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고관절 무혈성 골괴사 상병에 시행한 체외금속고정술에 대하여 |
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소아의 폐쇄성 전자하 골절 상병에 시행한 대퇴골 체외금속고정술에 대하여 |
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자가유래연골세포(품명:콘드론)이식술의 적정 시행시기에 대하여 |
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관절경하 수술 1~2일 전 일률적으로 시행한 관절경 검사에 대하여 (3사례) |
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화농성 관절염 상병에 관절강 내 세척 시 사용한 항생제(파지돈주)에 대하여 |
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6 |
2가지 이상의 수술을 동시에 시행하는 경우 자동봉합기 인정개수에 대하여 |
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수두성 폐렴에 투여한 acyclovir주사제(품명 : 조이렉스주, 바시로바주)에 대하여 |
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대퇴골의 「ward’s triangle」 부위에서 측정한 골밀도검사에 대하여 |
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바터씨팽대부절제 및 담췌관복원술과 담낭절제술(1차) 시행 후 췌십이지장절제술(유문보존수술)(2차) 시행시 수가 산정에 대하여 |
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1. 고관절 무혈성 골괴사 상병에 시행한 체외금속고정술에 대하여
■ 청구내역(여/20세)
O 상병명 : 상세불명의 골괴사증, 뇌종양
O 주요 청구내역
-수술료 자60-1(가) 체외금속고정술(대퇴골) ) ×1 ..... (좌측)
자29(가) 골수염 또는 골농양수술 ×2 ......(양측)
자31 골편절채술 ×2 ......(좌측 비골, 좌측 장골)
-재료대 DYNA-HYBRID FIXATION SYSTEM FEMUR SET ×1
SCREW PIN 전규격 ×7
CANNULATED SCREW 전규격 ×1
■ 진료내역
O 입원기록
･주호소 양측 고관절 통증
･현재 질병 상태
① 17년전 12.26 ~ 16년전 1.19 뇌종양 진단. 종양절제를 위한 개두술 시행.
② 15년전 11.21 ~ 14년전 01.26 뇌종양 재발로 종양절제를 위한 개두술, 뇌실 복강간 단락술 시행.
③ 4년전 4월 두통, 보행장애 증상 호소. 뇌종양 재발로 종양절제를 위한 개두술 시행. 잔여종양에 대하여 뇌정위적방사선수술 시행함.
④ 전년 3.6 시행한 MR 상 뇌종양 재발 소견 보임. 종양절제를 위한 개두술 시행함.
⑤ 전년 9월 말부터 보행장애 심해짐. 10.12 종양절제를 위한 개두술 시행
⑥ 보행장애로 대퇴골조직검사 시행함. 검사 상 골괴사 보임.
O 수술기록
-수술일 : 9.19
-진단명 : 무혈관성 골괴사, 양측 고관절
-수술명 :①좌측 대퇴골두 핵심감압술(core decompression), 골이식술(bone graft), 체외금속고정술
②우측 대퇴골두 다발성천공술 (전신마취)
■ 참고
○ 체외금속고정술의 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2006-85호, ‘06.11.15 시행)
○ 정형외과학 제6판(대한정형외과학회, 최신의학사, 2006. P663~667
○ Canale & Beaty, Campbell's Operative Orthopaedics 11th ed. Mosby, 2008
○ Core Decompression for Avascular Necrosis (Aetna, 2008.4.25)
○ Thacker MM, et al, Hinged distraction of the adolescent arthritic hip. J Pediatr Orthop. 2005 Mar-Apr;25(2):178-82.
○ Castro FP Jr et al. Core decompression and conservative treatment for avascular necrosis of the femoral head: a meta-analysis. Am J Orthop. 2000 Mar;29(3):187-94.
■ 심의내용
- 동 건은 양측 고관절 무혈성 골괴사(stageⅢ) 상병에 좌측 대퇴골두 핵심감압술(core decompression), 골이식술(bone graft), 체외 금속고정술 및 우측 다발성천공술을 시행한 후 자29가 골수염수술 200%, 자31 골편절채술 200% 및 자60-1가 대퇴골 체외금속고정술 100%를 산정한 사례로, 교과서 및 영상자료를 참조할 때 대퇴골두 함몰 등 퇴행성 변화가 확인되는 stageⅢ~Ⅳ에 해당하므로 원래의 관절을 유지하는 방법보다는 인공관절치환 성형술이 가장 효과적인 치료법임.
- 그러나 인공관절의 수명 및 재치환술의 어려움 등을 고려하면 젊은 연령(10세~20세)에서는 인공관절치환술 시행시기를 늦추고 관절을 보존하기 위한 핵심감압술 등의 치료가 유용한 것으로 판단되며, 특히 핵심감압술 및 체외금속고정술 병용치료의 경우 임상가이드라인 및 임상연구문헌 등에서 지속적인 stress로 인한 골두의 loading을 없애는 등의 유용성이 입증되는바 연령 및 근거자료 등을 참조하여 동 사례의 핵심감압술과 체외금속고정술은 요양급여로 인정함.
