08-12차) 진료심사평가위원회 심의사례 공개항목 입니다.08.11.24

연번	제     목	페이지
1	견관절용 Ligastic ligament의 인정기준에 대하여	1
2	어깨의 근 및 건 수술 시 수가 산정방법에 대하여	2
3	뇌실-복강간 단락술 기능부전으로 원위부 카테터 박리표출 시행 시 수가 산정방법에 대하여	3
4	경막내추간판탈출증(요추2~3) 상병에 시행한 관혈적 요추 추간판절제술 및 척수경막내종양 및 병소절제술에 대하여	5
5	척추골절 등 상병으로 CT 유도하에 시행한 천골성형술에 대하여	6
6	양측에 시행한 하지 CT 수가산정방법에 대하여 (2사례)	8
7	복부대동맥류 상병에 스텐트-이식 설치술 시술 전․후 해당과를 달리하여 시행한 동맥절개 및 봉합술에 대하여	10
8	양측상지에 다발생한 지방종절제술후 산정한 피부양성종양적출술에 대하여	12
9	차29 교합조정술의 1일 최대 인정가능한 치아 수에 대하여	14
10	치조골 결손부위에 사용하는 골 대체물질(인조골)에 대하여	15
11	침 ․ 구 ․ 부항 3술 동시 시술시 심사방안에 대하여(2사례)	16
12	단미엑스산제 1종 또는 2종으로 구성된 임의 처방 인정여부에 대하여(2사례)	18
13	만성 B형간염 1차 치료제 간의 교체투여에 대하여	20

1. 견관절용 Ligastic ligament의 인정기준에 대하여

■ 심의 배경

견관절용「Ligastic ligament」는 현행 인정기준에 의거 “환자 자신의 인대나 근을 이식 또는 재건할 수 없는 경우” 사례별로 요양급여 대상으로 인정하고 있으나, 동 치료재료에 대한 구체적인 적응증 등 세부 인정기준이 필요하다는 의견이 있어 심의하게 됨.

■ 참고

○ 인조인대 및 인대 지지 재료(Integraft Stent System) 비용의 별도 산정여부(보건복지가족부 고시 제2000-73호, ‘00.12.30)

○ 슬관절 인대 손상시 사용하는 동종건의 인정기준(보건복지가족부 고시 제2007-46호, ‘07.5.28)

○ 골대체제 (동종골, 이종골, 합성골) 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2008-80호, ‘08.7.28)

○ 정형외과학, 대한정형외과학회, 제6판, 2006:861-6

○ Wang SJ et al, Transacromial Extra-articular Knowles Pin Fixation Treatment of Acute Type V Acromioclavicular Joint Injuries. J trauma:2008 Jul 11.

○ Jeon IH, et al., Chronic acromioclavicular separation: the medium term results of coracoclavicular ligament reconstruction using braided polyester prosthetic ligament, Injury 2007 Nov;38(11):1247-53.

○ 관련 학회(대한견주관절학회) 의견

■ 심의 내용

- 인조인대 및 인대 지지 재료(Integraft Stent System)는 인정기준(고시 제2000-73호, 2000.12.30)에 의거, “건 및 인대 성형술 시 환자자신의 인대나 근을 이식 또는 재건할 수 없는 경우”에 사용 시 별도 산정토록 되어 있음.

- 이에, 견관절 손상 등에 Ligastic ligament를 사용하는 사례 발생 시 동 기준을 적용하여 왔으나, 좀 더 구체적인 적응증이 필요하다는 의견이 있어 관련 학회 의견을 제출받아 논의한 결과, 현재 견관절 손상에 동 치료재료의 사용이 임상적으로 유용성이 있다는 근거문헌은 부재한 상태이고, 관련 학회에서도 견관절용 Ligastic ligament가 재활 시간이 짧고 견고한 고정력을 얻을 수 있는 장점은 있으나 타 치료재료 및 술식에 비하여 뚜렷한 우수성이 있다고는 볼 수 없다는 의견임.

- 따라서, 견관절용 Ligastic ligament의 임상적 유용성에 대한 근거자료가 축적되기 전까지 세부 인정기준을 별도로 마련하는 것은 어렵다고 판단되므로, 현행 「인조인대 및 인대 지지 재료」 기준을 적용하여 일차적 수술이나 자가건 사용이 가능한 경우에는 인정하지 않는 것을 원칙으로 사례별 심사키로 함.

[2008.9.16 진료심사평가위원회]

2. 어깨의 근 및 건 수술 시 수가 산정방법에 대하여

■ 심의 배경

「견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(자-93-1)」은 각각 견봉성형술, 일차봉합술, 근 및 건성형이 동반된 경우 등으로 분류되어 있으므로 병변 및 수술 방법에 따라 구체적인 수가 산정(적용)방법에 대한 논의가 필요하여 심의하게 됨.

■ 참고

   ○ Carpal Tunnel Release의 수기료 산정방법 (보건복지가족부 고시 제2007-46호, '07.5.28)

   ○ Yount's Operation 수기료 산정방법 (보건복지가족부 고시 제2007-46호, '07.5.28)

   ○ Bristow's procedure의 수기료 산정방법 (보건복지가족부 고시 제2007-46호, '07.5.28)

   ○ 정형외과학 제6판. 2006 : 견갑부 병변, 견관절 탈구 등

   ○ Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. 2007 : Anterior Instability of the Shoulder

■ 심의 내용

 -「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편제2부제9장제1절 처치 및 수술료에 의거 ‘자-93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술’은 가. 견봉성형술(Acromioplasty), 나(1). 일차봉합술(Primary Repair), 나(2). 근 및 건성형이 동반된 경우(with Myoplasty and Tendoplasty)로 분류되어 있으나 견관절 손상의 종류 및 수술 방법이 다양하므로 병변의 상태 및 수술 기록 등을 참조하여 수가 산정방법을 사례별로 적용하였음.

 - 이에 자-93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 수술 방법별 수가 산정 방법을 아래와 같이 정하여 심사 적용키로 함.

