진료심사평가위원회 공개심의사례 안내(2024년 6월 공개)

진료심사평가위원회 공개심의사례 안내(2024년 6월 공개)
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 위원회운영부-2256(2024.6.27.)
2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2024년 6월 공개)를 붙임과 같이 안내
합니다.
가. 심의사례 (총 18항목)
1) Eculizumab 주사제(품명: 솔리리스주 등) 및 Ravulizumab(품명: 울토미리스주등) 요양급여
대상 여부
2) 심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상 여부
3) 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) 및 심장재동기화치료(CRT) 요양급여 대상 여부
○ 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD): 2사례(승인 2사례)
 ○ 심장재동기화치료(CRT): 1사례(불승인 1사례)
1. 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) 요양급여 대상 여부(총 2사례)
 ○「심율동 전환 제세동기 거치술 급여기준」(보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.29. 시행)에 따라
가.∼파.항목에 해당하는 경우 요양급여를 인정함.
 ○ 사례1 (남/58세)
 ․ 신청항목: 심율동전환 제세동기 거치술(ICD 경정맥)
 ․ 심의결과: 승인
 ․ 심의내용: 이 사례는 4차례 심실세동 발생하여 제세동술을 시행하고, 이후 PCI 시술 1시간 후에도 심실세동발생한 급사의 가족력이 있는 recurrent VF storm 환자로, 시행한 검사 상에 저명한
ischemia 소견이 보이지 않아 심실세동의 원인으로 허혈성심질환으로 판단되지 않으며, Early Repolarization Syndrome 사례로 판단되어 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌심실세동으로 판단되어 심율동 전환 제세동기 거치술을 승인함
 ○ 사례2 (여/68세)
 ․ 신청항목: 심율동전환 제세동기 거치술(ICD 경정맥)
 ․ 심의결과: 승인
 ․ 심의내용: 이 사례는 혈관연축성협심증 기왕력이 있고 약물 치료를 받는 중, 길에서 갑자기 쓰러져 제세동술을2회 시행 받은 환자로, 약을 잘 복용하고 있음에도 혈관 spasm으로 인해 심실세동 발생하여, 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실빈맥에 의한 심정지가 발생한경우에 해당되어 심율동 전환 제세동기 거치술을 승인함
2. 심장재동기화치료(CRT) 요양급여 대상 여부(총 1사례)
 ○「심장재동기화치료 급여기준」(보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.29. 시행)에 따라 가.∼다.항목에
해당하는 경우 요양급여를 인정함.
 ○ 사례1 (남/71세)
 ․ 신청항목: 심장재동기화치료(CRT-D)
 ․ 심의결과: 불승인
 ․ 심의내용: 이 사례는 심근경색으로 관상동맥중재술을 받고 지속적인 약물치료 중인 투석 환자로, QRS
간격이 200ms 이상 상승, 지속적 호흡곤란이 있어 심장재동기화치료(CRT-D) 사전승인 신청함. CRT-D는 ICD와 CRT-P 급여기준에 모두 적합한 경우 급여 인정하나, 제출된 자료는 3개월 이상의약물치료를 받고, QRS 간격이 130ms 이상인 심부전 환자에 해당하지만 좌심실 구혈율이
38%로 확인되어 CRT-P의 급여기준(35% 이하)에 부합하지 않아 심장재동기화치료의 요양급여를불승인함
[2024. 4. 16. ~ 4. 18. 심율동 전환 제세동기 거치술 및 심장재동기화치료 분과위원회(서면)]
[2024. 5. 14. 중앙심사조정위원회]

