09-3차) 진료심사평가위원회 심의사례 공개항목09.3.30

 

	(09-3차) 진료심사평가위원회 심의사례 공개항목
	99	|급여기준부   |2009-03-30
(09-03) 진료심사평가위원회 심의사례 공개입니다 1. 관상동맥 스텐트 삽입술 후 혈전증과 재협착 방지를 목적으로 투여하는 항혈소판 3제요법(aspirin, clopidogrel, cilostazol)의 인정범위 2. 인공요도괄약근을 이용한 요실금수술의 수가산정방법 3. 면역글로블린G 아강의 선택적 결핍증을 동반한 천식에 투여한 아이비글로블린에스주 인정여부

연번	제     목	페이지
1	관상동맥 스텐트 삽입술 후 혈전증과 재협착 방지를 목적으로 투여하는 항혈소판 3제요법(aspirin, clopidogrel, cilostazol)의 인정범위	1
2	인공요도괄약근을 이용한 요실금수술의 수가산정방법	3
3	면역글로블린G 아강의 선택적 결핍증을 동반한 천식에 투여한 아이비글로블린에스주 인정여부	4

1. 관상동맥 스텐트 삽입술 후 혈전증과 재 협착 방지를 목적으로 투여하는 항혈소판 3제요법(aspirin, clopidogrel, cilostazol)의 인정범위

■ 청구 및 진료내역

A사례 (남/47세)

   ○ 청구내역(외래)

    - 상병명 : 불안정성협심증, 본태성고혈압, 순수고콜레스테롤혈증

    - 원외처방내역(‘06.8.18) :  헤르벤서방정90mg 1T ---------󰠓�

                                아스피린프로텍트정100mg 2T      l

                                플라빅스정 1T                    l x 60일

                                프레탈정100mg 2T    ----------󰠙�

   ○ 진료내역(입원)

      - ’05.2.17: chest pain을 주 호소로 내원 (‘05.1.31 이후 3차례)

                  nature: squeezing, duration: 5min, agg. factor: 등산, 계단 오를 때

                  relieving: resting, radiating pain(+): Lt arm, resting pain(-)

      -‘05.2.18: CAG & PCI(Therapeutic Intervention)

                <CAG> Lt - Lt main(body) : Discrete eccentric stenosis 80%

                             LCX and LAD : relatively good patency

                        Rt - No significant luminal stenosis

                <PCI> Balloon angioplasty with Aqua 3.5x15mm 8atm 10" after then suboptimal result  with RS 50%. Stent insertion with Driver 4.0x15mm 14atm 10"

                퇴원 약(7일):  Herben 90mg 2T,

                              아스피린프로텍트정100mg 2T, 플라빅스정 2T, 프레탈정100mg 2T

                ☞ 퇴원 후 현 진료 분까지 1년 6개월간 3제요법 처방중임.

B사례 (남/51세)

○ 청구내역(외래)

    - 상병명 : 기타 형태의 협심증, 본태성고혈압, 인슐린비의존성 당뇨병

    - 원외처방내역(‘06.8.7) :  트리테이스정 5mg 1T --------󰠓�

                               아마릴정 2mg 1T               l

                               베이슨정 0.3mg 3T           l

                               자이렌정0.25mg 2T             l x 60일

                               콩코르정2.5mg 0.5T           l

                               아스피린프로텍트정100mg 2T   l

                               플라빅스정 1T                  l

                               프레탈정100mg 2T ---------󰠙�

   ○ 진료내역(입원)

      - ’06.3.30: 내원 20일 전 resting시 1시간 가량의 chest pain 있었으며 내원 1주일 전 chest pain이 수차례 있었으나 NTG에 response를 보였고 내원 당일 새벽 자다가 chest pain 있어 입원함.

                  과거력) 당뇨: 이번에 처음으로 진단받음 (아마릴정 2㎎*1, 베이슨정 0.3㎎*3)

                  가족력) 아버지: AMI(+), 어머니 CABG Hx(+)

      - ’06.3.31: CAG & PCI(Therapeutic Intervention)

                  CAG> Lt- pLAD, mLCX : minimal stenosis, mLAD : diffuse irregular stenosis 30-75%

                         pLCX : tubular eccentric stenosis 30%, dLCX :tubular eccentric stenosis 40%

                         Rt- No luminal stenosis

                  <PCI> Balloon angioplasty with Aqua 2.5x20mm 4atm 4atm 6atm 10" Stent implantation with Cypher 2.75x33mm 8atm 14atm 10" (stent indication : suboptimal result with RS 60%)

                  퇴원 약(7일): 트리테이스정5mg 1T, 아마릴정2mg 1T, 베이슨정0.3mg 3T

                               허벤정 90mg 2T, 베스티딘정20mg 2T,

                               아스피린프로텍트정100mg 2T, 플라빅스정 1T, 프레탈정100mg 2T

                  ☞ 퇴원 후 현 진료 분까지 5개월간 3제요법 처방중임.