[2008.9.16 진료심사평가위원회]
2. 소아의 폐쇄성 전자하 골절 상병에 시행한 대퇴골 체외금속고정술에 대하여
■ 청구내역(남/12세)
O 상병명 : 폐쇄성 전자하골절 (좌측)
O 주요 청구내역
- 수술료 자60-1(가) 체외금속고정술(대퇴골) × 1
- 재료대
DYNA EXTOR FEMUR ×1
HALF PIN 전규격 ×3
TITANIUM ALLOY HALF PIN CORTICAL/CANCELLOUS ×3
■ 진료내역
11.9 입원
금일 오후 2시경 계단에서 난간에 좌측 부위로 부딪힘.
키: 160cm 몸무게: 67Kg
과거력: None 가족력: None
11.12 수술
진단명 : 좌측 고관절 전자하 골절(Fx. subtroch. femur Lt)
수술명 : 체외금속고정술, 좌측 고관절 (CR/ Ext. fixation femur Lt.)
<Procedures and findings>
1. G/A, supine
2. C-arm guide하여 Prox. & Distal에 Half pin 3개씩 고정 후 joy stick으로 사용하여 Reduction & Fixation 시행함.
3. C-arm 상에서 alignment relative good state.
■ 참고
○ 체외금속 고정술의 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2007-92호, ‘07.11.1 시행)
○ 김영민외 2인, 골절학, 군자출판사, 2001년 p1001~1007
○ Canale & Beaty, Campbell's Operative Orthopaedics 11th ed. Mosby, 2008년
■ 심의내용
- 동 건은 대퇴골 폐쇄성 전자하부골절(subtrochanteric fracture) 진단 하에 체외금속고정술을 시행한 사례로 사지골절관혈적정복술시 대퇴골두 및 대전자 부위 골단선(Epiphyseal line) 침범과 성장판 조기폐쇄 등의 심각한 합병증을 초래할 수 있어 체외고정기기(dyna extor)를 이용 체외 금속고정술을 시행하였다 함.
- 그러나 교과서 및 임상가이드라인 상의 연령대별 치료방법 참조 시 동 사례는 사지골절관혈적정복술이 가장 최선의 치료법으로 판단되며 영상자료 상에서도 비록 불안정골절이긴 하나 성장판 손상 없이 내고정이 가능한 부위로 확인되는바 현 인정기준에 의거 동 건의 체외금속고정 재료는 인정하지 아니함.
[2008.9.16 진료심사평가위원회]
3. 자가유래연골세포(품명:콘드론)이식술의 적정 시행시기에 대하여
■ 심의배경
자가유래연골세포는 현 인정기준 상 수술적 복원술에 적절히 반응하지 않을 때 요양급여대상이며, 수술 후 경과관찰기간에 대하여는 별도로 명시되어 있지 아니함. 이와 관련 수술적 복원술을 시행하지 않았으나 자가유래연골세포 1차 사용이 가능한 경우 및 수술적 복원술후 적정 경과관찰기간에 대하여 질의가 있어 심의하게 됨.
■ 참고
○ 자가유래연골세포 (품명:콘드론) 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2003-84호, ‘03.12.26)
○ 콘드론(자가유래연골세포) 식품의약품안정청장 허가사항
○ NICE Guideline. May. 2005.
Autologous chondrocyte implantation (ACI) for the treatment of cartilage injury
○ Gunnar Knutsen et al. A randomized trial comparing autologous chondrocyte implantation with microfracture. Findings at five years. The journal of bone & joint surgery Am. 2
○ Lubowitz JH et al. The relationship between the outcome of studies of autologous chondrocyte implantation and the presence of commercial funding. Am J Sports Med. 2007 Nov;35(11):1809-16. Epub 2007 Jul 19007;89:2105-2112.
○ Magnussen RA et al. Treatment of focal articular cartilage defects in the knee: a systematic review. - Clin Orthop Relat Res - 01-APR-2008; 466(4): 952-62 (From NIH/NLM MEDLINE)
○ Ruano-Ravina A et al. Autologous chondrocyte implantation: a systematic review. Osteoarthritis Cartilage. 2006 Jan;14(1):47-51. Epub 2005 Oct 19.
○ Washington State Department of Labor and Industries. Review criteria for knee surgery. Provider Bull 2003 Dec;(PB 03-16):1-7. Autologous Chondrocyte Implantation
○ Aetna, ‘08. 5. 9
Autologous Chondrocyte Implantation
○ Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, '07.6.14
Autologous Chondrocyte Implantation
○ 관련 학회 의견
■ 심의내용
- 현행과 같이 인정기준상의 대상 질병 및 연골손상크기와 연골손상의 상태기준에 합당한 경우로서 관절경하 시술 또는 수술적 복원술에 적절히 반응하지 않았을 때 자가유래연골세포(품명: 콘드론)를 요양 급여하되, 관절경하 시술 및 수술적 복원술 후 경과관찰 기간은 연골 재생기간 등을 감안할 때 약 6개월 정도가 타당한바 subchondral bone stimulation 등의 시술 후 6개월 정도 경과 후 자가유래연골세포이식을 시행함이 바람직함.
