 수술요망( ), 4.기타( )

재 진 단 필요사유

재진단 시 기

. . .

「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제35조제1항제2호에 따라 위와 같이 진단서를 발급합니다. 년 월 일   의료기관명 : 직인

의료기관명

소재지

연락처

전문과목

의사면허번호

성 명

(인)

유의사항

1. 진단 대상자 및 평가 내용 등을 투명테이프 처리하여 발급 하되, 부득이한 경우 봉투의 봉함부분에 의료기관의 간인을 찍습니다. 2. 평가 내용란은 「국민기초생활 보장법 시행령」 제7조제2항에 따라 보건복지부장관이 고시하는 의학적 평가기준에 따라 평가합니다.

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

근로능력평가용_진단서_양식(변경_후)20110729.hwp

0.03MB