이의신청 접수시스템 개선 안내20241212

「2025년 이의신청·재심사조정청구 관련 업무 개선사항」을 안내하오니 참고하시기 바랍니다.

 

□ 주요 개선 내용

 

ㅇ 이의신청 접수시스템 개선
  - (대상) 업무포털, 청구포털 시스템을 이용한 이의신청(재심사조정청구)
  ※ 자동차보험 제외

 

  - (내용) 요양기관은 이의신청(재심사조정청구)를 통합 신청하고 
          우리원이 이의신청·재심사조정청구를 명일련 단위로 구분하여 접수결과 안내

 

  - (적용일) 업무포털: ’25.1.1. 접수 분부터
            청구포털: ’25.3.1. 접수 분부터 (요양기관 자체개발 시스템 반영 고려)

 

  ※ 상세내용은 첨부파일 참조

 

□ 관련 문의: 고객센터 1644-2000

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이의신청 접수시스템 개선 안내

□ 개선 배경

ㅇ 우리원은‘단순․청구오류’건의 심사결정처분에 대해 이의신청

전에 다시 신속한 심사를 받을 수 있도록 하는‘재심사조정청구

서비스’를 운영 중에 있으며,

- ’24년 8월부터는 의약단체 및 요양기관의 협조를 통해 업무

포털시스템에서「단순․청구오류」건의 이의신청은 재심사

조정청구로 전환 접수하고 있음

ㅇ 요양기관의 재심사조정청구와 이의신청 대상 구분ㆍ접수

어려움이 제기되어 이의신청(재심사조정청구) 시스템을

2025년부터 개선하여 신속한 권리구제를 실현하고자 함

 

□ 주요 개선 내용

ㅇ 이의신청 접수시스템 개선

- (대상) 업무포털, 청구포털 시스템을 이용한 이의신청

             (재심사조정청구)

※ 자동차보험 제외

- (내용) 요양기관은 이의신청(재심사조정청구)를 통합 신청

하고 우리원이 이의신청·재심사조정청구를 명일련 단위로

구분하여 접수결과 안내

구분	기 존	개 선
요양 기관	･ (선택신청) 이의신청 또는 재심사조정청구 선택 신청	･ (통합신청) 이의신청, 재심사조정청구 구분 없이 통합 신청
우리원	･ (전환접수) 이의신청으로 접수된 단순·청구오류건은 재심사조정청구로 전환 접수	･ (자동분류・접수) 단순・청구오류 → 재심사 접수 그 외 → 이의신청 접수
	･ (단일 접수연번) 신청 접수번호별 접수연번 생성	･ (접수연번 분리) 접수번호 내 이의신청, 재심사조정청구 접수연번 각각 생성
시스템	･ 업무포털	･ 업무포털, 청구포털

 

□ 적용일: 업무포털(’25.1.1.), 청구포털*(’25.3.1.) 접수 분부터

*요양기관 자체개발 시스템 반영 고려

(별첨1)

재심사조정청구 대상

 

ㅇ 재심사조정청구 대상(단순·청구오류 건)

‣ 금액산정·수가코드 착오 ‣ 증빙자료 미제출 ‣ 시설·인력·장비 현황 미신고 ‣ 약제·검사·처치 관련 상병누락 ‣ 특정내역 기재착오 또는 누락 ‣ 경구·비경구 약제 없이 산정되어 조정된 관련 수기료 ‣ 행위료 누락으로 조정된 관련 재료대 등 ‣ 청구명세서 건당 5만 원 이하 조정 건 ‣ 외래 원외처방약제비 조정 건(단, 중증질환자·희귀질환자·중증난치질환자 ·산정특례대상 환자 명세서 제외)

(별첨2)

이의신청 접수증

요양기관명(기호) :

 

요양기관 문서번호	포털접수번호	재심연번 (정산연번)	접수번호	청구 건수	청구금액	부서명	전화번호	첨부유형

 

 

1. 귀 원(기관)에서 신청하신 이의신청(재심사조정청구)서를 이의신청으로 접수 하였음을 알려드립니다.