▶ 결정 사유
1) 수술적 복원술 선행없이 1차로 동 약제가 필요한 경우
일부 교과서에 병변크기 2cm2 이상인 경우 자가유래연골세포이식술 1차 적응증으로 기술되어 있으나, 여러 임상연구논문 참조 시 장기 추적결과에서 유의한 차이가 없고, 자가유래연골세포이식술의 경우 면적크기 외에 병변깊이도 중요하게 고려할 인자이나 이의 상관관계에 대한 연구가 현재까지는 미비하며,
또한 외국보험기준(Aetna, BCBS 등) 자료에서도 보존적 요법 및 수술적 복원술을 시행한 후 2차로 자가유래연골세포이식술을 인정하는바 현행 기준을 유지키로 함.
2) 수술적 복원술 후 적정 경과관찰 기간
수술적 복원술 후 회복기간은 수술 종류 및 방법, 병변크기 등에 따라 다를 수 있으나 연골 재생기간에 대한 임상연구논문 참조 시 3개월 경과 후 연골 재생이 시작되어 6개월 정도 경과 시 정상 연골화 되는 것으로 판단되는 바 수술적 복원술 후 6개월 정도 경과관찰 후 자가유래연골세포이식술을 시행함이 타당함.
[2008.9.16 진료심사평가위원회]
4. 관절경하 수술 1~2일 전 일률적으로 시행한 관절경 검사에 대하여 (3사례)
■ 청구 및 진료내역
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A사례 (여/46세) |
◆ 청구내역
○ 상병명 : 상세불명의 무릎의 내이상-다발부위, 무릎의 다발성 구조의 손상
○ 주요청구내역
나750 관절경검사 ×1 척추신경말초지차단술 - 대퇴신경 ×1
자70나 사지관절절제술(활막절제를포함)슬관절×1(척추마취 1시간30분)
관절경하수술시사용하는치료재료 비용 ×1
나750 관절경검사 1×1 척추신경말초지차단술 - 대퇴신경 ×1
자70나 사지관절절제술(활막절제를포함)-슬관절 ×1(척추마취 1시간30분)
관절경하수술시사용하는치료재료비용 ×1
◆ 진료내역
5.1 주호소 : 요통, 양하지 방사통 , 어제 가시나무 뽑은 후 통증, 좌슬 통증.
5.2 진단적 관절경 검사 시행. 배액량 50cc
5.3 수술명 : 활액막절제술(우측) 시행.
5.16 주호소: 우측 슬관절은 호전, 좌측 수술 원함.
진단적 관절경 검사 시행함.
5.17 수술명 : 활액막절제술(좌측) 시행.
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B사례(남/64세) |
◆ 청구내역
○ 상병명 : 현재 무릎관절 연골의 열상, 오래된 열상 또는 손상으로 인한 반달연골이상 - 다발부위
○ 주요청구내역
나750 관절경검사 1×1
척추신경말초지차단술 - 대퇴신경 ×1
자82나 반월판연골절제술(내.외측 동시) ×1
관절경하수술시사용하는치료재료비용 ×1
척추마취 1시간30분
◆ 진료내역
5.21 입원
주호소 : 3일전 트랙터 많이 쓴 뒤 우측 슬관절 통증 악화
진단명 : 무릎 연골 손상
5.21 진단적 관절경 검사(우측) 시행
5.22 반월판 연골절제술(내, 외측) 시행함
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C사례(남/54세) |
◆ 청구내역
○ 상병명 : 오래된 열상 또는 손상으로 인한 반달연골, 양쪽성 원발성 무릎관절증
○ 주요청구내역
나750 관절경검사 ×1
척추신경말초지차단술-대퇴신경 ×1
자70나 사지관절절제술(활막절제를포함)-슬관절 ×1 (척추마취 2시간)
관절경하수술시사용하는치료재료비용 ×1
◆ 진료내역
5.22 입원
주호소 : 좌슬와부 통증악화, 평소 자동차 클러치 많이 밟음.
진단명 : 반달연골손상(좌측)
5.22 진단적관절경검사 시행.
5.23 활액막절제술 시행.
■ 참고
Endoscopy(복강내시경, 흉강내시경, 비강내시경 등) 하에 실시한 수술료 산정방법 (보건복지가족부 고시 제2007-129호, '07.12.28)
나750 관절경검사를 양측으로 시행 시 수기료 산정방법 (보건복지가족부 고시 제2000-73호, '00.12.30)
■ 심의내용
- 동 사례는 대퇴신경차단 하에 진단적 관절경 검사 후 수술 적응증인 경우 1~2일 후 척추마취 하에 관절경하 수술을 시행한 건으로 관절경 검사 시 신경차단술 실시는 가능하나 일률적인 시행은 바람직하지 아니하며, 진단적 관절경 검사 후 1-2일 만에 동일 피부절개 하에 다시 관절경 하 수술을 시행하는 것은 감염 등의 문제를 고려할 때 납득하기 곤란함.
