진료심사평가위원회 공개심의사례 안내(2024년 9월 공개)

진료심사평가위원회 공개심의사례 안내(2024년 9월 공개)
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 위원회운영부-3555(2024.9.30.)
 
2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2024년 9월

 공개)를 붙임과 같이 안내합니다.
 가. 심의사례 (총 11항목)
  1) 심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상여부
  2) Eculizumab 주사제(품명: 솔리리스주 등) 및 Ravulizumab(품명: 

      울토미리스주등) 요양급여 대상 여부
  3) Onasemnogene abeparvovec 주사제(품명: 졸겐스마주) 요양급여

      대상 여부
  4) 두개안면기형에 실시한 양측 악안면교정수술[상악골 성형술(저51,

       처42) 및 하악골 성형술(저52, 처43)] 수가 산정방법
  5) ‘자190-2 체외순환막형산화요법(ECMO)’ 요양급여 인정여부
  6) Nusinersen sodium 주사제(품명: 스핀라자주) 및 Risdiplam 경구

      제(품명: 에브리스디건조시럽) 요양급여 대상 여부
  7) Burosumab 주사제(품명: 크리스비타주) 요양급여 대상 여부
  8) 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) 및 심장재동기화치료(CRT) 

     요양급여 대상여부
  9) 조혈모세포이식 요양급여(필수) / 선별급여 대상여부
  10) 검사결과 참조, 인공와우 요양급여 인정여부
  11) 골도보청기 이식술 요양급여 인정여부
 ※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 요양기관업무포털

(biz.hira.or.kr) / 심사기준종합서비스 / 기준 /심사기준 / 공개심의사례
 
붙임 : 2024년 9월 진료심사평가위원회 심의사례 공개 1부.   끝.

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Ⅳ. 두개안면기형에 실시한 양측 악안면교정수술[상악골 성형술(저

51, 처42) 및 하악골 성형술(저52, 처43)] 수가 산정방법(2사례)

■ 청구내역

○ 사례1(여/17세)

- 청구 상병명:

주) Q189 얼굴 및 목의 상세불명의 선천기형

부) Q369 한쪽구순열

- 주요 청구내역:

UY043 처42나 상악골성형술(Le FortⅠ) 1*1*1

UY048 처43다 하악골성형술(하악지골절단술) 1*2*1

○ 사례2(남/21세)

- 청구 상병명:

주) K0711 하악돌출증

부) Q378 양쪽 구순열을 동반한 상세불명의 구개열

- 주요 청구내역:

NY052004 저51나 상악골성형술(Le FortⅠ)[제2의수술(종병이상)]

1*2*1

NY057 저52다 하악골성형술(하악지골절단술) 1*2*1

■ 심의내용 및 결과

○ 교과서에 따르면, 상악골 및 하악골의 악교정수술 과정은 다음과

같음.

- 상악골의 악교정수술 중 Le Fort Ⅰ(르포트 1급) 골 절단술의 경우,

얇은 골절도(osteotome)를 이용하여 구개골의 수직돌기 쪽으로

비강의 측벽을 따라 후하방으로 골절단을 시행하고, 동일한 방법

으로 반대측의비강 측벽도 분리하여 비중격 절단을 시행한 후 상악골

과 익돌판을 분리하는 과정을 거침.

- 하악골의 악교정수술 중 SSRO(sagittal split ramus osteotomy; 하악

지 시상분할 골절단술)의 시행 과정은, 기본적인 골절단의 형태로

하악골상행지의 피질골을 따라 골절단을 시행하고, 반대측의 하악지

시상분할 골절단술을 동일한 술식으로 시행 후, 골편이 양측에서

모두 분리되면 원심측 하악골 분절은 계획된 위치로 이동할 수

있도록 쉽게 움직일 수 있게 되고, 상악치아와 악간고정을 시행함.