4) Burosumab 주사제(품명: 크리스비타주) 요양급여 대상 여부
5) 조혈모세포이식 요양급여(필수)/선별급여 대상 여부
6) Nusinersen sodium 주사제(품명: 스핀라자주) 및 Risdiplam 경구제(품명:에브리스디건조시
럽) 요양급여 대상 여부
7) Onasemnogene abeparvovec 주사제(품명: 졸겐스마주) 요양급여 대상 여부
8) Onasemnogene abeparvovec 주사제(품명: 졸겐스마주) 성과평가
9) 심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상 여부
10) Eculizumab 주사제(품명: 솔리리스주) 및 Ravulizumab(품명: 울토미리스주) 요양급여 대
상 여부
11) 전이성 대장암 환자에게 실시한 간절제술 인정 여부
Ⅺ. 전이성 대장암 환자에게 실시한 간절제술 인정여부(4사례)
■ 청구내역
 ○ 사례1(남/64세)
 - 청구 상병명:
 주) C787 간 및 간내 담관의 이차성 악성 신생물
 부) C187 구불결장의 악성 신생물
 - 주요 청구내역:
 자722가 간절제술-부분절제 [외과 전문의]  1*1.5*1 (’23.3.8.)
 자722라 간절제술-간엽절제 [외과 전문의]  1*1*1 (’23.3.24.)
 자722나 간절제술-구역절제 [외과 전문의 제2의수술(종병이상)]  1*1*1 (’23.3.24.)
 ○ 사례2(남/36세)
 - 청구 상병명:
 주) C787 간 및 간내 담관의 이차성 악성 신생물
 부) C189 상세불명의 결장의 악성 신생물
 - 주요 청구내역:
 자722가 간절제술-부분절제 [외과 전문의]  1*2*1 (’23.7.6.)
 자722라 간절제술-간엽절제 [외과 전문의]  1*1*1 (’23.7.21.)
○ 사례3(여/50세)
 - 청구 상병명:
 주) C787 간 및 간내 담관의 이차성 악성 신생물
 부) C187 구불결장의 악성 신생물
 - 주요 청구내역:
 자722가 간절제술-부분절제 [외과 전문의]  1*1.5*1 (’23.6.15.)
 자722라 간절제술-간엽절제 [외과 전문의]  1*1*1 (’23.6.30.)
○ 사례4(여/55세)
 - 청구 상병명:
 주) C189 상세불명의 결장의 악성 신생물
 부) C787 간 및 간내 담관의 이차성 악성 신생물
 - 주요 청구내역:
 자722마 간절제술-3구역절제 [외과 전문의] 1*1*1 (’23.8.25.)
 자722나 간절제술-구역절제 [외과 전문의 제2의수술(종병이상)] 1*1*1 (’23.8.25.)
 자722가 간절제술-부분절제 [외과 전문의 제2의수술(종병이상)] 1*1*1 (’23.8.25.)
 자722가 간절제술-부분절제 [외과 전문의] 1*0.5*1 (’23.8.25.)
■ 심의내용 및 결과
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라, 요양급여는 진료의 필요가 있다고 판단되는 경우에정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위해 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로
실시하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고명시하고 있음.
○ 교과서에 따르면 전이성 간암에 있어서 간절제 적응증은 원발 종양에 대한 근치적 치료가 가능하고, 간외
전이가 없고, 전이암에 관한 수술적 치료가 종양의 자연 경과나 수술 외의 다른 치료와 비교하여 환자의
생존 기간을 연장하거나 삶의 질을 향상시킬 수 있어야 한다고 되어 있음.
 - 원칙적인 간절제 적응 범주는 환자의 전신 상태와 잔존간의 기능이 간절제가 가능하고, 적절한 절제연을
남길 수 있고, 전이암이 단일 종양인 경우임.
 - 간절제를 결정하기 위해서는 환자 수행능력 평가, 간외 전이 평가, 일반적인 간기능 검사, 수술 전에 잔존간(future liver remnant, FLR) 용적 및 기능 평가 검사가 필요하고, 간절제술에서 중요한 것은 최소한 1cm
이상의 절제연을 가지고 모든 전이암을 절제하는 것임.

 ○ NCCN 가이드라인(Colon Cancer Version 1. 2024.)에 따르면 전이성 간암의 간절제술은 절제 가능한 간을
선택하여 치료하는 것이며, 해부학적 근거를 바탕으로 완전 절제가 가능해야 하며 적절한 간 기능 유지가필요하고, 원발 종양은 R0 resection(완전절제) 되어야 하며, 절제할 수 없는 간외 부위가 없어야 한다고권고함.

 ○ ESMO 임상진료지침에 따르면 R0-resectable CRLMs(완전절제 가능, 절제연에 종양이 남아 있지 않은 간전이가 있는대장암)에서 외과적 절제는 5년 생존율이 20~45%로 보고된 잠재적인 치료법으로써, R0-resectable(완전절제
가능성)의 기준은 기술적·종양학적 평가 및 다학제팀의 경험에 달려 있다고 되어 있음.
- 기술적 기준은 종양의 수 또는 크기, 양엽 전이성 침범 여부에 제한되지 않고 충분한 잔여 장기를 남기는
것(예: 잔여 간 30% 이상)이며, 종양학적 기준은 무질병 생존기간이나 치료 가능성에 영향을 미치는 예후인자에 관한 것임.

