세부작성 예시

 

[심사전산개발부 2010. 6. 8]

 

 

1

의약품 실거래가 제도 시행 관련 청구명세서 등 서식 개정

 

□ 관련근거

❍ 국민건강보험법 시행령 일부 개정령(대통령령 제22190호, ‘10.6.8)

❍ 요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령(보건복지부 고시 제2010-34호 ‘10.6.8)

❍ 요양급여비용 심사․지급업무 처리기준(보건복지부 고시 제2010-35호 ‘10.6.8)

□ 기본방안

○ 대상 명세서 : 행위별 진료내역 청구명세서(정신과정액 포함) - 방문당수가, 정액수가, 포괄수가 적용 명세서 및 한방 명세서 제외 ○ 청구매체 : 전산청구(EDI, 디스켓), 서면청구 모두 포함 ○ 대상 약제 : 요양기관 원내에서 직접조제․투약하거나 약국에서 처방조제(직접조제 포함)한 약제 (단, 보험등재약만 해당) ○ 대상 보험자종별 : 건강보험, 의료급여 ※ 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비 중 국비지원은 제외

□ 요양급여비용심사청구서 작성방법

❍ 청구구분(개정)

- 약제상한차액 추가청구시 구분자 신설 : 8(약제상한차액 추가청구)

□ 요양급여비용명세서 작성방법

❍ 상한가(신설)

- “약제급여목록및급여상한금액표”에 의한 상한금액을 기재

(100분의100본인부담 및 비급여 의약품은 제외)

※ 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비 중 국비지원은 제외

 

 

❍ 약제상한차액(신설)

- 약제의 상한가와 요양기관이 구입한 단가와의 차액 중 100분의 70에 해당하는 금액(소수 첫째자리까지 계산)에 1회투약량×1일투여량(투여횟수)×총투여일수를 곱하여 산출한 금액을 원 미만은 4사5입하여 기재

(100분의100본인부담 및 비급여 의약품은 제외)

※ 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비 중 국비지원은 제외

❍ 약제상한차액총액(신설)

- 약제상한차액을 모두 합하여 총 금액을 10원미만 절사하여 기재

❍ 수진자 요양급여비용총액(신설)

- 기본진료료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않는 요양급여비용(약제상한차액 제외), 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재하되, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재.

단, 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차 명세서의 경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액 및 가산금액을 모두 합하여 기재(※국비가산적용 이전 금액임)

❍ 요양급여비용총액(개정)

- 약제상한차액총액과 수진자요양급여비용총액을 합하여 기재

❍ 본인일부부담금(약국만 개정)

- 국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3, 4에 의한 본인일부부담금을 기재

- 단, 약국에서 보훈감면환자의 경우에는 수진자요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재하고 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재

※의․치과의 경우 현행과 동일

❍ 변경일(개정)

- 당월요양개시일 이후 코드가 신설되거나 단가가 변경된 경우, 약제의 상한가가 변경된 경우 변경된 최초 투여(실시)일자를 기재

❍ 청구구분(개정)

- 약제상한차액 추가청구시 구분자 신설 : 8(약제상한차액 추가청구)

❍ 금액(개정)

- 단가×1회 투약량×1일 투여량(투여(실시)횟수)×총 투여일수(실시횟수)를 계산한 후 원 미만은 4사5입하여 기재. 단, 약제상한차액 추가청구시에는 ‘0’으로 기재

 

 

□ 작성예시

 

[예시 1] 병원급 원내에서 응급환자로 경구약제 3일분을 직접조제․투약한 경우(건강보험)

 

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

일반내역			진료내역
약제상한차액총액	주2)820		항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
			01	01	AA155(초진진찰료)		13,430	1	1	1	13,430
수진자 요양급여비용총액	주3)24,660
			01	03	AL703(외래환자 의약품관리료-3일분)		150	1	1	1	150
요양급여비용총액	주4)25,480
			03	01	648500230(데코펜정)	78	70	1	3	3	630	주1)50
			03	01	640000480(바난정)	1,056	905	1	2	3	5,430	634
본인일부부담금	주5)9,800
			03	01	641600030(가스모틴정)	192	179	1	3	3	1,611	82
			03	01	669904070(티파론정)	195	185	1	3	3	1,665	63
청구액	주6)15,680
			03	01	J5030(외래환자 조제․복약지도료-3일분)		1,460	1	1	1	1,460

