차등수가제 개선사항 반영 등 관련 청구방법 개정고시 2010-37호

차등수가제 개선사항 반영 등 관련 청구방법 개정고시
	1541	|심사전산개발부   |2010-06-11
□ 관련근거 ○ 보건복지부 고시 제2010-37호('10.6.10) “요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령” □ 개정내용 1. 진찰료(조제료 등) 차등수가 개선사항 반영 관련 ○ 심사청구서의 ‘차등수가청구액’란과 ‘차등지수’란 개정 ○ 특정내역 신설(개문시각) 2. 7개 질병군별 포괄수가 개정사항 반영 관련 ○ 질병군세부분류코드(1자리) → 질병군부가코드(5자리) ○ 요양급여비용명세서의 ‘항번호’란 개정 ○ 특정내역 신설(인공수정체재료대) 3. 기타 ○ 특정내역 신설(수술일자) ○ 전산청구신청서 서식 일부 개정 등 ※ 시행일 : 2010. 7.1일 진료분부터 (단, 전산청구신청서 등 서식 개정은 고시한 날부터) ▶ 세부작성요령 및 질의응답(7개 질병군) 관련 문의는 포괄수가운영부(02-2182-1550)로 문의하여 주시기 바랍니다.
주요개정내용 고시 제2010-37호(2010.6.10) 고시 제2010-37호_별지서식 세부작성요령 및 질의응답 세부작성요령 및 질의응답(7개 질병군)

주 요 개 정 내 용 - 보건복지부 고시 제2010-37호(2010. 6.10) 관련 -

⃞ 진찰료(조제료 등) 차등수가 개선사항 반영 관련

 심사청구서의 ‘차등수가청구액’란과 ‘차등지수’란 개정

구 분	종 전	개 정
차등수가 청구액	각각의 명세서별로 진찰료(약국은 조제료 등)를 차등 산정한 청구액을 합하여 기재 ▪의원(의과의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원) 차등수가청구액=[청구액-{진찰료x(1-차등지수)}] ▪약국 차등수가청구액=[청구액-{조제료 등x(1-차등지수)}]	각각의 명세서별로 진찰료(약국은 조제료등)를 차등 산정한 청구액을 합하여 기재. 단, 차등수가 미적용 진찰료(조제료 등) 제외 ▪의원(의과의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원) 차등수가청구액=[청구액-{진찰료(차등수가 미적용 진찰료 제외)x(1-차등지수)}] ▪약국 차등수가청구액=[청구액-{조제료 등(차등수가 미적용 조제료 등 제외)x(1-차등지수)}]
차등지수	월단위 또는 주단위로 산정된 차등지수를 소수점 여덟째 자리에서 4사5입하여 기재하며, 1일 평균 진찰횟수(약사의 경우는 조제횟수)는 총 진찰(조제)횟수에서 의사, 치과의사, 한의사, 약사가 진료(조제)한 총 일수로 나누어 계산하되, 소수점 첫째자리에서 절사하여 산정	월단위 또는 주단위로 산정된 차등지수를 소수점 여덟째 자리에서 4사5입하여 기재하며, 1일 평균 진찰횟수(약사의 경우는 조제횟수)는 총 진찰(조제)횟수[차등수가 미적용 진찰료(조제료 등) 제외]에서 의사, 치과의사, 한의사, 약사가 진료(조제)한 총 일수로 나누어 계산하되, 소수점 첫째자리에서 절사하여 산정

 

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT032	개문시각	ccyymmddhhmm	상대가치점수표 제1편제2부제1장 및 제15장의 규정에 의거 차등수가 미적용 진찰료(조제료 등)를 산정하는 경우(산정코드 세번째 자리에 ‘1’을 기재) 해당 진료(조제)일자의 개문시각을 기재

 "개문시각“ 기재를 위한 명일련단위 특정내역 신설

 

※ 시행일자 : 2010. 7. 1 진료분부터

⃞ 특정내역 신설

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JT013	수술일자	ccyymmdd	수술일자를 기재하는 수술을 시행한 경우 해당 수술일자를 기재 ※ 동 수술 중 양측으로 구분되는 수술인 경우에는 확인코드(JT001))에 좌․우측 여부를 동시에 기재함

 “수술일자” 기재를 위한 진료내역 줄번호단위 특정내역 신설

 

※ 시행일자 : 2010. 7. 1 진료분부터

 

⃞ 7개질병군별 포괄수가 개정사항 반영 관련

 질병군세부분류코드(1자리) → 질병군부가코드(5자리)

 ‘항번호’란 개정

종 전	개 정
“처치 및 수술”항부터 “방사선진단 및 치료료”항까지 3개 항에 부여된 번호 기재	“주사및혈액제제”항부터 “방사선”항까지 5개 항에 부여된 번호 기재

 

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT031	인공수정체 재료대 (**)	ccyymmdd/X/X(9)/9(10)/9(5)V9(2)/9(3) /9(10)	인공수정체수술을 실시하는 경우 치료재료의 사용내역을 기재(1일사용횟수는 소수셋째자리에서 4사5입하여 소수둘째자리까지 기재하며, 금액은 원미만 4사5입하여 기재) 다만, 인공수정체의 단가는 “약제및치료재료의구입금액에대한산정기준”에 의하여 상한가이내의 실구입가를 기재 사용일자/코드구분/코드/단가/1일사용횟수/총사용일수/금액

 ‘인공수정체재료대’ 사용내역 기재를 위한 명일련단위 특정내역 신설

 

 질병군(DRG) 요양급여비용총액에 추가로 산정하던 MRI, PET 항목 삭제

 

※ 시행일자 : 2010. 7. 1 진료분부터

⃞ 기타

서 식	종 전	개 정
별지 제1-1호 서식 : 전자문서 청구 신청서(의원급․보건기관․약국) 별지 제1-2호 서식 : 전자문서 청구 신청서(병원급이상) 별지 제2-1호 서식 : 전산매체 청구 신청서(의원급․보건기관․약국) 별지 제2-2호 서식 : 전산매체 청구 신청서(병원급이상)	청구희망 진료년월	희망 청구년월
별지 제1-3호 서식 : 전자문서(전산매체) 청구 변경(해지)신청서(의원급․보건기관․약국) 별지 제1-4호 서식 : 전자문서(전산매체) 청구 변경(해지)신청서(병원급이상)	인정 또는 해지년월, 진료분부터, 재 인정	청구 또는 해지년월, 청구분부터, 재 청구년월
별지 제1-5호 서식 : 질병군 요양급여비용 청구 변경 신청서	인정년월, 진료분부터	청구년월, 청구분부터

 전산청구 신청서 서식 일부 개정(관련 개정서식(총 7개))

 

※ 시행일자 : 고시한 날부터

 

 긴급복지 의료지원 구분자 신설 관련 (‘공상등구분’의 G : 긴급복지 의료지원)

⇒ 차후 청구방법 개정고시에 반영예정임

(“청구방법 고시개정(안) 의견조회” 검토의견을 반영하여 위함)