2024-247호 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정/2024.12.1

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

□ 주요내용

   - 검체검사 질 가산 보수교육 이수 적용기간 확대

   - 결핵균 특이항원 자극 인터페론-감마[정밀면역검사] 급여대상 확대

   - 수술중 늑간신경 냉각진통요법 행위 재분류에 따른 급여기준 신설

   - 삼차원 빈맥지도화를 이용한 부정맥의 고주파절제술 급여대상 확대

 

□ 시행일: 2024. 12. 1.

※ 검체검사 질 가산율 산출 및 적용기준 개정규정은 2025. 4. 1. 시행

 

□ 문의: 보험급여과 044-202-2737, 2741

============

보건복지부 고시 제2024 - 247호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」

제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한

규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한

세부사항(보건복지부 고시 제2024-230호, 2024.10.31.)」을 다음과

같이 개정ㆍ발령합니다.

2024년 11월 29일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이

개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 일반사항의 검체검사 질 가산율 산출 및

적용기준란을 다음과 같이 한다.

항목	제목	세부인정사항
일 반 사 항	검 체 검 사 질 가 산 율 산 출 및 적 용 기 준	검체검사 질 관리를 위하여 다음과 같은 진단검사, 병리검사, 핵의학검사 분야별 평가 및 인증 결과 에 따라 요양기관별 검체검사 질 가산율을 산출 하며, 해당기관은 직접 또는 수탁 받아 실시한 제2장 제1절 검체 검사료 및 제2절 병리 검사료 분류항목의 소정점수에 산출된 가산율을 적용하여 산정함. 다만, 다음의 1∼3에도 불구하고 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 (부록) 검체검사 위탁에 관한 기준 제9조제4항에 따라 검체검사 질 가산율 등이 변경 통보된 경우 에는 이를 우선 적용함.                                  - 다 음 - 산출기준 가. 진단검사분야 1) 등급별 가산율 숙련도 영역, 우수검사실 영역, 전문인력 영역별 평가 점수를 합산한 총 점수에 따라 등급을 산출하며, 등급 별 가산율은 다음과 같이 한다. 다만 상근하는 진단 검사의학과 전문의가 없는 기관의 상근의사가 대한 의사협회에서 실시하는 검체검사 질가산 관련 교육 (이하, “검체검사 질가산 교육”)을 받은 교육이수기관 은 숙련도 및 전문인력 영역의 합산 점수로 등급을 산출한다. 가) 일반기관, 전문수탁기관, 교육이수기관(의원급 제외) (1) 1등급(100점): 소정점수의 8% 가산 (2) 2등급(90점 이상 ~ 99점 이하): 소정점수의 6% 가산 (3) 3등급(80점 이상 ~ 89점 이하): 소정점수의 4% 가산 (4) 4등급(70점 이상 ~ 79점 이하): 소정점수의 3% 가산 (5) 5등급(60점 이상 ~ 69점 이하): 소정점수의 2% 가산 (6) 6등급(20점 이상 ~ 59점 이하): 소정점수의 1% 가산 (7) 7등급(20점 미만): 가산 없음 나) 의원급(의원, 치과의원) 교육이수기관 (1) 1등급(90점 이상): 소정점수의 8% 가산 (2) 2등급(80점 이상 ~ 89점 이하): 소정점수의 6% 가산 (3) 3등급(70점 이상 ~ 79점 이하): 소정점수의 4% 가산 (4) 4등급(60점 이상 ~ 69점 이하): 소정점수의 3% 가산 (5) 5등급(40점 이상 ~ 59점 이하): 소정점수의 2% 가산 (6) 6등급(20점 이상 ~ 39점 이하): 소정점수의 1% 가산 (7) 7등급(20점 미만): 가산 없음 2) 평가영역 및 평가점수 가) 숙련도 영역 대한진단검사의학회에서 위탁한 대한진단검사정도관리 협회에서 시행한 숙련도 영역은 전전전분기 평가결과를 적용하고 이에 따른 점수는 다음과 같이 한다. 