○ 영국 구강악안면외과학회 논문에 의하면, 대부분의 하악 비대칭

교정술은 BSSRO(bilateral sagittal split ramus osteotomy, 양측

하악지 시상분할 골절단술)를 필요로 하나 일부 비대칭의 경우에

는 USSRO(Unilateral sagittal split ramus osteotomy, 편측 하악

지 시상분할 골절단술)로 교정될 수 있으며, 대표적인 예로 상하악

의 치아 중앙선 차이가 5mm 미만으로 하악 비대칭이 심하지 않은

경우가 해당됨.

- 그러나 상하악 치아 중앙선 차이가 5mm미만인 경우는 악안면

교정수술의 급여기준에 해당되지 않으며, 대부분의 선천성 악안면

기형으로 인한 악골 발육장애는 BSSRO(bilateral sagittal split ramus

osteotomy, 양측 하악지 시상분할 골절단술)가 필수적이라는 이견이

제시됨.

○ 상악골 성형술, 하악골 성형술의 행위기술서 참조 시,

- 상악골 성형술 중 Le Fort Ⅰ의 시술 개요는 상악골을 수평 절단한

후 적절한 위치로 재위치시켜 고정함으로써 안면부의 형태이상을

개선시키는 술식으로, Reconstruction(재건) 혹은 Repair(복구)의

개념으로 설명하고 있음.

- 하악골 성형술 중 하악지골절단술의 시술 개요는 하악골 상행지

의 시상분할 골절단술, 수직골 절단술, C형또는 L형 골절단술 등

을 통하여 하악골을 단축 또는 신장하여 원하는 위치로 재배치

시키는 술식으로 Reconstruction(재건) 혹은 Division(분할)의 개념

으로 설명하고 있음.

○ 악안면 교정수술(상악골 성형술, 하악골 성형술)의 수가산정 및

심사적용 방법에 대하여 논의한 결과,

- 상악골 성형술과 하악골 성형술은 공히 악골의 양측을 박리 절골

하여 상악 또는 하악의 중앙부를 각각 전진 또는 후퇴하는 수술로

, 관련 문헌 및 행위기술서에서 절골을 통해 악골을 이동하는 과정

으로 서술함.

- 또한 상악골 성형술과 하악골 성형술 하위 항목으로 분류된 수가

는 상악과 하악의 이동을 통한 교정, 즉 성형술을 위한 절골 방식

의 차이로 분류된 것이며 각 수술을 위한 절개선 수와는 무관하고

상악골·하악골의 구조 및 수술 난이도를 고려했을 때 상악골과

하악골 성형술의 수가를 달리 산정할 수 없다는 의견임.

- 따라서, 상악골 성형술(저-51, 처-42) 및 하악골 성형술(저-52,

처-43)은 양측 개념을 적용할 수 없고 동일하게 해당 수술 소정

점수의 100%를 산정함이 타당함.

○ 이에, 이 건(2사례)의 요양급여 인정여부에 대하여 관련 급여기준,

진료내역, 교과서, 전문가 의견 등을 종합하여 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

○ 사례1(여/17세)은 ‘얼굴 및 목의 상세불명의 선천기형’ 주상병

으로 상악골에 Le Fort Ⅰ(르포트 1급 골절단술) 및 하악골에

BSSRO(Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomy, 양측 하악지

시상분할 골절단술)을시행하고, ‘처42나 상악골 성형술(Le FortⅠ)’

소정점수(100%)와 ‘처43다 하악골 성형술(하악지골절단술)’소정

점수의 200%를 산정하여 요양급여비용 청구함.

- 이 건은 선천성 악안면 기형으로 인한 악골발육장애를 교정하기

위해 악안면교정술을 시행한 사례로, 하악골을 박리 절골하는 것

은 하악의 중앙부를 이동하기 위한 수술의 일련의 과정으로 보아

하악골을 양측 수술로 인정하기 어려움.

- 이에, ‘처42나 상악골 성형술(Le Fort Ⅰ)’ 소정점수의 100%,

‘처43다 하악골 성형술(하악지골절단술)’소정점수의 100%를

요양급여 인정함.