■ 참고

  ○ EBH 평가보고서(2008.12.4)

   ○ 대한심장학회 의견

   ○ Comparison of Triple Versus Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stent Implantation (from  the DECLARE-Long trial) Lee SW, Am J Cardiol. 2007 Oct 1;100(7):1103-8

   ○ Reduced 6-month resource use and costs associated with cilostazol in patients after successful  coronary stent implantation: Results from the Cilostazol for RESTenosis (CREST) trial Zefeng Zhang, Am Heart J 2006;152:770-6

   ○ Triple Versus Dual Antiplatelet Therapy after Coronary Stenting -Impact on stent Thrombosis

      Seung-Whab Lee, J Am Coll Cardiol 2005;46:1833-7

   ○ Coronary stent restenosis in patients treated with cilostazol. Douglas JS Jr, Circulation. 2005; 112:2826-2832.

■ 심의내용

  - 관상동맥스텐트삽입술 후 스텐트혈전증 및 재 협착 방지를 목적으로 시행하는 항혈소판 3제요법(aspirin, clopidogrel, cilostazol)의 적용대상 및 투여기간에 대하여 논의한 결과, 임상연구문헌 및 관련학회 의견 등에서 스텐트삽입술 관련한 재 협착 발생 등이 높은 고 위험군은 ‘당뇨, Long stenting, small lesion, multi-stenting’등으로 보고 있으며, EBH 평가보고서에서 “관상동맥스텐트 시술 후 사용한 실로스타졸을 포함한 항혈소판 3제요법은 임상적 유용성 측면에서 기존의 2제요법과 비교할 때 주요심장사건(MACE) 및 표적병변재시술, 표적혈관재시술, 재 협착률, 후기 손실의 위험을 줄이는데 더 우월한 결과”를 보였다고 함.

  - 따라서, 항혈소판 3제요법을 인정하는 고 위험군의 적용범위는 “당뇨병 환자, 재협착 병변, 다혈관 협착에 대한 스텐트 시술(multi-stenting)”로 하되, 투여기간은 6개월까지 인정키로 함.

 [2009.3.2 진료심사평가위원회]

2. 인공요도괄약근(AMS Sphinter등)을 이용한 요실금 수술 수가산정방법에 대하여

■ 청구내역

   ○ 상병명 : 스트레스성 요실금

   ○ 부진단명 : 전립선암종(전립선적출술 후)

   ○ 수술명 : 인공요도괄약근(AMS Sphinter) 삽입술

   ○ 주요청구내역

       [처치 및 수술료]

        자356나 요실금수술-개복에 의한 수술 1x1

                AMS SPHINTER 전규격 1x1

■ 참고

 ○ 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여상대가치점수」제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료

  ○ 치료재료 급여․비급여 목록표 및 급여 상한금액표

  ○ 인공요도괄약근 AMS Sphincter 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2007-77호,‘07.8.30 시행)

  ○ 배뇨장애와 요실금, 대한배뇨장애 및 요실금학회 편. 일조각, 2003

■ 심의내용

  - 인공요도괄약근(AMS sphincter) 삽입술은 ‘99년 행정해석에 의하면 자356 요실금근본수술로 산정토록 되어 있으나 당시 단일수가이던 요실금수술은 현재 수술 접근방식 등에 따라 질강을 통한 수술과 개복에 의한 수술 등으로 세분되었으며 인공요도괄약근삽입술은 현재까지 행위명 및 행위 상대가치 점수가 별도 설정되어 있지 않음.

  - 이에 「건강보험 행위 급여․비급여 및 급여 상대가치점수」제1편제2부 제9장 처치 및 수술료 [산정지침] (4)에 의거 가장 비슷한 처치 및 수술 분류항목을 검토한 결과, 회음부와 하복부 두 곳에 절개를 실시하는 등 전체적인 난이도 및 소요시간 등이 현 요실금수술 수가분류 상의 자356-나 개복에 의한 수술과 가장 유사한 것으로 판단됨. 