단, 해당 기관에서 시행하는 숙련도 평가 대상 검사종목이 숙련도 영역 평가에 일정 기준 이상 참여하지 않은 경우 미참여 기관으로 평가한다. (1) 회신율 80% 이상이면서 정답률 80%이상 기관: 25점 (2) 회신율 80% 이상이면서 정답률 80%미만 기관: 15점 (3) 회신율 80% 미만 또는 미참여 기관: 0점 나) 우수검사실 영역 대한진단검사의학회에서 위탁한 진단검사의학재단에서 시행한 우수검사실 영역은 전전전분기 평가결과를 적용 하고 이에 따른 점수는 다음과 같이 한다. (1) 모든 해당 수검분야에서 90점 이상 기관: 35점 (2) 모든 해당 수검분야에서 80점 이상: 25점 (3) 모든 해당 수검분야에서 70점 이상: 15점 (4) 위 등급 미해당 또는 미참여 기관: 0점 다) 전문인력 영역 (1) 일반기관(전문수탁기관 및 교육이수기관 이외 기관) 전전전분기에 직접 또는 수탁 받아 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 전전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의 수에 따른 점수는 다음과 같이 한다. (가) 55만점:1 이하: 40점 (나) 55만점:1 초과 ~ 70만점:1 이하: 30점 (다) 70만점:1 초과 ~ 85만점:1 이하: 20점 (라) 85만점:1 초과 ~ 115만점:1 이하: 10점 (마) 115만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 (2) 전문수탁기관 대한진단검사의학회에서 제출한 전문수탁기관(의원급) 에서 전전전분기에 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 전전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의 수에 따른 점수는 다음과 같이 한다. (가) 85만점:1 이하: 40점 (나) 85만점:1 초과 ~ 125만점:1 이하: 25점 (다) 125만점:1 초과 ~ 172만5천점:1 이하: 10점 (라) 172만5천점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 (3) 교육이수기관 교육이수기관에서 전전전분기에 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 전전전분기 검체검사 질 가산 교육이수의사 수 평가결과에 따른 점수는 다음 과 같이 한다. (가) 30만점:1 이하: 40점 (나) 30만점:1 초과 ~ 45만점:1 이하: 25점 (다) 45만점:1 초과 ~ 55만점:1 이하: 10점 (라) 55만점:1 초과: 0점 (4) 전문인력 수 산출 기준 (가) 진단검사의학과 전문의 수는 전전전분기 상근하는 진단검사의학과 전문의(복수자격 포함) 재직일수 합 대비 해당기간일수로 산출한다. (나) 교육이수의사 수는 전전전분기 검체검사 질가산 관련 교육이수 후 재직일수 합 대비 해당기간일수로 산출하며, 기관별 1인에 한하여 적용한다. (다) 진단검사의학과 전문의 수 및 교육이수의사 수 산출 시 연속적 부재기간이 16일 이상인 경우 동 부재기간은 재직일수에서 제외하며, 해당기관이 휴업 한 경우 휴업기간은 해당기간일수에서 제외한다. 나. 병리검사분야는 병리과 전문의가 상근하는 기관 중 전전전분기 대한병리학회 인증을 받은 기관에서 검사한 경우 소정점수의 4%를 가산한다. 다. 핵의학검사분야는 전전전분기 대한핵의학회 인증 을 받은 기관에서 핵의학적 방법으로 검사한 경우 소정점수의 4%를 가산한다. 라. 다만, 2018년 2분기와 3분기에 한해 인증내역 및 의사수는 전전분기 실적을 적용한다. ※ 1. 인증내역: 진단검사분야의 숙련도 및 우수검사실, 병리검사분야, 핵의학검사분야 2. 의사수: 진단검사분야의 상근하는 진단검사의학과 전문의 및 교육이수의사 수 2. 인증내역 제출 및 가산율 확인 가. 인증내역 제출 대한진단검사의학회(숙련도영역, 우수검사실영역), 대한핵의학회, 대한병리학회는 별지 제11호 서식에 의한 인증내역을 매분기 마지막 월 1일에서 10일까지 건강보험심사평가원에 제출 하여야 한다. 다만 인증 내역에 대한 변경사항이 발생한 경우 변경내역을 즉시 제출한다. ※ 적용분기가 2018년 2분기와 3분기인 경우에는 대상기간을 각각 ‘2017년4분기’, ‘2018년1분기’로 하여 제출한다. 