○ 사례2(남/21세)는 ‘하악 돌출증’, ‘양쪽 구순열을 동반한 상세불명

의 구개열’ 상병으로 상악골에 Le Fort Ⅰ(르포트 1급 골절단술)

및 하악골에 BSSRO(Bilateral Sagittal Split Ramus Osteotomy,

양측 하악지 시상분할 골절단술)을 시행하고, ‘저51나 상악골

성형술(Le FortⅠ)’ 소정점수의 140%[제2의 수술, 양측 70%+70%]

와 ‘저52다 하악골 성형술(하악지골절단술)’ 소정점수의 200%를

산정하여 요양급여비용 청구함.

- 이 건은 선천성 악안면 기형으로 인한 악골발육장애를 교정하기

위해 악안면교정술을 시행한 사례로, 양측악골을 박리 절골하는

것은 상악 또는 하악의 중앙부를 이동하기 위한 수술의 일련의

과정으로 보아 상·하악 모두 양측 수술로 인정하기 어려움.

- 이에, ‘저51나 상악골 성형술(Le FortⅠ)’ 소정점수의 100%,

‘저52다 하악골 성형술(하악지골절단술)’소정점수의 100%를

요양급여 인정함.

■ 참고

〇 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여

의 적용기준 및 방법

○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건

복지부 고시) 및 행위기술서

- 저51 상악골성형술, 저52 하악골성형술, 처42 상악골성형술,

처43 하악골성형술 등

○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」

- 악안면교정수술(신장술 포함) 보험급여 인정기준(보건복지부 고시

제2007-37호, 2007.5.1.시행)

- 양측악골골절 수술 시 진료수가 산정방법(보건복지부 고시 제20

15-155호, 2015.9.1. 시행)

- 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술시 수가산정방법(보건복지부

고시 제2016-204호, 2016.11.1.시행)

- 동일 피부 절개 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우 수가산정

방법(보건복지부 고시 제2017-118호, 2017.7.1. 시행)

- 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2018

-281호, 2019.1.1.시행)

- 하악골골절 관혈적정복술(하악과두부) 등을 양측 시행 시 수가

적용방법(보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1.시행)

○ 대한구강악안면외과학회. 구강악안면외과학교과서 4판. 군자

출판사. 2023.

○ 대한악안면성형재건외과학회. 악안면성형재건외과학 4판. 군자

출판사. 2021.

○ 백형선 외. 최신 임상 악교정 수술 치료. 대한나래출판사. 2017.

○ 대한해부학회. 핵심국소해부학. 고려의학. 2023.

○ Andrew Biel. 근육뼈대계통 Palpation Road Map 제6판. 범뮨

에듀케이션. 2021.

○ Edward P. Buchanan, et al. LeFortⅠ Osteotomy. Seminars

in Plastic Surgery Vol 27. 2013.

○ Jee-Ho Lee, et al. Unilateral intraoral vertical ramus osteotomy

and sagittal split ramus osteotomy for the treatment of asymm

etric mandibles[Case Report]. J Korean Assoc Oral Maxillofac

Surg 2015;41:102-108

○ Jacques Beukes, et al. Unilateral sagittal split mandibular

ramus osteotomy: indications and geometry. British Journal of

Oral and Maxillofacial Surgery.

2016. [2024. 4. 29. 성형외과·치과 확대분과위원회]

[2024. 6. 25. 중앙심사조정위원회]

[2024. 8. 2. 성형외과·치과 소위원회]

[2024. 8. 27. 중앙심사조정위원회]

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Ⅴ. ‘자190-2 체외순환막형산화요법(ECMO)’ 요양급여 인정여부(6사례)

■ 청구내역

○ 사례1(남/75세)

- 청구 상병명:

주) I219 상세불명의 급성 심근경색증

- 주요 청구내역:

자190-2가 O19032E0 체외순환막형산화요법-시술당일 [심장혈관

흉부외과 전문의 응급 야간] 1*1*1

자190-2나 O1904200 체외순환막형산화요법-익일 이후 [1일당]-10

시간 초과 계속 사용 [심장혈관흉부외과전문의] 1*1*9

○ 사례2(남/68세)

- 청구 상병명:

주) I469 상세불명의 심장정지

- 주요 청구내역:

