2021-21호「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 [별표2] 제3호 타목 1)에 따른 급여 적용범위(본인부담 면제)2021.2.1

「국민건강보험법 시행령」 제19조제1항 [별표2] 제3호 타목 1)에 

따른 급여 적용범위(본인부담 면제)

\국민건강보험법 제52조 및 동법 시행령 제19조제1항 [별표2] 제3호 

타목 1)에 따라 일반건강검진 후 검사결과에 따라 고혈압·당뇨병·

결핵 질환을 확진하기 위해 실시하는 진찰료 및 검사의 적용범위

(본인부담 면제)는 다음과 같이 함.
    -­ 다   음 -
1. 대상범위
 가. 대상환자: 국민건강보험법 시행령 제25조에 따른 일반건강검진

 대상자의 건강검진 결과 고혈압, 당뇨병, 결핵 질환 의심자
 나. 대상항목
   1) 고혈압: 진찰료, 전문병원 관리료, 전문병원 의료질평가지원금

      각각 1회
   2) 당뇨병: 진찰료, 누302 당검사(정량 또는 반정량), 전문병원

      관리료, 전문병원 의료질평가지원금 각각 1회
   3) 결핵
     가) 진찰료 1회, 요양기관 종별에 따라 산정가능한 전문병원

           관리료, 전문병원 의료질평가지원금 또는 의료질평가지원금

            각 1회 적용
     나) 누600 관찰판정-현미경: 3회 이내  
     다) 누601가 특수배양-항산균 배양 및 동정: 3회 이내
     라) 결핵균 핵산증폭검사: 다음의 검사 중 1회
                       - 다   음 -
       (1) 누604가 핵산증폭-정성그룹2 (01) 결핵균[중합효소연쇄반응법]
       (2) 누604나 핵산증폭-정성그룹3 (01) 결핵균[이중중합효소연쇄반응법]
       (3) 누604나 핵산증폭-정성그룹3 (02) 결핵균[중합효소연쇄반응교잡반응법]
       (4) 누604나 핵산증폭-정성그룹3 (05) 결핵균 및 리팜핀, 이소나이아짓 내성검사[실시간 중합효소연쇄반응법]
       (5) 누604다 핵산증폭-정성그룹4 (01) 결핵균 및 리팜핀 내성검사[실시간이중중합효소연쇄반응법]
 다. 적용기간: 건강검진실시 연도의 다음연도 1월31일까지

2. 청구방법
 가. 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 

      작성요령에 따라 특정기호란에 ‘F022’를 기재하여 청구
 나. 대상범위 이외 진료상 필요하여 추가 검사 등을 시행한

      경우에는 분리청구
(2021.2.1. 시행)
☞ 고시 개정 사유 : 본인부담 면제 대상항목에 의료질평가지원금,

    전문병원 관리료, 전문병원 의료질평가지원금 포함

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☞ 변경 전 고시번호(고시 제2020-163호, '21.1.1. 시행)
국민건강보험법 제52조 및 동법 시행령 제19조제1항 [별표2] 제3호

타목 1)에 따라 일반건강검진 후 검사결과에 따라 고혈압·당뇨병

·결핵 질환을 확진하기 위해 실시하는 진찰료 및 검사의 적용범위

(본인부담 면제)는 다음과 같이 함.
     - ­ 다   음 -
1. 대상범위
 가. 대상환자: 국민건강보험법 시행령 제25조에 따른 일반건강검진

            대상자의 건강검진 결과 고혈압, 당뇨병, 결핵 질환 의심자
 나. 대상항목
   1) 고혈압: 진찰료 1회
   2) 당뇨병: 진찰료 1회, 누302 당검사(정량 또는 반정량) 1회 
   3) 결핵
     가) 진찰료 1회
     나) 누600 관찰판정-현미경: 3회 이내  
     다) 누601가 특수배양-항산균 배양 및 동정: 3회 이내
     라) 결핵균 핵산증폭검사: 다음의 검사 중 1회
                                - 다   음 -
       (1) 누604가 핵산증폭-정성그룹2 (01) 결핵균[중합효소연쇄반응법]
       (2) 누604나 핵산증폭-정성그룹3 (01) 결핵균[이중중합효소연쇄반응법]
       (3) 누604나 핵산증폭-정성그룹3 (02) 결핵균[중합효소연쇄반응교잡반응법]
       (4) 누604나 핵산증폭-정성그룹3 (05) 결핵균 및 리팜핀, 이소나이아짓 내성검사[실시간 중합효소연쇄반응법]
       (5) 누604다 핵산증폭-정성그룹4 (01) 결핵균 및 리팜핀 내성검사[실시간이중중합효소연쇄반응법]
 다. 적용기간: 건강검진실시 연도의 다음연도 1월31일까지

