공개된 심의사례는 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)/요양기관서비스/정보마당/급여기준정보/심사사례에서 조회할 수 있다.
이번에 공개하는 사례들은 ▲ 두부외상 후 발생한 부분간질발작이 전신발작으로 진행된 간질 환자에게 시행한 미주신경자극기 설치술은 다종의 항경련제로 조절되지 않고 간질초점이 광범위하여 수술적 치료가 불가능하므로 인정 ▲ 소아 류마티스 관절염 상병에 투여중단 후 19개월만에 재투여된 엔브렐주사는 초기 투여기준인 “관절수가 20%이상 악화된 경우”에 해당되므로 인정 ▲ 출혈성 질환 감별하기 위해 실시하는 응고검사 4종(출혈시간, 응고시간, 활성화부분트롬보플라스틴시간, 프로트롬빈시간)을 동시 실시시 다른 응고검사에 비해 재현성과 민감도가 낮고, 활성화부분트롬보플라스틴시간과 실시목적이 동일한 응고시간 검사는 인정하지 않는 등 7항목 8사례이다.
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연번 |
제 목 |
페이지 |
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1 |
응고검사(출혈시간, 응고시간, 활성화부분트롬보플라스틴시간, 프로트롬빈시간) 동시 실시의 적정성 여부 |
1 |
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2 |
소아 류마티스 관절염 상병에 19개월 휴약 후 재투여한 엔브렐주의 인정여부 |
3 |
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3 |
크레아티닌 청소율 (Creatinine clearance : Ccr) 결과 없이 투여된 레보비르캡슐 인정여부 |
5 |
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4 |
YMDD mutant 발현시기 비교 헵세라 인정여부 |
7 |
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5 |
외상성 뇌손상으로 인한 간질 상병에 시행한 미주신경자극기설치술 인정여부 |
8 |
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6 |
다발성 전이성 뇌종양 상병에 시행한 뇌정위적 방사선수술 인정여부 |
10 |
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7 |
체절신경조절요법을 응용하여 실시한 분구침술(수지침) 및 구술(간접애주구)의 인정여부 |
11 |
1. 응고검사(출혈시간, 응고시간, 활성화부분트롬보플라스틴시간, 프로트롬빈시간) 동시 실시의 적정성 여부 등
■ 심의배경
출혈성질환 및 출혈경향이 의심되어 응고검사(출혈시간, 응고시간, 활성화부분트롬보플라스틴시간, 프로트롬빈시간)를 동시 실시하는 경우 응고시간 검사 인정여부 등에 대하여 학회의견 요청하여 심의함.
■ 심의요지
① 출혈시간, 응고시간, 활성화부분트롬보플라스틴시간, 프로트롬빈시간 검사 동시 실시 시 응고시간 검사 인정여부에 대하여
② 심부정맥혈전증 등 상병에 헤파린화(heparinization) 시 헤파린 용량 조절 등 추적검사를 위해 실시하는 활성화부분트롬보플라스틴시간 검사의 적정 실시 횟수에 대하여
③ 헤파린 치료 후 와파린 등 경구용 항응고제로 전환하여 투여하는 경우 추적검사를 위해 실시하는 프로트롬빈시간 검사의 적정 실시 횟수에 대하여
■ 참고
○「건강보험 행위급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제2장 제1절 검체검사료
○ 대한진단검사의학회 편, 진단검사의학(임상병리학) 완전개정 3판, 고려의학, 2003년, p278
○ Hoffman: Hematology: Basic Principles and Practice, 4th ed. Copyright © 2005 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier
○ Goldman: Cecil Medicine, 23rd ed. Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier
○ W. L. Nicolas et al. von Willebrand disease (VWD): evidence-based diagnosis and management guidelines, the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Expert Panel report (USA). Haemophilia (2008),14,171-232
○ Heparin and Low-Molecular-Weight Heparin: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, Jack Hirsh and Robert Raschk, Chest 2004;126;188-203
○ Guidelines on the use and monitoring of heparin. British Committee for Standards in Haematology
○ Birgit Roschitz et al. PFA-100 closure times in preoperative screening in 500 pediatric patients. Thromb Haemost. 2007 Jul;98(1):243-7.