주1) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×3 = 50원 (원미만 4사5입)

주2) 50원＋634원 ＋82원 ＋63원 = 820원 (10원미만 절사)

주3) 24,376원(1항~3항의 합) ＋ 292원(가산금액) = 24,660원 (10원미만 절사)

주4) 24,660원(수진자요양급여비용총액) ＋ 820원(약제상한차액) = 25,480원

주5) 24,660원(수진자요양급여비용총액) × 40%(본인부담률) = 9,800원 (100원미만 절사)

주6) 25,480원(요양급여비용총액) －9,800원(본인일부부담금) = 15,680원

 

 

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	진료내역
1. 진찰료	①초진 1회	13,430원		코드	분 류	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
	③의약품관리료	150원		[1.진찰료]
				AA155	초진진찰료		13,430	1	1	1	13,430
3. 투약료 및 처방전	①내복 3일분	주2)9,336원	1,460원
				AL703	외래환자 의약품관리료 -3일분		150	1	1	1	150
11. 소계		22,916원	1,460원
12. 가산율		20%	292원	[3.투약료]
				648500230	데코펜정	78	70	1	3	3	630	주1)50
13. 약가상한차액총액		주3)820
				640000480	바난정	1,056	905	1	2	3	5,430	634
14. 수진자 요양급여비용총액		주4)24,660
				641600030	가스모틴정	192	179	1	3	3	1,611	82
				669904070	티파론정	195	185	1	3	3	1,665	63
15. 요양급여비용총액		주5)25,480
16. 본인일부부담금		주6)9,800
				J5030	외래환자 조제․복약지도료-3일분		1,460	1	1	1	1,460
17. 청구액		주7)15,680

주1) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×3 = 50원 (원미만 4사5입)

주2) 약제상한차액을 포함하지 않은 금액으로 기재함

주3) 50원＋634원 ＋82원 ＋63원 = 820원 (10원미만 절사)

주4) 24,376원(1항~3항의 합) ＋ 292원(가산금액) = 24,660원 (10원미만 절사)

주5) 24,660원(수진자요양급여비용총액) ＋ 820원(약제상한차액) = 25,480원

주6) 24,660원(수진자요양급여비용총액) × 40%(본인부담률) = 9,800원 (100원미만 절사)

주7) 25,480원(요양급여비용총액) －9,800원(본인일부부담금) = 15,680원

 

 

 

[예시 2] 약국에서 경구약제 30일분을 처방조제한 경우(건강보험)

 

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

일반내역			조제투약내역
약제상한차액총액	주2)730		항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
수진자 요양급여비용총액	주3)43,040
			01	01	643301180(살로탄정)	629	612	1	1	30	18,360	주1)357
			01	01	641602060(우루사정)	264	255	1	2	30	15,300	378
요양급여비용총액	주4)43,770
			02	01	Z1000(약국관리료)		550	1	1	1	550
			02	01	Z2000(조제기본료)		740	1	1	1	740
본인일부부담금	주5)12,900
			02	01	Z3000(복약지도료)		680	1	1	1	680
			02	01	Z4326(처방조제료-30일분)		5,470	1	1	1	5,470
청구액	주6)30,870
			02	01	Z5226(의약품관리료-30일분)		1,940	1	1	1	1,940

주1) {[629원(상한가) － 612원(단가)] × 70%} ×1 ×1 ×30 = 357원 (원미만 4사5입)

주2) 357원＋378원 = 730원 (10원미만 절사)