2. 청구방법
 가. 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령에

      따라 특정기호란에 ‘F022’를 기재하여 청구
 나. 대상범위 이외 진료상 필요하여 추가 검사 등을 시행한 경우에

       는 분리청구

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고시 2018-8호

국민건강보험법 제52조 및 동법 시행령 제19조제1항 [별표2] 제3호 타목에 따라 일반건강검진 후 검사결과에 따라 고혈압·당뇨병 질환을 확진하기 위해 실시하는 진찰료 및 검사의 적용범위(본인부담 면제)는 다음과 같이 함.

­  다    음   -

가. 대상범위
  1) 대상환자: 국민건강보험법 시행령 제25조에 따른 일반건강검진 대상자의 건강검진 결과 고혈압 또는 당뇨병 질환 의심자  
  2) 대상항목
     (가) 고혈압: 진찰료 1회
     (나) 당뇨병: 진찰료 1회, 누302 당검사(정량 또는 반정량 ) 1회 
  3) 적용기간: 건강검진실시 연도의 다음연도 1월31일까지

나. 청구방법
  1) 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령에 따라 특정기호란에 ‘F022’를 기재하여 청구
  2) 대상범위 이외 진료상 필요하여 추가 검사 등을 시행한 경우에는 분리청구

(2018.1.23. 시행/2018.1.1. 적용)

☞ 신설사유 : '국민건강보험법 시행령 제19조제1항 별표2 타목 개정'관련 건강검진에서 고혈압, 당뇨 의증인 환자의 병,의원 진단 및 검사시 본인부담 면제관련

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국민건강보험법 시행령 별표2 제3호 타목 1) 관련

수가 적용 질의응답

(보건복지부 고시 제2018-8호 및 9호 관련, 2018.1.23.적용)

(보건복지부 고시 제2020-163호 관련, 2021.1.1.적용)

(보건복지부 고시 제2021-21호 관련, 2021.2.1.적용)

※ 추가·변경사항은 밑줄 표시

 

1. 수가 산정

연번	질의	답변
1	국민건강보험법 시행령 별표2 제3호 타목 1)의 병원 및 의원의 범위는?	○ 의료법 제3조 제2항 제1호 가목 및 제3호 가목의 병원 및 의원을 의미함 다만, 결핵의 경우 종합병원, 상급종합병원을 포함함
2	당뇨 진단을 위해 실시하는 정량과 반정량 검사의 경우 각 1회 본인부담면제가 가능한지?	○ 정량검사 또는 반정량 검사 중 1가지 검사방법에 대해 1회에 한하여 본인부담을 면제함
3	입원 중인 환자에 대해서도 적용 가능한지?	○ 본인부담 면제 대상은 의료기관을 외래로 방문한 환자에 한함
4	고혈압‧당뇨‧결핵 모두 의심자로 건강검진결과를 통보받은 경우 진찰료 각 1회 본인부담 면제가 가능한지?	○ 진찰료 산정기준 등은 기존 건강보험 관계 법령을 따르며, 동일의사가 동시에 2가지 이상 상병에 대하여 진찰을 한 경우 진찰료는 1회 산정하고 있음. 고혈압‧당뇨‧결핵 중 2가지 이상 질환이 의심되는 환자가 의료기관을 방문하여 동일 의사에게 진료를 받은 경우 진찰료는 1회 산정하고 해당 진찰료에 대한 본인부담이 면제됨
5	의료질평가지원금(상급종합병원, 종합병원), 전문병원 관리료, 전문병원 의료질평가지원금도 본인부담 면제 대상인지?	○ 요양기관 종별에 따라 산정가능한 전문병원관리료, 전문병원 의료질평가지원금 또는 의료질평가지원금 각 1회 적용함 (2021년 2월 1일 진료분부터 적용됨).
6	결핵 진단을 위해 실시하는 검사 중 누600 관찰판정-현미경 또는 누601가 특수배양-항산균 배양 및 동정의 3회 이내의 의미는?	○ 결핵진료지침에서 폐결핵이 의심되는 환자는 최소한 2회, 가능한 3회의 도말 및 배양검사를 시행토록 권고하는 바, 검사방법을 불문하고 누600에 대하여 3회 이내, 누601가에 대하여 3회 이내 본인부담을 면제함
7	본인부담 면제는 언제부터 적용되나요?	○ 고혈압·당뇨 확진검사 본인부담 면제는 ‘18년 1월 23일 시행이지만 건강보험은 ’18년 1월 1일 진료분 부터 소급 적용함 ○ 결핵 확진검사 본인부담 면제는 ’21년 1월 1일부터 적용함
8	날짜를 달리하여 결핵 확진 검사를 시행한 경우 본인부담면제 여부는?	○ 일반건강검진 폐결핵 질환의심으로 추가 검사를 실시하는 경우, 첫 1회에 한하여 본인부담면제가 가능함.

