중증화상환자 본인부담률 인하 관련 청구방법질의응답10-48호

중증화상환자 본인부담률 인하 관련 청구방법 개정고시
	1562	|심사전산개발부   |2010-07-06
□ 관련근거 ○ 보건복지부 고시 제2010-48호('10.7.2) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령” □ 개정내용 ○ 별표 6. "특정기호코드" 신설 등 - 신설 : V247, V248, V249, V250, V251 - 변경 : V008 ○ 별표 8. 특정내역구분코드 "MT014(산정특례대상자 등록번호)" 항목설명란 개정 ※ 시행일 : 2010.7.1 진료분부터
주요개정내용 고시 제2010-48호(2010.7.2) 세부작성요령 및 질의응답

주 요 개 정 내 용 - 보건복지부 고시 제2010-48호(2010.7.2) 관련 -

 

☞ 시행일 : 2010. 7. 1 진료분부터

 

□ 관련근거

○ “본인일부부담금산정특례에관한기준” 개정고시(보건복지부 고시 제2010-46호, ‘10.6.29)

현 행	개 정
입원 20%, 외래 30~60%	입원 ․ 외래 5%

- 중증화상환자 본인부담률 경감

 

□ 개정내용

○ 별표 6. “특정기호코드” 신설 등

 

-신설

대 상		특정기호
‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’ [별지] 서식에 따라 등록한 중증화상환자가 등록일로부터 1년간 동 고시 [별첨3]에 해당하는 상병의 진료를 받는 경우 *단, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장할 수 있음	2도이상(T20.2, T21.2, T22.2, T23.2, T24.2, T25.2, T30.2)이면서 체표면적 20%이상(T31.2〜T31.9)인 경우	V247
	3도이상(T20.3, T21.3, T22.3, T23.3, T24.3, T25.3, T30.3)이면서 체표면적 10%이상(T31.1〜T31.9)인 경우	V248
	기능 및 일상생활에 중요한 영향을 주는 안면부, 수부, 족부, 성기 및 회음부화상은 2도이상, 눈 및 각막 등 안구화상(T20.2〜20.3, T21.2~21.3, T23.2〜23.3, T25.2〜T25.3, T26.0〜T26.4)인 경우	V249
	흡입, 내부장기 화상(T27.1〜27.3, T28.1〜T28.3)인 경우	V250
등록 중증화상환자가 등록일로부터 1년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받는 경우		V251

 

- 변경

 

대 상		특정기호
현 행	개 정
등록 암환자 및 희귀난치성질환자를 제외한 환자가 가정간호를 받은 경우(등록 암환자 및 희귀난치성질환자가 타 상병만으로 가정간호를 받은 경우 포함)	등록 암환자․희귀난치성질환자․중증화상환자를 제외한 환자가 가정간호를 받은 경우(등록 암환자․희귀난치성질환자․중증화상환자가 타 상병만으로 가정간호를 받은 경우 포함)	V008

 

  ○ 별표 8. 특정내역구분코드 “MT014(산정특례대상자 등록번호)” 항목설명란 개정

현 행	개 정
등록 중증질환자 및 희귀난치성질환자가 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함)으로 진료를 받은 경우에 등록번호를 기재 ▪중증질환 등록번호는 건강보험환자의 경우 10자리, 의료급여환자의 경우 15자리까지 기재 ▪희귀난치성질환자 등록번호는 건강보험환자만 해당되며 10자리 기재	등록 중증질환자 및 희귀난치성질환자가 해당 산정특례 대상 상병(합병증 포함)으로 진료를 받은 경우에 등록번호를 기재 <삭 제>

 

 

 

세부작성요령 및 질의응답 - 중증화상환자 본인부담률 인하 관련

 

[심사전산개발부 2010. 7. 6]

 

※ 시행일 : 2010. 7. 1일 진료분부터

 

□ 관련근거

○ 보건복지부 고시 2010-46호(‘10.6.29) “본인일부부담금산정특례에관한기준”

○ 보건복지부 고시 2010-48호(‘10.7. 2) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서

․명세서서식 및 작성요령”

 

□ 개정내용

구 분	현 행	개 정
본인부담률	입원 20%, 외래 30~60%	주)입원․외래 5%

○ 중증화상환자 본인부담률 경감

 

주) 건보공단에 중증화상환자로 등록된 경우에 한함

 

□ 요양급여비용명세서 작성방법

○ 제도 시행일 전․후 계속 입원중인 경우 분리청구 필요

○ 중증화상진료(합병증 포함)중 타상병 진료분 또는 타상병 진료중 중증화상진료분(합병증 포함)인 경우 분리청구 필요

- 명세서「구분자」기재 : 특정내역 MT001(상해외인) “F”

※입원 중 동일 진료과목의사(외래의 경우 동일진료의사)에게 중중화상진료와 동시에 진료받은 타상병은 산정특례 대상으로 분리청구 불필요

○ 해당 특정기호 기재 : 명일련단위 특정내역 “MT002”

○ 해당 중증질환 등록번호 기재 : 명일련단위 특정내역 “MT014”

- 등록유예기간(‘10.7.1～10.31)에는 등록된 경우에만 기재함

 