연번	수술명	수가 산정 방법
1	- 상부관절와순 병변 복원술 (SLAP, superior labrum from anterior to posterior repair) - 유착박리술 (심한 구축 시)	자-93-1가 견봉성형술 Acromioplasty
2	- 회전근개파열 (RCT, Rotator Cuff Tear) 복원술 1개 (± 방카트병변 복원술을 동반하는 경우) - 방카트병변 복원술 - 관절낭 이동술	자-93-1나(1) 일차봉합술 Primary Repair
3	- 회전근개파열 복원술 2개 이상 (± 방카트병변 복원술을 동반하는 경우) - 회전근개파열의 개수 불문하고 크기가 2.5~3cm 이상인 경우	자-93-1나(2) 근 및 건성형이 동반된 경우 with Myoplasty and Tendoplasty
4	회전근개차열 복원술과 동시에 상부관절와순 병변 복원술을 시행하는 경우 “나(1) 일차봉합술 또는 나(2) 근 및 건성형이 동반된 경우”의 소정 금액만 산정

- 아       래 -

[2008.10.13 진료심사평가위원회]

3. 뇌실-복강간 단락술 기능부전으로 원위부 카테터 박리표출 시행 시 수가 산정방법에 대하여

■ 청구내역 (남/4.4개월)

○ 상병명 : 상세불명의 수두염

○ 주요청구내역

      9/11    더301 뇌실단락검사(shunt evaluation) × 1

      9/12    자471나 뇌실과 타부위간 단락술 × 0.5 (under G/A distal catheter externalization)

      9/17    자471나 뇌실과 타부위간 단락술 × 0.5  (under G/A VP Shunt removal & EVD )

      10/1    자32나(2) 뇌실질내 천두술 × 0.5  (under G/A EVD Revison)

      10/17   자474나 뇌내시경 개창술 × 1   (under G/A ETV(Endoscopic Third Ventriculostomy)

■ 진료내역

   C.C : 3일전부터 불편해함, 복부팽만, 식욕저하

     ― 출생 이후 점점 HC 증가하는 모습 관찰되어 7/31-8/13 입원하였고, 검사상 심한 수두증진단(associated with Dandy-Walker syndrome) 소견으로 8/6 뇌실복강간단락술 시행함. 퇴원 3일 후인 8/16(내원 3일전)부터 불안함, 미열(37.5~38℃), 복부팽만 보이면서 경구섭취량 감소하였고 배변도 소량씩 밖에 못하는 모습 보여 응급실 경유하여 입원함.

     ― 응급실에서 시행한 복부초음파 결과 복막염소견은 특별히 보이지 않았고 뇌척수액검사에서도 감염소견은 없었으며 소변도 깨끗하여 발열 원인을 찾지 못하였으나, 복부원인의 감염 가능성 완전히 배제할 수 없어 세포탁심 항생제 정맥내 투여하며 입원함.

   Dx : 기 진단된 수두증(댄디 워커 신드롬이 동반된) -션트 삽입중임

9.11  오전3시- 발열(38.5℃)

      션트기능시험- 상세불명 원위부 션트 기능부전(R/O Distal shunt malfunction)

9.12 수술전 진단명 - 션트 기능부전

     수술명 - 원위부 카테터 externalization

     마취종류 -전신

     수술방법 및 소견:

      1. 전신마취하에 복부와 두부의 이전 wound를 노출시킨 후 draping을 함.

      2. 복부의 이전 wound를 약 0.5cm 정도 절개하여 shunt의 distal tube를 박리하여 길이 10cm 정도 externalization한 후에  잘라 복부 쪽 tube를 aspiration 해 보았으나 aspiration되지 않음. 두부 쪽의 tube로부터 CSF는 잘 drain 되고 있었음. distal tube의 tip을 culture 내보내고 검사를 위해 CSF를 5ml 받아둠. distal tube에서 이물질이 관찰되지는 않았음.

      3. distal tube를 wound를 통해 externalization하고 EVD bag에 연결하였으며 높이 약 8cm 정도로 유지하도록 하였음. tube가 90도보다 예각으로 꺽이면 잘 drain이 되지 않아 완만하게 꺽이도록 dressing 함.

      4. 마취를 깨우고 회복실로 이송함.

■ 참고

○ 15일 이내 재수술시 기간 산정 (보건복지가족부 고시 제2007-77호, ‘07.8.30 )

○ 뇌척수액 측로 조성술시 삽입 재료 제거료 산정방법 (보건복지가족부 고시 제2007-46호, ‘07.6.1 )

○ 뇌내시경에 의한 제3차 뇌실 천공술 (보건복지가족부 고시 제2000-73호, ‘00.12.30)

○ NEUROSERGERY 3rd Edition 대한신경외과학회 2005 p523~252

○ Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier

   592.11 Hydrocephalus

■ 심의내용

- 동 건은 수두증 상병에 뇌실-복강 단락술 시행 후 카테터 기능부전 소견에 따라 원위부 카테터 externalization을 시행한 사례로 Distal catheter externalization 수가를 자471나 뇌실-복강 단락술 50%로 청구함.

- 그러나 수술기록을 참조할 때 동 시술은 이전 복부창상 부위 일부를 절개하여 카테터를 박리․표출해 낸 후 원위부에 EVD bag를 연결하는 비교적 간단한 시술로 난이도 및 시술시간 등을 감안할 때 EVD 교환술과 유사한 것으로 판단되는바 수술료는 자32다 천두술의 50%를 인정키로 함. 

 [2008.9.22 진료심사평가위원회]

4. 경막내추간판탈출증(요추2~3) 상병에 시행한 관혈적 요추 추간판절제술 및 척수경막내종양 및 병소절제술에 대하여

 ■ 청구내역(남/63세)

    ○ 상병명 : 신경뿌리병증을 동반한 허리척추뼈 및 기타 추간판 장애

    ○ 주요청구내역

       자49가(3) 추간판제거술[척추후궁절제술 포함] - 관혈적(요추) 1.5× 1

        자469다(1) 척수경막내종양및병소절제술 - 요추(3구간 미만)    0.5× 1

        NEURO PATCH 4cm X 5cm                                         1× 1

 ■ 진료내역

    3.6 내원  C.C : 양 엉치 통증(Rt.7 > Lt.3), 1개월전부터 다리통증

    3.7 수술기록 : After careful removal of ruptured fragments, further decompression was performed. The disc at L2-3 level was found to be the intradural disc. So, careful dural sealing procedure was done to prevent CSF leakage.

