보건복지가족부 고시 2008-149호(행위,치료재료)08.12.1적용

1.관련근거 : 보건복지가족부 고시 2008-149호(2008.11.28)

2. 위 근거와 관련, 보건복지가족부는 국민건강보험법 제39조제2항, 3항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제2항에 따른 “요양급여의적용기준및방법에관한세부사항”을  붙임과 같이 개정 고시하여 2008.12.1일부터 적용되기에 안내하오니 업무에 참고하시기 바랍니다.

●전처치 없이 산정된 차105 치은박리소파술 인정기준

치주질환치료는 통상 차23-1치석제거와 차24치근활택술 등 초기 치료과정을 거치거나

 통증, 부종 또는 출혈 등 급성 증상을 완화시킨 다음 단계적으로 치주치료를 시행하는 것이 원칙이므로

 전처치 없이 산정된 차105 치은박리소파술은 차101 치주소파술로 인정함.

(보건복지가족부 고시 2008-149호)

●치조골 결손부와 동일한 부위에서 자가골을 채취하여 이식술을 시행한 경우 수가산정방법

치조골 결손부와 동일한 부위에서 자가골을 채취하여 이식술을 시행하는 경우에는

차107-가 치조골결손부골이식술- 동종골, 이종골, 합성골 이식술의 경우로 산정함.

(보건복지가족부 고시 2008-149호 2008.12.1부터 시행)

●처1지각과민처치[ 레이저치료,상아질접착제 도포의 경우] 의 인정기준

처1 지각과민처치는 식약청정의 허가사항인 사용목적 및 효능 효과가 “지각과민 처치”로

 신고 된 장비를 이용하여 레이저치료를 하거나 “치아의 과민 반응을 치료하기 위해 사용하는

 재료”로 사용하여 상아질 접착제 도포를 시행한 경우 아래와 같이 인정함.

- 다 음 -

가. 동일치아에 재시행한 경우

   6개월 이내 재시행한 경우에는 인정하지 아니함.

나. 동시 다수치아를 시행한 경우

   제1치는 처1의 소정점수 100%를 산정하고, 제2치부터는 초과되는 치아수 마다

소정점수의 20%를 산정하되 최대 6치까지(1일 최대200%까지)산정

다. 동일치아에 타 처치와 동시 시행한 경우

  1) 처1지각과민처치와 차4지각과민처치를 동일치아에 시행한 경우에는 주된 처치 1종만 인정함

  2) 처1지각과민처치와 치아질환처치(충전 등), 치주조직의 처치(치석제거 등),

보철치료를 동일치아에 시행한 경우 처1 지각과민처치는 인정하지 아니함.

(보건복지가족부 고시 2008-149호 2008.12.1부터 시행)

●복강경 등 내시경하 검사 및 수술시 사용된 치료재료비용의 산정방법

복강경 등 내시경하 검사 및 수술에 사용된 치료재료비용은 다음과 같은 경우에

 치료재료급여.비급여목록 및 급여상한금액표에 의한 요양기관 실구입가로 산정함.

- 다 음 -

1. 복강경등 내시경하 수술시

복강경(내시경하 갑상선수술 포함)ㆍ흉강경ㆍ관절경하 수술시 사용하는 치료재료비용은

복강경(내시경하 갑상선수술 포함) 239,000원(코드 N0031001), 흉강경 177,000원(코드 N0031002),

 관절경 320,000원(코드 N0031003)을 산정함.

다만, 특수봉합재료, 결찰재료(Endoloop, Endosuture, Endoclip등),

조직배출기구(Pouch), 투관침(Trocar), 의료용개창기구(Hand Assisted Laparoscopic Surgery용),

 초음파절삭기(또는 전파절삭기), 관절경수술용 Cannular는「치료재료 급여ㆍ비급여목록 및

급여상한금액표」에 의한 상한금액 범위내에서 요양기관이 구입한 실구입가로 산정함.

2. 진단적 경검사시

진단적 경검사시 사용되는 투관침(Trocar) 및 관절경수술용 Cannular는

 필수적으로 사용되는 치료재료인 점을 감안하여 2개까지 인정함.

