경피적 접형동을 통한 뇌하수체 종양 제거술

경피적 접형동을 통한 뇌하수체 종양 제거술

[뇌하수체선종]

-원인-

시상하부 원인설과 뇌하수체 원인설이 있습니다.

전자는 시상하부의 기능 이상으로 지속적인 호르몬의 이상 분비로 인해 뇌하수체에 종양이 발생한다는 설이고,

후자는 시상하부와는 관계없이 뇌하수체 세포가 종양세포로 전환된다는 설입니다.

뇌하수체 선종이 분자생물학적으로 단일 세포에서 유래된 사실과 종양을 절제하기만 하면 완치된다는 등의 이유로 종양세포 전환설이 더 인정받고 있습니다.

뇌하수체 선종의 정확한 원인은 밝혀지지 않았습니다.

 

-진단-

1)단순 두개골 촬영

미세선종을 진단할 수는 없으나, 대선종에서는 터키안의 크기가 커지고 상판의 미란, 터키안배의 얇아짐, 석회화 현상 등이 잘 관찰되며, 종양이 접형동 내로 파급된 경우에는 접형동 내부에서 연부조직 밀도를 관찰할 수가 있습니다.

2)고해상도의 전산화단층촬영 (CT)

뇌하수체 선종의 진단에 매우 유용하며, 특히 조영제를 주입하고 관상주사를 시행함으로서 종양의 크기와 터어키안 밖으로 신전되어 있는 종양을 정확히 인지할 수 있습니다.

3)자기공명영상촬영 (MRI)

MRI가 임상에 활용된 이후 이는 뇌하수체 선종의 진단에 가장 중요한 검사법이 되었습니다. 특히 조영제를 이용한 역동적 자기공명영상촬영으로 종양의 크기와 확장정도, 종양과 경동맥 및 해면정맥동과의 상관관계, 접형동 내로 종양의 침습 정도를 잘 관찰할 수 있으며, 작은 조직들도 잘 감별할 수 있으므로 직경 1cm 이하인 미세선종에 대해서도 정확한 진단이 가능하게 되었습니다.

 

  

4)뇌하수체 선종에 대한 내분비 검사

내분비 검사는 내분비 기능의 이상을 확인하고 수술 전후의 내분비 기능을 비교함으로써 환자의 치료 및 추적 관찰에 필수적인 검사입니다.

이는 크게 뇌하수체 호르몬 비축정도에 대한 검사와 과다 분비된 호르몬에 대한 검사로 나눌 수가 있습니다.

우선 뇌하수체 호르몬 비축정도에 대한 검사로서 혈청 유즙분비호르몬, 콜티졸, T4, 남성호르몬, 황체형성 호르몬, 난포형성 호르몬 등을 측정하게 됩니다.

과다 분비된 호르몬에 대한 검사로서 유즙분비 호르몬의 수치가 150ng/ml 이상인 경우에는 유즙분비 호르몬 분비성 뇌하수체 선종의 가능성이 높습니다.

하지만 그 이하의 경우에는 갑상선 기능 저하증, 신부전, 터어키안 부위의 다른 종양, 그리고 페노티아자이드 이뇨제, 삼환계 항우울제 등과 같은 약제에 의한 경우도 의심을 해보아야 합니다.

성장 호르몬 분비성 종양 환자일 경우에는 기초검사 이외에 성장호르몬의 기저 수치, 성장 호르몬 억제 검사, 성장억제 호르몬 등의 수치도 측정해야 합니다.

부신피질 호르몬 분비성 뇌하수체 선종의 경우에는 혈청 콜티졸 수치를 측정하는 것 이외에 24시간 동안의 소변에서 프리콜티졸 수치를 측정하여야 하며 덱사메타손 억제 검사, 부신피질 호르몬 수치의 측정, 메티라폰 검사 등을 시행하여야 합니다.