 ○ 국내·외 문헌에서는 전이성 대장암의 절제는 전이 병소의 완전한 제거가 기술적으로 가능할 경우에
권고되며, 전이병소의 절제 가능성과 수술 치료의 유효성에 대해 평가해야 하고, 수술 전 안전한 수술 절제연의 확보 및 완전한 절제가 필요하다고 보고함.
 - 과거에는 간전이 병변의 수, 병변의 최대 크기, 간에서의 종양 분포, 종양의 조직학적 분화도, 간외 전이
병변의 존재 등이 간절제술의 주요 요소로 고려되었지만 수술기술의 발달과 항암치료의 발달로 간절제의
기준은 점차 확대되고 있으며, 간전이 환자의 수술적 치료 계획을 결정하기 위해 다학제적 치료 접근이
필요함.
 - 절제 가능한 CRLM(Colorectal Cancer Liver Metastasis)의 기준은 종양의 수나 크기는 제한이 없으며, 절제
가능한 간외 전이성 질환(문맥 림프절병증 제외), 정맥 절제 또는 재건이 가능한 정맥 침범, 종양이 없는
절제연(margin), 잔존 간기능이 전체 간 용적의 20%~40% 이상이 되어야 함. 또한, 절제 불가능한
CRLM(Colorectal Cancer Liver Metastasis)에 대하여 간의 70% 이상이나 6개 이상의 구역이 침범된 경우, 양쪽 문맥 침범이나 모든 간정맥이 침범된 경우라고 정의하고 있음.
 - 절제 불가능한 ALPPS(Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy)
수술에 대하여는 ①6개 이상의 전이가 있는 경우, ②잔여 간의 전이가 2개 이상인 경우, ③8개 구역 중 침범구역(1 구역 제외)이 6개 이상인 경우 중 최소 2가지에 해당하는 경우로 정의하고 있음. 
○ 관련 학회에서는 전이성 대장암 환자에게 시행된 ALLPS 수술 등 광범위 간절제술의 의학적 타당성에 대하여 다음과 같은 의견을 제시함.
- 한국간담췌외과학회에 의하면, ALPPS 간절제술은 잔존간 부피가 충분해야 하며, 잔존간에 간전이 소견이
없을 것으로 예상되는 경우에 시행 가능하다는 의견임. 또한 폐전이 또는 간외 림프절 전이의 경우라도
폐전이 수술이 가능하거나, 항암제 치료로 크기가 줄어들거나 유지가 되는 경우 간절제술을 시도해 볼수
있다는 의견임.
 - 대한대장항문학회에 의하면, ALPPS 간절제술은 간이 모든 절제 단계를 버티고 충분히 재생할 수 있을
정도로 기능적으로 온전해야 하며, 수술 전에 확인된 모든 간전이가 완전히 절제될 수 있는 경우에 권유함. 아울러, 간경변증 및 섬유화를 동반하고 있어 절제 후 충분한 재생을 기대할 수 없는 경우, 완전한 절제가불가능하다 판단되는 경우, 치료 전 영상에서 간의 모든 해부학적 분절에서 전이가 확인되는 경우는
권유하지 않는다는 의견임.
- 대한소화기학회에 의하면, 수술 전 다학제 진료를 통해 광범위한 간전이가 완전 절제가 가능하고, 적절한
간 기능 유지가 가능하다고 판단되어 시행한 경우는 의학적으로 타당하다고 볼 수 있다는 의견임.
 - 대한영상의학회에 의하면, 다학제 진료를 통해 환자의 임상 양상에 따라 수술여부를 결정해야 한다는 의견임. 