○ M. GREAVES* and H. G. WATSON. Approach to the diagnosis and management of mild bleeding disorders. J Thromb Haemost. 2007 Jul;5 Suppl 1:167-74
■ 심의내용
① 출혈시간, 응고시간, 활성화부분트롬보플라스틴시간, 프로트롬빈시간 검사 동시 실시 시 응고시간 검사 인정여부에 대하여
: 출혈성질환 선별 및 출혈성경향이 의심되어 응고검사(출혈시간, 응고시간, 활성화부분트롬보플라스틴시간, 프로트롬빈시간)을 동시 실시 시 응고시간 검사 인정여부에 대해 검토한 결과, 관련학회에서는 응고시간 검사가 출혈성질환의 선별 목적으로 통상적으로 활용되지 않으며 출혈성경향이 있는 환자의 응급수술 전 선별검사로 일부 필요하나 재현성이 낮고 민감도가 낮은 검사로 현재 그 유용성이 떨어진다는 의견을 제출하였음.
또한, 응고시간검사와 활성화부분트롬보플라스틴시간 검사는 내인계 혈액 응고과정이상에 대한 선별검사를 위해 실시하는 검사로 검사 실시 목적이 동일함.
따라서, 응고검사(출혈시간, 응고시간, 활성화부분트롬보플라스틴시간, 프로트롬빈시간)검사를 동시 실시하는 경우 교과서 및 관련학회 의견 등을 고려하여 응고시간 검사는 인정하지 아니함.
② 심부정맥혈전증 등 상병에 헤파린화(heparinization) 시 헤파린 용량 조절 등 추적검사를 위해 실시하는 활성화부분트롬보플라스틴시간 검사의 적정 실시 횟수에 대하여
: 심부정맥혈전증등 상병에 비경구 헤파린제제 투여시(heparinization) 추적 검사로 실시하는 활성화부분트롬보플라스틴시간 검사의 적정실시횟수에 대하여, 교과서등 관련문헌에서 헤파린 약제 투여 후 활성화부분트롬보플라스틴시간 검사를 6시간 간격으로 1일 4회 정도 실시하여 헤파린의 농도를 조절한다고 명시되어 있고 학회에서도 동일한 의견을 제출한 바, 헤파린화(heparinization) 시 활성화부분트롬보플라스틴시간 검사는 1일 4회 정도 실시함이 타당함.
③ 헤파린 치료 후 와파린 등 경구용 항응고제로 전환하여 투여하는 경우 추적검사를 위해 실시하는 프로트롬빈시간 검사의 적정 실시 횟수에 대하여
: 비경구 헤파린제제 투여후 경구용 항응고제인 와파린등으로 전환한 경우에 용량 조절 및 추적검사로 프로트롬빈시간 검사를 실시하며, 동 검사의 적정실시횟수는 교과서등 관련문헌에는 프로트롬빈시간 INR(International Normalized Ratio)수치가 치료범위에 도달하기까지는 매일 실시하고 이후 1~2주 동안은 2~3회 측정하며 PT 반응이 안정화되면 4주에 한번 정도 실시한다고 명시되어 있음.
또한, 관련학회에서는 와파린의 효과가 안정화될 때까지는 1~2번씩, 안정화된 이후에는 1개월에 1번 정도 측정하며 프로트롬빈시간 INR 수치가 치료범위 이상일 경우에는 수치에 따라 1~2일후 추적검사를 시행하여 다시 용량 조절한다는 의견을 제출하였음.
따라서, 와파린등 약제 투여시 추적검사로 실시하는 프로트롬빈시간 검사의 적정 실시 횟수는 치료범위에 도달하는 시점이 환자마다 다를 수 있으므로 일률적으로 횟수를 정하는 것보다는 상병명 및 청구경향 등을 감안하여 사례별로 심사적용토록 함.
