질의응답:고시2010-34.35호 약제차액관련

질의응답

1) 청구명세서 서식개정 관련

 

연번	질 의	응 답
1	2010년 10월 1일 이후에는 신서식으로만 청구하여야 하나요?	○ 신․구서식 모두 사용가능함 ○ 단, 구서식으로 청구한 경우에는 필요시, 차후 약제상한차액을 추가청구하여야 함
2	2010년 10월 1일 이전 진료분도 신서식으로 청구가능하나요?	○ 신서식으로도 청구가 가능함 - 이 경우 반드시 수진자요양급여비용총액을 기재하여야 함. 미기재시 심사불능됨

 

2) 약제상한차액 산정 관련

연번	질 의	응 답
1	약제상한차액을 산정할 수 있는 약제 범위는?	○ 보험등재약만 해당됨 ※ 원료약, 요양기관 자체 조제(제제)약 및 한약제제는 해당안됨
2	원내에서 직접조제․투약한 모든 보험등재약에 대해서는 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 있음
3	한약제제도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
4	CT(MRI 또는 PET) 검사시 사용하는 조영제도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 있음
5	요양기관 원내에서 100분의100본인부담 약제를 직접조제․투약한 경우 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
6	비급여 약제도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
7	보훈환자에게 100/100본인부담이나 비급여약제를 원내직접조제․투약한 경우 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
8	방문당수가, 정액수가, 포괄수가를 적용하는 경우에도 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
9	원외처방전을 발행하고 퇴장방지의약품 사용장려비용만 원내에서 산정할 경우 처방전발행기관에서 약제상한차액을 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
10	약제의 줄번호단위별 약제상한차액 산출방법은?	○ 약제의 상한가와 구입단가와의 차액을 먼저 계산한 후 100분의 70에 해당하는 금액(소수 첫째자리까지 계산)에 1회투약량×1일투여량(투여횟수)×총투여일수를 곱하여 산출한 금액으로 산정하여야 함(원미만 4사5입)
11	약제의 줄번호단위별로 산출한 약제상한차액이 0.5원미만인 경우에도 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
12	약제상한차액총액이 10원미만인 경우에도 청구할 수 있나요?	○ 청구할 수 없음
13	퇴장방지의약품인 경우 상한가를 어떻게 산정하나요?	○ 상한금액에 사용장려비용을 합하여 산정함
14	입원기간 중에 약제의 청구단가는 동일하나 상한가가 변경고시된 경우에는 약제내역을 구분하여야 하나요?	○ 약제의 상한가가 변경시에는 산출한 약제상한차액이 달라지므로 줄번호를 구분하여 작성하고 ‘변경일자’를 반드시 기재하여야 함
15	요양급여비용총액에서 계산착오가 발생한 경우에는 어떻게 되나요?	○ 약제상한차액총액과 수진자요양급여비용총액을 합한 금액이 요양급여비용총액과 다른 경우에는 심사불능됨
16	현재, 입원중인 환자를 부득이하게 타 요양기관에 진료를 의뢰하여 의뢰받은 요양기관에서 원내처방이 발생한 경우 환자에게 처방한 약제를 포함한 진료내역을 의뢰한 요양기관에서 일괄청구하고 있음. 이때, 발생한 약제상한차액은 어느 요양기관에서 받아야 하나요?	○ 진료를 의뢰받은 요양기관의 약제로 인해 발생된 약제상한차액이므로 진료를 의뢰받은 요양기관에서 받아야 함 ※진료비 상호 정산시 약제상한차액을 포함하여 정산하여야 함
17	서면 청구명세서의 ‘특수장비총액’ 기재시 해당 항목에 해당되는 약제상한차액을 포함한 금액으로 기재하나요?	○ 약제상한차액을 포함하지 않음
18	서면 청구명세서의 ‘투약료총액 기재시 해당 항목에 해당되는 약제상한차액을 포함한 금액으로 기재하나요?	○ 약제상한차액을 포함하지 않음

3) 약제상한차액 추가청구 관련

 

 

연번	질 의	응 답
1	추가청구 구분자 ‘8’은 어떤 경우에 해당되나요?	○ 당초 청구한 명세서에서 약제 상한차액만 누락되어 추가청구하는 경우에 해당됨
2	당초 청구한 명세서에서 약제상한차액과 수가, 치료재료 등이 함께 누락된 경우에도 추가청구 구분자 ‘8’을 기재하여도 되나요?	○ 추가청구 구분자 ‘2’로 기재하고 1장의 명세서에 약제상한차액과 누락된 진료내역을 함께 작성함

4) 본인부담액 산정 관련

 

연번	질 의	응 답
1	요양급여비용총액을 기준으로 본인부담액을 산정하나요?	○ 수진자요양급여비용총액을 기준으로 본인부담액 산정하면 됨 ※ 관련근거 : 국민건강보험법시행령 제22조제1항 - 약제에 대한 본인부담액은 상한금액 범위내에서 요양기관이 해당 약제를 구입한 금액을 요양급여비용으로 보아 산정함
2	의원에서 65세이상 환자의 요양급여비용총액이 15,000원을 초과하나 수진자요양급여비용총액이 15,000원 이하인 경우 본인부담액은?	○ 정액 1,500원을 부담하면 됨
3	약국에서 처방조제를 받는 경우 65세이상 환자의 요양급여비용총액이 10,000원을 초과하나 수진자요양급여비용총액이 10,000원 이하인 경우 본인부담액은?	○ 정액 1,200원을 부담하면 됨
4	의약분업예외환자가 병원급이상 요양기관의 외래에서 원내조제시 약가총액에 대한 본인부담률을 30% 적용하는 경우(특정기호 : F003 기재) 약가총액은 약제상한차액까지 포함하나요?	○ 약제상한차액은 포함하지 않음 ※「3.투약료」항의 약가금액만 해당됨