나. 기관별 가산율 확인 및 적용 1) 검체검사 질 가산을 산정하고자 하는 기관은 매 분기 마지막 월 16일부터 20일까지(이하 ‘가산율 확인 기간’) 해당기관의 가산율을 확인하여 다음 분기에 적용한다. 2) 기관현황(인력 및 교육이수 등)이 변경 되는 경우 즉시 변경 사항을 신고하여야 하며, 가산율 확인 기간 중 인력 및 인증내역의 변경이 필요한 경우 동 기간 동안 정정하여 최종 확인된 가산율을 적용한다. 다만 부득이한 사유가 인정되는 경우 확인된 현황을 적용한다. 3) 검체검사를 실시하였으나 상대가치점수 내역이 미반영 된 기관에서 등급을 산출 받고자 하는 경우 별지 제13호 서식에 의한 검체검사 실시 내역을 제출하여야 하며, 제출한 내역을 근거로 산출된 최종 등급의 가산율 을 확인 후 적용한다. 4) 검체검사를 위탁하는 경우, 위탁기관은 수탁기관의 검사 분야별 가산율을 확인 후 해당 가산율이 적용된 수가를 산정한다. 3. 기타 가. 2017년 7월 1일부터 12월 31일까지 기관별 가산율 은 별지 제11호 서식에 의한 신고절차 없이 전년도 (2016년) 기준 (상대가치점수, 의사수, 인증내역)으로 산출하며, 다만 상근하는 진단검사의학과 전문의가 없는 기관에 한하여 교육의사수 1인을 적용하여 산출 한다. 나. ‘가’에 해당하는 진단검사분야의 전문인력영역(직접 또는 수탁 받아 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 상근하는 진단검사의학과 전문의 수 또는 교육의사 수)에 따른 점수는 다음과 같이 한다. 1) 일반기관 가) 200만점:1 이하: 40점 나) 200만점:1 초과 ~ 300만점:1 이하: 25점 다) 300만점:1 초과 ~ 400만점:1 이하: 10점 라) 400만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 2) 전문수탁기관 가) 300만점:1 이하: 40점 나) 300만점:1 초과 ~ 450만점:1 이하: 25점 다) 450만점:1 초과 ~ 600만점:1 이하: 10점 라) 600만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 3) 교육이수기관 가) 100만점:1 이하: 40점 나) 100만점:1 초과 ~ 150만점:1 이하: 25점 다) 150만점:1 초과 ~ 200만점:1 이하: 10점 라) 200만점:1 초과: 0점 다. 검체검사 질 가산 교육(신규 5시간 또는 보수교육 2시간)의 유효기간은 교육일로부터 1년으로 한다. 다만, 본문에 따른 교육을 이수한 사람이 가장 최근에 이수한 교육의 유효기간 만료 전 3개월부터 유효기간 만료 후 3개월까지의 기간 동안 보수교육을 이수한 경우, 해당 보수교육의 유효기간은 가장 최근에 이수 한 교육의 유효기간 만료일 익일로부터 1년으로 한다. 라. 2017년 4분기, 2018년 1분기 신규개설한 요양 기관에 한해 각각 2018년 2분기, 3분기에 진단검사 분야 전문인력 영역 점수를 40점으로 적용한다. 단, 개설한 분기에 상근하는 진단검사의학과 전문의나 교육이수의사가 있는 기관에 한한다. 마. 2024년 1월 1일부터 9월 30일까지 전문인력 영역(전전전분기에 직접 또는 수탁 받아 실시한 검체검사 소정 상대가치점수 총합의 5% 대비 상근하는 진단검사의학과 전문의 수 또는 교육 의사 수)에 따른 점수는 다음과 같이 한다. 1) 일반기관 가) 50만점:1 이하: 40점 나) 50만점:1 초과 ~ 62만5천점:1 이하: 30점 다) 62만5천점:1 초과 ~ 75만점:1 이하: 20점 라) 75만점:1 초과 ~ 100만점:1 이하: 10점 마) 100만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 2) 전문수탁기관 가) 75만점:1 이하: 40점 나) 75만점:1 초과 ~ 112만5천점:1 이하: 25점 다) 112만5천점:1 초과 ~ 150만점:1 이하: 10점 라) 150만점:1 초과 또는 상근 전문의 없음: 0점 3) 교육이수기관 가) 25만점:1 이하: 40점 나) 25만점:1 초과 ~ 37만5천점:1 이하: 25점 다) 37만5천점:1 초과 ~ 50만점:1 이하: 10점 라) 50만점:1 초과: 0점