○ 이 건(4사례)의 전이성 대장암에 시행한 간절제술의 의학적 타당성 및 요양급여 인정여부에 대하여 요양기관제출 의무기록, 급여기준, 교과서 및 학회 의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.
- 다 음 -
 ○ 사례1(남/64세)은 타 요양기관에서 2021년 S상 결장암 및 간전이 진단 받고 2023년 1월까지 고식적
항암화학요법을 시행한 환자로, 2023년 3월에 간전이에 대하여 ALPPS 간절제술을 시행하고 요양급여비용청구함.
 - 이 사례는 원발 종양에 대한 수술적 치료가 시행되지 않아 원발 병변에 잔존암이 있는 상태이며, 수술 전에ICG(indocyanine green) R15% 검사결과는 확인되나 잔존간(FLR) 용적과 기능 검사결과는 확인되지 않음. 또한 1단계 ALPPS 수술(’23.3.8.) 후에 시행한 흉부 CT 검사에서 ‘multiple indeterminate nodule’로 폐전이가 의심되었으나 폐전이 관련 정밀 진단 없이 2단계 ALPPS 수술(’23.3.24.)을 시행함. 이를 종합해
볼 때, 광범위 간절제술(ALPPS)을 절제 가능한 전이성 대장암에 시행했다고 볼 수 없음.
 - 아울러, ALPPS 수술 등 광범위 간절제술의 경우 원발 종양의 치료, 전이병소의 절제 가능성, 수술적 치료의
유효성, 환자의 생존기간 연장 및 삶의 질 향상에 미치는 영향 등에 대한 객관적 평가가 이루어져야 함.
 - 이에, 이 건에서 시행된 광범위 간절제술(ALPPS)은 의학적으로 타당하다고 볼 수 없으므로 요양급여를
인정하지 아니함. 

○ 사례2(남/36세)는 타 요양기관에서 2022년 S상 결장암 진단받고 수술(LAR; low anterior resection, sigmoid;
저위전방 S상 결장절제술) 및 수술후보조요법의 항암제를 투여한 환자로, 2023년 7월 간전이에 대하여
ALPPS 간절제술을 시행하고 요양급여비용 청구함.
 - 이 사례는 수술 전에 시행한 간 MRI 검사(’23.6.28.)에서 종양의 개수 및 크기가 약 11개, 최고 2cm로
양쪽 엽에 다발성 간전이 소견이 확인되었고, 수술 전에 ICG(indocyanine green) R15% 검사결과는 확인되나잔존간(FLR) 용적과 기능 검사결과는 확인되지 않고, 조직병리검사에서 간의 전 구역에서 전이가 확인됨.
이를 종합해 볼 때, 광범위 간절제술(ALPPS)을 절제 가능한 전이성 대장암에 시행했다고 볼 수 없음.
 - 아울러, ALPPS 수술 등 광범위 간절제술의 경우 원발 종양의 치료, 전이병소의 절제 가능성, 수술적 치료의유효성, 환자의 생존기간 연장 및 삶의 질 향상에 미치는 영향 등에 대한 객관적 평가가 이루어져야 함.
- 이에, 이 건에서 시행된 광범위 간절제술(ALPPS)은 의학적으로 타당하다고 볼 수 없으므로 요양급여를
인정하지 아니함. 

○ 사례3(여/50세)은 타 요양기관에서 2021년 S상 결장암 및 간전이 진단 받고 대장절제술 및 고식적 항암화학요법 시행한 환자로, 2023년 6월에 폐전이 확인 및 ALPPS 간절제술을 시행하고 요양급여비용 청구함.
 - 이 사례는 수술 전에 시행한 흉부 CT 검사(’23.6.12.)에서 ‘multiple nodules at LLL, RUL, RML, RLL’로폐전이 소견이었으나 폐전이에 대한 치료 계획 없이 ALPPS 수술(’23.6.15. 1단계 수술, ’23.6.30 2단계
수술)을 시행함. 또한, 수술 전에 ICG(indocyanine green) R15% 검사결과는 확인되나 잔존간(FLR) 용적과기능 검사결과는 확인되지 않음. 이를 종합해 볼 때, 광범위 간절제술(ALPPS)을 절제 가능한 전이성
대장암에 시행했다고 볼 수 없음.
 - 아울러, ALPPS 수술 등 광범위 간절제술의 경우 원발 종양의 치료, 전이병소의 절제 가능성, 수술적 치료의
유효성, 환자의 생존기간 연장 및 삶의 질 향상에 미치는 영향 등에 대한 객관적 평가가 이루어져야 함.
 - 이에, 이 건에서 시행된 광범위 간절제술(ALPPS)은 의학적으로 타당하다고 볼 수 없으므로 요양급여를
인정하지 아니함. 