 

2. 우편 첨부물의 경우에는 7일 이내에 본 접수증을 출력해서 우편첨부물 상단에 부착하여 제출하시기 바라며, 우편첨부물로 확인된 WEB접수건에 대해 별도 문서로 자료보완 요청을 하지 않습니다.

 

3. 만약 우편첨부자료 제출건을 자료 미제출한 경우에는 반송되거나 심사시 기각 처리 될 수 있으니 참고 바라며, 간혹 자료첨부를 미첨부 상태로 제출한 경우에는 첨부자료 없이 이의신청 심사가 이루어집니다.

 

4. 이의신청 접수내역은 요양기관업무포털 > 정산관리 > 이의신청(재심사조정청구)/환수/정산 > 이의신청(재심사조정청구)/환수/정산 진행과정조회에서 확인 가능합니다.

 

 

2025년 ○월 ○일

 

 

건강보험심사평가원장 (직인)

(별첨3)

재심사조정청구 접수증

요양기관명(기호) :

 

요양기관 문서번호	포털접수번호	재심연번 (정산연번)	접수번호	청구 건수	청구금액	부서명	전화번호	첨부유형

 

1. 귀 원(기관)에서 신청하신 이의신청(재심사조정청구)서는 재심사조정청구로 접수 하였음을 알려드립니다.

 

2. 우편 첨부물의 경우에는 7일 이내에 본 접수증을 출력해서 우편첨부물 상단에 부착하여 제출하시기 바라며 우편첨부물로 확인된 WEB접수건에 대해 별도 문서로 자료보완 요청을 하지 않습니다.

 

3. 만약 우편첨부자료 제출건을 자료 미제출한 경우에는 반송되거나 심사시 기각 처리 될 수 있으니 참고 바라며, 간혹 자료첨부를 미첨부 상태로 제출한 경우에는 첨부자료 없이 재심사조정청구 심사가 이루어집니다.

 

4. 재심사조정청구 접수내역은 요양기관업무포털 > 정산관리 > 이의신청(재심사조정청구)/환수/정산 > 이의신청(재심사조정청구)/환수/정산 진행과정조회에서 확인 가능합니다.

 

5. 이의신청으로 접수를 원하는 경우에는 접수일로부터 7일 이내에 상기 기재된 부서의 전화번호로 연락주시기 바랍니다.

 

 

2025년 ○월 ○일

 

 

건강보험심사평가원장 (직인)

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이의신청(재심사조정청구) 접수 개선[통합신청] 관련 질의․응답