자190-2가 O1903200 체외순환막형산화요법-시술당일 [심장혈관

흉부외과 전문의] 1*1*1

○ 사례3(남/60세)

- 청구 상병명:

주) I219 상세불명의 급성 심근경색증

- 주요 청구내역:

자190-2가 O1903 체외순환막형산화요법-시술당일 1*1*1

자190-2나 O1904 체외순환막형산화요법-익일 이후 [1일당]-10시간

초과 계속 사용 1*1*1

○ 사례4(여/71세)

- 청구 상병명:

주) I211 하벽의 급성 전층심근경색증

- 주요 청구내역:

자190-2가 O1903050 체외순환막형산화요법-시술당일 [공휴일] 1*1*1

○ 사례5(남/35세)

- 청구 상병명:

주) K8599 상세불명의 급성 췌장염, 상세불명

부) I509 상세불명의 심부전

A419 상세불명의 패혈증

R578 기타 쇼크

- 주요 청구내역:

자190-2가 O1903250 체외순환막형산화요법-시술당일 [심장혈관

흉부외과 전문의 공휴] 1*1*1

자190-2나 O1904200 체외순환막형산화요법-익일 이후 [1일당]-

10시간 초과 계속 사용 [심장혈관흉부외과 전문의] 1*1*1

자190-2나 O1904 체외순환막형산화요법-익일 이후 [1일당]-10시간

초과 계속 사용 1*1*1

○ 사례6(남/80세)

- 청구 상병명:

주) J80 성인호흡곤란증후군

- 주요 청구내역:

자190-2가 O1903 체외순환막형산화요법-시술당일 1*1*1

자190-2나 O1904 체외순환막형산화요법-익일 이후 [1일당]-10시간

초과 계속 사용 1*1*34

■ 심의내용 및 결과

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의하면 요양급여

는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야

하며 각종 검사를 포함한 진단 및 치료 행위는 진료상 필요하다고

인정되는 경우에 한하여야 한다고 정하고 있음.

○ 체외순환막형산화요법(Extra Corporeal Membrane Oxygenation,

이하 ‘ECMO’라고 함)은 기존의 적절한 치료에도 불구하고 사망할

확률이 높은 가역적인 심장 또는 폐의 질환을 가진 환자를 대상으로

심장 및 폐의 기능을 일시적으로 도와주는 요법임과 동시에 비가역

적인 장기부전상태에서 장기이식으로 가는 bridge(가교) 역할을

하는 요법으로써, 현행 급여기준(보건복지부 고시 제2020-194호,

2020.9.1. 시행)에 의하면 시작시점에 적응증과 금기증에 해당되는

지 여부를 판단한 후 시술할 것을 권고함. 또한 시술 후 정기적

재평가(심장‧폐기능, 뇌손상 평가)를 최소 3일마다 실시 후 진료

기록부에 기재하도록 정하고 있음.

○ ECMO 시행 사례별 심사적용에 대하여 현행 급여기준, 임상진료

지침, 관련 학회 및 전문가 의견(대한심장혈관흉부외과학회, 대한

심장학회, 대한결핵및호흡기학회, 한국의료윤리학회) 등에 따라

다음과 같이 논의함.

① 목격자가 없는 원외 심정지의 경우

- 외국의 경우, 대부분 저산소성 뇌손상으로 비가역적 신경손상이

발생하므로 체외형 심폐소생술 시 원내 심정지에 비해 제한적인

적응증을 적용함. 세계ECMO학회(ELSO) 가이드라인과 교과서

에서는 ‘생명징후(sign of life)’가 중요한 판단 근거가 되며 호기말

이산화탄소분압이 10mmHg 이상인 경우를 적응증으로 권고하고

있음. 호기말이산화탄소분압은 소방청(119)에서도 측정하고 있어

국내 임상현장에서도 적용하기 용이할 것으로 판단됨.

② 패혈증의 경우

- 교과서와 임상연구논문 참조 시, 패혈증에 대한 ECMO 치료는

패혈 심근증 등 심장 기능이 저하되어 있는 경우를 제외하고는

치료효과가 있다는 근거가 부족하며 심장성 쇼크와 달리 전신

혈관확장이라는 특성이 있으므로 별도의 급여기준이 필요함.