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 누602 결핵균 특이항원자극 인터페론-

감마[정밀면역검사]의 결핵균 특이항원자극 인터페론 감마[정밀

면역검사]의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

항목	제목	세부인정사항
누602 결핵균 특이 항원 자극 인터 페론 -감마 [정밀 면역 검사]	결핵균 특이 항원 자극 인터 페론 감마 [정밀 면역 검사] 의 급여 기준	1. 누602 결핵균 특이항원 자극 인터페론-감마 [정밀면역검사]는 5세 이상의 잠복결핵 진단 이 필수적인 다음과 같은 경우에 인정함. - 다 음 - 가. 전염성 결핵 환자의 접촉자 나. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염인 다. 장기이식(조혈모세포이식 포함)으로 면역      억제제를 복용 중이거나 복용 예정자 라. 아래의 조건 중 하나에 해당하는 사용자      혹은 사용예정자 1) 종양괴사인자알파저해제(TNF-a inhibitor) 2) 면역 매개 염증성 질환자 중 위 라. 1) 이외     생물학적제제 혹은 소분자억제제 마. 장기간 스테로이드를 사용 중이거나 사용      예정자(15mg/일 이상 prednisone, 1달 이상      사용하는 경우) 바. 투석 중인 환자 사. 위절제술 혹은 공회장우회술(jejunoileal        bypass) 시행 혹은 시행예정자 아. 규폐증 자. 흉부 X선에서 과거 결핵치료력 없이 자연      치유된 결핵병변이 있는 자 2. 상기 1. 의 급여대상 이외 시행하는 경우에는 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자152 정중흉골재절개술시

심낭유착박리술의 정중흉골재절개술시 심낭유착박리술의 급여

기준란 다음에 저181 수술중 늑간신경 냉각진통요법의 수술중

늑간신경 냉각진통요법의 급여기준란을 다음과 같이 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
저181 수술중 늑간 신경 냉각 진통 요법	수술중 늑간 신경 냉각 진통 요법 의 급여 기준	1. ‘저181 수술중 늑간신경 냉각진통요법’은 개흉 및 흉강경수술 환자의 통증을 조절하기 위하여 수술 중 늑간신경을 냉각시키는 행위로, ‘저181나 흉강경수술 하’의 경우 다음과 같이 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 전흉벽함몰 기형 교정술, 누두흉재건술 나. 폐구역절제술, 폐엽절제술, 폐전적출술 다. 종격동종양절제술 라. 다발성 늑골골절 수술 마. 상기 가.~라. 이외 임상적으로 필요한 경우 사례별로 인정함 2. 시술부위 불문하고 소정점수를 산정함.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 중 자654 부정맥의 고주파절제술