주3) 33,660원(1항의 합) ＋ 9,380원(2항의 합) = 43,040원

주4) 43,040원(수진자요양급여비용총액) ＋ 730원(약제상한차액총액) = 43,770원

주5) 43,040원(수진자요양급여비용총액) × 30%(본인부담률) = 12,900원 (100원미만 절사)

주6) 43,770원(요양급여비용총액)－12,900원(본인일부부담금) = 30,870원

 

 

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		약가(Ⅰ)	조제료등(Ⅱ)	조제투약내역
1. 약제비	①내복 3일분 ④약국관리료 조제기본료, 복약지도료	주2)33,660원	5,470원 1,970원	코드	약품명	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
				[1.약가]
				643301180	살로탄정	629	612	1	1	30	18,360	주1)357
	⑤소계(①～④)		7,440원
				641602060	우루사정	264	255	1	2	30	15,300	378
	⑥의약품관리료		1,940원
				[2.조제료	등]
2. 소계		33,660원	9,380원
				Z1000	약국관리료		550	1	1	1	550
3. 약가상한차액총액		주3)730
				Z2000	조제기본료		740	1	1	1	740
4. 수진자 요양급여비용총액		주4)43,040
				Z3000	복약지도료		680	1	1	1	680
5. 요양급여비용총액		주5)43,770
				Z4326	처방조제료-30일분		5,470	1	1	1	5,470
6. 본인일부부담금		주6)12,900
				Z5226	의약품관리료-30일분		1,940	1	1	1	1,940
7. 청구액		주7)30,870

주1) {[629원(상한가) － 612원(단가)] × 70%} ×1 ×1 ×30 = 357원 (원미만 4사5입)

주2) 약제상한차액을 포함하지 않은 금액으로 기재함

주3) 357원＋378원 = 730원 (10원미만 절사)

주4) 33,660원(1항의 합) ＋ 9,380원(2항의 합) = 43,040원

주5) 43,040원(수진자요양급여비용총액) ＋ 730원(약제상한차액총액) = 43,770원

주6) 43,040원(수진자요양급여비용총액) × 30%(본인부담률) = 12,900원 (100원미만 절사)

주7) 43,770원(요양급여비용총액)－12,900원(본인일부부담금) = 30,870원

 

 

 

 

[예시 3] 보훈위탁진료 요양기관(병원급)에서 보훈국비환자(건강보험)에게 경구약제 3일분을 직접조제․투약한 경우(보험자종별: 4, 공상등구분: 4)

 

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

일반내역			진료내역
약제상한차액총액	주3)820		항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
			01	01	AA155(초진진찰료)		13,430	1	1	1	13,430
수진자 요양급여비용총액	주4)24,660
			01	03	AL703(외래환자 의약품관리료-3일분)		150	1	1	1	150
요양급여비용총액	주5)25,480
			03	01	648500230(데코펜정)	78	70	1	3	3	630	주1)50
본인일부부담금	0
			03	01	640000480(바난정)	1,056	905	1	2	3	5,430	634
			03	01	641600030(가스모틴정)	192	179	1	3	3	1,611	82
청구액	15,680
			03	01	669904070(티파론정)	195	185	1	3	3	1,665	63
진료비총액	주6)29,120
			03	01	J5030(외래환자 조제․복약지도료-3일분)		1,460	1	1	1	1,460
보훈청구액	주7)13,440
			주2)V	01	652300700(펜넬캡슐)		405	1	3	3	3,645

주1) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×3 = 50원 (원미만 4사5입)

주2) V항(100분의100본인부담) 의약품은 약제상한차액을 산정하지 않음

주3) 50원＋634원 ＋82원 ＋63원 = 820원 (10원미만 절사)

주4) 24,376원(1항~3항의 합) ＋ 292원(가산금액) = 24,660원 (10원미만 절사)

주5) 24,660원(수진자요양급여비용총액) ＋ 820원(약제상한차액) = 25,480원

주6) 25,480원(요양급여비용총액)＋3,645원(100분의100본인부담총액) = 29,120원 (10원미만 절사)