     3.20 퇴원: buttock Lt. FIMS with TPI 시행

           ➟퇴원, 보행시 보조기착용(4~6주), 뉴론틴 100mg tid/30day)

         ※ FIMS(Functional intramuscular stimulation)

            TPI(Trigger point injection)

 ■ 참고

    ○ 「건강보험 행위 급여；비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 [산정지침] (6)

    ○ 추간판제거술 및 척추고정술 동시 시행시 수기료 산정방법 (보건복지가족부 고시 제2007-77호, ‘07.8.30)

    ○ 동일 피부 절개하에 추간판제거술, 후방고정술 및 후방추체유합술(PLIF)을 동시 실시시 수기료 산정방법(보건복지가족부 고시 제2007-77호, ‘07.8.30)

    ○ Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 3rd ed. 2007. online. Chap. 23 Neuroimaging

    ○ Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. 2007. online. Chap.39. Lower Back Pain and Disorders of intervertebral discs.

 ■ 심의내용

   ○ 동 건은 요추2-3, 요추4-5의 요추간판탈출증 및 요추2-3의 경막내 추간판탈출증 상병으로 각각 추간판절제술를 실시 후 요추2-3에 dural sealing을 실시한 건으로 자49가 관혈적 요추 추간판 절제술 150%와 자 469 척수 경막내 종양 및 병소절제술 50%을 청구함.

    ○ 그러나 진료기록상 3 level(요추2-3, 요추4-5, 요추5-S1)에 병변이 확인됨에도 불구하고 주요 증상 유발 부위의 확인을 위한 physical exam 내역이 미비하고, MRI 상 경막내 추간판 탈출을 명확히 확인할 수 없음. 또한 수술기록상으로도 요추2-3에 dural sealing 기록만 있어 이를 자469 척수경막내 종양 및 병소절제술로 보거나 준용할 만한 수술과정이 있었다고 보기 어려우므로, 요추2-3, 요추4-5에 시행한 자49 관혈적 요추 추간판 절제술 150%만 인정토록 함.

[2008.10.6. 진료심사평가위원회]

5. 척추골절 등 상병으로 CT 유도하에 시행한 천골성형술에 대하여

 ■ 청구내역 (여/82세)

   ○ 상병명 : 상세불명의 병적 골절을 동반한 골다공증

   ○ 주요청구내역

      자47 경피적 척추성형술 × 1.5

       exolent spine 20g × 1, needle × 2

 ■ 진료내역

    9.10 내원

         C.C : Residual right sacral bone marrow edema

                5분만 걸으면 우측 sacral area pain

    9.11 수술

        ·수술전․후 진단명: Fracture

        ·수술명: CT-Guided sacroplasty[sacral bone (Rt)]

          Findings) Bilateral sacral alar fracture with bone marrow on fat-saturation image, recent fracture most likely

         < OP. Procedures >

           CT-guided /C-arm assisted right sacroplaty done (MR상 bone marrow edema 가장 심하고 fracture 있는 부위 중심)

            S1 : with 11G needle, 2.5cc bone cement injection

            S2 : with 13G needle, 2.5cc bone cement injection

 ■ 참고

     ○ 경피적척추성형술(Vertebroplasty) 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2007-77호, ‘07.8.30)

    ○ AETNA : Back Pain - Invasive Procedures

    ○ Whitlow CT et al. Sacroplasty versus vertebroplasty: comparable clinical outcomes for the treatment of fracture-related pain. AJNR Am J Neuroradiol - 01-AUG-2007; 28(7): 1266-70

    ○ Frey ME et al. Efficacy and safety of percutaneous sacroplasty for painful osteoporotic sacral insufficiency fractures: a prospective, multicenter trial. Spine. 2007 Jul 1;32(15):1635-40.

    ○ Frey ME et al. Percutaneous sacroplasty for osteoporotic sacral insufficiency fractures: a prospective, multicenter, observational pilot study. Spine J. 2008 Mar-Apr;8(2):367-73.

    ○ Heron J, et al. CT-guided sacroplasty for the treatment of sacral insufficiency fractures. Clin Radiol. 2007 Nov;62(11):1094-100

    ○ Binaghi S, et al. A new, easy, fast, and safe method for CT-guided sacroplasty. Eur Radiol. 2006 Dec;16(12):2875-8.

    ○ Garant M. Sacroplasty: a new treatment for sacral insufficiency fracture. J Vasc Interv Radiol. 2002 Dec;13(12):1265-7.

    ○ Pommersheim W, et al. Sacroplasty: a treatment for sacral insufficiency fractures. AJNR Am J Neuroradiol. 2003 May;24(5):1003-7.

    ○ Brook AL, et al. Computerized tomography guided sacroplasty: a practical treatment for sacral insufficiency fracture: case report. Spine. 2005 Aug 1;30(15):E450-4.

    ○ Butler CL, et al. Percutaneous sacroplasty for the treatment of sacral insufficiency fractures. AJR Am J Roentgenol. 2005 Jun;184(6):1956-9.

    ○ Douglas K Smith, et al. A PREVIOUSLY UNREPORTED AND NOVEL APPROACH TO SACROPLASTY. American Society of spine Radiology. 2006.

■ 심의내용

  ○ 동 사례는 골다공증으로 인한 골절 등의 상병으로 CT 유도하에 천골성형술(Sacroplasty)을 시행한 건으로 Sacroplasty의 의학적 타당성 및 인정기준에 대해 논의한 바, 최근 Sacroplasty에 대한 논문에서 효과와 안정성 등에 대해 발표가 되고 있긴 하나 아직까지 그 수가 부족하고 의학적 근거 및 장기 연구 결과에 대한 보고가 미흡하여 임상적 유용성이 확립된 시술로 보기 어려워 현재로서 급여대상으로 인정하지 아니함.

  ○ 또한, Sacroplasty 시술이 척추성형술(Vertebroplasty)과 유사한 시술방법으로 행하여지나, 천골은 압박골절 여부 확인할 수 있는 부위가 아니므로 Vertebroplasty와 동일한 수가 및 인정기준을 적용하기 곤란하다고 판단됨.

  ○ 따라서 Sacroplasty를 시행 후 자47 경피적 척추성형술 및 재료대를 청구한 동 사례는 인정하지 아니함.