[2008.9.8 진료심사평가위원회]
2. 소아 류마티스 관절염 상병에 19개월 휴약 후 재투여한 엔브렐주의 인정여부
■ 청구내역(여/15세)
◇ 상병명 : 청소년성 류마티스 관절염-다발부위
◇ 진료형태 : 외래 1일
◇ 주요청구내역
- 약제 : 421 유한메토트렉세이트정/A 7× 1× 4 (5/21)
114 낙센에프 1× 2× 30 (5/21)
313 폴린정/A 1× 1× 30 (5/21)
439 엔브렐주사 25mg/B 8× 1× 1
▶ 5/21 : 누적 총 vial-156 vial(26개월)
■ 진료내역
☀ 4년전 7월~2년전 10월까지 Enbrel 투약 (25개월, 총 148vial)후 중단
☀ 2년전 10월 콩크르 대회 출전
☀ 작년 6월, 8월 MTX, 낙센에프정, 폴린정 외래처방
☀ 금년 1월 “요즘 아예 약 안먹었다.”, “약 그대로 남아있고 요즘 목도 아프다”: 원외처방 없음.
☀ 금년 5월 21일 “손, 발, 다리 다 아프다.”, Duration : 2달
“발이 부어서 신발이 안들어 간다”
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검사 날짜 |
‘06.8.22 |
'07.6.7 |
'07.8.16 |
'08.5.21 |
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CRP(mg/L) |
11.4 |
6.44 |
6.64 |
22.2 |
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ESR(mm/hr) |
10 |
16 |
22 |
33 |
✚ Physical Exam (‘08.5.21), 엔브렐 재투여시 기록
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부 위 |
swelling |
tenderness |
heat |
pain |
compression | ||
|
HAND |
Rt |
4-5th MCP |
++ |
++ |
+ |
++ |
+ |
|
Wrist |
Rt. |
+ |
+ |
- |
++ |
++++ | |
|
Lt. |
++ |
++ |
++ |
++ |
+++ | ||
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Shoulder |
Rt. |
± |
++ |
+ |
++ |
++ | |
|
Lt. |
± |
++ |
+ |
++ |
++ | ||
|
Knee |
Rt. |
+ |
+ |
± |
+ |
++ | |
|
Lt. |
+ |
+ |
+ |
+ |
++ | ||
|
Ankle |
Rt. |
+ |
± |
± |
+ |
± | |
|
Lt. |
+ |
± |
± |
+ |
± | ||
|
Foot |
Rt |
1st MTP |
± |
± |
- |
+ |
± |
|
2nd MTP |
± |
± |
- |
+ |
± | ||
|
3rd MTP |
± |
± |
- |
+ |
± | ||
|
Lt |
1st MTP |
± |
+ |
- |
+ |
± | |
|
2nd MTP |
± |
+ |
- |
+ |
± | ||
|
3rd MTP |
± |
+ |
- |
+ |
± | ||
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Total |
16 |
16 |
9 |
16 |
16 | ||
■ 참고
○ Etanercept 주사제 (품명:엔브렐 주사) 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2008-69호, ‘08.7.1시행)
○ Harrison' Internal Medicine. chap.314 Rheumatoid Arthritis 2007. online
○ NICE Guidance. Arthritis(Juvenile idiopathic)-etanercept
○ PDR 2006. JRA Patients
○ Martindale. 34th edition
■ 심의내용
○ 현행 엔브렐 주사제의 투여 기준(고시 제2008-69호)상 1) 검사수치 및 활성관절수, 2) 두가지 종류 이상의 DMARDs로 6개월 이상 치료의 실패, 두 가지 조건을 동시에 충족하는 경우 인정함.
○ 또한, 현재 엔브렐주는 투여중단 후 재투여시에는 초기 3개월간 투여후 평가결과 효과가 있었던 환자로서 투약 중단시점과 비교하여 검사 수치와 관절수가 20%이상 악화된 경우, 또는 투약 중단시점의 평가결과가 없는 경우에는 초기 투여기준에 해당되면 인정키로 내과분위(‘07.2.28)에서 결정한 바 있음.
○ 그러나 엔브렐주 재투여시 투약 중단시점의 평가결과가 없는 경우 확인하는 “초기 투여기준“이라함은 「검사수치(CRP 혹은 ESR) 및 활성관절수」 확인을 의미하는 것으로, 엔브렐 최초 투여 당시 DMARDs 치료에 실패했던 환자들에게 「두 가지 종류의 DMARDs로 6개월 이상 치료 후 효과가 미흡하거나 부작용 등으로 치료를 중단한 환자」의 조건을 다시 적용해야하는 의미로 보기는 어려움.