- 따라서 요양기관의 인력․시설․장비 사정 등의 사유로 진단적 관절경 검사와 관절경하 수술을 나누어 시행한 동 건은 나750 관절경 검사를 인정하지 아니하며 동시에 일률적으로 시행한 바24 대퇴신경차단술도 인정하지 아니함.
[2008.9.16 진료심사평가위원회]
5. 화농성 관절염 상병에 관절강 내 세척 시 사용한 항생제(파지돈주)에 대하여
■ 청구내역(여/55세)
○ 상병명 : 기타 활막염 및 건초염-아래다리, 기타 반달연골 이상-전십자인대 또는 내측 반달연골 전각
○ 주요청구내역
- 수술 자70 사지관절절제술(활액절제를 포함) × 2 .... 좌측 슬관절
관절경하수술시사용하는치료재료대비용 ×2
- 처치 자2-1(라) 수술후 튜브삽입에 의한 자연 배액 1×9
파지돈주1g 24×2,12×5,6×1 (총114 바이알)
생리식염수(N/S) 3리터(L) 6×2, 24×2, 12×4
1월26일 ~28일 : 파지돈주1g + N/S 3L 1시간마다 세척
1월29일 ~2월2일 : 파지돈주1g + N/S 3L 2시간마다 세척
- 주사료 리보스타마이신 1× 21 세푸딘 2× 1, 3× 4
세프트리악손나트륨 1g 2× 8, 3× 8
■ 진료내역
1.14 수술위해 내원
진단) 좌측 슬관절 원반형 연골 파열(Lt knee lateral discoid meniscus tear)
좌측 슬관절 활액막염, 전방십자인대부분파열
(Lt knee synovitis, ACL degenerative partial tear)
수술명) 진단적관절경 및 활액막절제술 및 부분연골절제술
(Diagnostic arthroscopy & synovectomy & subtotal menisectomy lateral meniscus)
1.15 좌측슬관절 통증 호소함. 헤모박 배액량 : 34cc
1.17 헤모박 배액양 : 10cc → 배액관 제거함.
1.19 좌측슬관절 심한 통증 호소함.
진단) 상세불명 좌측 화농성 슬관절염
헤모박 제거부위 화농성 삼출액 보임. 수술부위 피부 및 연조직 괴사소견임.
슬관절강내 흡인 : 65cc 배액됨. 탁하고 붉은 색 삼출액임.
1.24 관절강내 흡인 : 60cc ===>삼출액 분석검사 의뢰
1.26 진단) 좌측 슬관절 화농성 관절염
수술명) 진단적 관절경하 활액막절제술, 혈종 제거, 괴사조직제거술 시행.
지속적 세척 시스템 적용함. 6리터 세척 시행.
(Diagnostic arthroscopy & synovectomy, hematoma evacuation & necrotic tissue debridement ^c shaver irrigation system apply ,irrigation (6L))
1.27 파지돈주 12그램 생리식염수에 혼합하여 세척 시행함.
1.30 파지돈주 12그램 생리식염수에 혼합하여 세척 시행함.
2.2 통증 호소
2.4 타원 전원감.
■ 참고
○ 파지돈주의 식품의약품안전청장 허가사항
○ 대한감염학회, 감염학, 2007 p.144~148
○ Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed, 2005 p.1316
○ Canale & Beaty: Campbell‘s Operative Orthopaedics. 11th edition. 2008
Chapter 17 Infectious Arthritis.
■ 심의내용
- 동 건은 관절경하 반월판아절제술 후 발생한 화농성관절염 치료를 위해 파지돈주와 생리식염수를 혼합하여 지속적관절강내세척시스템(shaver irrigation system)을 통해 1~2시간 간격으로 8일간 지속적 관절강내 세척을 시행한 사례로 파지돈1g 단위 114바이알과 생리식염수 3L 단위 108병을 사용함.
- 그러나 감염학 교과서 및 캠벨 정형외과학(Campbell‘s Operative Orthopaedics) 등에 의하면 급성 화농성관절염에 있어 가장 기본적인 치료원칙은 적절한 배농과 관절의 안정 및 항생제 전신투여이며 항균제 등의 관절강내 투여는 오히려 화학적 윤활막염 등을 유발할 수 있어 권장되지 않는 치료법임.
- 따라서 파지돈주와 생리식염수를 혼합하여 시행한 동 건의 관절강내 국소세척은 의학적으로 타당하지 아니한바 인정하지 아니함.