[2008.10.6. 진료심사평가위원회]

6. 양측에 시행한 하지 CT 수가산정방법에 대하여 (2사례)

■ 청구 및 진료내역

A 사례(남/29세)
청구 내역	○ 상병 : 달리 분류되지 않은 병적 골절-발목 및 발 ○ 주요청구내역 : 다245아 일반전산화단층영상진단-하지  2x1 (9/2)
진료 내역	○ Dx: Both calcaneus multiple Fx, L5 vertebral body Fx ○ CC: Urinary difficulty ○ PI: 9.1일 오후 4시경 2층 높이에서 떨어지면서 상기 증상 발생하여 타 병원 방문하여 W/U 시행 후 본원 응급실 경유하여 내원함. ○ PE: U/Ex, L/Ex - motor, sensory all intact ○ 방사선 검사결과   ▶ Rt foot CT (2007.9.1)      : Calcaneus에 multiple fracture line이 보임. 이는 posterior and middle subtalar joint와 연결되어 있음. 또한 axial image에서 calcaneal cuboidal joint로의 extension도 관찰됨.      〔결론〕Comminuted fx of the calcaneus, extending to subtalar and calcaneal cuboidal joint.      ▶ Lt foot CT (2007.9.1)      : Calcaneus에 multiple fracture line이 보이며, 이는 mid-and posterior subtalar joint와 calcaneocuboidal joint로 extension 하고 있음.         Ankle joint lateral aspect로 soft-tissue swelling 및 hematoma가 보임.      〔결론〕Comminuted fx of the calcaneus, extending to middle and posterior subtalar joint and calcaneocuboidal joint.

B 사례(남/26세)
청구 내역	○ 상병 : 상세불명의 다리의 정맥염 및 혈전정맥염 ○ 주요청구내역 : 다245아 일반전산화단층영상진단-하지(CT혈관조영)   2x1 (1/3, 1/4)                    721 옴니파큐300주   2X1
진료 내역	○ 최종진단명 : Phlebitis and thrombophlebitis of lower extremities, unspecified. ○ 임상경과    CC : Rt lower leg edema (during: 2months)    PH : 1개월 전 right medial malleolar ligament rupture로 splint Tx.    PE : Ext- no pitting edema              femoral pulsation Rt/Lt (+/+)              popliteal pulsation Rt/Lt (+/+)              dorsalis pedis pulsation Rt/Lt (+/+)              both leg mid portion에 약 10cm가량의 erythematous change    IMP : r/o chronic venous insufficiency   ○ 방사선 검사결과   ▶ Rt lower extremity VCTA (2007.1.3)      : Small calibered right SFA, otherwise nonspecific.     ▶ Lt lower extremity VCTA (2007.1.4)      : Focal narrowing at proximal confluance portion of partial duplicated SFA,        otherwise nonspecific.   ○ 치료내역     Heparin & warfarin Tx

■ 참고

   ○ 건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수 제2부제3장제2절 방사선특수영상진단료 다-245(‘07.1.1 기준)

   ○ 전산화단층영상진단(CT) 산정기준 (보건복지가족부 고시 제2004-36호,󰡐�04.7.1.시행)

   ○ MRI 세부산정기준 관련한 질의 검토 내용 (보험급여과-1036호,󰡐�05.3.14)

   ○ Paul and Juhl󰡑�s 방사선과학. 2000. p13-15

   ○ 개정판 진단방사선과학. 2006. p10-13

■ 심의내용

   - 하지의 골절 및 정맥염 상병에 동일 또는 날짜를 달리하여 양측 하지에 하지 CT를 시행하고, 다245-아 일반전산화단층영상진단-하지× 200%를 청구한 사례(A,B사례)에 대하여 심의한 결과,

   - 현행 「건강보험행위 급여 ․ 비급여 목록표 및 급여상대가치점수」에 의거 전산화단층영상진단(CT)은 크게 8부위(두부, 안면 및 두개기저, 경부, 흉부, 복부, 척추, 상지, 하지)로 구분하여 고시되어 있으며, 1995년 의료보험 수가 신설당시에도 사지를 상지, 하지당으로 구분되어 있었던 점을 고려해볼 때 상지 혹은 하지에 대하여 양측 촬영이 이루어졌다 하더라도 해당 항목의 소정점수만 산정함이 타당할 것임.

   - 따라서, A사례는 Both calcaneus multiple Fx상병으로 동일에 foot CT를 양측으로 시행하였다 하나, 다245-아 일반전산화단층영상진단-하지× 100%만 인정함.

   - 또한, B사례는 다리의 정맥염 및 혈전정맥염 상병에 날짜를 달리하여 lower extremity CT-venography를 양측으로 시행하였으나, 선행검사 없이 1차로 시행 후 산정된 다245-아 일반전산화단층영상진단-하지(CT혈관조영)× 200%는 인정하지 아니함.

 [2008.9.22 진료심사평가위원회]

7. 복부대동맥류 상병에 스텐트-이식 설치술 시술 전․후 해당과를 달리하여 시행한 동맥절개 및 봉합술에 대하여

■ 청구내역

  ○ 상병 : 파열의 기재가 없는 흉복부 대동맥류

  ○ 주요청구내역

     자163가(3) 혈관성형술(직접봉합)-기타  1× 2 (5/16)

     자660마 경피적혈관내 금속스텐트 삽입술-기타혈관  0.5× 1

     자661나 경피적혈관내 스텐트 이식 설치술-대동맥 및 장골동맥  1× 1

■ 진료내역

  ○ 진단명 : Abdominal aortic aneurysm without mention of rupture

  ○ 수술명 : Aortic stent insertion (5.16)

  ○ 수술 기록지

  ▶ 외과 (5.16)

    • 수술명 : Aortic stent insertion

    • 수술방법 및 소견

      AAA => Method: stent graft

             Type: infrarenal

             Zenith main body: 2-28, Rt. iliac: 10-71, Lt. iliac: 12-54

      Others => 1.Skin preparation at usual maneuver

2. Both common femoral artery exposure                 3. Rt. int. iliac coil embolization                4. Main body stent insertion ar Rt. femoral artery                5. Lt. iliac stent insertion via Lt. femoral artery                6. Rt. iliac stent insertion via Rt. femoral artery                7. Balloon modulation                8. Rt. renal stent insertion via Rt. femoral artery                9. Close femoral artery opening with 5-0 prolene                10. Close layer by layer

      ※ AAA : Abdominal aortic aneurysm

  ▶ 영상의학과 (5.16)

    • 시술명 : Stent grafts - aortoiliac (bifurcated)

    • 시술기록

     - Infrarenal aortic aneurysm에 대해 stent-graft를 시술하였음.