또한, 재투여시 투약 중단시점과 비교하여 검사수치와 관절수가 20% 악화된 경우에 해당되면 인정키로 하였으나, 소아의 경우는 투여기준 및 평가방법 상 검사수치(CRP 혹은 ESR)에 대한 조건이 없으므로 재투여시에도 “관절수가 20%이상 악화된 경우”에 해당되면 인정키로 함.
○ 따라서 청소년성 류마티스 관절염 상병으로 엔브렐주 투여 후 증상이 호전되어 투약을 중단하였으나 증상이 재발되어 19개월만에 엔브렐을 재투여한 동 건은 소아의 초기 투여기준에 해당하는 활성관절 수의 조건을 만족하므로 인정키로 함.
[2008.12.15 진료심사평가위원회]
3. 크레아티닌 청소율 (Creatinine clearance : Ccr) 결과 없이 투여된 레보비르캡슐 인정여부
가. 청구내역 (남/70세)
○ 상병명 : 상세불명 위의 악성 신생물, 델타 병원체가 없는 만성 바이러스 B형간염, 상세불명의 만성 간염
○ 내원일수 : 2일(‘07.7/6 ,7/27)
○ 요양급여비용총액 :100,080원 (원외처방전료: 841,380원)
○ 주요청구내역
[원외처방전] 레가론캅셀 1X21 ,1X90
레보비르캡슐 30mg 1X21, 1X90
다. 진료내역
<과거병력>
‘06.5.10일 퇴원기록
❏ 퇴원 진단명: 조기위암
❏ 입원사유 및 병력요약
:‘04.11월 만성B형간염으로 2000년 이후 소화기내과 외래 정기추적 관찰중임
‘06.4.18 위내시경검사 : 위 샘암종
❏ 입원경과
2006.5.11 :내시경적점막하 절제술 시행함
❏ 향후 계획
2주후 외래 방문
<현재병력>
‘07.7.6 간기능검사 수치 137/300 --> 192/337 -->169/311
2004년 8월부터 지속적으로 상승함
만성b형간염 -> 레보비르 투여 시작
7.27 간기능검사 수치 188 -6.9/3.7 -1.3 -84/128/211
레보비르 계속 투여
※ 약제 투여현황
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구분 |
‘07.6.12 |
6/22 |
7/6 |
7/27 |
10/13 |
10/19 |
‘08/1/7 |
6/20 |
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레보비르 |
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111일 (‘07.7.6 ~10/18) |
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바라크루드 |
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‘07.10.19 ~ | ||
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HBV DNA |
59,500,000 IU/mL |
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HBeAg |
+ |
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AST/ALT |
137/300 |
192/337 |
169/311 |
128/211 |
37/36 |
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|
BUN주1 |
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18 |
14 |
13 |
13 |
|
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Creatinine주2 |
|
1.3 |
1.3 |
1.4 |
1.4 |
|
1.3 |
1.4 |
*주1: 참고치 ( 10 ~ 26 mg/dL )
주2: 참고치 ( 0.7~1.4 mg/dL )
■ 참고
○ 레보비르 식품의약품안전청 허가사항
○ Clevudine 경구제(품명 : 레보비르캡슐) 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2007-7호,‘07.2.1시행)
○ Harrison's Principle of Internal Medicine, 17th Edition, Online Chapter 300. Chronic Hepatitis
○ CECIL TEXTBOOK of MEDICINE.23th. GOLDMAN, AUSIELLO. online. Chapter115. APPROACH TO THE PATIENT WITH RENAL DISEASE
○ 대한 신장학회. 임상 신장학. 2001년. 제2장 신질환의 검사와 임상적 접근
○ 대한진단검사의학회. 진단검사의학 임상병리학 개정3판. 고려의학. 2001. Chapter10. 신기능 검사
○ 2007년 대한 간학회 만성 B형 간염 치료 가이드라인
■ 심의내용
- 레보비르캡슐은 주로 신장을 통해 배설되는 약제로 임상연구당시 크레아티닌청소율 60ml/min 미만 대상이 제외됨에 따라 현 허가사항 및 약제 인정기준(고시 제 2007-7호, ‘07.2.1)상 Ccr 60ml/min 미만은 투여금기로 되어있음. 그러나 Ccr검사는 직접측정이 어려운데다 혈청크레아티닌 및 체중을 이용한 간접측정법(Cockroft& Gault 계산법)의 경우도 체중측정치가 없는 경우 산출이 불가한 문제가 있으므로 혈청크레아티닌 수치가 정상범위인 경우 신기능 장애가 없는 것으로 판단하여 동 약제를 인정함이 타당함
- 따라서 혈청 크레아티닌 검사결과가 정상범위로 확인된 동 사례의 레보비르 캡슐은 요양급여를 인정함.
