요양병원형 건강보험수가 신설 관련 산정기준 통보

근거: 보험급여팀-4048호(2007.12.31)"요양병원형 건강보험수가 신설 관련 산정기준 통보"

 

보건복지부고시 제2007-138호 및 -139호(‘07.12.28)와 관련 요양병원형 건강보험수가 세부산정기준을 다음과 같이 알려드리오니 참고하시기 바랍니다.

 

                                                            -    다     음  -

 

요양병원형 건강보험수가 신설 관련 산정기준

1. 요양병원 입원이 부적절한 환자

 ○ 의료법시행규칙 제28조의4에 의거 정신질환자(노인성치매환자 제외) 및 전염성질환자는 입원대상이 아니므로 입원진료비용은 인정하지 아니함.

2. 의사 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 적용 기준

 ○ 의사 및 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제는 의료서비스의 질제고를 위해 시행하는 것으로, 직전분기 평균 병상수 대비 의사수 또는 간호인력수에 따라 등급별로 산정함.

 ○ 다만, 2008.1/4분기는 요양병원형 건강보험수가제도가 처음 시행되는 점 등을 감안하여, 병상수 및 간호인력수는 ‘07.12.15일 기준으로 하고, 의사수는 ’07.11/15~12/14의 재직일수 평균을 적용하여 등급을 산정함.

3. 의과와 한방과가 모두 있는 요양병원의 경우 의사 및 간호인력확보수준에 따른 입원료차등제 적용방법

 ○ 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제는 중환자실, 인공신장실, 물리치료실의 병상을 제외한 병상수 대비 당해 요양기관에 상근하는 의사수에 따라 등급을 산출함. 

 ○ 또한 간호인력확보수준에 따른 입원료 차등제는 중환자실, 인공신장실, 물리치료실의 병상을 제외한 병상수 대비 상기 진료실에 근무하는 간호인력을 제외한 입원병동에 근무하는 간호인력을 기준으로 산출함.

 ○ 따라서, 의과에 입원한 환자 뿐 아니라 한방과에 입원한 환자도 동일한 의사 및 간호인력 확보수준에 따른 입원료차등제에 의한 등급을 적용받는 것임.

4. 퇴원약 별도 산정여부

 ○ 요양병원의 장기환자에게 적용하는 일당 정액수가에는 퇴원약이 포함(평균 10일 정도)되어 있으므로, 퇴원약 비용은 별도 산정할 수 없음.

 ○ 퇴원약이 필요한 환자에게 퇴원시 약을 처방하지 않고 수  일내 외래로 내원케하여 약을 처방하는 것은 정액수가에  포함되어 있는 퇴원약에 대한 비용을 이중으로 청구하게 되므로 요양병원에서는 이와 같은 행위를 지양하기 바람.

5. 요양병원에 입원중인 환자에게 원외처방전 발행시 수가산정방법

 ○ 요양병원형 일당 정액수가에는 별도로 산정하도록 정해진 약제를 제외한 경구 및 비경구 약제비용이 모두 포함되어 있음.

 ○ 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제5조제1항 관련 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법 1.요양급여의 일반원칙 중 바.항에서 요양기관은 별도로 정한 경우 이외에는 요양급여에 필요한 약제·치료재료를 직접 구입하여 가입자등에게 지급하도록 하고 있음.

 ○ 또한, 입원은 외래에서의 통원치료로는 충분한 치료효과를 기대하기 어려운 경우 입원을 통해 의료진의 지속적인 감시 및 치료가 필요하다는 판단하에 이루어지게 되므로 요양병원 입원환자에게 필요한 의약품은 요양병원에서 구입하여 환자상태에 즉각적인 투약이 가능하도록 하여야 할 것임.

 ○ 따라서, 요양병원에 입원중인 환자에게 별도 산정토록 정해진 약제를 제외한 나머지 약제에 대하여 원외처방전을 발행하는 것은 인정하지 아니함.

 ○ 다만, 요양병원에서 위 내용에도 불구하고 불가피하게 원외처방하는 경우는 동 내역을 청구명세서에 명기할 경우 심사시 이를 고려하여 심사·조정할 것임.

6. 장기입원에 따른 입원료 체감제 적용시 기산점

 ○ 요양병원 입원환자의 장기입원에 따른 요양병원 입원료 체감제 적용 기산점은 최초 입원일부터 기산하여 적용함.

7. 의약품관리료 산정방법

 ○ 입원환자 의약품관리료는 일당 정액수가에 포함되어 있으므로 별도 산정할 수 없음.

 ○ 특정기간 중 투약한 경우는 특정기간이 종료되는 시점마다 투약일수에 따라 제1편 제2부 제1장 가-11 의약품관리료 나-(3)의 수가를 산정함.

 ○ 다만, 2008.1.1이전부터 계속 입원환자

   - 2008.1.1부터 일당 정액수가 적용환자 : 2007.12.31까지의 입원기간 중 투약한 일수에 따라 의약품관리료 산정

   - 2008.1.1이후부터 특정기간 해당환자 : 특정기간이 종료되는 시점에 입원기간 중 투약한 일수에 따라 의약품관리료 산정

   - 위 모든 경우의 의약품관리료는 입원 당시 상대가치점수 및 환산지수를 적용하여 산정함.