○ 사례4(여/55세)는 2021년 S상 결장암 진단 및 수술(LAR; low anterior resection, sigmoid; 저위전방 S상
결장절제술) 후 수술후보조요법 항암제 투여, 2023년 3월부터 7월까지 다발성 전이에 대한 고식적 항암화학요법을 시행하였고, 2023년 8월에 간절제술 시행 후 요양급여비용 청구함.
 - 이 사례는 2023년 3월에 시행한 PET CT 검사에서 다발성 전이(liver, Lt. paraaortic & aortocaval
areas, both lungs, bone lesion in T10) 소견이 확인되었음에도 간절제술(Rt. Trisectionectomy)을
시행함. 또한, 수술 전에 ICG (indocyanine green) R15% 검사결과는 확인되나 잔존간(FLR) 용적과 기능
검사결과는 확인되지 않음. 이를 종합해 볼 때, 광범위 간절제술(Trisectionectomy)을 절제 가능한 전이성대장암에 시행했다고 볼 수 없음.
 - 아울러, 광범위 간절제술의 경우 원발 종양의 치료, 전이병소의 절제 가능성, 수술적 치료의 유효성, 환자의 생존기간 연장 및 삶의 질 향상에 미치는 영향 등에 대한 객관적 평가가 이루어져야 함.
 - 이에, 이 건에서 시행된 광범위 간절제술(Trisectionectomy)은 의학적으로 타당하다고 볼 수 없으므로 요양급여를 인정하지 아니함. 

■ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)
○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료
○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
 - 자722 간절제술 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2022-188호, 2022.8.1.시행)
○ 대한소화기학회 의견 회신(대소학 제2024-42호, 2024.4.1.)
○ 한국간담췌외과학회 의견 회신(한국간담췌외과학회 제2024-059호, 2024.4.9.)
○ 대한대장항문학회 의견 회신(대장학 제2024-073호, 2024.4.9.)
○ 대한영상의학회 의견 회신(영상의 제350-1335호, 2024.4.12.)
○ 김선회 외, 간담췌관외과학, 도서출판 의학문학사. 2013
○ 박재갑 외. 종양학. 일조각. 2012.
○ NCCN(National Comprehensive Cancer Network) clinical practice guidelines in Oncology(NCCN Guidelines) -
for Colon cancer Version 1. 2024.
○ Metastatic colorectal cancer: ESMO clinical Practive Guideline for diagnosis, treatment and follow-up:
ANN Oncology. 2023.
○ Resection of colorectal liver metastases and extra-hepatic disease: a systematic review and
proportional metaanalysis of survival outcomes: HPB(oxford). 2016.
○ Survival after associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy(ALPPS) for
advanced colorectal liver metastases: A case-matched comparison with palliative systemic therapy:
surgery. 2017.
○ Current status of surgical treatment of colorectal liver metastases : World J Clin Cases 2018.
○ Colorectal liver metastases: An update on multidisciplinary approach: World Journal of hepato 2019
○ Current Surgical Management strategies for Colorectal Cancer Liver Metastases: Cancer(Basel). 2022. 

○ Surgical management of colorectal liver metastases-a practical clinical approach: European
Surgery- ACA Acta chirurgica Austriaca Published online. 2023
○ 박은정, 백승혁, 전이성 대장암의 외과적 치료. J korean Med Assoc 2022 September: 65(9):568-576
[2024. 4. 17. 외과Ⅰ 확대분과위원회]
[2024. 5. 28. 중앙심사조정위원회]

12) 결장암에서, 임상증상 및 종양표지자로 반응평가하여 변경 투여한 항암화학요법 인정
여부
■ 청구내역
 ○ 사례1(남/53세)
 - 청구 상병명:
 주) C182 상행결장의 악성 신생물
 - 주요 청구내역:
 670500711 421 캠푸토주(이리노테칸염산염)_(40mg/2mL)/B 1.5*1*1
 670500721 421 캠푸토주(이리노테칸염산염)_(0.1g/5mL)/B 2*1*1
 648903002 392 화이자류코보린주(폴리네이트칼슘)_(0.108g/10mL)/B 1*1*1
 648903003 392 화이자류코보린주(폴리네이트칼슘)_(0.324g/30mL)/B 1*1*1
 644902311 421 중외5-에프유주(플루오로우라실)_(0.5g/10mL)/B 1*1*1
 644902321 421 중외5-에프유주(플루오로우라실)_(1g/20mL)/B 4*1*1
 645000671 421 아바스틴주(베바시주맙)_(0.4g/16mL)/B 1*1*1
■ 심의내용 및 결과
○「암환자에게 처방‧투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(건강보험심사평가원공고, 이하 ‘공고’라 함)의 일반원칙 중 투여주기(공고 제2013-187호, 2013.12.1. 시행)에서는 고형암의반응평가 기준으로 WHO 또는 RECIST criteria 모두 인정 가능하며, 매 2~3주기 또는 2~3개월 마다 반응을평가하여 질병이 진행되거나 심각한 부작용이 있는 경우 투여를 중단하고 안정병변(stable disease)
이상의 효능을 보이는 경우 추가 투여가 가능하다고 정하고 있음. 