[2008.9.16 진료심사평가위원회]
6. 2가지 이상의 수술을 동시에 시행하는 경우 자동봉합기 인정개수에 대하여
■ 청구내역(여/45세)
○ 상병명 : 상세불명의 결장 악성신생물, 후복막 및 복막의 속발성 악성신생물
○ 주요청구내역
- 수술료
자267다(1) 결장절제술(전체)-림프절 청소를 포함하는 것 × 1
자414나(1) 전자궁적출술(림프절절제를 하지 않는 경우-단순) × 0.5
자442가 부속기종양적출술[양측]-양성 × 0.5
- 재료대
AUTOSUTURE TA 전규격 (특수침) ×1
PROXIMATE MEDIUM (특수침) ×1
TA DST 전규격 (몸체) ×1
PROXIMATE LINEAR CUTTING STAPLER 전규격 (몸체) ×1
■ 진료내역
주호소 : palpable abdominal mass(2달 전)
현병력 : 4월부터 우하복부 부위의 움직이면서 만져지는 mass(크기와 모양이 변한다)를 주소로 외부 병원 방문후 (5/21 abdominal US 시행) R/O teratoma on RLQ abdomen 소견으로 외래 방문함.
과거력 : 무
가족력 : 모-대장암사망, 외삼촌-간암, 이모-후두암, 외삼촌-폐암, 외사촌-대장암, 위암, 외사촌-자궁암
수술 기록(6.20)
수술전 진단 : HNPCC(Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer)
수술후 진단 : HNPCC c Cecal cancer
수술명 : Total colectomy c Ileo Rectal anastomosis
수술 소견
* Tumor
- location : cecum, - size : 6.4cm, - gross type : ulcerofungating
* comment : Cecal cancer, HNPCC로 Total Abdominal Hysterectomy c Ileo Rectal anastomosis 시행함.
산부인과에서도 TAH c BSO(Bilateral Salping-Oophorectomy) 시행함.
수술 과정
.. 생략
5. Blood vessel ligation
- ileocolic a. - rt. colic a. - middle colic a. - lt. colic a.
- IMA(low) 기시부에 근접하여 ligation 하였다.
6. Node dissection
- paraaortic, - intermediate, - principal
-frozen biopsy of enlarged LN(name : No 6 :negative)
7. 절제범위를 정한 후 문합부 주변의 mesentery를 정리.
8. Proximal bowel transecton : Stapler TLC 55
9. Distal bowel transection : Stapler TA 60
- luminal betadine irrigation
10. Anastomosis 시행한 경우 : Stapler DST 28(청구 없음) : side-end
※ 전자궁적출술, 부속기종양적출술(산부인과) 기록 미제출.
병리조직검사 결과 :
Large intestine, total colectomy:
- ADENOCARCINOMA, MODERATELY DIFFERENTIATED, 7✕5✕2CM, CECUM,
■ 참고
○ 자동봉합기 인정기준 (보건복지가족부 고시 제 2006-112호, ‘06.12.22)
○ 부인과적 개복수술 또는 기타 개복수술시 병변없이 실시한 충수절제술 인정여부(보건복지가족부 고시 제2000-73호, ‘00.12.30)
○ Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.
○ Abeloff's Clinical oncology, 4th ed.
■ 심의내용
○ 현행 자동봉합기의 인정기준(고시 제2006-112호)상 관혈적 수술용 직선형 자동봉합기(분리형)는 명시된 수술에 특수침은 2개까지, 몸체는 특수침이 인정되는 수술에 1개 산정토록 되어 있는바, 명시된 수술을 2가지 이상 동시에 시행하는 경우는 원칙적으로 수술(항목)당 각각 인정개수를 적용하는 것이 타당함.
○ 그러나 동 사례는 유전성 비용종증 대장암(HNPCC) 상병으로 결장절제술, 전자궁적출술과 부속기종양적출술을 시행한 건으로 청구된 자동봉합기의 특수침 2개와 몸체 2개가 모두 결장절제술에 사용된 것으로 수술기록상 확인되었으며, 전자궁적출술과 부속기종양적출술에 대한 수술기록지는 요청하였으나 제출되지 않아 자동봉합기의 사용유무를 확인할 수 없어 동 건에 산정된 자동봉합기는 특수침 2개와 몸체 1개만 인정하고 나머지 몸체 1개는 환자 전액 본인 부담키로 결정함.
○ 또한 동 환자에게 시행한 전자궁절제술과 부속기종양적출술은 병리조직검사 결과 자궁과 부속기에 특이병변이 확인되지는 않았으나 비용종증 대장암 상병의 특성상 자궁암의 발병률이 높고 교과서에서도 전자궁적출술과 난소절제술을 시행하는 것을 권고하고 있는 점 등을 참조, 치료적 목적으로 보아 해당 수술료는 인정토록 함.