□ 작성예시

[예시1] 고시에서 정한 중증화상으로 ‘10.7.1일 이전부터 입원진료(‘10.6.23～7.10)한 경우

입원 본인부담률	입원기간	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	특정내역 기재란		비 고
					MT002	MT014
20%	6.23～6.30	2,500,000	500,000	2,000,000			제도시행일 전․후 분리청구 필요
5%	7.1～7.10	2,400,000	120,000	2,280,000	특정기호 기재	등록번호 기재

주) 중증질환자 등록번호는 건보공단에 중증진료 등록이 안된 경우에는 기재안함(등록유예기간에 한함)

 

[예시2] 고시에서 정한 중증화상으로 입원진료(2010.7.2～7.20) 중 타상병으로 진료(7.13～7.20)한 경우

구 분	입원 본인부담률	입원 기간	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	특정내역 기재란			비 고
						MT001	MT002	MT014
중증화상 진료	5%	7.2 ～7.20	2,500,000	125,000	2,375,000		특정기호 기재	등록번호 기재	중중화상 진료와 타상병진료 분리청구 필요
타상병 진료	20%	7.13 ～7.20	600,000	120,000	480,000	F

주) 1. 중증질환자 등록번호는 건보공단에 중증진료 등록이 안된 경우에는 기재안함(등록유예기간에 한함)

2. 타상병진료시 요양급여일수, 입원일수, 내원일수 “0”으로 기재(중증화상진료와 중복)

3. 타상병진료시 당월 요양개시일 “2010.7.13”으로 기재

 

 

[예시3] 중증화상환자가 타상병 진료를 목적으로 입원(2010.7.2～7.20) 중 부수적으로 중증화상 진료(7.13～7.20)한 경우

구 분	입원 본인부담률	입원 기간	요양급여 비용총액	본인일부 부담금	청구액	특정내역 기재란			비 고
						MT001	MT002	MT014
타상병 진료	20%	7.2 ～7.20	2,500,000	500,000	2,000,000				타상병 진료와 중증화상진료 분리청구 필요
중증화상 진료	5%	7.13 ～7.20	600,000	30,000	570,000	F	특정기호 기재	등록번호 기재

주) 1. 중증질환자 등록번호는 건보공단에 중증진료 등록이 안된 경우에는 기재안함(등록유예기간에 한함)

2. 중증화상진료시 요양급여일수, 입원일수, 내원일수 “0”으로 기재(타상병진료와 중복)

3. 중증화상진료시 당월 요양개시일 “2010.7.13”으로 기재

연번	질 의	응 답
1	고시에서 정한 중증화상으로 제도 시행일(2010.7.1) 전․후 계속 입원 중인 경우 명세서 분리청구 여부	○ 본인부담률이 달라지므로 명세서 분리청구 필요함 ※ ‘10.7.1일 이전 20%, 7.1일부터는 5% 적용
2	산정특례 대상인 중증화상환자의 등록유예기간(‘10.7.1～10.31) 중 등록번호 기재 여부	○ 등록유예기간 중에도 등록번호를 부여받은 경우 기재하는 것이 원칙이며 등록유예기간 이후(2010.11.1) 진료분부터는 해당 특정기호는 기재해오고 등록번호 미기재시 심사불능 예정임 ※ 등록번호가 2개 이상인 환자의 경우 특정기호 기재순으로 등록번호를 기재함
3	산정특례 대상인 중증화상환자의 등록유예기간(‘10.7.1～10.31) 중 특정기호 기재 여부	○ 등록유예기간 중에도 고시에서 정한 중증화상진료를 시행한 경우 등록자로 간주하여 경감된 본인부담률이 적용되므로 해당 특정기호는 반드시 기재하여야 함
4	중증화상진료(합병증 포함)를 목적으로 입원중에 부가적으로 실시한 타상병 진료분 청구방법	○ 명세서 분리청구 필요함 구 분 상해외인 입원일수 요양급여일수 요양개시일 본인부담률 중증화상 진료 중증화상 진료 관련 입원일수 중증화상 진료 관련 요양급여일수 해당 명세서의 중증화상 진료를 최초 실시한 날 요양급여비용총액의 5% 타상병 진료 ‘F’ ‘0’ 타상병 진료 관련 요양급여일수 (중증화상진료요양급여일수와 중복시 ‘0’) 해당 명세서의 타상병 진료를 최초 실시한 날 요양급여비용총액의 20% ○ 명세서 작성방법
5	타상병 진료를 목적으로 입원중에 부가적으로 실시한 중증화상 진료분 청구방법	○ 명세서 분리청구 필요함 구 분 상해외인 입원일수 요양급여일수 요양개시일 본인부담률 타상병 진료 타상병 진료 관련 입원일수 타상병 진료 관련 요양급여일수 해당 명세서의 타상병 진료를 최초 실시한 날 요양급여비용총액의 20% 중증화상 진료 ‘F’ ‘0’ 중증화상 진료 관련 요양급여일수 (타상병진료 요양급여일수와 중복시 ‘0’) 해당 명세서의 중증화상 진료를 최초 실시한 날 요양급여비용총액의 5% ○ 명세서 작성방법

□ Q&A