* Cockroft& Gault 계산법
크레아티닌청소율 = (140-연령) X 체중(Kg) / 혈청 크레아티닌 (mg/dL) X 72 (여성 : X 0.85)
[2008.12.15 진료심사평가위원회]
4. YMDD mutant 발현시기 비교 헵세라 인정여부
■ 심의배경
헵세라 투여를 위해 시행하는 YMDD mutant 검사 시행시기에 대한 구체적 기준이 없어 이에 대해 심의함
■ 참고
○ Harrison's Principle of Internal Medicine, 17th Edition, Online Chapter 300. Chronic Hepatitis
○ CECIL TEXTBOOK of MEDICINE.23th. GOLDMAN, AUSIELLO. Chapter152. Chronic Hepatitis.
○ AASLD(Ameican Association for the Study of Liver Disease) Feb, 2007. GUIDELINE TITLE : Chronic Hepatitis B
○ 2007년 대한 간학회 만성 B형 간염 치료 가이드라인
■ 심의내용
헵세라정은 간기능 악화 소견 및 1회의 HBV-DNA(+)와 YMDD mutant가 발현되는 경우 요양급여토록 인정기준이 설정되어 있으나 YMDD mutant 검사시점에 대해서는 별도 언급이 없는 바 YMDD mutant검사 시점을 아래와 같이 구분하여 헵세라를 인정키로 함
- 아 래 -
① 헵세라 투여 전 YMDD mutant 검사 시
▸제픽스 지속투여 후 헵세라로 변경 하는 경우
: YMDD mutant가 자연 소실되거나 야생형 바이러스로 대치되지 않으므로 수년 전 실시한 검사 상 YMDD mutant 양성인 경우라도 헵세라를 인정
▸제픽스 투여를 3개월 이상 중단한 후 헵세라로 변경하는 경우
: 야생형바이러스로 대치될 가능성이 있으므로 YMDD mutant 확인 검사 후 헵세라를 인정
② 임상증상 및 검사소견 악화로 헵세라 우선 투여 후 YMDD mutant 검사 시
: 헵세라 투여 수개월 내에는 YMDD mutant가 계속 검출될 수 있으므로 약제 투여 3개월 이내 시행한 검사에서 양성이 확인되면 인정
[2008.12.15 진료심사평가위원회]
5. 외상성 뇌손상으로 인한 간질상병에 시행한 미주신경자극기설치술 인정여부
■ 청구내역 (남/11세)
○ 상병명 : 상세불명의 사지마비, 상세불명의 간질, 머리내 손상의 후유증
○ 주요 청구내역
- 수술료 : 자473-2 미주신경자극기설치술 (S4730) (전신마취 2시간) (5/8)
- 재료대 : VAGUS NERVE STIMULATION (THEPAPY SYSTEM PULSE GENERATOR) x1
VAGUS NERVE STIMULATION (THERAPY SYSTEM UNI-POLAR LEAD) x1
VAGUS NERVE STIMULATION (THERAPY SYSTEM TUNNELER) x1
- 경구 항간질약제
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약 투여일 |
2.27~3.31 |
4.1~4.30 |
5.1~5.31 |
6.1~6.14(퇴원약포함) | |
|
113 동아엑세그란정 |
- |
0.5x2x30 |
0.5정x2x31 |
0.5x2x42 | |
|
113 오르필시럽 |
3ccx3x29 |
3ccx3x30 |
3ccx3x39 |
3ccx3x42 | |
|
113 토파맥스정25mg |
2x2x30 |
2x2x30 |
2정x2x31 |
2정x2x42 | |
|
113 케프라정500mg |
1x3x28 |
1x3x30 |
1정x3x31, 1x1x1 |
1정x3x42 | |
|
113 리보트릴정 |
0.5x1x29 |
0.5x1x30 |
0.5정x1x31 |
0.5x1x42 | |
|
113 라믹탈정 |
100mg |
1.5x2x30 |
1.5x2x30 |
1.5정x2x31 |
1x2x30, 1.5x2x12 |
|
50mg |
- |
- |
- |
1x2x30 | |
■ 진료내역
○입원기록
- 주호소 / 입원사유 : 교통사고로 인한 사지마비, 우측 전두-측두-두정엽 부위 경막하 혈종
- 현재 질병상태 : 4년전 보행자 교통사고 (횡단보도건너다가 승용차에 치임)
-> 일산백병원 입원. 혈종제거를 위한 개두술 시행.
