| 제목 | 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서서식 및 작성요령 중 개정안 등에 대한 행정예고 | ||
|---|---|---|---|
| 등록일 | 2010-04-22 | 조회 | 452 |
| 담당자 | 방은옥( ☎ 02-2023-7428 ) | 담당부서 | 보험약제과 |
| 행정예고기간 | 2010-04-22 ~ 2010-05-12 | 상태 | 진행중 |
| 1. 요양급여비용 명세서 서식 및 심사결과 통보서 등에 '약제상한차액' 및 '약제상한차액총액' 항목 신설 등을 위하여 「요양급여비용 청구방법, 심사쳥구서 명세서서식 및 작성요령」 및 「요양급여비용 심사지급업무 처리기준」을 붙임과 같이 개정하고자 하니 2. 동 개정안에 의견이 있으신 경우 2010.5.12(수)까지 보건복지부(보험약제과)로 의견을 제출하여 주시기 바랍니다. 3. 아울러, 동 기한내에 회신이 없을 경우에는 별도 의견이 없는 것으로 간주하여 처리할 계획임을 알려드립니다. | |||
| 첨부 |
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항 목 명 |
항 목 설 명 |
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약제상한차액 |
“약제급여목록및급여상한금액표”에 의한 약제의 상한금액과 요양기관이 구입한 단가와의 차액 중 100분의 70에 해당하는 금액(소수 첫째자리까지 계산)에 1회투약량×1일투여량(투여횟수)×총투여일수를 곱하여 산출한 금액을 원 미만은 4사5입하여 기재(100분의100본인부담 및 비급여 의약품은 제외) |
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약제상한차액총액 |
약제상한차액을 모두 합하여 총 금액을 원단위까지 기재 |
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요양급여비용총액 |
기본진료료, 약제 등 요양기관 종별가산율이 적용되지 않는 요양급여비용, 요양기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액, 약제상한차액총액을 모두 합하여 총 금액에서 10원미만 절사한 금액을 기재하되, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재 단, 보훈병원의 국비일반(상이처, 무자격자) 또는 국비보험(급여) 2차 명세서의 경우 보훈병원 의료수가를 적용한 총 금액 및 가산금액을 모두 합하여 기재(※국비가산적용 이전 금액임) |
별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제6호의 줄번호란 다음에 입찰구입구분란과 계약일자란을 다음과 같이 각각 신설한다.
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항 목 명 |
항 목 설 명 |
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입찰구입구분 |
입찰구입구분 코드를 기재 (입찰 : Y, 비입찰 : N) |
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계약일자 |
계약에 의하여 구입한 의약품의 경우 계약일자를 CCYYMMDD유형으로 기재 ※ 계약에 의하지 않고 구입한 의약품의 경우 구입일자를 계약일자로 간주함(구입일자를 기재) |
별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제2호의 공상 등 구분란 다음의 청구사항란 및 심사결정란에 약제상한차액총액을 다음과 같이 신설하고 조정금액란 다음에 약제상한차액조정금액란을 다음과 같이 신설하며 소계구분란 다음의 청구란 및 심사결정란에 약제상한차액총액 합계를 다음과 같이 신설한다.
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항 목 명 |
항 목 설 명 |
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청구사항 |
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-약제상한차액총액 -요양급여비용총액 ～보훈청구액 |
요양급여비용명세서에 청구된 약제상한차액총액 기재 (생 략) |
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심사결정 |
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-약제상한차액총액 -요양급여비용총액 ～보훈부담금 |
심사결과 약제상한차액총액 기재 (생 략) |
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약제상한차액 조정금액 |
줄번호에 해당되는 약제상한차액 조정금액 기재 |
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청구 |
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-건수 합계 -약제상한차액총액 합계 -요양급여비용총액 합계 ～보훈청구액 합계 |
요양급여비용명세서 청구 건수 합계를 기재 요양급여비용명세서에 청구된 약제상한차액총액 합계를 기재 (생 략) |
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심사결정 |
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-건수 합계 -약제상한차액총액 합계 -본인부담금 합계 ～보훈부담금 합계 |
청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 건수 합계를 기재 청구에서 심사불능건을 제외한 심사결정사항의 약제상한차액총액 합계를 기재 (생 략) |
별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(5)의 1) 명세서 일반내역(보건 및 정신과정액)의 청구사항란의 비급여총액<정신과정액만 해당> 다음에
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항 목 명 |
MODE |
항 목 설 명 |
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청구사항 |
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약제상한차액총액<정신과 정액만 해당> |
9(10) |
약제상한차액을 모두 합하여 총 금액을 원단위까지 기재 |
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의료급여종별구분, 대불금 또는 장애인의료비 등 |
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정신과행위별 총액 |
9(10) |
X항의 의료급여 정신질환 정액수가에 포함된 약제, 치료재료 등 의료급여기관 종별가산율이 적용되지 않는 의료급여비용, 의료급여기관 종별가산율이 적용되는 진료행위와 가산금액, 약제상한차액총액을 모두 합한 총 금액을 기재(10원 미만 절사) 단, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총 금액을 기재 |
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