주7) 29,120원(진료비총액)－15,680원(청구액) = 13,440원

 

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	진료내역
1.진찰료	①초진 1회	13,430원		코드	분 류	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
	③의약품관리료	150원
				[1.진찰료]
				AA155	초진진찰료		13,430	1	1	1	13,430
3.투약료 및 처방전	①내복 3일분	주3)9,336원	1,460원
				AL703	외래환자 의약품관리료-3일분		150	1	1	1	150
V.100분의100 본인부담	①의약품	3,645원
100분의100본인부담총액		3,645원		[3.투약료]
11. 소계		22,916원	1,460원
				648500230	데코펜정	78	70	1	3	3	630	주1)50
12. 가산율		20%	292원
				640000480	바난정	1,056	905	1	2	3	5,430	634
13. 약가상한차액총액		주4)820
14. 수진자 요양급여비용총액		주5)24,660
				641600030	가스모틴정	192	179	1	3	3	1,611	82
				669904070	티파론정	195	185	1	3	3	1,665	63
14. 요양급여비용총액		주6)25,480
15. 본인일부부담금		0
				J5030	외래환자 조제․복약지도료-3일분		1,460	1	1	1	1,460
18. 청구액		15,680
19. 진료비총액		주7)29,120		주2)[V.100	분의100본인부담]
				652300700	펜넬캡슐		405	1	3	3	3,645
20. 보훈청구액		주8)13,440

주1) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×3 = 50원 (원미만 4사5입)

주2) V항(100분의100본인부담) 의약품은 약제상한차액을 산정하지 않음

주3) 약제상한차액을 포함하지 않은 금액으로 기재함

주4) 50원＋634원 ＋82원 ＋63원 = 820원 (10원미만 절사)

주5) 24,376원(1항~3항의 합) ＋ 292원(가산금액) = 24,660원 (10원미만 절사)

주6) 24,660원(수진자요양급여비용총액) ＋ 820원(약제상한차액) = 25,480원

주7) 25,480원(요양급여비용총액)＋3,645원(100분의100본인부담총액) = 29,120원 (10원미만 절사)

주8) 29,120원(진료비총액)－15,680원(청구액) = 13,440원

[예시 4] 약국에서 보훈감면환자(60%)에게 경구약제 30일분을 처방조제한 경우

(보험자종별: 4, 공상등구분: 6)

 

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

일반내역			조제투약내역
약제상한차액총액	주2)730		항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
수진자 요양급여비용총액	주3)43,040
			01	01	643301180(살로탄정)	629	612	1	1	30	18,360	주1)357
			01	01	641602060(우루사정)	264	255	1	2	30	15,300	378
요양급여비용총액	주4)43,770
			02	01	Z1000(약국관리료)		550	1	1	1	550
			02	01	Z2000(조제기본료)		740	1	1	1	740
본인일부부담금	주5)5,100
			02	01	Z3000(복약지도료)		680	1	1	1	680
			02	01	Z4326(처방조제료-30일분)		5,470	1	1	1	5,470
청구액	주6)12,840
			02	01	Z5226(의약품관리료-30일분)		1,940	1	1	1	1,940

주1) {[629원(상한가) － 612원(단가)] × 70%} ×1 ×1 ×30 = 357원 (원미만 4사5입)

주2) 357원＋ 378원 = 730원 (10원미만 절사)

주3) 33,660원(1항의 합) ＋ 9,380원(2항의 합) = 43,040원

주4) 43,040원(수진자요양급여비용총액) ＋ 730원(약제상한차액총액) = 43,770원

주5) [43,040원－(43,040원 × 60%)] × 30% = 5,100원 (100원미만 절사)

주6) [43,770원－(43,040원 × 60%)] －5,100원(본인일부부담금) = 12,840원

 

 