연번	질의	답변
1	[공통] 이의신청(재심사조정청구) 접수방법이 어떻게 변경되나요?	○ ’24.8월 안내한 바와 같이, ’25.1.1.(수) 부터 포털시스템에서 이의신청재심사조정청구를 구분 없이 통합신청하면 분류기준에 따라 구분 접수됩니다. - 다만, 청구포털의 경우 요양기관 전산시스템 변경 등을 고려하여 ’25.3.1.(토)부터 적용됩니다. ・(적용일자) 요양기관업무포털 ’25.1.1.(수) ～, 청구포털 ’25.3.1.(토) ～ * 온라인 설명회(’24.12.) - (영상송출) 기관공식 유튜브(HIRA건강보험심사평가원) > 교육영상 · 이의신청 접수 시스템 개선 안내사항 - (자료게시) 심사평가원 요양기관 업무포털 > 공지사항 < 포털시스템 접수 > 요양기관:이의신청(재심사조정청구) 통합신청 :신청서/접수증 : 건강보험심사평가원: 명일련 단위로 이의신청,재심사조정청구를 자동분류 후 각각 접수증 발송 ※ 자동차보험 제외
2	[공통] 이의신청 (재심사조정청구) 을 통합신청으로 변경한 이유는 무엇인가요?	○ 이의신청(재심사조정청구) 통합신청으로 요양기관은 이의신청, 재심사조정청구 대상을 구분하는데 발생할 수 있는 혼란과 시간 소요 등 어려움을 최소화하여 업무편의성을 높일 수 있습니다. - 이는 요양기관이 보다 빠르게 이의신청, 재심사조정청구 처리결과를 받을 수 있도록 하기 위한 것입니다. * ’23년 4분기 대비 ’24년 3분기 이의신청 처리 53일 단축 ** ’24년 3분기 재심사조정청구는 이의신청 처리일 대비 91일 단축 처리
3	[요양기관업무포털] 요양기관 업무포털에서 통합신청은 어떻게 하나요?	○ ’25.1.1.(수)부터 이의신청(재심사조정청구)는 요양기관업무포털 ‘정산관리 > 이의신청(재심사조정청구)/환수/정산’ 화면에서 통합신청 하여야 합니다. - 신청 후 진행과정조회는 QA 연번 5를 참고하시기 바랍니다. * (매뉴얼, 2025년 1월판) ‘요양기관업무포털> 공지사항’ 게시
4	[청구포털] 청구포털에서 통합신청은 어떻게 하나요?	○ ’25.3.1.(토)부터 이의신청(재심사조정청구)는 변경 프로그램(서식)에 따라 신청하여야 합니다. 기존 서식 이용 시에는 ‘변환오류’ 로 접수가 진행되지 않습니다. - (방법 1) 요양기관 업무포털(https://biz.hira.or.kr) 하단의 이의신청(재심사조정청구)프로그램을 다운로드 후 통합신청 하여야 하며, 변경 프로그램 다운로드는 ’25.3.1.(토)부터 가능합니다. ※ 기존 프로그램 설치된 경우 컴퓨터 재부팅 시 변경 프로그램으로 자동 업데이트 - (방법 2) 자체개발 프로그램으로 신청하는 요양기관은 변경된 이의신청(재심사조정청구) 전자문서 작성요령(V1.3)에 따라 신청하여야 합니다. * (매뉴얼 등) ‘요양기관업무포털> 업무안내> 자료실> 진료비청구(전자청구)’ 게시 ・이의신청(재심사조정청구) 전자문서 작성요령(V1.3) ・이의신청(재심사조정청구) 프로그램 업무 매뉴얼(2025년 3월판) ○ 이의신청, 재심사조정청구로 접수된 명일련은 요양기관에서 우리원에 SAM파일을 보낼 때 기재한 이의신청번호(청구번호)와 접수증에 기재된 포털접수번호, 정산연번(재심연번)으로 확인할 수 있습니다. ① 포털접수번호: 우리 원에서 이의신청(재심사조정청구)서 수신 후 부여한 번호 ② 정산연번(재심연번): 우리 원에서 정산명세서 색인 시 부여하는 번호
5	[진행과정조회] 통합신청 후 접수결과는 어떻게 확인 하나요?	○ 업무포털, 청구포털 접수결과 및 진행과정은 요양기관 업무포털시스템에서 확인 가능합니다. (기존과 동일) - 단, 재심사조정청구로 접수되었으나 요양기관에서 이의신청으로 변경 요청한 경우에는, 요청일로부터 2~3일 후에 변경내용 확인이 가능하며 유선으로도 확인할 수 있습니다. * (경로) 요양기관업무포털 > 정산관리 > 이의신청(재심사조정청구)/환수/정산 > 이의신청(재심사조정청구)/환수/정산 진행과정조회 ○ 청구포털 접수결과는 ‘청구포털프로그램 > 건강보험(의료급여) > 접수/반송증’ 화면에서도 접수 및 반송을 확인할 수 있습니다.
6	[전자문서 작성요령] QA 연번 4 관련 전자문서 작성요령의 주요 변경사항은 무엇인가요?	○ 이의신청(재심사조정청구) 청구포털 접수의 경우 통합신청 및 자동분류를 위해 요양기관(통합신청)은 이의신청(재심사조정청구) 구분하지 않고 01-03 코드만 사용해야 합니다. ○ 이의신청(재심사조정청구) 신청내역에 대한 자동분류 결과 확인을 위해 포털접수번호가 제공되며 접수증에서도 확인할 수 있습니다.

요양기관업무포털 업무 매뉴얼.pdf

2.85MB

이의신청 접수시스템 개선사항 안내.hwp

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이의신청(재심사조정청구) 접수 개선 관련 질의응답 (1).hwp

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