[2008.10.20 진료심사평가위원회]
7. 수두성 폐렴에 투여한 acyclovir주사제(품명 : 조이렉스주, 바시로바주)에 대하여
■ 청구내역(여/76세)
○ 상병명 : 수두성 폐렴, 달리 분류되지 않은 바이러스성 질환에서의 폐렴
○ 주요청구내역
[투약료] 에크로바정400mg (acyclovir) 2x1, 10x12 (2/27~)
[주사료] 바시로바주 (acyclovir) 6x4 (2/12-2/15)
조이렉스주 (acyclovir) 6x11 (2/16-2/26)
■ 진료내역
○ 주호소: whole body skin lesion, cough & sputum for 2wks, general weakness
전신에 crust, pustule (+)
○ 현병력: 동 환자는 1월 30일경부터 skin lesion 시작되어 전신, 얼굴에 생기고, general weakness 동반되어 1주일 전 local 내과 방문하였으나, 호전 없어 본원 ER 통해 입원함. (손녀 수두 있었다 함)
○ 소견: 수두(chicken pox)
○ 치료계획: 1. 증상치료, 2. acyclovir p.o med
○ 경과기록
2.12 Chest X-Ray상 다발성의 결절보임
CT 검사 결과상 수두 바이러스에 의한 폐렴 가능성 ↑
Plan) ① 다른 박테리아, 결핵 동반 가능성 -> 가래검사, 항생제 치료
② 수두 바이러스 치료제(acyclovir) 정맥투여 시작
-> 사망률 30-40%임을 보호자에게 설명함.
▶ Chest CT:
Possible atypical pneumonia such as viral pneumonia with r/o combined small lung abscess at both lower lobes
R/O varicella zoster pneumonia
2.14 poor oral intake -> oral intake 격려, 에피트롤 po
f/u x-ray: 이전과 큰 변화 없음.
=> 보호자에게 경과 호전 없으며, 악화 가능성을 설명.
호전 없을 시 대학병원급으로 전원 고려 설명.
2.15 SPO2 :90-92% --> O2 2L/min inhalation
f/u x-ray: 이전과 변화 없음.
=> 환자 목안에 whitish plaque, exudate 있음
환자 condition 좋지 않아 ENT 있는 대학병원급으로 전원 권유함. 전원고려.
2.18 대학병원 전원 권유하였으나, 환자 보호자 계속 본원에서 치료하겠다함.
2.20 f/u x-ray: 이전과 큰 변화 없음.
CRP: 15.97 <- 21.29(2/12), WBC: 13,700
2.22 피부병변 효과 보임 => 내시경 recommend하였으나 condition 좋지 않아 촬영 못함.
2.25 S) symptom 많이 호전. 식사 죽으로 change, 앉아계심.
O) WBC: 8,900, CRP: 3.49
P) 2주간 IV acyclovir -> 2/27일부터 po acyclovir
2.27 f/u x-ray: infiltration 호전됨
condition 많이 호전됨. throat : whitish patsy 있음. exudate보임 -> tantum gargle
3.3 discharge.
※ 약제 투여내역 및 혈액검사결과
|
구분 |
2/12 |
2/15 |
2/16 |
2/18 |
2/20 |
2/24 |
2/26 |
2/27 |
3/3 |
|
acyclovir |
<-바시로바주 6x4일-> |
<---------- 조이렉스주 6x11일 -----------> |
<-- 에크로바정 --> | ||||||
|
CRP |
21.29 |
|
|
|
15.97 |
3.49 |
|
|
|
|
WBC |
10,400 |
|
|
11,400 |
13,700 |
8,900 |
|
7,200 |
|
|
OT/PT |
|
74.6/32.7 |
|
|
18.9/14.6 |
29.6/11.6 |
|
|
|
■ 참고
○ Acyclovir 주사제(품명: 조이렉스주, 바시로바주) 식품의약품안전청장 허가사항
○ Acyclovir 제제 (품명: 조비락스 등)의 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2001-28호, �01.6.8)
○ Michael E. Hanley et al. Current Diagnosis & Treatment in Pulmonary Medicine. 2004.
○ Mason: Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine 4th ed. 2005. on-line.
○ Dennis L. Kasper, et al. Harrison'S Principles of Internal Medicine, 17th edition, 2007. on-line.
○ 대한 감염학회. 항생제의 길잡이 - 개정판. 2000년. p264-270
○ The SANFORD GUIDE To Antimicrobial Therapy 37th Eition. 2007
○ Pugh RN et al. Varicella infection and pneumonia among adults. Int J Infect Dis. 1998 Apr-Jun;2(4):205-10.