3. 기타.

뇌실 복강간 션트 수술시 복막유착 등의 합병증이 있는 경우

복막경하 peritoneal catheter 삽입을 위한 trocar는 2개까지 인정함

(보건복지가족부 고시 2008-149호 2008.12.1부터 시행)

●대뇌피질산소포화도검사용 Sensor 인정기준

1. 전신마취시 사용하는 대뇌피질 산소포화도 감시용 Sensor는

 뇌 허혈 손상 가능성이 높은 다음의 수술에 인정하며

- 다  음 -

가. 심폐우회로를 이용한 심장수술

나. 심혜우회로를 이용한 대동맥수술

다. 복잡심기형수술 및 관상동맥우회수술

라. 경동맥수술(중재적 시술 포함)

2. 의학적 필요성이 인정되는 아래 적응증에 한하여 전액을 환자가 부담하도록 함

1) 상기 1에서 정하고있는 급여범위 이외의 심장수술

2) 뇌수술 또는 뇌혈관의 중재적 시술

3) 간이식 수술

(보건복지가족부 고시 2008-149호 2008.12.1부터 시행)

●Disposable Tracheostomy Tube의 인정기준

Disposable Tracheostomy Tube는 건조된 점액, 점성이 높은 기관분비물이 Tube 내에 붙어

 흡입으로 제거되지 않은 경우 등은 기도폐쇄 및 호흡기감염의 원인이 되므로

 Single type은 1개/주, double type은 1개/2주에 인정하되,

인정개수를 초과하여 사용한 경우 재료비용은 전액 본인이 부담함.

(보건복지가족부 고시 2008-149호 2008.12.1부터 시행)

●중심정맥내 카테터 유치술시 사용하는 장기유치용 카테터 인정기준

중심정맥내 카테터 유치술시 사용되는 장기유치용 카테타는 다음의 경우에 한하여 산정함.

다만, 피하매몰 정맥포트법으로 시술시 사용하는 Port형 카테타는 외관상 표시가 나지 않고,

 소독 등 유지관리가 용이한 장점은 인정되나, 동일 목적의 타 재료와 비교하여 상대적으로

 고가인 바, 3개월 이상의 장기유치가 예측되는 다음의 경우에만 인정함.

- 다  음 -

가. 장기간 항암치료가 필요한 환자

나. 혈액투석이 필요한 만성 신부전 환자

다. 조혈모세포이식 환자

(보건복지가족부 고시 2008-149호 2008.12.1부터 시행)

●Hematuria Continuous Irrigation Catheter 등

 지혈용 압박카테타 (Hemostatic Catheter)의 요양급여 여부

Hematuria Continuous Irrigation Catheter등 지혈용 압박카테타(Hemostatic Catheter)는

 전립선 또는 비뇨기계 질환으로 인한 심한 출혈의 지혈을 위해 사용시 요양급여함.

(보건복지가족부 고시 2008-149호 2008.12.1부터 시행)

●안내충전물인 실리콘오일 (Silicon Oil)의 산정기준

유리체절제술후 망막의 재 유착을 위하여

안구내에 삽입하는 안내충전물인 실리콘오일은 별도 인정함.

(보건복지가족부 고시 2008-149호 2008.12.1부터 시행)

●치료재료 산정기준 삭제(보건복지가족부 고시 2008-149호 2008.12.1부터 시행)

눈물관 삽입용 silicone Tube의 급여기준

결막누낭비강문합술시 사용한 Pyrex Tube 별도 산정여부

Synthetic Cartilage Block의 인정기준

상악골 신장술용 체외금속 고정 기구인 Rigid External Distraction RED II System의 인정기준

●골반장기탈출 교정용 mesh 인정기준

골반장기탈출을 교정하기 위하여 사용하는 IVS Tunneller 등 치료재료는

 다음의 경우에 한하여 1개만 인정함.

