촉탁의 원외처방전 발행 등 관련 급여기준

촉탁의 원외처방전 발행 등 관련 급여기준

 

(보험급여과, 기초의료보장과)

구 분	건강보험	의료급여
대상	- 사회복지법에 의한 사회복지시설 - 노인장기요양보험법 장기요양기관	- 사회복지법에 의한 사회복지시설 - 노인장기요양보험법 장기요양기관
해당의사	- 의료기관 소속 촉탁의 - 협약의료기관 의사	- 의료급여기관에 소속된 촉탁의 - 협약의료기관 의사
원외처방 및 직접조제 범위	- 원외처방전을 발행한 경우 - 사회복지시설과 촉탁의가 속한 의료기관 또는 협약의료기관이 모두 의약분업 예외지역에 위치해 있어 시설내 처방에 대하여 원내조제로 의료기관에서 청구 가능 - 의약분업 예외 대상인 자신 또는 타인을 해할 우려가 있는 정신질환자(F20～F99)에 대하여 원내 직접 조제 투약한 경우(고시 제2006-3호, ‘06.6.1시행)	- 원외처방전을 발행한 경우 - 사회복지시설 및 촉탁의 소속 의료급여기관이 의약분업예외지역에 위치해 있어 원내 직접 조제, 투약한 경우   - 정신질환자 진료 후 원내 직접 조제 투약한 경우
촉탁의 (협약의료기관 의사) 진료시 수가산정 방법	- 처방의사가 속한 요양기관종별 재진진찰료 중 외래관리료 산정 (다만, 상기 직접조제 범위에 해당되어 원내 직접조제한 경우 직접 조제․투약한 비용은 별도 산정)	- 촉탁의가 사회복지시설 내에서 진료 후 원외처방한 경우 : 의료급여기관의 종별 구분 없이 제1차 의료급여기관의 재진진찰료 중 외래관리료 산정 - 촉탁의가 사회복지시설 내에서 정신질환자 진료 후 원내 직접 조제·투약한 경우 : 내원 및 투약 1일당 정액수가(정신질환 정액수가)   ※ 단, 사회복지시설 및 촉탁의 소속 의료급여기관이 의약분업예외지역에 위치해 있어 원내 직접 조제․투약한 비용은 별도 산정
구 분	건강보험	의료급여
본인일부부담금	외래본인부담율 (국민건강보험법시행령 별표2)	※ 의료급여기관 종별 불문하고 1,2종 수급권자 모두 해당 - 본인일부부담금 면제자 : 0원 - 시설내 원외처방한 경우: 1,000원 - 상기 직접조제 범위에 해당되어 원내 직접 조제한 경우 : 1,500원
기타 사항	ㅇ 왕진요청 관련 - 촉탁의나 협약의료기관 의사의 시설내 처방전 발행이 허용되어 거동이 불편하거나 이송이 곤란한 입소자에 대한 투약이 가능하므로 별도로 왕진을 신청할 수 없으며, 관련 비용도 산정할 수 없음   ㅇ 한의사 처방 - 장기요양기관내에서 촉탁 한의사 및 협약한방의료기관의 의사가 투약의 필요성이 있어 처방을 한 경우 처방에 소요된 비용은 산정 불가하나, 약제비 및 조제료는 산정함 - 그 외 진료행위 등에 대해서는 산정이 불가함   ㅇ 주사제 원외처방 여부 - 자가주사제를 제외한 주사제는 원외처방전 교부 대상이 아니므로, 시설입소자에게 급여로 주사제투여가 필요한 경우는 의료기관에 내원하여 주사를 투여받아야 함 - 촉탁의 또는 협약의료기관의사가 시설내에서 입소자에게 주사약을 투여한 경우는 주사약제비 및 행위료 등 비용을 산정할 수 없음 ㅇ 동일날 가정간호와 방문간호의 동시산정은 불가   ㅇ 인력관리 관련 - 요양기관 내에 사회복지시설(장기요양기관 제외)의 촉탁으로 근무하는 의사가 있거나 요양기관이 사회복지시설(장기요양기관 제외)과 협약한 경우에는 국민건강보험법 시행규칙 제12조제4항에 의하여 별지 제11호서식(요양기관현황변경통보서)에 관련서류를 첨부하여 건강보험심사평가원에 통보함	ㅇ 왕진요청 관련 - 촉탁의 진료만으로는 적절한 진료가 곤란한 경우 보장기관에 왕진을 신청할 수 있음. - 다만, 촉탁의와 진료과목이 동일한경우 왕진 신청할 수 없음       ㅇ 촉탁의 또는 협약의료기관의사가 사회복지시설 입소자를 의료급여기관으로 의뢰하는 경우 의료급여법 시행규칙 제3조(의료급여의 절차)제1항 각 호에 해당하는 자를 제외하고는 제1차의료급여기관으로 의뢰하여야함 (다만, 선택의료기관 적용대상자의 경우 선택의료급여기관으로 의뢰하여야 함)   ※ *한의사 처방, *주사제 원외처방 여부 *동일날 가정간호와 방문간호의 동시산정 불가 및 *인력관리 관련사항은 건강보험과 동일하게 적용함
관련근거	- 고시 제2009-99호(‘09.6.1 시행) - 고시 제2009-122호(‘09.6.1 시행) - 고시 제2006-3호(‘06.1.16 시행) - 보험급여과-1201(2008.7.4)호 1450(2008.7.24)호,1475(2008.7.28)호 - 보험평가과-9069(2009.9.29)호	- 고시 제2009-83호(2009.6.1 시행) - 기초의료보장과-2545(2009.6.1)호
소관부서 및 담당	- 보건복지부 보험급여과 ☎02)2023-7409 - 건강보험심사평가원 급여기준부 : ☎02)705-6484 자원관리부 : ☎02)705-6946	- 보건복지부 기초의료보장과 ☎02)2023-8265 - 건강보험심사평가원 의료급여기준부 : ☎02)705-6510