질병사인분류 개정,지원금 신설 관련 청구방법 개정2011.1.1

한국표준질병사인분류 개정내용 반영 등 관련 청구방법 개정고시
	1591	|심사전산개발부   |2010-08-12
□ 관련근거 ○ 보건복지부 고시 제2010-59호('10.8.12) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령” □ 개정내용 1. 긴급복지 의료지원금 청구방법 신설 ○ 요양급여용비용명세서 '공상등구분'란에 구분자 신설(G:긴급복지 의료지원대상자) ○ '본인일부부담금' 및 '지원금'란 신설 ※ 시행일 : 2011.1.1 진료분부터 2. 한국표준질병사인분류 개정고시(6차) 내용 반영 관련 서식 개정 ○ 요양급여비용명세서 및 심사결과통보서 등 서식의 '상병분류기호'란 자릿수 변경(5자리 → 6자리) ※ 시행일 : 2011.1.1 진료분부터 3. 정산심사내역서, 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서 서식 일부 개정 ○ 정산심사내역서: '항번호'란 신설 ○ 이의신청(재심사조정청구,정산심사)결정서 : '정산심사결정액Ⅰ항', '정산심사결정액Ⅱ항' , '담당부'란 신설 ※ 시행일 : 2011.2.1 통보분부터 4. 기타 ○ '국가보훈환자 의료지원규정' 개정사항 반영 : 약국명세서의 '본인일부담금'란 개정 ※ 시행일 : 고시한 날부터
주요개정내용 고시 제2010-59호(2010.8.12) 별지서식 세부작성요령 및 질의응답

세부작성요령 및 질의응답

[심사전산개발부 2010. 8. 12]

 

 

1

긴급복지 의료지원금 청구방법 신설 관련

 

※ 시행일 : 2011. 1. 1일 진료분부터

 

□ 관련근거

○ 보건복지부 고시 2010-59호(‘10.8.12) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”

 

□ 기본방안

○ 대상 보험자종별 : 건강보험만 해당 ※ 의료급여, 보훈 제외 ○ 대상기관 : 모든 요양기관 ○ 대상명세서 : 긴급의료지원 내역을 포함한 입원․외래 명세서 ○ 대상매체 : 전산청구(EDI, 디스켓) 및 서면청구

 

□ 요양급여비용명세서 작성방법

○ 해당 요양급여비용명세서 ‘공상 등 구분’란에 「구분자」기재

․G : 긴급복지 의료지원대상자

○ 본인일부부담금

- 국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3에 의한 본인일부부담금 기재

․긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재

○ 지원금

- 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재

▶ 현행 “지원금”란 활용

□ 작성예시

[예시1] 긴급복지 의료지원대상자가 입원진료로 발생한 본인부담액 90만원을 지원받은 경우

공상 등 구분	수진자 요양급여비용총액	요양급여비용총액	본인일부부담금	지원금	청구액
G	450만원	450만원	90만원	90만원	360만원

▶ EDI, 전산매체 및 서면으로 청구하는 경우

 

[예시2] 긴급복지 의료지원대상자가 입원진료로 발생한 본인부담액 510만원 중 200만원을 지원받은 경우

공상 등 구분	수진자 요양급여비용총액	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	지원금	본인부담 상한액초과금	청구액	비고
							실제본인부담액
G	2,550만원	2,550만원	510만원	200만원	110만원	2,040만원	200만원

▶ EDI, 전산매체 및 서면으로 청구하는 경우

 

연번	질 의	응 답
1	기재 사유는?	○ ‘긴급복지 의료지원대상자’에 대해 정부지원금과 실제 본인부담금을 명확하게 관리하기 위함
2	기재 대상은?	○「긴급지원사업」에 의거 긴급지원기관에서 긴급의료지원을 받은 경우에만 기재함
3	100분의100본인부담 및 비급여까지 포함하여 의료지원 받은 금액으로 기재하나요?	○ 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 요양급여비용으로 발생한 본인부담액만 기재함
4	의료급여, 건강보험, 보훈환자도 모두 해당되나요?	○ 건강보험만 해당됨