- 다 음 -

1. IVS Tunneller는 자궁적출술 후 질원개탈출증(Vaginal Vault Prolapse)수술을 시행한 경우

2. Seratom implant 및 Gynecare Prolift system은

 1) 자궁적출술 또는 골반재건술을 시행 받은 후 재발된 경우

 2) 자궁적출술 또는 골반재건술을 처음 시행 받는 경우

  (1) POP-Q 검사상 Ⅱ기에서 다음 중 하나 이상을 만족하는 경우

    ① 60세 미만 환자

    ② 65kg 이상의 과체중 환자

    ③ 외측 결손이 의심되는 전 질벽 탈출증(방광류) 환자

  (2) POP-Q 검사상 Ⅲ 또는 Ⅳ기의 진행된 골반장기 탈출증을 가진 경우

  (3) 다만, 자궁탈출증 환자에서 자궁적출술 시행없이 자궁고정 목적으로 사용한 경우는 제외함.

※ POP-Q : Pelvic Organ Prolapse Quantification

(보건복지가족부 고시 2008-149호 2008.12.1부터 시행)

●Detachable coil 인정기준

뇌혈관색전술시 사용하는 Detachable Coil은 다음의 경우에 인정함.

 - 다    음 -

1. 적응증

 가. 뇌동맥류

 나. 직접 경동맥해면동정맥루(Direct Carotid Cavernous Fistula) 또는 동정맥루(Arteriovenous Fistula)

 다. 두개강내 또는 두개강외(경동맥과 추골동맥)의 모동맥 혈관폐색

2. 인정개수 :

 가. 뇌동맥류 및 두개강내 모동맥 혈관폐색

 - 최대 직경 1.0mm당 1개 사용을 원칙으로 하되,

 - 4.0mm초과 8.0mm미만은 해당 직경당 인정개수에 2개를 추가하여 산정가능하며,

 - 8.0mm이상은 해당 직경당 인정개수에 4개를 추가하여 산정 할 수 있음.

 - 다만, 고난이도의 병변의 경우에는 인정개수 이외 8.0mm 미만은 2개,

 8.0mm이상은 4개를 추가하여 산정 할 수 있음.

 나. 직접 경동맥해면동정맥루(Direct Carotid Cavernous Fistula) 또는

동정맥루(Arteriovenous Fistula)

 - 울혈성 심부전이 있는 fistula : 10개

 - 그 외 fistula : 5개

 다. 두개강외 모동맥의 혈관폐색 : 3개

※ 고난이도 병변이란 목이 넓거나(Dome to neck ratio 1.5이하 혹은 neck size 4mm이상) lobulation이 있는 경우

(보건복지가족부 고시 2008-149호 2008.12.1부터 시행)

●경피적 두개강외 동맥스텐트 삽입술시 스텐트 인정기준

두개강외동맥(경동맥 및 추골동맥)에 삽입하는 스텐트는 다음의 경우에 인정하며,

협착의 정도(%)는 NASCET measurement criteria에 따름.

- 다 음 -

1. 적응증

1) 두개강외 경동맥(extracranial carotid artery)

(1) 유증상의 70% 이상 경동맥협착

(2) 유증상의 50-69% 경동맥협착

① 외과적 수술 접근이 어려운 부위의 협착

② 수술치료의 고위험군 환자

- 80세 이상 고령

- 울혈성 심부전(congestive heart failure)classⅢ/Ⅳ and/or

 left ventricular ejection fraction <30%

- 6주이내 개심술이 필요한 경우

 불안정성 협심증(unstable angina) CCS classⅢ/Ⅳ

반대측 후두신경마비(contralateral laryngeal nerve palsy)

③ 기타

혈관내 치료가 필요한 다발병소 (tandem lesion)

 혈관박리로 인한 혈류 감소 또는 협착

- 섬유이형성증후군, 타카야수 동맥염(Takayasu arteritis)로 인한 협착

방사선치료로 인한 혈관협착

 경동맥 내막절제술(carotid endaterectomy, CEA) 후 재협착

혈관궤양이 관찰된 경우(ulcerative plaque)

(3) 무증상의 80% 이상 경동맥협착

(4) 기타(증상 또는 협착의 정도와 상관없이 시행가능한 경우)

① 반대측 경동맥의 폐색을 동반한 50%이상의 경동맥협착

② 가성동맥류(Pseudoaneurysm)

③ 동정맥루 치료를 위해 다른 방법이 가능하지 않을 경우

2) 두개강외 추골동맥(extracranial vertebral artery)

(1) 유증상의 70% 이상 추골동맥협착

(2) 추골동맥 박리로 혈류 감소 또는 출혈 위험이 있는 경우 등

2. 인정개수

스텐트는 한 병변당 1개 사용을 원칙으로 함.