○ A.H. Mohsen et al. Varicella pneumonia in adults. Eur Respir J 2003; 21:886-891
○ Cheng VC et al. Medical treatment of viral pneumonia including SARS in immunocompetent adult. Journal of Infection. 2004 Nov;49(4):262-73
■ 심의내용
- Acyclovir 주사제(품명: 조이렉스주, 바시로바주 등)는 �단순포진 바이러스 감염증의 치료 및 예방, 초발성 및 재발성 수두대상포진바이러스 감염증, 단순포진성 뇌염 등�에 허가받은 약제로, 허가사항 중 용법․용량에 대해서는 �투여기간은 5일이 적당하나, 환자의 증상, 치유상태에 따라 조절할 수 있으며 단순포진성 뇌염은 보통 10일간 투여�하는 것으로 되어 있으며, 교과서 및 가이드라인, 임상 연구논문 등에서 수두성 폐렴이 심한 경우 사망률이 높아 acyclovir 10-20mg/kg를 8시간마다 7~10일간 정맥 투여하는 것이 효과적이라고 언급되어 있음.
- 동 건은 수두성 폐렴 상병에 acyclovir주사제를 15일간(2.12~2.26) 투여하고, 이후 경구약제로 변경(2.27부터 13일간)투여한 사례로, 2.12일 입원 당시 시행한 chest CT 결과상 수두 대상포진 바이러스에 의한 폐렴으로 진단 하에 투여한 acyclovir주사제(바시로바주, 조이렉스주)는 인정 가능하나, 2.22일부터 피부병변이 호전되는 등의 진료내역 참조할 때 주사제와 경구약제를 장기투여 할 만한 객관적인 사유가 확인되지 않음.
따라서, 동 건에 투여된 acyclovir주사제는 2.12~ 2.21일까지 10일간만 인정하고, 2.27일부터 투여한 에크로바정은 인정하지 아니함.
[2008.10.27 진료심사평가위원회]
8. 대퇴골의 「ward’s triangle」 부위에서 측정한 골밀도검사에 대하여
■ 심의배경
현행 골다공증 치료제 인정기준(고시 제2005-27호)상의 골밀도 수치 및 척추수술(vertebroplasty, kyphoplasty)의 인정기준(고시 제2007-77호, -139호)상의 골다공증성 압박골절에 대한 골밀도 검사가 필요한 경우, ward triangle 부위에서 측정한 골밀도 검사의 유용성에 대하여 질의가 있어 심의하게 됨.
■ 진료내역
○ 상병명 : 상세불명의 병적 골적을 동반한 골다공증, 척추협착-허리 부위
주호소 : low back pain, 심한배통, 돌아누울 때 통증 심하다.
현병력 : 전년 6.10일경 무리하게 일한 이후 배통 지속되어 침상안정하고 지내다 6.15, 6.17 타병원에서 약물치료 받았으나 호전보이지 않아 치료위해 내원함.
과거력 : 3주전 양측 눈 백내장 수술, 치료 후에도 시야 흐림.
골밀도검사 : L1-4:-2.1, F-2.9(ward's triangle 부위)
○ 골밀도검사 측정 결과
|
BMD |
Spine : L1:-1.2, L2:-2.5, L3:-2.5, L4:-2.2, L1-3:-1.8, L1-3:-2.0, L1-4:-2.1, L2-3:-2.5, L2-4:-2.4, L3-4:-2.3 |
|
Femur : neck:-1.9, upper neck:-1.9, ward's:-2.9, troch:-1.1, total:-1.6 |
○ 수술(6.26)
수술후 진단 : Osteroporosis with pathological fracture
수술명 : 경피적척추성형술[요추2번]
■ 참고
○ 골밀도 검사의 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2007-92호, ‘07.10.26)
○ 골다공증 치료제 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2005-27호, ‘05.5.10)
○ 경피적 척추성형술(vertebroplasty) 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2007-77호, ‘07.8.30)
○ 경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty) 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2007-139호, ‘07.12.28)
○ National Osporosis Foundation(NOF). Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.
○ NAMS POSITION STATEMENT. Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2006 position statement of The Northe American Menopause Society
○ Guideline for Osteoporoses Treatment. 2004. e-book.
○ AMA. Osteoporosis Management : Recommendations for BMD Measurement and Techniques for Testing
○ online CME from MEDISCAPE
■ 심의내용
- 현행 척추수술(척추성형술, 척추후굴풍선성형술) 인정기준(고시 제2007-77호 및 제2007-139호)상 “골다공증성 압박골절”을 급여대상으로 인정하는 적응증으로 명시하고 있으며, 골다공증 치료제 인정기준(고시 제2005-27호)은 “골밀도 검사에서 같은 성, 젊은연령의 정상치보다 3표준편차(QCT 의 경우 110㎎/㎤) 이상 감소된 경우”에 급여대상으로 인정하고 있음.
- 골다공증에 대한 WHO 기준은 양방사선(광자) 골밀도검사로 측정한 척추, 대퇴 혹은 상완(척추과 대퇴에서 측정 불가한 경우) 부위의 T-score로 -1 이상은 "정상(normal)", -1~-2.5는 "골감소증(osteopenia)", -2.5이하는 “골다공증(osteoporosis)”로 분류하고 있음. 그 중 대퇴의 측정부위는 total hip, femur neck, trochanter, ward's triangle로 다양하며 이 중 가장 낮은 수치로 진단하도록 되어있으나, ward's triangle 부위는 골밀도가 낮게 측정되는 작은 부위로 해부학적으로도 명확하지 않아 여러 가이드라인에서도 측정오류 가능성이 높은 부분으로 명시하고 있음.