□ 질의응답

2

한국표준질병․사인분류 개정고시(6차) 내용 반영 관련

※ 시행일 : 2011. 1. 1일 진료분부터

 

□ 관련근거

○ 통계청 고시 제2010-150호(‘10.7.6) “제6차 한국표준질병․사인분류 개정”

○ 보건복지부 고시 2010-59호(‘10.8.12) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령”

 

□ 개정내용

○ 요양급여비용명세서 등의 ‘상병분류기호’란 자릿수 변경(5자리➞6자리)

※ 대상매체 : 전산청구(EDI, 디스켓)만 해당

 

□ 상병분류기호 기재방법

○ 분류기호가 6단위로 분류되어 있는 경우 6단 분류기호까지 기재하고 3단위, 4단위 또는 5단위까지만 분류된 경우는 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재

 

연번	질 의	응 답
1	2011.1.1 이후 진료분은 반드시 개정 서식으로 청구해야 하나요?	○ 개정 서식으로 청구해야 함
2	2010.12.31 이전 진료분은 반드시 종전 서식으로 청구해야 하나요?	○ 개정 서식으로도 청구가 가능함 - 단, 이 경우 상병 코드는 반드시 구코드로 기재해야 함

□ 질의응답

 

주 요 개 정 내 용 - 보건복지부 고시 제2010-59호(2010.8.12) 관련 -

 

 

□ 긴급복지 의료지원금 청구방법 신설 관련

❍ 요양급여비용명세서 ‘공상 등 구분’란에 구분자 신설

- G : 긴급복지 의료지원대상자

❍ ‘본인일부부담금’란 개정

- 국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3에 의한 본인일부부담금 기재

․긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재

❍ ‘지원금’란 개정

- 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재

▶ 현행 “지원금”란 활용

※ 시행일 : 2011. 1. 1일 진료분부터

 

□ 한국표준질병․사인분류 개정고시(6차) 내용 반영 관련

❍ 관련근거

- 제6차 한국표준질병․사인분류(KCD-6) 개정(통계청 고시 제2010-150호, ‘10.7.6)

❍ 개정내용

- 요양급여비용명세서 및 심사결과통보서 등 요양기관 통보 서식의 ‘상병분류기호’란 자릿수 변경(5자리➞6자리)

※ 시행일 : 2011. 1. 1일 진료분부터

 

□ 기타

❍ 정산심사내역서, 이의신청결정서 등 서식 개정

- 요양급여비용(의료급여비용) 정산심사내역서에 ‘항번호’란 신설

항목명	항 목 설 명	사 유
항번호	요양급여비용(의료급여비용) 항번호 기재	요양기관이 정산내역을 보다 쉽게 알 수 있도록 개선하기 위함

- 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서에 ‘정산심사결정액Ⅰ항’, ‘정산심사결정액Ⅱ항’, ‘담당부’란 신설

항목명	항 목 설 명	사 유
정산심사결정액Ⅰ항	(Ⅰ)란의 정산심사결정 금액을 기재 ※ ‘+’금액은 환급금액, ‘-’금액은 환수금액을 의미함	서면 이의신청결정서 등을 ‘EDI'통보방법으로 개선시행하면서 요양기관이 이의신청결정서 등을 보다 쉽게 알 수 있도록 개선하기 위함
정산심사결정액Ⅱ항	(Ⅱ)란의 정산심사결정 금액을 기재 ※ ‘+’금액은 환급금액, ‘-’금액은 환수금액을 의미함
담당부	심사평가원의 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정 완료문서 담당부명을 기재

※ 시행일 : 2011. 2. 1일 통보분부터

 

❍ ‘국가보훈환자 의료지원규정’ 개정사항 반영

- 보훈감면환자 약제비 청구를 위한 약국명세서의 ‘본인일부부담금’란 개정

현 행	개 정	사 유
- 보훈 감면환자의 경우에는 수진자요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재   - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재	- 보훈 감면환자의 경우(보훈병원에서 발행한 처방전에 의하여 처방조제한 경우에 한함)에는 수진자요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재	‘국가보훈대상자 의료지원규정’ 개정(국가보훈처 훈령 제928호. ‘09. 12. 7)

※ 시행일 : 고시한 날부터