       사용한 stent graft system은 Zenith TFB-2-28(20Fr system, 28mm diameter, bifurcated main body, ipsilateral limb length: 118mm, contralateral limb length: 88mm), TFLE-12-54(Lt.iliac leg, 12mm diameter, 54mm length, 14Fr system), TFLE-16-54(Rt.iliac leg, 10mm diameter, 71mm length, 14Fr system)

     - 혈관조영실에서 전신 마취하에 혈관외과팀이 양쪽 common femoral artery에 대해 arteriotomy를 시행하였음. 이후 양쪽 common femoral artery를 puncture한 후 7Fr sheath를 insertion함. Pigtail catheter를 이용하여 aortography를 시행하여 양쪽 renal artery와 internal iliac artery의 기시부, AAA의 모양과 위치를 확인함.

     - Rt. iliac leg에 의해 cover될 Rt.internal iliac artery를 micronester coil 14cm-8mm 1개와 14cm-6mm 3개를 이용하여 embolization 시행함.

     - Stent graft의 main body를 right side에서 insertion하고 left renal artery의 기시부를 확인한 후 left renal artery 기시부 하방에서 mainbody를 contralateral limb가지 deploy함. Suprarenal bare stent를 deploy함. Lt side를 통해 Davis catheter와 Terumo guidewire로 contralateral limb을 selection해서 stent graft 내부로 들어간 다음 이를 확인함.

     - Lt. iliac leg를 Lt. commom iliac artery까지 deploy함.

       Rt. ipsilateral limb을 완전히 deploy한 다음 Rt. iliac leg를 Rt. external iliac artery에 deploy함. 이후 molding balloon catheter를 이용하여 stent-graft의 양쪽 끝과 modular connection부위에 대해 balloon inflation을 시행하였음.

     - Rt. renal artery를 8Fr renal guiding catheter와 Davis catheter, microcatheter를 이용하여 selection한 후 4mmx2cm savvy balloon으로 stenotic portion을 angioplasty하고 Cordis genesis 6mmx18mm balloon-expandable stent를 insertion 하였음.

     - 이후 시행한 aortography에서 stent graft는 계획했던 위치에 잘 deploy되고 endoleak가 없으며, Rt.renal artery의 flow가 잘 유지됨을 확인한 후 시술을 마침.

      〔Conclusion〕

        : Successful deployment of stent-graft for infrarenal AAA and stent for Rt. renal artery.

■ 참고

   ○ 자661(경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술)의 세부인정기준 (보건복지가족부 고시 제2008-57호,‘08.6.26)

   ○ 경피적 혈관내 금속스텐트삽입술시 스텐트 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2005-83호, ‘05.12.12)

   ○ 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법 (보건복지가족부 고시 제2000-73호, ‘00.12.30)

   ○ 사비스톤 외과학, 16th, 2003. p1904

   ○ Interventional Radiology, 1999, p312

■ 심의내용

   - 자661 경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술은 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제10조(신의료기술 등의 요양급여 결정신청)에 의한「행위급여 ․ 비급여 목록표 및 상대가치점수」(고시 제2002-88호,‘02.12.18)로 신설된 항목이며, 동 항목의 분류상“자661-가. 대동맥 및 나. 대동맥 및 장골동맥”은 총대퇴동맥을 수술적으로 절개하고 봉합하는 행위에 대한 비용을 포함하고 있고, “다. 기타 혈관”은 외과적 절개가 필요없어 해당 비용을 포함하고 있지 않으므로 동일한 시술임에도 “가 및 나”항목이 “다”항목보다 높은 상대가치점수로 고시되어 있음.

   - 따라서, 복부대동맥류(Abdominal aortic aneurysm) 상병에 스텐트-이식(Stent graft) 설치술 시 다른 진료과(혈관외과)와의 협진으로 시술 전․후 동맥 절개 및 봉합술을 시행하였다 하여 자661-나 경피적혈관내 스텐트-이식 설치술 x 100%와 자163-가(3) 혈관성형술(직접봉합)-기타 x 200%를 청구하였으나, 현행 고시에 의거 스텐트-이식 설치술을 위해 시행한 동맥절개 및 봉합술은 일련의 과정으로 보아 자163-가(3) 혈관성형술(직접봉합)-기타 x 200%는 인정하지 아니함.

[2008.9.22 진료심사평가위원회]

8. 양측상지에 다발생한 지방종절제술후 산정한 피부양성종양적출술에 대하여

■ 청구내역(남/51세)

  ○ 상병명 : 사지의 피부 및 피하조직의 양성지방종성 신생물

  ○ 주요청구내역 :

     자-14 (가)피부양성종양적출술 (간단한 표재성) 1× 17

     바-2 기관내삽관에 의한 폐쇄순환식 전신마취 - 1시간 30분

■ 진료내역

   8.23 Dx : Angiolipoma, Upper extremity, both

        C.C : both upper extremities multiple mass(onset: 1년반 전)

        P.I : 1년 반 전에 발생한 상기증상을 주소로 Op 위해 입원함.

   8.24 수술명 : Excision & Biopsy (× 17개)

        마취   : 전신마취 1시간 45분

        Tissue pathology : Yes     Drains : (-)

       <Preop finding>

        환자는 술전 이학적 검사상 both arm에 variable sized firm, movable & non-tender mass(Rt: 9개, Lt 8개)가 palpation 됨. 이전에 시행한 biopsy 결과 angiolipoma로 판명됨

       <OP procedure>

       ․ 전신마취하에 환자를 supine position 으로 눕히고 양측 팔을 90도 abduction 한 후 upper extremity를 povidine 으로 preparation 한 뒤 usual sterile manner로 draping 하였음.

       ․ G-V solution 으로 mass 의 상방으로 RSTL을 따라 skin Incision line을 design 한 후 hyalunidase mixed saline을 Infiltration 하였음.

       ․ No. 15 scapel로 skin Incision을 가하고 bleeding control을 하며 subcutaneous dissection을 진행하여 mass를 exposure하였음. Mass 주변으로 meticulous dissection을 진행하여 mass를 total excision 하였음.(Rt. arm의 9개, Lt arm 의 8개)

       ․ Saline irrigation 과 bleeding control을 시행한 후 subcutaneous layer는 #4-0 Vicryl suture로, skin layer는 #5-0 Prolene suture을 이용하여 closure하였음.

       ․ Moderately compressive dressing을 시행하였음.

       ․ 환자는 수술 중 특별한 이상 없이 잘 견디었음.

   8.25 퇴원 & 외래 관찰

병리조직검사 결과

     Organ and tissue received : mass, arm, Lt

     Pathological Findings an Diagnosis

     ․ Gross description: The submitted specimen is several irregularly shaped masses, up to 2.0× 1.5× 1.0cm.