아울러, 패혈증에 ECMO 적용 시에는 패혈증에 대한 적절한 관리

여부 확인 및 심초음파 검사를 통한 심장 상태 확인이 선행되어야 함.

③ 다발성 장기부전의 경우

- 다발성 장기부전이 48시간 이상 지속되는 경우는 회복 가능성이

낮음. 그러나 특정 장기의 비가역적 손상을 응급상황에서 수치

기준으로 판단하기는 어려우며, 경과 관찰을 통해 호전되지 않고

악화되는지를 판단해야 하므로 응급상황의 경우는 다발성 장기부전

이 ECMO의 금기증이 될 수 없음.

④ 보호자 요청에 의하여 유지하는 경우

- 의학적으로 불필요한 ECMO 치료에 요양급여 할 수 없으나,

ECMO는 중단 시 사망이 예상되어 보호자가 즉시 동의하기 어려운

점과 급여기준의 재평가 주기를 감안하여 주치의가 ECMO 치료가

의학적으로 불필요하다고 판단한 시점부터 3일까지는 요양급여를

인정하는 것이 타당함.

- 또한, 보호자의 동의 없이 ECMO를 중단하는 것은 현실적으로

불가능하므로 보호자 요청 등에 의하여계속 유지하는 경우에는

환자 본인부담(예: 100분의100 또는 선별급여) 등 제도적 장치

마련이 필요함.

○ 이 건(6사례)에 대하여 급여기준, 교과서, 임상진료지침, 임상연구

문헌, 전문가 의견, 의무기록 등을 참조하여사례별 요양급여 인정

여부를 다음과 같이 결정함.

- 다 음 -

○ 사례1(남/75세)은 목격자가 없는 원외 심정지(’23.1.22.)로 ECMO

를 총 10일(’23.1.23.~’23.2.2.)간 적용 후 요양급여비용 청구한 건임.

- 요양기관 제출자료 검토 결과, 목격자가 없는 원외 심정지로 최초

심전도에서 심실세동 이었으며 심폐소생술 시작 약 47분 후 자발적

순환회복(ROSC) 되었으나 심정지가 반복(심폐소생술 총 60분

시행, 40분+20분) 되고 활력징후 불안정하여 ECMO를 적용(’23.1.

23.)함. 응급실 검사(심초음파 및 관상동맥조영술)에서 3개 혈관

폐색 소견 보여 추후 치료 방침을 결정하는 것으로 예정하고 경과

관찰하던 중 비가역적 뇌 손상 소견 보여 보호자에게 예후 불량함

을 설명(’23.1.29.)하였으나 외국에 거주 중인 주보호자 귀국 시까지

유지 희망하여 3일 간 더 유지 후 중단(’23.2.2.)한 것으로 확인됨.

- 이 건은 심리듬이 제세동이 가능한 심실세동이었으며, 심폐소생술

시작 47분 만에 자발적 순환회복이 되었고, 인공호흡기 FiO2 60%

설정에도 상태가 안정적이었으므로 ECMO 시작시점에 급여기준

의 적응증에 해당함. 또한, ECMO 유지 중 뇌 손상 확인된 날부터

3일 후 보호자 동의하에 치료를 중단함.

- 이에, 이 건의 ECMO 관련 청구 내역(총 10회: ECMO 시술당일

수가(자190-2(가))×1회, 익일 이후 수가(자190-2(나))×9회)을

요양급여로 인정함.

○ 사례2(남/68세)는 목격자가 있는 원외 심정지(’24.2.24.)로 ECMO

를 총 1일(’24.2.24.)간 적용 후 요양급여비용 청구한 건임.

- 요양기관 제출자료 검토 결과, 목격자가 있는 원외 심정지 환자로

심폐소생술(Bystander CPR)이 즉시 시행되었고 심전도에서

무맥성전기활동(PEA) 확인됨. 심폐소생술 시작 약 23분 후 자발적

순환회복(ROSC) 되었으나 심정지 반복되어 ECMO를 적용(’24.2.