-> 4년전.8.6. 뇌수두증으로 션트수술시행 -> 4년전 10.21 두개성형술 시행
-> 3년전 2.17 션트 재수술 -> 3년전 5.17 션트 재수술
|
발생나이 :8살 때(3년전) 발생기간 :30초 빈도 : 1시간에 한번정도(하루에 10~20번 사이) 타입 : 눈을 깜빡이고 (eyeball deviation은 없음) 입을 벌린 상태에서 고개를 한쪽을 많이 돌리면서 사지경직이 동반됨. 가족력 : (-) 열성경련(-) |
○수술기록
- 수술명 : 미주신경자극기설치술(vagal nerve stimulation)
- operative findings : neck was short and no active bleeding, vital sign was stable
- procedures : supine position under GA
neck and axilla area prep Lt.
aseptic drap and skin incision Lt neck and axilla
Carotid sheath, vagus nerve exposure
lead was fixed vagus nerve and generator was inserted Lt subcutaneous axilla area during procedure patient was tolerable.
○검사결과
□ PET Brain Scan (4.3)
Diffuse encephalomalacia of Lt. hemisphere, showing decreased FDG uptake. Still remaining, but decreased uptake in Lt. basal ganglia. Sparing of Rt. hemisphere, with generally intact FDG uptake.
□ 24Hr EEG monitoring (4.30)
This is an abnormal tracing due to slow and disorganized background activities, more prominent on Lt. centro-parietal region, continuous asymmetric voltage attenuated slowing on Lt. centro-parietal regions, and occasional sharp waves on Lt. fronto-temporal regions.
These findings can suggest moderate to severe degree of diffuse encephalopathy on Lt. hemisphere with partial seizure disorder.
□ Polysomnography (4.21)
1. Mild degree of obstructive sleep apnea
2. Consider the upper airway problem as a cause of snoring
■ 참고
○「건강보험 행위급여 ․ 비급여목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등
○ 미주신경자극기 설치술의 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2006-38호, ‘06.6.1 시행)
○ 두개강내신경자극기 설치술의 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2007-139호, ‘08.1.1 시행)
○ 이광우, 신경과학, 범문사, 2005년, p234
○ Youmans neurological surgery. p2643~2650 Vagus Nerve Stimulation
○ Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 3rd ed. 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier
○ BCBSNC, Vagus Nerve Stimulation (2007.5),
○ NICE, Vagus nerve stimulation for refractory epilepsy in children (2004.4.16)
○ AETNA, Vagus Nerve Stimulation (2008.4.25)
■ 심의내용
동 건은 외상성 뇌손상으로 인한 간질 상병에 미주신경자극기설치술을 시행한 사례로 진료내역 등 참조 시 두부외상 후 발생한 부분발작간질이 전신발작으로 진행된 형태(partial seizure evolving to secondarily generalized seizure)로 8세부터 다종의 항경련제를 복용 중이나 경련이 조절되지 않는 것으로 확인되며 수술 전 평가 결과 상 간질초점이 국소가 아닌 광범위한 대뇌피질병변으로 병소절제술 등의 수술적 치료가 불가능한 것으로 판단됨.