 

-치료-

뇌하수체 선종의 치료는 크게 수술요법, 약물요법 및 방사선 치료 등으로 나눌 수 있으며, 환자의 연령 및 일반 상태, 종양의 크기와 위치, 혈중 호르몬 수치 등의 여러 가지 요소를 고려하여 치료계획을 세우게 됩니다. 치료의 목표는 종양을 제거하여 주위구조에 영향을 주는 종양 효과를 없애고, 정상 호르몬 분비 기능을 유지하는 데에 있습니다.

또한 치료 요법의 발달로 치료성적이 괄목할 만큼 향상되었으며, 특히 대부분의 선종이 현미경을 이용한 경접형동 접근법으로 안전하게 제거될 수 있게 되었습니다. 최근에는 신경내시경을 이용하여 최소 침습적 경접형동 접근법이 활발히 시행되고 있고, 적응증이 될 경우 감마나이프 등의 방사선 뇌수술로써도 치료할 수 있게 되었습니다.

 

1)뇌하수체 선종의 수술적 치료

뇌하수체 선종에 대한 수술적 치료법은 경접형동 접근법과 경두개 접근법으로 나눌 수 있습니다.

이는, 종양의 크기와 모양, 터어키안의 외부확장의 정도, 조직학적 분류, 환자의 나이, 건강상태, 터어키안과 접형동의 모양 및 감염 여부 등을 고려하여 결정하게 됩니다.

 

▶ 경접형동 접근법 : 코를 통해 코의 중격을 절개하여 뇌하수체의 종양에 접근하는 방법으로, 뇌조직을 통하지 않고 뇌하수체에 직접 도달할 수 있고, 접근이 용이하고 안전합니다.

특히 종양이 접형동 내로 파급되어 있는 경우, 미세 선종, 그리고 뇌척수액이 새어나오는 비루가 동반되어 있는 경우에는 경접형동 접근법을 우선적으로 고려해야 합니다.

 

▶ 경두개 접근법 : 머릿속 피부를 절개하여 뼈에 창을 내고, 뇌를 싸고 있는 경막을 절개하여 뇌를 특수한 주걱으로 들어올려 뇌하수체부분에 도달 합니다.

이 수술은 터어키안와가 정상이며 종양이 주로 터어키안 상방에 위치하고 있는 경우 및 터어키안 주위 확장이 심한 경우에 사용하게 됩니다.

 

2)뇌하수체 선종의 약물 치료

일부의 기능성 선종에 대하여 약물 요법이 일차적으로, 혹은 수술 전후에 보조적으로 사용됩니다.

유즙분비 호르몬 분비성 뇌하수체 선종에서는 브로모크립틴을 사용하게 됩니다. 브로모크립틴을 경구로 투여 시에 혈청의 유즙분비호르몬 수치가 떨어지며, 종양의 크기가 감소하게 되나 투약을 중지하면 선종이 다시 커지고, 혈청의 유즙분비 호르몬의 수치가 증가하게 됩니다.

즉 브로모크립틴은 종양 세포의 크기를 감소시키지만 세포괴사 등의 2차적인 변화를 일으키지는 않습니다.

또한 6개월 이상 장기 복용한 경우에 선종이 단단해지고 주위 조직과의 유착으로 경계가 불분명해지므로 외과적 적출이 어렵게 됩니다. 유즙분비 호르몬 분비성 뇌하수체 선종의 경우에는 브로모크립틴을 먼저 3주간 사용하여 종양의 크기를 감소시켜서 수술을 시행하는 것이 바람직합니다.

 

성장 호르몬 분비성 뇌하수체 선종에서 사용되는 약제로는 브로모크립틴과 성장호르몬의 분비 억제 작용을 하는 소마토스타틴을 들 수가 있습니다. 소마토스타틴을 사용하면 60 %에서 종양의 크기를 줄일 수 있고, 50%에서 혈중 성장 호르몬과 단백질 합성을 증가시키는 소마토메딘의 수치가 정상으로 된다고 알려져 있습니다.