                          It has pale brown thin fibrotic capsule.

                          On section, it shows tan yellow fatty cut surface.

     ․ Diagnosis : Soft tissue, arm, left excision : Angiolipoma

■ 참고

   ○ 지방종제거술 관련 질의에 대한 회신(보건복지가족부 급여 65720-135, 2003.2.4)

   ○ 다발성 황색종(Xanthoma) 제거시 수가 산정방법(보건복지가족부 고시 제2007-92호, 2007.10.26)

   ○ 티눈이 수개처에 있는 경우 수기료 산정방법(보건복지가족부 고시 제2000-73호, 2000.12.30)

   ○ 사마귀제거술의 급여여부 및 수기료 산정방법(보건복지가족부 고시 제2000-73호, 2000.12.30)

   ○ 피부과학 제4판, 여문각, 2001년

   ○ 사비스톤외과학 16th, 정담, 2003년

■ 심의내용

 - 동 건은 양측 상지의 17개 지방종(좌측: 8개, 우측: 9개)에 제거술을 시행하고 자14가 피부양성종양적출술 1700%를 청구한 건으로 편측 상지에 다발생한 지방종을 연속 제거한 것이므로 동일부위로 보아 제1의 것은 자14가 피부양성종양적출술 소정점수의 100%, 제2의 것부터는 50%를 인정하여 최대 200%를 인정하되 양측 상지에 제거술을 시행하였으므로 총 400%를 인정함.

  - 아울러, 지방종절제술을 수개처에서 시행한 경우 수가산정은 그간의 고시와 심의사례 등을 참조하여 전신을 두부, 경부, 상․하․전․후 체간, 좌․우 상․하지, 회음부로 구분하여 부위 당 제1의 것은 100%, 제2의 것부터는 50%를 인정하되 최대 200%를 인정키로 함. 다만, 경부, 하지에 지방종절제술시 수술 중 체위변경이 이루어진 경우는 별도의 부위로 보아 별도 인정키로 함.

[2008.10.20 진료심사평가조정위원회]

9. 차29 교합조정술의 1일 최대 인정가능한 치아 수에 대하여

■ 심의배경

  차29 교합조정술을 1일에 다수의 치아에 시행하는 사례가 발생하고 있어 이의 타당성 등에 대하여 논의가 필요하여 심의하게 됨.

■ 관련 청구내역

   ○ 상병명: #14,15,16,17,34,35,36,37 치아경조직의 기타질환

   ○ 내원일: 1일

   ○ 주요청구내역

      초진진찰료× 1

      교합조정술× 8

■ 참고

  ○ 악관절장애와 교합, Jeffrey P.Okeson, 고문사, 1994

   ○ 구강안면동통과 측두하악장애, 정성창외, 신흥인터내셔날, 1996

   ○ 교합학용어 및 도해, 이성복외, 신흥인터내셔날, 2000

■ 심의내용

   차29 교합조정술은 치아모형의 교합기 부착 없이 구강 내에서 직접 조기접촉이나 교두 간섭부위를 선택적으로 삭제하거나 재형성해서 교합력을 여러 개의 치아에 균등하게 분산시킴으로서 기능적 관계를 설정하는 방법이나, 여러 개 치아에 대하여 광범위한 교합관계의 형성이 필요한 경우에는 차35 교합성형술을 실시하는 것이 타당하므로 차29 교합조정술은 1일에 최대 4치까지 인정토록 함.

[2008.9.29 진료심사평가위원회]

10. 치조골 결손부위에 사용하는 골 대체물질(인조골)에 대하여

■ 심의배경

   치조골 결손부위에 사용하는 골 대체물질(인조골)은 현행 인정기준(고시 제2007-139호, ‘08.1.1 )에 의거“치조골결손부에 골 이식술시 사용한 골 대체물질은 자가골 이식술 없이 합성골만을 사용하였을 경우에는 최대 3cc(2.5g) 범위 내”에서 인정하고 있으나, 골결손( bone defect) 크기가 비교적 작은 경우 등에는 자연 치유가 원칙이라는 의견이 있어 자연치유가 가능한 골결손부 크기 등에 대하여 심의하게 됨.

■ 참고

   ○ 치조골 결손부위에 사용하는 골 대체물질(인조골) 인정기준(보건복지가족부 고시 제2007-139호, ‘08.1.1 )

   ○ Primary Preventive Dentistry 예방치과학교과서, 권호근 외, 대한나래출판사, 2006

   ○ 구강악안면 외과학 교과서, 대한구강악안면 외과학회. 치의학사, 2005

   ○ Velich N. et.al , Repair of bony defect with combination biomaterials. J Craniofac Surg. 2004 Jan;15(1):11-5.

   ○ Polyzois l, et. al, Effect of Bio-Oss on osseointegration of dental implants surrounded by circumferential bone defects of different dimensions: an experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res. 2007 Jun;18(3):304-10.

■ 심의내용

   골대체물질의 인정기준(고시 제2007-139호,‘08.1.1 시행)에 의거 “치조골결손부에 골 이식술시 사용한 골 대체물질은 자가골 이식술 없이 합성골만을 사용하였을 경우에는 최대 3cc(2.5g) 범위 내 인정”토록 규정하고 있음.

 그러나, 골 결손 크기가 비교적 작아 자연 치유가 가능한 경우도 있어 관련 학회의견 등을 참조하여 골 대체물질은 최소한 직경 1cm 이상의 골 결손이 있는 경우에 인정하되, 1cm 미만의 골 결손이 있다하더라도 아래와 같은 경우에는 인정토록 함.