따라서 현 인정기준 참조 미주신경자극기설치술을 요양급여로 인정함.
[2008.12. 22 진료심사평가위원회]
6. 다발성 전이성 뇌종양 상병에 시행한 뇌정위적 방사선수술 인정여부
■ 심의배경
현행 인정기준상 전이성 뇌종양에 대한 뇌정위적방사선수술(SRS, Stereotactic RadioSurgery)은 급성뇌압상승이 없는 원발부위 불명 암 및 원발암에 의한 여명 예상기간이 3개월 이상인 경우 요양급여로 인정 가능하나, 관련문헌상 다발성 전이성 뇌종양은 종양개수 7 이상에서 SRS 효과가 낮은 것으로 보고되는 등 임상적 유용성의 근거부족이 제기된 바 다발성 전이성 뇌종양에 대한 SRS의 임상적 유용성 및 전뇌방사선치료(WBRT) 시행 없이 1차로 SRS를 시행하는 것이 의학적으로 타당한 범주(종양개수)에 대한 관련학회의견을 첨부하여 논의함.
■ 질의내용
다발성 전이성 뇌종양에 시행한 다412-1 뇌정위적방사선수술 인정기준에 대하여
○ 의학적으로 타당한 병소 개수 (WBRT 후 SRS 및 1차 SRS)
○ 뇌정위적방사선수술 시행 간격
■ 참고
○「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제2부 제9장 처치 및 수술료 등
○ 뇌정위적방사선수술(감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기등 이용)의 인정기준
(보건복지가족부 고시 제2007-25호 ‘07.4.1시행, 제2005-61호 ’05.9.15시행)
○ 관련학회 의견
○ 신경외과학 3rd edition 대한신경외과학회 2005 Chapter 2 뇌종양
○ NGC, Multiple brain metastases (revised 2006).
○ Bhatnagar AK et al. Recursive partitioning analysis of prognostic factors for patients with four or more intracranial metastases treated with radiosurgery. Technol Cancer Res Treat. 2007 Jun;6(3):153-60.
○ Tsao MN et al. Radiotherapeutic management of brain metastases: a systematic review and meta-analysis. Cancer Treat Rev. 2005 Jun;31(4):256-73
○ Tsao MN et al. Whole brain radiotherapy for the treatment of multiple brain metastases. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD003869.
○ Aetna, Stereotactic Radiosurgery (2008.8)
■ 심의내용
- 다발성 전이성 뇌종양(multiple metastatic brain tumor)에 대한 뇌정위적 방사선수술의 유용성은 교과서 및 여러 임상문헌 등 참조 시 병소 개수가 다발인 경우 그 임상적 근거가 미비한바 전뇌방사선치료(whole brain radiation therapy) 실시여부에 관계없이 병소개수가 10개 이하인 전이성 뇌종양에 뇌정위적 방사선수술을 요양급여로 인정키로 함.
- 아울러 날짜를 달리하여 뇌정위적 수술을 시행하더라도 수술료를 1회만 인정하는 것과, 뇌정위적 수술 후 F/U 상 재발 및 새로운 병소 발생 시 수술료를 별도 인정하되 통상 MRI F/U 기간을 3개월 간격으로 보는 인정기준은 현행과 동일하게 변경 없이 유지키로 함.