8. 요양병원에서 외과적 수술이 가능한지 여부

 ○ 의료법시행규칙 제28조의4에 의거 요양병원의 입원대상은  노인성질환자·만성질환자 및 외과적수술 후 또는 상해후의 회복기간에 있는 자로서 주로 요양을 필요로 하는 자임.

 ○ 따라서, 요양병원에 입원중인 장기환자에게 외과적 수술이 필요한 질환이 발생하여 수술을 실시한 경우는 제3편 제1부 일반원칙 3.에 의거 외과적 수술 및 동 수술에 따른 치료기간은 제3부에 의한 행위별로 비용을 산정할 수 있음.

 ○ 그러나, 요양병원에서 장기환자가 아닌 급성기질환자에게 외과적 수술을 시행하고 입원치료를 하는 것은 의료법시행규칙에서 정한 요양병원 입원대상에 부합된다고 할 수 없으므로 응급수술을 제외한 여타의 수술을 목적으로 한 입원은 인정하지 아니함.

9. 물리치료사 1인당 1일 실시인원(30명)에 일당 정액수가를 적용받는 환자(장기환자)도 포함되는지 여부

 ○ 요양병원에 대해 별도로 규정하지 않은 급여기준은 행위, 약제, 치료재료의 모든 기준을 “요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항”에서 정한 대로 따라야 함.

 ○ 따라서, 장기환자에게 물리치료를 실시할 경우 실시 인력 및 장비, 시설 기준 등 모든 기준은 행위별 수가를 적용받는 환자와 동일하게 적용받는 것임.

10. 요양병원 입원환자를 다른 요양기관에 진료의뢰시 수가산정방법 등

 ○ 요양병원에 입원 진료중인 환자를 치료하는 과정에서 시설·장비 또는 인력이 갖추어져 있지 아니하여 부득이하게 해당 진료가 가능한 요양기관으로 환자를 의뢰하여 처치 및 수술, 방사선치료 등을 받도록 할 경우 수가산정방법은 아래와 같이 함.

                                                  - 아   래  -

 가. 진료비청구 및 정산

  ㅇ 진료를 의뢰한 요양병원에서 의뢰한 진료내역을 포함하여 청구하되, 의뢰한 진료내역은 실제 진료한 요양기관의 종별가산율을 적용하여 (Ⅰ)란으로 청구함. 

  ㅇ 이때 의뢰한 진료내역은 EDI청구기관은 특정내역 기재란에 위탁진료임을 표시하는 구분코드(JS008), 위탁진료실시기관기호, 위탁진료실시연월일을 기재하여 청구하고, 서면청구기관은 특정내역란에 해당 진료항목,“T”, 위탁진료실시기관기호 및 위탁진료실시연월일을 기재하여 청구함.

  ㅇ 진료비 정산은 해당 요양기관간 상호 협의에 의함.

 나. 본인일부부담금

    요양병원 입원환자의 본인일부부담율을 적용함.

 다. 진찰료

     입원 진료중인 해당 진료전문과이외의 다른 진료전문과에 다른 상병의 진료를 의뢰한 경우에 한하여 소정 진찰료를 별도 산정함.

 라. 요양병원(의과)에서 타 요양기관(한방)으로 또는 요양병원(한방)에서 타 요양기관(의과)으로 진료의뢰시

  ㅇ 동일 구내에 있는 한방(의과)요양병원에 입원중인 환자가 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 담당의사의 지시에 따라 의과(한방)진료를 받기 위해 의과(한방) 요양기관의 외래를 방문하거나 입원환자 진료를 위해 의과(한방)요양기관의 의사가 직접 방문한 경우에는 진찰료가 아닌 “협의진찰료”로 산정하여야 함.

  ㅇ 이 경우 요양급여비용은 실제 협의진찰을 실시한 요양기관에서 외래요양급여비용명세서에 작성하여 청구하되, 협의진찰료를 포함한 요양급여비용총액에 대한 외래본인부담액산정방법에 의해 청구하여야 함.

11. ‘07.12.31 이전 입원하여 ’08.1.7 이전에 퇴원한 경우 장기환자로의 적용 여부

  ○ ‘07.12.31 이전 입원하여 ’08.1.7 이전 퇴원한 환자 중 입원일수가 6일을 초과하는 경우는 엄밀한 의미에서 장기환자에 해당함.

  ○ 그러나, 일당 정액수가가 ‘08.1.1 시행된 점 및 ’08.1.7 이전에 퇴원한 환자는 관찰기간이 짧은 점 등을 감안하여 요양병원에서 환자평가가 이루어진 경우는 장기환자로 적용하고, 환자평가가 이루어지지 않은 경우는 행위별 수가로 적용 가능함.

12. ‘08.1.1이전부터 계속 입원중인 환자에게 08.1.1이전 발생한 폐렴 또는 해당 요양병원에서 실시한 외과적수술의 특정기간으로 적용 여부

 ○ 요양병원 입원 중 ‘08.1.1이전에 폐렴이 발생하여 ’08.1.1이후에도 폐렴 치료가 지속되고 있는 환자는 (폐렴 발생시점에) 폐렴점검표가 작성된 경우에 한하여 ‘08.1.1부터 특정기간으로 인정함.

 ○ 요양병원 입원 중 동 요양병원에서 ‘08.1.1이전에 외과적수술을 받고 ’08.1.1이후에도 외과적 수술과 관련된 치료가 지속되고 있는 경우는 참조란에 수가코드, 명칭, 수술일자를 기재시 특정기간으로 인정함.