 

3) 뇌하수체 선종의 방사선 치료

뇌하수체 선종을 수술로 완전 적출하지 못한 경우나 재발한 경우에 약물 요법과 병행하여 방사선 치료를 시행할 수 있습니다. 방사선치료는 유효한 치료수단이 될 수도 있으나 방사선으로 인해 뇌하수체 기능이 저하되거나, 시신경과 시상하부 등에 부작용이 있어 최근에는 감마나이프, 선형가속기 등의 방사선 수술방법이 우선적으로 고려되고 있습니다.

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해부학적 구조 및 위치

 

뇌하수체란 두개골 기저부에 있는 '터어키안'이라는 공간에 위치합니다. 
직경 1.2 ~ 1.5 cm 크기에 0.5~0.6 gm 정도의 무게를 가지는 기관으로 뇌하수체 전엽인 선성 뇌하수체와 후엽인 신경성 뇌하수체로 나누어지게 됩니다.
선성 뇌하수체는 다시 원위부, 중간부, 융기부로 나누어집니다.
뇌하수체는 질기고 두꺼운 경막으로 둘러싸여 있으며, 상부에 위치한 안격막에는 직경 5mm 가량의 틈이 있고, 이를 통해서 뇌하수체 줄기가 시상하부와 연결 됩니다.
뇌하수체 줄기는 분비선, 혈관, 신경계의 세부분으로 구성되며, 분비선은 융기부로 선성 뇌하수체의 일부분입니다.  
또한 신경계는 탈수초 시각교차위 뇌하수체로와 실방뇌하수체로가 있어 항이뇨호르몬과 자궁수축호르몬을 분비하여 시상하부핵에서 뇌하수체 후엽으로 보내게 됩니다. 
터어키안 주위에는 시신경, 시교차, 내경동맥과 그 분지, 해면정맥동 그리고 측두엽 등과 같은 중요한 구조물들이 위치해 있으며, 특히 해면정맥동은 뇌하수체의 양측에 위치하여 동안신경, 활차신경, 삼차신경과 외전신경, 내경동맥 등이 내부에 함유되어 있어 중요한 의미를 가지게 됩니다.

 

[뇌하수체의 해부학적 구조, 관상면]

 

뇌하수체의 기능

 

뇌하수체는 우리 몸의 호르몬을 조절하는 중추기관으로, 전엽에서 5개의 호르몬이 분비되며, 뇌하수체 후엽에서 분비되는 호르몬은 2가지로 구성되어집니다.  

 

▶ 뇌하수체  전엽

 

- 성장  호르몬 : 소아기에서부터 사춘기에 걸쳐 신체의 성장을 촉진합니다.
- 유즙 분비 호르몬 : 출산 후에 젖을 분비하는 역할을 하고, 출산 후에는 다량으로 분비되어 월경이 일어나지 않습니다.
- 갑상선 자극 호르몬 : 갑상선에 명령을 내려 갑상선 호르몬을 분비시키는 역할을 하고, 남녀 모두에게 평생동안 필요한 호르몬입니다.
- 부신 피질 호르몬 : 부신에 명령을 내려 부신피질 호르몬을 분비시키는 역할을 하며, 스트레스를 이겨내는 기능을 하게 됩니다.
- 성선 자극 호르몬 : 난포 자극 호르몬과 황체자극 호르몬의 두가지가 있습니다.
  남성에게서는 고환을, 여성에게서는 난소를 지배하며 각각의 성호르몬의 분비를 촉진하는 기능을 합니다.  

 

▶  뇌하수체  후엽

 

- 항이뇨 호르몬 : 신장에 작용하여 소변의 양을 줄이며, 남녀 모두 평생 동안 필요한 호르몬입니다.
- 자궁 수축 호르몬 : 분만 시에 자궁을 수축시켜주는 기능을 하게 됩니다. 
 
 
 [시상하부와 뇌하수체의 연결 관계]