- 아     래 -

    1) 협측과 설측골이 모두 소실된 관통(through & through)병소가 있는 경우

    2) 근단부 병변과 치주염이 혼재된 경우

    3) 치조골결손이 근단부에서 치경부까지 전개되어 치근이 노출된 열개결손(dehiscence defect)의 경우

[2008.11.10 진료심사평가위원회]

11. 침 ․ 구 ․ 부항 3술 동시 시술시 심사방안에 대하여(2사례)

 ■ 청구 및 진료내역

   

A 사례(여/53세)

   ○ 청구내역

      상병명 : 흉비. 습성역절풍

      내원일수 : 3일

      주요청구내역 : 재진진찰료          ×  3,     경혈침술2부위(자락) ×  3

                    복강내침술          ×  2,     관절내침술          ×  1

                    관절내침술(제2침술) ×  1,     간접구              ×  3

                    건식부항            ×  3,     변증기술료          ×  1

   ○ 진료내역

    12/18 (1) 좌하복부 상하 통증 가끔씩 입맛 좋아져 음식 더 먹어 살이 2kg 증가함. 양 슬통도 호소 가끔 흉비 숨이 멎을 듯할 때 있다고 함 (맥긴완약 습)

          (2) 심+방광+ 슬안 독비 중완오복 신궐간구 전중 횡자 수지자락 쾌변 1통

    12/21 (1) 흉비감소 양슬통 소퇴 우.좌 대퇴부 고관절 우>좌 통증호소

          (2) 방광+ 슬안 곡비, 간구 수지자락 중완오복, 간구 전중 횡자

    12/27 (1) 좀 호전

          (2) 방광+ 슬안 독비, 간구 수지자락

  

B사례 (남/47세)

   ○ 청구내역

      상병명 : 담음요통

      내원일수 : 1일

      주요청구내역 : 초진진찰료 ×  1                     오적산 ×  3

                    경혈침술2부위(자락) ×  1            투자법침술 ×  1

                    간접구 ×  1                    건식부항 ×  1

                    변증기술료 ×  1

   ○ 진료내역

    12/24 (1) 4일째 요통 물건무리하게 든 후 그런듯 하다고, 구부렸다 펼때 통증 맥활 담음 침맥 하복무력 복냉

          (2) 비+ 곤륜 태계 중완 신궐하복 간구 수지자락  제2 3봉 오적산

■ 참고

   ○ 3술 동시 시술에 대하여(보건복지가족부 고시 제 2000-73호, ‘00.12.30)

   ○ 전국한의과대학 침구․ 경혈학교실 저, 침구학 하, 집문당, 2005년, P1051-60, 1061~7

   ○ 김기현, 最新鍼灸治療學(최신침구치료학), 성보사, 2002, p130~1

   ○ 대한침구학회 학회의견

■ 심의내용

   - 현행 인정기준(고시 제2000-73호,‘00.12.30)상 “침 ․ 구 ․ 부항의 3가지 시술을 동시에 하는 경우는 상병명, 환자상태 등을 고려하여 신중한 진료를 하여야 한다”고 규정하고 있으나, 동 인정기준을 심사에 적용하는데 있어 “3술 청구빈도가 30%이상인 경우에는 2술만 인정”하고 있음.

   - 그러나, “청구빈도 30%이상”을 “신중한 진료가 아닌 경우”로 판단하는 것은 그 근거의 객관성 및 타당성이 부족하고, 요양기관의 3술 산정 건 전체에 대하여 일괄 적용됨으로 인해 환자 개개인의 진료내역에 대한 심사가 이루어지지 못하며, 교과서 등 관련문헌 및 관련학회 의견에서 3술은 각각 치료기전 및 효과가 다르고 3술 병용치료는 복잡하고 변화가 많은 병증 등에 종합적으로 실시하여 치료효과를 높이고 질병 경과를 단축시키는 장점이 있어 그 필요성을 강조하고 있음.

   - 다만, 요양급여의 일반원칙에 의거 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 비용 효과적으로 행하여야 하고, 현행 인정기준상 상병명 및 환자상태 등을 고려한 선별적인 실시를 명시하고 있는 점 등을 고려해볼 때 “3술 동시 시술”에 대한 심사방법을 개선할 필요성이 있다고 판단됨.

   - 따라서, 3술 동시 시술이 필요한 경우 해당 상병으로 진료를 시작하는 초기 3주 이내는 침 ․ 구 ․ 부항 3술을 모두 인정하고, 그 이후에는 침술은 인정하되 구술과 부항술은 각각 주 2~3회 인정토록 함

[2008.10.13 진료심사평가위원회]

12. 단미엑스산제 1종 또는 2종으로 구성된 임의 처방 인정여부에 대하여(2사례)

 ■ 청구 및 진료내역

   

A 사례(여/46세)

   ○ 청구내역

      상병명 : 하지부염좌

      내원일수 : 1일

      주요청구내역 : 초진진찰료 1× 1

                     임의처방(하부풍습방1 1× 2- 독활엑스산 6g, 오미자엑스산 3g )

                     경혈침술(1부위) × 1, 투자법침술(곤륜-태계) × 1

   ○ 진료내역

      5년 전 1.21 (최초내원)

       - 주소 : 허리 (평소 만성적 통증) 혈압-130/90

      * 신경외과 CT상 요추 추간판탈출증 진단 , 자궁후굴 진단→ 요통 유발 (양방 병원)

      금년 5.31 S) 좌측 발목 내측 통증-기분 나쁜 정도, 오래 서있으면 심해짐. 좌측 손목 통증-왼손잡이여서 많이 씀. 침샘암 제거-2년 전, 삼성의료원 방사선 치료, 때때로 요통 있음, 평소 추위와 더위를 잘 타고 땀은 별로 안 나며 갈증이 적고 따뜻한 물 마시는 것을 좋아함. 대변은 하루에 한번씩 무르게 보며 기름진 음식 먹으면 시원하지 않다. 소변은 자주 보며 때때로 수면 중 깨서 1회 정도 본다. 월경은 주기적이며 통증이 있고 덩어리가 나온다.

                O) 맥세미현, 설홍무태

                A) 하지부염좌

                P) 1. A-Tx (천4)  2. Ex 오미자1 독활2 x 2日

 ■ 청구 및 진료내역

   

B 사례(여/57세)

   ○ 청구내역

      상병명 : 한성역절풍, 어혈요통

      내원일수 : 2일

      주요청구내역 : 초진진찰료 1× 1, 재진진찰료 1× 1

                     임의처방( 보혈방1 1× 4-  당귀엑스산 9g )

                     경혈침술(2부위)× 2, 관절내침술(슬안,독비)× 2,부항(자락관법, 1부위)× 1

   ○ 진료내역

      2년전 8.18 (최초내원)

                 주소 : 요추→ 염좌

      금년 5.29  S) 우측 하지통-1~2개월 전, 오래 걸은 후 , 추위를 잘 타고 땀은 적고 갈증도 적음. 대변은 수일에 한 번 정도 딱딱하게 본다. 혀가 건조→ 양약(6개월~1년, 이비인후과에서), 쇼그렌 증후군 의증으로 서울대 류마티스 내과에서 진단