▶ 서면으로 청구하는 경우

구 분		약가(Ⅰ)	조제료등(Ⅱ)	조제투약내역
1. 약제비	①내복 3일분 ④약국관리료 조제기본료, 복약지도료	주2)33,660원	5,470원 1,970원	코드	약품명	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
				[1.약가]
				643301180	살로탄정	629	612	1	1	30	18,360	주1)357
	⑤소계(①～④)		7,440원
				641602060	우루사정	264	255	1	2	30	15,300	378
	⑥의약품관리료		1,940원
				[2.조제료	등]
2. 소계		33,660원	9,380원
				Z1000	약국관리료		550	1	1	1	550
3. 약가상한차액총액		주3)730
				Z2000	조제기본료		740	1	1	1	740
4. 수진자 요양급여비용총액		주4)43,040
				Z3000	복약지도료		680	1	1	1	680
5. 요양급여비용총액		주5)43,770
				Z4326	처방조제료-30일분		5,470	1	1	1	5,470
6. 본인일부부담금		주6)5,100
				Z5226	의약품관리료-30일분		1,940	1	1	1	1,940
7. 청구액		주7)12,840

주1) {[629원(상한가) － 612원(단가)] × 70%} ×1 ×1 ×30 = 357원 (원미만 4사5입)

주2) 약제상한차액을 포함하지 않은 금액으로 기재함

주3) 357원＋ 378원 = 730원 (10원미만 절사)

주4) 33,660원(1항의 합) ＋ 9,380원(2항의 합) = 43,040원

주5) 43,040원(수진자요양급여비용총액) ＋ 730원(약제상한차액총액) = 43,770원

주6) [43,040원－(43,040원 × 60%)] × 30% = 5,100원 (100원미만 절사)

주7) [43,770원－(43,040원 × 60%)] －5,100원(본인일부부담금) = 12,840원

 

 

 

 

 

 

[예시 5] 병원급 원내에서 경구약제 3일분을 직접조제․투약하고 원청구시 누락된 약제상한차액만 추가청구하는 경우(건강보험)

 

▶ EDI 및 전산매체로 청구하는 경우

- ‘청구구분’란에는 추가청구 구분코드 ‘8’ 기재

일반내역			진료내역
약제상한차액총액	주3)840		항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	주1)금액	약제 상한차액
수진자 요양급여비용총액	0		03	01	648500230(데코펜정)	78	70	1	3	3	0	주2)50
			03	01	640000480(바난정)	1,056	905	1	2	3	0	634
요양급여비용총액	840
			03	01	641600030(가스모틴정)	192	179	1	3	3	0	82
본인일부부담금	0
			03	01	669904070(티파론정)	195	185	1	3	3	0	63
청구액	840
			04	01	657801120(스파리나주)	871	854	1	1	1	0	12

주1) 금액은 모두 ‘0’으로 기재

주2) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×3 = 50원 (원미만 4사5입)

주3) 50원＋634원 ＋82원 ＋63원 ＋12원 = 840원 (10원미만 절사)

 

▶ 서면으로 청구하는 경우

- 심사청구서와 명세서의 우측하단 여백에 ‘약제상한차액 추가청구’임을 표기

구 분		기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	진료내역
3. 투약료 및 처방전	①내복 3일분			코드	분 류	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	주1)금액	약제 상한차액
4. 주사료	①피하 또는 근육내			[3.투약료]
				648500230	데코펜정	78	70	1	3	3	0	주2)50
11. 소계
12. 가산율
				640000480	바난정	1,056	905	1	2	3	0	634
13. 약가상한차액총액		주3)840
				641600030	가스모틴정	192	179	1	3	3	0	82
14. 수진자 요양급여비용총액		0
				669904070	티파론정	195	185	1	3	3	0	63
15. 요양급여비용총액		840
				[4.주사료]
16. 본인일부부담금		0
				657801120	스파리나주	871	854	1	1	1	0	12
17. 청구액		840

주1) 금액은 모두 ‘0’으로 기재

주2) {[78원(상한가) － 70원(단가)] × 70%} ×1 ×3 ×3 = 50원 (원미만 4사5입)

주3) 50원＋634원 ＋82원 ＋63원 ＋12원 = 840원