 

 

2. 청구 방법

연번	질의	답변
1	본인부담 면제 대상자의 특정기호 기재방법은?	○ 명일련 단위 특정내역 구분코드 “MT002” 란에 특정기호 “F022” 기재함 - 차상위 환자(공상 등 구분 C, E, F 해당)의 경우에도 특정기호 “F022” 기재 * F022: 국민건강보험법 시행령 별표2 제3호 타목 1)에 따른 본인부담 면제 대상자
2	본인부담 면제 대상인 의료질평가지원금(상급종합병원, 종합병원), 전문병원 관리료, 전문병원 의료질평가지원금은 분리청구 하는지?	○ 본인부담 면제 대상은 ‘F022’ 특정기호를 기재하여 하나의 명세서로 작성하여 청구함
3	본인부담 면제 대상자(F022)의 본인일부부담금 및 청구액은?	○ 본인일부부담금은 “0”를 기재하며, 청구액은 요양급여비용총액의 금액을 기재함
4	당일 고혈압·당뇨병‧결핵 치료 관련 처방전 발행이나, 추가 검사(HbA1C 등)ㆍ처치를 실시한 경우 명세서 작성방법은?	○ 처방전 발행 및 추가 검사(HbA1C 등)ㆍ처치 등은 본인부담 면제 진료비 명세서와 별도 분리청구함 * 건강검진결과에 따른 고혈압‧당뇨·결핵 의심자에 대한 본인부담 면제 진료비 명세서에 처방전 발행 내역이 있는 경우 심사불능되며, 추가 검사 및· 처치내역 등이 함께 청구될 경우 심사 조정될 수 있음) * 분리청구 명세서에 상해외인코드 기재 없이 청구하며, 내원일수, 요양급여일수 해당명세서의 실일수를 기재
5	타 상병 진료비의 청구방법은?	○ 본인부담 면제 진료비 명세서와 별도 분리청구하며, 상해외인코드 기재없이 청구하고, 총내원일수, 요양급여일수는 해당 명세서의 실 일수를 기재함

 

(2021-21호)_국민건강보험법_시행령_별표2_제3호_타목_1)_관련_질의응답(수정).hwp

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국민건강보험법 시행령 별표2 제3호 타목 1) 

타. 다음의 경우에는 본인일부부담금은 없는 것으로 한다. 1) 제25조제3항제1호에 따른 일반건강검진 결과에 따라 보건 복지부장관이 정하여 고시하는 질환이나 질병에 대하여 추가 적인 진료 또는 검사의 필요성이 인정되는 사람이 그 질환 이나 질병에 대하여 일반건강검진을 받은 날이 속하는 연도의 다음 연도 1월 31일까지 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여(의원 및 병원만 해당하되, 결핵에 대한 진료 또는 검사의 경우에는 종합병원 및 상급종합병원도 해당한다)를 받는 경우

[별표 2] 본인일부부담금의 부담률 및 부담액(제19조제1항 관련)(국민건강보험법 시행령) (4).hwp

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