  - 따라서, 전립선암으로 전립선적출 후 발생한 요실금에 인공요도괄약근(AMS sphinter 등) 삽입 후 자356나 개복에 의한 요실금수술을 청구한 동 사례는 인정키로 함.

  [2009.3.9 진료심사평가위원회]

3. 면역글로블린G 아강의 선택적 결핍증(G3)을 동반한 천식에 투여한 아이비글로블린에스주 인정 여부에 대하여

■ 청구 및 진료내역 (여/64세)

   ○ 상병명 : 면역글로블린G 아강의 선택적 결핍증(G3), 주로 알레르기성 천식, 상세불명의 알레르기성 비염

   ○ 주요 청구내역

     〔주사료〕

       아이비글로불린에스 주50ml(human immunoglobulin-G(폴리에칠렌글리콜처리)) 2× 1× 1

   ○ 진료내역

     • 20여년 전 아스피린 복용 후 혈관부종 있었으며, 기관지 천식 진단받음.

     • 2007.9월 기관지 결핵 진단받고 약 복용중임

     • 10년 전부터 감기 걸리면 호흡곤란 있어 치료받았으며, 약 1년 전부터는 기침, 가래, 불안감으로 5∼6회 입원 치료함.

     • 2008년 4월 흉부 CT상 mass있어 F/U 위해 내원하였으나 기관지유발시험 등에서 아스피린내성천식(aspirin tolerance asthma) 진단받음. 당시 시행한 면역글로블린 검사에서 면역글로블린G 아강의 선택적 결핍증(G3) 있음.

       ☞ 검사 결과 : IgG 782mg/dl, G3 14.3mg/dl

     • 2008년 9월 입원하여 아이비글로블린에스주를 투여함.

■ 참고

  ○ 아이비글로글린에스주 식품의약품안전청장 허가사항

  ○ Human immunoglobulin-G주사제(품명 : 아이비글로불린에스주 등) 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2006-23호, '06.4.1 시행)

  ○ 이귀녕.권오헌. 임상병리파일. 제3판. 의학문화사;2000, p 265-9

  ○ 대한 천식 및 알레르기 학회. 천식과 알레르기 질환. 군자출판사;2002, p 579-582

  ○ Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed. 2008.

 ○ Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. 2007.

  ○ Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 5th ed. 2008.

  ○ Mason: Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 4th ed. 2005.

 ○ Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 3rd ed. 2008.

  ○ Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 5th ed. 2008.

 ○ Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed. 2005.

  ○ PDR 2007

■ 심의내용

  - 아이비글로블린에스주(성분명 : Human immunoglobulin-G)는 현행 인정기준(고시 제2006-23호)에 의거하여 저 및 무감마글로블린혈증, 아급성탈수초성다발성신경염(길랑바레증후군), 특발성혈소판감소성자반병(ITP), 가와사끼병(관상동맥합병증 예방목적) 및 중증 감염증에 항생물질과 병용 시에 요양급여를 인정하고 있으며, 허가사항 범위이지만 인정기준 이외에 투여한 경우에는 환자가 약제비 전액을 부담토록 하고 있음.

  - 교과서 및 임상논문 등에서 면역글로블린G 아강의 선택적 결핍증(IgG subclass deficient)에 정맥주사용면역글로블린(IVIG, Intra-Venous Immuno-Globulin)치료는 반복적인 감염이 있는 항체 결핍(antibody deficiency) 또는 항생제 치료에 반응이 없는 경우에 고려하여야 하고, 천식 상병에 정맥주사용면역글로블린(IVIG, Intra-Venous Immuno-Globulin)치료는 아직은 의학적 근거가 충분하지 않다고 언급하고 있음.

  - 동 건은 천식 상병에 면역글로블린검사 후 면역글로블린G 아강의 선택적 결핍증 진단 하에 아이비글로블린에스주를 투여한 사례로, 진료내역 상 IgG subclass G3(14.3)가 감소되어 있고, 1년 전부터 기침, 가래 등으로 5∼6회 입원 치료하였다고는 하나, 면역결핍에 의한 감염 또는 중증 감염증으로 판단할 만한 타당한 사유가 확인되지 아니하는 바, 현행 인정기준에 의거하여 아이비글로블린에스주는 인정하지 아니함.

  [2009.3.23 진료심사평가위원회]