및 자654-1 부정맥의 냉각절제술 급여기준란을 다음과 같이 한다

항 목	제 목	세부인정사항
자654 부정맥 의 고주파 절제술 , 자65 4-1 부정맥 의 냉각 절제 술	자654 부정맥 의 고주파 절제술 및 자65 4-1 부정맥 의 냉각 절제 술 급여 기준	1. 자654가 부정맥의 고주파절제술(Radiofre quency Ablation of Arrhythmia, RFA)-부정맥 의 고주파절제술(Conventional) 및 자654-1 부정맥의 냉각절제술(Cryoablation of arrhy thmia)은 부정맥의 근본적인 치료방법임을 입증할 수 있는 근거가 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하며, 다음과 같은 경우에 시행 시 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 심방빈맥(Atrial Tachycardia) 증상이 있거나 지속성(incessant form)의 경우 나. 심실빈맥(Ventricular Tachycardia) 1) 증상이 있는 지속성의 경우 2) 증상이 있는 비지속성에서 약물에 반응하지 않거나 환자가 약물치료에 적응을 못한 경우 다. 심방세동(Atrial Fibrillation) 1) 항부정맥 약제(class Ⅰ 또는 class Ⅲ) 중 1가지 이상을 6주 이상 충분한 용량으로 투여 한 이후에도 증상이 조절되지 않는 심방세동 으로, 약제 투여 전ㆍ후 심전도검사에서 심방세동이 증명된 경우 2) 약물치료에 실패하여 약제를 투여하지 못하 거나, 항부정맥 약제에 대한 부작용 또는 동결절 기능부전을 동반한 빈맥-서맥 증후군(Tachy cardia- Bradycardia Syndrome)에서와 같이 약제유지가 불가능한 심방세동으로서 심전도에 의해 확인된 경우 3) 재시술은 이전 시술 후 3개월이 경과된 이후 에 실시하되, 심전도 상 심방세동 또는 심방 빈맥의 재발이 증명된 경우 4) 빈맥 유발성 심근병증의 가능성이 높은 심방 세동 환자의 좌심실 기능 부전을 역전시키기 위해 실시하는 경우 5) 심방세동 고주파절제술 또는 냉각절제술 시 CTI(cavotricuspid isthmus)-dependent 심방 조동이 유도된 경우 라. 심실조기수축(Ventricular Premature Complexes) 1) 심실조기수축으로 인한 좌심실기능부전 환자 로서 심구혈률(Ejection Fraction, EF)이 50% 이하 이고, 2개월 이상의 약물치료에도 불구하고, 2개월 이상의 간격을 두고 시행한 홀터기록 상 심실기외 수축의 부담이 15% 이상인 경우 2) 심장재동기화치료(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)를 받은 환자에서 2개월 이상의 약물치료에도 불구하고, 홀터기록 상 심실기외수축 의 부담이 10% 이상인 경우 3) 증상을 일으키는 빈번한 심실조기수축 환자로서 홀터기록 상 심실기외수축의 부담이 15% 이상인 아래와 같은 경우 - 아 래 - 가) 2개월 이상의 약물치료 후 나) 약물치료에 실패하여 약제투여를 못하는 경우 4) 심실조기수축(Ventricular Premature Complexes, VPC)이 다형성심실빈맥이나 심실세동을 유발하는 경우 마. 심방조동(Atrial Flutter) 증상이 있거나 지속성 (incessant form)의 경우 바. 증상이 있는 부전도로(accessory pathway)에 의한 빈맥 또는 방실결절재진입 빈맥(Atrioventri cular Nodal Reentry Tachycardia, AVNRT) 사. 무증상의 조기흥분(pre-excitation) 1) 심방세동시 심실조기 흥분된 RR간격이 250ms 이하인 경우 2) 다수의 부전도로가 존재하는 경우 3) 부전도로의 불응기가 240ms 미만인 경우 4) 타인의 생명을 책임지는 직업(비행기 조종사, 대중교통 운전사 등), 운동선수 아. 자654-1나 심방세동의 ‘주2’ ‘냉각풍선절제술’ 은 위 1. 다. 심방세동 중에서 1)~4)에 요양급여함. 자. 위 가.~아. 이외 부정맥의 고주파절제술(Con ventional) 또는 냉각절제술이 반드시 필요한 경우 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별로 요양급여함. 2. 자654나 삼차원(3-D) 빈맥 지도화를 이용한 부정맥의 고주파절제술(Through Intracardiac Electrophysiologic 3-Dimensional Mapping)은 위 1.의 급여기준 중 다음과 같은 경우에 요양 급여하며, 삼차원 빈맥 지도화를 위해 실시한 영상진단(CT, MRI)은 별도 요양급여함. - 다 음 - 가. 위 1.의 가.~라.에 해당되는 경우 나. 위 1.의 마.에 해당되는 경우 중 비전형적 심방조동 다. 구조적 심장질환을 동반하여 발생한 부정맥 라. 부정맥고주파절제술(Conventional)로 불가능하거나 실패한 경우 마. 15세 이하 아동의 상심실성빈맥에 시행 하는 경우 바. 위 가.~마. 이외 삼차원 빈맥 지도화가 반드시 필요한 경우 사례별로 요양급여함.

부 칙

이 고시는 2024년 12월 1일부터 시행한다. 단,

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 일반사항의 검체검사 질 가산율

산출 및 적용기준에 관한 개정규정은 2025년 4월 1일부터

시행한다.