[2008.12. 22 진료심사평가위원회]
7. 체절신경조절요법을 응용하여 실시한 분구침술(수지침) 및 구술(간접애주구)의 인정여부
■ 청구내역 및 진료내역
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사례 |
청구내역 |
진료내역 |
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A사례 (남/48세) |
○ 상병명: 한요통, 요통 ○ 요양일수: 20일(재진) ○ 청구내역: - 분구침술 X 20회 - 구술(간접애주구) X 20회
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- 최초내원일 : ‘08.6.28 아침에 108배 하다가 허리가 뜨끔해서 내원함. L1,2
- 9월 내원일 (20일) 9/1,2,3,4,5,6,8,9,10,11,12,16,17,18,19,20,22,24,26,27,29
- [9월 진료내역]
9/1 한요통, 재진, 간접애주구 + 분구침(수지침) (치료기록) L1이하 간접구 중지내측 이후 상병명 및 치료기록 동일함 9/4 어제 일을 무리해서 허리가 아파요. 기분 나쁘게 아파요. 9/8 허리통증이 30%이상 호전됨. 허리 아픈 것이 얼마되었나 물으니 아주 오래되었다함. 몇 개월 침을 맞으려고함. 9/11 허리가 처음보단 좋으나 한번씩 자주 아파요. 9/17 무엇을 먹으면 속이 답답해요 9/23 L1, L2부위의 상처가 심함. 9/24 요통, 재진, 간접애주구 + 분구침(수지침) (치료기록) L1이하 간접구 중지내측 이후 상병명 및 치료기록 동일함 9/26 속이 불편할 때가 한번씩 있음. 속이 안 좋으면 허리도 더 아파요 |
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B사례 (여/48세) |
○ 상병명: 견비통, 기혈응체견비통 ○ 요양일수: 21일(재진) ○ 청구내역: - 분구침술 X 21회 - 구술(간접애주구) X 21회 |
- 최초내원일 : ‘08.6.30 손목이 아파요 - 9월 내원일 (20일) 9/1,2,3,4,5,6,8,9,10,11,12,16,17,18,19,20,22,24,26,27,29
- [9월 진료내역]
9/1 견비통, 재진, 간접애주구 + 분구침(수지침) (치료기록) T1,2 간접구 중지내측 이후 상병명 및 치료기록 동일함 9/4 치료를 한 후에 통증이 더 개선됨 9/8 아래 체해서 죽을 뻔 했어요 9/9 기혈응체 견비통, 재진, 간접애주구 + 분구침(수지침) (치료기록) T1,2 간접구 중지내측 이후 상병명 및 치료기록 동일함 9/10 어깨가 많이 풀렸음. 처음보다 통증이 별로 없음. 한번씩 엘로의 통증을 느낌 9/16 여드름이 많이 좋아진 것에 대해서 굉장히 고마워함 9/18 하루종일 팔이 거의 안 아팠음 9/20 통증이 미세하게 조금 있는 상태임 9/24 요즘은 별로 안 불편함 9/26 스트레스를 받고 어깨의 견정혈 부근이 딱딱하게 뭉쳤음 9/29 예전에 비하면 팔이 거의 안 아픈 상태 |
■ 참고
○「건강보험 행위․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제14장 한방 시술 및 처치료
○ 전국한의과대학 침구․경혈학교실 편저, 침구학(下), 집문당, 2005년, P1051~60, 1419~1446
○ 손인순 저, 체절신경 조절요법, 야스미디어, 2004년
○ 관련학회 의견
■ 심의내용
- 현행 「건강보험 행위․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제14장 한방 시술 및 처치료 제1절 시술료에 의거 수침, 수지침 등을 시술한 경우 하-12 분구침술로 산정토록 하고 있음.
- 동 요양기관은 체절신경조절요법을 응용하여 중지 수배측과 수배부의 정중선에는 침 시술을 시행하고 중지내측에는 뜸을 실시한 후 하-12 분구침술(수지침)과 하-30 간접애주구를 청구한 바, 이의 인정여부에 대하여 논의한 결과,
- 관련학회에서는 체절신경요법은 경락학설의 기초위에서 생긴 학문으로 수지를 전신의 축소된 상응부위로 보고 수지침요법의 혈자리 중 독맥에 해당하는 혈자리(수배부와 중지에 대응)를 사용하여 신체의 각 해당 부위의 질병과 동통을 치료하는 요법이며, 수지침요법의 독맥에 해당하는 혈위 및 주치증이 거의 유사하면서도 보다 정밀하게 취혈하고 구술을 병행함으로써 치료 효과를 증가시키는 장점이 있다는 의견임.
- 따라서, 동 요양기관에서 체절신경요법을 응용하여 실시한 침술과 구술은 수지를 전신의 축소된 상응부위로 보는 분구침술의 한 형태인 수지침요법과 치료원리가 동일하므로 동 기관에서 산정한 분구침술(수지침)과 구술(간접애주구)을 인정토록 함.
[2008.12.22 진료심사평가위원회]
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