다만, 스텐트의 길이를 초과하는 병변, 병변의 시술 전·후 혈관박리시,

 혈관내 치료가 필요한 다발병소(tandem lesion), 굴곡이 심한 혈관 등과

같이 인정개수 이외 추가사용이 불가피한 경우에는 한 병변당 2개까지 별도 인정함.

* NASCET : North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial

●누관삽입용 재료(Canaliculus Intubation Set 등)의 요양급여 대상여부

눈물배출 장애시 눈물배출계의 개방을 유지하기 위하여 사용하는 누관삽입용 치료재료

(Canaliculus Intubation Set 등)는 내시경하누관스텐트삽입술, 누소관성형술,

 레이저누낭 및 비루관절개술, 누관튜브법, 누낭비강문합술, 누낭절개술시 별도 인정함.

(보건복지가족부 고시 2008-149호 2008.12.1부터 시행)

●혈액투석용 Dual Lumen Catheter(noncuffed type)의 산정기준

혈액투석용 Dual Lumen Catheter (non cuffed type)는 혈액투석을 응급으로 시행해야하는

 급·만성 신부전환자에게 있어 즉시 혈관 확보가 필요한 경우에 사용시 별도 인정함.

(보건복지가족부 고시 2008-149호 2008.12.1부터 시행)

●정맥혈전증 예방진료의 요양급여 여부

정맥혈전증 예방목적으로 식품의약품안전청의 허가를 받은 의료기기를 이용하여

 심부정맥혈전증 예방치료를 실시한 경우에는 국민건강보험 요양급여의 기준에관한

 규칙 [별표2] 비급여대상 제3호사목에 의하여 비급여 대상임

(보건복지가족부 고시 2008-149호 2008.12.1부터 시행)

●동종조혈모세포이식 예정자에서 자가말초조혈모세포채집

동종조혈모세포이식 예정자에서 자가말초조혈모세포채집을 실시한 경우

조혈모세포이식분과위원회에 심의의뢰절차를 거쳐 요양급여 여부를 결정토록 함.

가. 자가말초조혈모세포채집의 적응증

  : 「조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준」에 적합한 동종조혈모세포이식 예정자 중,

동 시술에 대한 충분한 논의 과정을 거쳐 이식 대상자가 동의한 상태에서 다음 각 호의 1에

 해당하는 경우

    ⑴ 타인 공여자의 기증의사 번복 등으로 타인간 이식을 할 수 없는 경우

    ⑵ 타인간 이식을 받았더라도 생착에 실패하는 경우

    ⑶ 동종조혈모세포 채집양이 적으나 추가 채집이 어려워 자가이식으로 전환한 경우

나. 진료비 산정방법

  - 위 가.항의 적응증에 해당되어 채집한 자가말초조혈모세포를 주입한 경우 분과위원회에서

적합하다고 판단시 마-105 조혈모세포이식술의 해당 소정점수에 대하여 요양급여로 인정함.

  - 그 외 동종조혈모세포이식 예정자에서 자가말초조혈모세포채집을 실시한 경우에는

 마-105 조혈모세포이식술의 해당 소정점수의 100분의 100을 본인부담토록 함.

(보건복지가족부 고시 2008-149호 2008.12.1부터 시행)

●비승인 조혈모세포이식 환자의 요양급여  비용 산정 방법

조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준에 따라 건강보험심사평가원(조혈모세포이식 분과위원회)

에서 조혈모세포이식 요양급여대상여부에 대하여 심의한 결과 요양급여대상자(요양급여비용의

일부를 본인이 부담)로 인정하지 아니하였으나 자비부담으로 시술을 받겠다는 환자측의 요청에

 따라 진료 담당 의사의 의학적인 판단에 의해 조혈모세포이식술을 실시한 경우에 요양급여비용

 산정 방법은 다음과 같이 함. 다만, 환자가 원한다 하더라도 치료 효과 및 치료 성적, 비용효과

 등을 고려하여 조혈모세포이식술이 최선책으로 부득이하다고 판단되는 경우에 한하여 실시토록함.