24.)함. ECMO 적용 후 유량(flow)이 원활하지 않아 시행한 영상

검사에서 심막혈증(hemopericardium)과 혈흉강(hemothorax)

소견 보여 시행한 시험적 개흉술에서 좌심실벽의 파열(Left ventri

cular free wall rupture)이 확인되었고 희귀 혈액형(Rh 음성)으로

혈액 수급 불가능한 상황에서 봉합하였으나 혈압 회복되지 않고

동공 확장되어 보호자와 상의 후 ECMO 치료를 중단(’24.2.24.)함.

- 이 건은 목격된 심정지로 즉각 심폐소생술이 시작되었고, 23분 후

자발적 순환회복(ROSC)된 상태이므로 ECMO 시작 시점에 급여

기준의 적응증에 해당함. 또한, ECMO 유지 중 심장 파열로 인한

출혈이 확인된 당일 보호자 동의하에 치료를 중단함.

- 이에, 이 건의 ECMO 관련 청구 내역(ECMO 시술당일 수가(자

190-2(가))×1회)을 요양급여로 인정함.

○ 사례3(남/60세)은 원내 심정지(’23.10.12.)로 ECMO를 총 2일간

(’23.10.12.~’23.10.13.) 적용한 후 요양급여비용 청구한 건임.

- 요양기관 제출자료 검토 결과, 내원 3일 전부터 좌측 어깨 통증

발생하였고, 내원 당일 오전 흉통 발생하여 의원에서 주사 맞던 중

의식 흐려지면서 119 통해 내원함. 응급실 도착 당시 의식 명료했

으며 ST분절상승 심근경색 및 심박출률 15%, 2개 관상동맥(우관상

동맥, 좌전하행동맥)의 완전 폐색 소견 보임. 관상동맥중재술 중

심정지 발생했으며 심실세동 및 심실빈맥 확인되어 심폐소생술

시행하였으나 심정지 반복되어 ECMO를 적용(’23.10.12.)하였고,

다음 날 뇌파검사에서 뇌사 가능성 보여 보호자에게 설명 후

ECMO를 중단(’23.10.13.)함.

- 이 건은 내원 당시 의식이 명료했고, 중재적 시술 중 발생한 원내

심정지로 즉각 심폐소생술이 이루어졌으므로 ECMO 시작 시점에

급여기준의 적응증에 해당함. 또한, ECMO 유지 중 신경학적 평가

결과 뇌사 가능성 확인된 당일 보호자 동의하에 치료를 중단함.

- 이에, 이 건의 ECMO 관련 청구 내역(총 2회: ECMO 시술당일

수가(자190-2(가))×1회, 익일 이후 수가(자190-2(나))×1회)을

요양급여로 인정함.

○ 사례4(여/71세)는 급성 심근경색증으로 입원(’21.4.17.~’21.5.2.)

중 심장성 쇼크로 ECMO를 총 1일간(’21.5.2.) 적용한 후 요양급여

비용 청구한 건임.

- 요양기관 제출자료 검토 결과, 이 건은 ’21.4.17.부로 ST분절 상승

심근경색증(STEMI)으로 응급실 내원하여 경피적 관상동맥중재술

(스텐트 삽입) 시행 후 중환자실 입원하여 회복하던 중 반복적인

심실빈맥, 무맥성전기활동(PEA) 확인되어 심폐소생술을 시작 후

24분 만에 자발적 순환회복(ROSC)됨. 반복적 심실빈맥으로 인한

심장성 쇼크로 판단하고 회복 기간 동안 적절한 순환 회복을 위해

ECMO를 적용함. ECMO 적용 후 L-tube 통한 출혈이 발생하여

응급내시경을 시행했고 지혈에 실패함. 스텐트 삽입한 지 얼마

되지 않아 항응고제 유지 중이었고 대량 출혈 지속되어 소생

가능성 희박함을 보호자에게 설명한 당일 치료를 중단함.