- 따라서, 척추수술(척추성형술, 척추후굴풍선성형술) 및 골다공증 치료제 인정기준 상 골밀도검사 결과에 대하여 다음과 같이 적용토록 함.
- 다 음 -
￭ 척추수술(척추성형술, 척추후굴풍선성형술)
: 골다공증에 의한 압박골절을 골밀도검사 결과로 확인해야 하는 경우(남자, 젊은 여성 등)는 ward's triangle의 부위를 제외한 central bone[척추, 대퇴]의 측정값으로 판단토록 하며 WHO criteria에 따라 T-score -2.5이하에서 인정토록 함.
￭ 골다공증 치료제
: 추적검사시 ward's triangle의 부위를 제외한 central bone[척추, 대퇴]의 측정값으로 판단토록 하며, 진단시에는 현재 국내 골밀도 검사기기·장비 및 판독에 대한 사항이 표준화되어 있지 않으므로 이에 대한 정비가 선행 된 후 적용토록 함.
[2008.11.3 진료심사평가위원회]
9. 바터씨팽대부절제 및 담췌관복원술과 담낭절제술(1차) 시행 후 췌십이지장절제술(유문보존수술)(2차) 시행시 수가 산정에 대하여
■ 청구내역(남/58세)
○ 상병명 : 바터 팽대부 악성신생물, 만성 담낭염, 델타 병원체가 없는 만성 바이러스 B형 간염
○ 주요 청구내역
- 1차 수술 : 자743 바터씨팽대부절제 및 담췌관복원술 × 0.5
자738 담낭절제술 × 0.5
- 2차 수술 :자757나 췌십이지장절제술-유문보존수술 × 1
■ 진료내역
○ 1차 수술 (4.2) : 전신마취(4시간 15분)
수술명 : Transduodenal ampullectomy & Cholecystectomy
⇒ 병리조직검사 : 동결절편-Tubular adenoma with high grade dysplasia
최종결과-Adenocarcinoma, moderately differentiated
○ 2차 수술 (4.10) : 전신마취(6시간 30분)
수술명 : PPPD(pylorus preserving pancreaticoduodenectomy)
■ 참고
○ 자414 전자궁적출술후 1주일후에 출혈이 심하여 개복하여 출혈 지혈시 수기료 산정방법 (보건복지가족부 고시 제2000-73호, ‘00.12.30)
○ 흉부수술 후 지혈목적으로 재개흉시 수가 산정방법 (보건복지가족부 고시 제2007-46호, ‘00.5.28)
○ 포상기태제거술 이후 심한 출혈 등으로 재수술시 수가 산정방법 (보건복지가족부 고시 제2007-46호, ‘07.5.28)
○ 15일 이내 재수술시 기간 산정 (보건복지가족부 고시 제2007-77호. ‘07. 8.30)
○ Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed. 2006. online.
■ 심의내용
- 현행 인정기준(고시 제2007-77호)상 “수술을 끝마친 후 동일 상병 또는 그 합병증 원인으로 다시 수술을 시행하였을 경우 15일 이내에 재수술시에는 소정 수술료의 50%를 산정”토록 규정하고 있음.
- 동 건은 tubular adenoma of ampulla 의증 상병으로 4.2 바터씨팽대부절제 및 담췌관복원술과 담낭절제술를 시행하고 수술중 확인한 동결절편병리검사 결과상 "tubular adenoma with high grade dysplasia"로 나와 해당 수술을 종료하였으나 최종 병리조직검사상 adenocarcinoma로 진단되어 4.10 췌십이지장절제술-유문보존수술 시행한 사례로, 해당 수술료는 1차 수술인 자743 바터씨팽대부절제 및 담췌관복원술, 자738 담낭절제술을 각각 50%로, 2차 수술인 자757나 췌십이지장절제술-유문보존수술 100%로 청구함.
- 동 사례와 같이 수술 후 시행한 병리검사상 악성 종양으로 나와 2차 수술이 이루어졌다면 현행 인정기준에서 명시한 “동일 상병 또는 그 합병증 원인으로 다시 수술한 경우”로 볼 수 없으며, 수술기록상 2차로 시행한 수술내용(절제 범위 등)이 1차수술에 따른 부수적 수술이 아니라 전혀 다른 별개의 수술로 확인되므로, 1차 수술과 2차 수술은 각각의 소정점수로 산정하는 것이 타당함.
- 따라서 동 건에 산정된 자743 바터씨팽대부절제 및 담췌관복원술 50%, 자738 담낭절제술 50% 및 자757나 췌십이지장절제술-유문보존수술 100%은 인정토록 함.
[2008.11.3 진료심사평가위원회]
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