                                            - 다        음 -

가. 비승인 환자의 조혈모세포이식을 시행하기 위해 입원한 경우

   -이식과 직접 관련된 진료기간(조혈모세포 주입 전 1주부터 주입 후 2주)의 요양급여 비용

(이식술료, 이식과 관련된 입원료[무균치료실료 포함], 시술 전·후 처치 등)에 대하여는

요양급여비용의 100분의 100을 본인에게 부담토록 함.

   -그 외의 기간에 이루어지는 진료비(면역억제제 투여, 검사와 합병증 및 후유증 치료비 등)

에 대하여는 요양급여로 인정함.

나. 비승인 환자의 조혈모세포이식을 위한 입원기간 중 타 상병을 진료한 경우

  : 조혈모세포이식술을 시행하기 위한 입원 중이라 하더라도 이식술과 직접 관련이 없는

 타상병에 대한 진료비는 사례별로 판단하여 요양급여 인정함.

다. 비승인 환자가 조혈모세포이식을 위해 입원하여 Conditioning chemotherapy(전처치요법)를

 시행하고 감염 등 환자상태 악화로 이식술을 시행하지 못한 경우

  : 전처치요법을 시행하였으나 환자상태가 악화되어 이식술을 시행하지 못하였다면

조혈모세포이식 시행 목적으로 행한 전처치요법 기간동안의 이식술 관련 진료비

(입원료, 검사료 등)는 100분의 100을 본인부담토록 하되, 환자상태의 악화로 조혈모세포이식을

 포기한 후 악화된 환자에 대한 치료는 환자의 생명유지와 직결되는 질병치료이므로 같은

입원기간내라 하더라도 구분하여 요양급여로 인정함.

●2회 연속적인 고용량 항암화학요법 및 조혈모세포이식(tandem transplantation)

1. 조혈모세포이식은 조혈모세포이식의 요양급여에 관한 기준 제4조(요양급여 대상자 기준)의

 기준에 적합하다고 판단되는 경우에 한하여 급여하고 있음.

2. 따라서, 동 인정기준에 적합하여 시행한 2회 연속적인 고용량 항암화학요법 및 조혈모세포이식

(tandem transplantation)에 대하여는 다음 각 호의 1에 해당하는 경우 요양급여대상자로 인정함.

- 다          음 -

 가. 신경아세포종, 수모세포종(Medulloblastoma),

     원시성신경외배엽종양(PNET), 비정형기형/횡문근종양 (AT/RT) : 1차, 2차

자가조혈모세포이식

 나. 다발성골수종 : 1차는 자가, 2차는 자가 또는 동종 조혈모세포이식

   ㈀ 1차 이식으로 진행성(progressive) 소견을 보이지 않으면서 VGPR(very good Partial

Response, M단백이 치료 전보다 90%이상 감소되는 것을 의미) 이상의 반응에 도달하지 않은 경우

    : 6개월 이내에 2차 이식(자가 또는 동종)을 원칙으로 하되, 동 기간을 초과하게 될 경우

 사유서를 참조하여 사례별로 결정함.

   ㈁ 1차 이식으로 진행성의(progressive) 소견을 보이는 경우

    : 2차 이식으로 동종 조혈모세포이식 시행을 원칙으로 하여 사유서를 참조하여 사례별로 결정함.

   ㈂ 1차 이식으로 VGPR(very good Partial Response) 이상의 반응을 보인 경우

    : 경과관찰에서 진행성(progressive) 소견을 보이는 경우에 한하여 2차 이식(자가 또는 동종)을

 원칙으로 하여 사유서를 참조하여 사례별로 결정함.

(보건복지가족부 고시 2008-149호 2008.12.1부터 시행)