- 이 건은 ST분절 상승 심근경색증(STEMI)이나 심박출률이 50~54

%로 보존된 점, 심리듬이 맥박이 있는 심실빈맥이었으며 심폐

소생술 24분만에 자발적 순환회복(ROSC)된 점, 젖산 상승이

지속적으로 있었으나 ECMO 적용 전날에 호전된 점을 감안할 때

ECMO 시작 시점에 급여기준의 적응증에 해당함. 또한, ECMO

유지 중 대량 출혈로 치료가 불필요함을 확인 후 보호자 동의하

에 치료를 중단함.

- 이에, 이 건의 ECMO 관련 청구 내역(총 1회: ECMO 시술당일

수가(자190-2(가))×1회)을 요양급여로인정함.

○ 사례5(남/35세)는 급성 췌장염으로 인한 성인호흡곤란증후군

(ARDS)으로 ECMO를 총 3일간(’23.6.6.~’23.6.8.) 적용한 후

요양급여비용 청구한 건임.

- 요양기관 제출자료 검토 결과, 혈변과 복통으로 응급실 내원(’23.

6.5. 03:40)했고 젖산증(lactic acidosis) 확인되었으며, 같은 날 21

시경 극심한 복통 호소하여 젖산 상승 지속 및 호흡수 상승, 혈압

저하되어 인공호흡기 및 지속적 신대체요법을 시행했음에도

산소포화도 교정되지 않아 ECMO를 적용(’23.6.6.)함. 심장표지자

상승 및 패혈성 쇼크로 다발성 장기부전 발생하여 심장 기능 평가

의뢰(’23.6.7.) 하였으나 응급 순서대로 검사 진행되어 지체됨을

안내받음. 복부구획증후군으로 ECMO 유량 유지되지 않아 개복

술을 통해 감압하였으나 상태 호전되지 않아 심초음파(’23.6.8.

00:45)에서 심정지 상태 확인한 당일 보호자 동의하에 치료를

중단함.

- 이 건은 내원 당시 의식이 명료했던 점, 젊은 연령인 점, 패혈증

이 진행된 지 몇 시간되지 않은 점, 패혈증에 동반된 심장기능의

저하 등을 고려할 때 ECMO 적용 시점에 급여기준 적응증에

해당함.

- 이에, 이 건의 ECMO 관련 청구 내역(총 3회: ECMO 시술당일

수가(자190-2(가))×1회, 익일 이후 수가(자190-2(나))×2회)을

요양급여로 인정함.

○ 사례6(남/80세)은 중증 폐렴에 동반된 성인호흡곤란증후군

(ARDS)에 ECMO를 총 35일간(’22.6.1.~’22.7.5.) 적용한 후

요양급여비용 청구한 건임.

- 요양기관 제출자료 검토 결과, ’22.6.26.부터 장기부전의 증거인

백혈구 상승, 빈혈, 저혈소판혈증, 빌리루빈 상승, AST/ALT 상승,

BUN 상승, aPTT 연장된 상태가 지속되고 있었음에도 상당기간

경과한 시점인 7월 4일 연명의료중단 서류 작성 예정했으며

7월 5일에 ECMO 중단 후 사망함.

- 다발성 장기부전이 지속된 경우는 회복을 기대하기 어려우므로

이 건의 ECMO 관련 청구내역 중 33회( ECMO 시술당일 수가

(자190-2(가))×1회, ECMO 익일 이후 수가(자190-2(나)×32회)

는 요양급여로 인정하고 2회(ECMO 익일 이후 수가(자190-2

(나))×2회)는 불인정함.

 

■ 참고

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1]

요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)

○「요양급여비용 심사‧지급업무 처리기준」

○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」

제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등

○ 체외순환막형산화요법(Extra Corporeal Membrane Oxyge

nation, ECMO)의 인정기준(보건복지부 고시 제 2020-194호,

2020.9.1. 시행)

[2024. 7. 11 ECMO 관련 합동분과위원회]

[2024. 8. 27. 중앙심사조정위원회]

2024년 9월 진료심사평가위원회 심의사례 공개.pdf

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