                 O) 설홍무태

                 A) r/o 척추간협착증, 한성역절풍

                 P) 1. A-Tx & IR  2. 진무탕 加 당귀 3g x 2日  3. 습부항

           5.31

                 S) 양 주통,  T) Repeat 1,2(2日)

■ 참고

○ 한약제제급여목록 및 상한금액표 (보건복지가족부 고시 제2000-80호, ‘00.12.30)

○ 처방별 적응상병 및 분류기호(보건복지가족부 고시 제2000-73호, ‘00.12.30)

○ 이상인 저, 본초학, 학림사, 1986년, p101-3, 172-4, 197-8, 207-8, 221-2

○ 한의과대학 방제학교수 공편저, 方劑學(방제학), 영림사, 1999년, p40-3

■ 심의내용

   - 현행 한약제제급여목록 및 상한금액표(고시 제2000-80호, ’00.12.30) 제3조 한약제제의 약가산정기준 5항에 의거 환자의 상병명과 증상을 고려하여 단미엑스산제를 1일 15종 50그램 총 투약가 2,000원의 범위 내에서 임의의 처방으로 투여할 수 있다고 규정하고 있음.

   - 동 요양기관에서는 단미엑스산제를 1~2종만으로 구성하여 임의처방을 하고 있으나, 교과서등 관련문헌에서 병정이 간단하면 일반적으로 君藥(군약)이 능히 주증을 모두 감당하여 臣(신)약이나 佐(좌) ․ 使(사)藥이 사용되지 않는데 예를 들면 獨蔘湯(독삼탕)은 君藥인 인삼 單味(단미) 뿐이고, 左金丸(좌금환)은 君藥인 황련과 反佐藥인 오수유 兩味(양미)를 응용한다고 하였으며, 한의사의 의학적 판단에 따라 환자의 개별상태 등을 확인하고 각 단미엑스산제의 효능을 감안하여 처방하는 경우라면 그 종류를 1~2종만 구성하였다 하더라도 적절한 처방으로 보아야 할 것임.

   - 따라서, 동 사례들의 진료기록 및 처방내역, 의사소견서 등을 확인한 결과, 환자의 상병 및 증상 등을 고려한 투약이 이루어진 것으로 판단되며, 현행 약가산정기준상 명시하고 있는 임의처방 범주를 벗어난 것은 아니므로, 단미엑스산제 1~2종으로 구성된 순기방(향부자엑스산 1종) 등이 임의처방된 2사례 모두 인정함.

 

[2008.10.13 진료심사평가위원회]

13. 만성 B형간염 1차 치료제 간의 교체투여에 대하여

■ 심의배경

   만성B형 간염의 치료제중 제픽스정, 레보비르정, 바라크루드 0.5mg의 경우 각각의 고시로 인정기준을 정하고 있으나, 각 치료제간의 교체투여 가능여부에 대하여는 별도의 명시된 규정이 없어, 교체투여 가능여부 등에 대해 정하고자 심의하게 됨.

■ 청구 및 진료내역(남/31세)

   ○ 청구내역

상병명 : 델타 병원체가 없는 만성 바이러스 B형 간염

주요청구내역: 바라크루드정 0.5mg 1× 30

   ○ 진료내역

3년전 4월             만성 B형 간염 진단됨

      7월 ~ 전년 5월  고덱스정 처방

전년 5.25             간기능검사 결과 : SGOT/SGPT(47/115), HBeAg(+), HBV - DNA(+)

전년 6.2~ 08.1.28     레보비르캡슐 처방

금년 1.11             간기능 검사결과 : SGOT/SGPT(32/67), HBeAg(+), HBV - DNA(-)

     1.29 ~ 계속      바라크루드정 0.5mg 처방

   ※ 약제투여내역 및 검사결과

 

구분	2년전5.25	6.19	7.5	7.30	8.14	9.5	10.15	12.5	금년 1.11	2.14
레보비르	<전년6.2----------------레보비르 241일------------------------금년 1.28>
바라크루드	<--1.29 ~
AST/ALT	47/115	42/112	33/80	32/82	41/91	31/72	23/71	14/44	32/67	18/33
HBV-DNA정량	1915.1					0.8			Neg
HBeAg/Ab	Pos/Neg					Pos/Neg			Pos/Neg

 

■ 참고

  ○ entecavir 경구제(품명: 바라크루드정 0.5mg, 시럽) 인정기준(보건복지가족부 고시 제 2008-28호, ‘08.5.1)

  ○ clevudine 경구제(품명: 레보비르캡슐) 인정기준(보건복지가족부 고시 제2008-28호, ‘08.5.1)

  ○ lamivudine 경구제(품명: 제픽스정, 제픽스시럽) 인정기준(보건복지가족부 고시 제2008-28호, ‘08.5.1)

  ○ Harrison's Principal of Medicine 17th, 2007

  ○ 대한간학회가이드라인 2007. 만성 B형간염의 치료

  ○ 대한간학회 및 대한소화기학회 의견

■ 심의내용

  - 만성 B형 간염의 초치료 환자에서 1차 약제 투여 중에 부작용이 생겼거나 반응이 없어^※ 타 약제로 교체하는 것은 관련학회 의견 등 참조할 때 가능할 것으로 판단되나, 약제간의 교차내성 등이 우려되므로 교체투여는 신중히 결정하여야 할 것임.

    ※ 반응이 없는 경우란 일차치료 실패를 뜻함(2007년 대한간학회 가이드라인 「만성 B형간염의 치료」참조, 항바이러스제를 적어도 6개월 투여 후 혈청 HBV DNA가 치료 전에 비해 1/100 미만으로 감소하지 않은 경우)

  - 따라서, 레보비르 투여 중 HBV-DNA와 SGOT/SGPT 수치가 잘 조절되고 있었으나 SGPT 수치가 1~2개월 만에 44에서 67로 상승하였다 하여 바라크루드로 교체투여 한 동사례는 교체투여 할 만한 타당한 사유가 아니므로, 바라크루드정은 인정하지 아니함.

  - 또한, 동 약제들은 각 인정기준에서 ‘HBV-DNA (+) 및 SGOT/SGPT 80단위 이상’이 명시되어 있는 바,  SGOT/SGPT는 일반적으로 간손상의 표지자로 사용되나 다른 바이러스에 의한 감염 등의 상황에서도 증가하는 등 제한이 있으므로 교체 투여시에는 ‘SGOT/SGPT 80단위 이상’조건을 적용하지 않기로 함.

[2008.10.20 진료심사평가위원회]