○ RECIST criteria에 따르면, 종양표지자 단독으로는 객관적 반응평가를 할 수 없고 계측 불가능한 병변(non
measurable lesion)의 경우는 명확한 질병진행(unequivocal progression) 또는 새로운 병변 발생 시 질병진행에 해당함. 

○ 암태아성항원(Carcino-Embryonic Antigen, 이하 ‘CEA’라고 함)은 결장암, 폐암, 유방암 등에서 증가하므로 결장암에 대한 특이적 종양표지자로 보기 어려우므로 영상검사를 통한 객관적 반응평가가 필요함. 

○ 항암요법 공고 및 임상진료지침, 의무기록 등을 참조하여 요양급여 인정여부에 대하여 다음과 같이 결정함.
- 다 음 - 

○ 사례1(남/53세)은 결장암에, Bevacizumab-FOLFOX 항암요법 중 복통 및 CEA 상승을 임상학적 질병 진행으로
판단하고 Bevacizumab-FOLFIRI 항암요법으로 변경하고 요양급여비용 청구함.
 - 해당 요양기관에서는, 약 4년간의 Bevacizumab-FOLFOX 투여 중 지속적 복통과 CEA 상승을 약물 저항성이
생긴 것으로 판단했고, 수술 시행하여 복강 내 점액종을 최대한 제거하였음에도 수술 전․후 영상검사에서복강 내 점액종이 차이가 없다는 것은 질병 진행으로 볼 수 있으며, 복막 전이 진행으로 식사가 어렵고
복막 통증 및 복수 증가, CEA 상승 추세 소견을 임상학적 질병진행으로 판단하고 항암요법을 변경했다고 함.
- 논의결과, 복통이나 CEA 상승은 다양한 원인으로 발생할 수 있으므로 영상학적 질병진행이 확인되어야 함. 요양기관 영상검사 판독소견 참조 시 복막 전이 진행 또는 새로운 병변 발생이 없는 특이 변화 없음 소견으로, 이는 RECIST criteria의 질병진행에 해당하지 않음. 또한, 복강내온열항암화학요법(Hyperthermic
intraperitoneal chemotherapy, HIPEC) 수술 후 약 10일 경과시점으로, HIPEC 후의 일시적 변화 가능성을배제하기 어려움.
 - 이에, 이 사례는 객관적 질병진행의 근거 없이 항암요법을 변경 투여하였으므로 요양급여를 불인정하는
것으로 결정함. 

■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(보건복지부령)
○「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」(보건복지부 고시)
○「암환자에게 처방‧투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(건강보험심사평가원 공고 제2013-187호, 2013.12.1. 시행)
○ E.A. Eisenhauer, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST
guideline (version 1.1). EUROPEAN JOURNAL OF CANCER. 2009;45:228–47.
[2024. 4. 26. 혈액종양내과Ⅱ 분과위원회]
[2024. 5. 28. 중앙심사조정위원회]

13) 직경 2cm 이하 HER2 양성 유방암에 투여한 선행화학요법 TCHP 인정 여부
■ 청구내역
 ○ 사례1(여/64세)
 - 청구 상병명:
 주) C5090 상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽
 - 주요 청구내역:
 645001321 421 퍼제타주(퍼투주맙)_(0.42g/14mL)/B 2*1*1
 645000611 421 허셉틴주150밀리그람(트라스투주맙)(단클론항체,유전자재조합)_(0.15g/1병)/B 3*1*1
 652000871 421 탁소텔1-바이알주(도세탁셀수화물)_(85.36mg/4mL)/B 0.5*1*1
 652000871 421 탁소텔1-바이알주(도세탁셀수화물)_(85.36mg/4mL)/B 1*1*1
 641900141 421 네오플라틴주(카보플라틴)_(0.45g/45mL)/B carboplatin 1*1*1
 ○ 사례2(여/35세)
 - 청구 상병명:
 주) Z511 신생물에 대한 화학요법기간을 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람
 부) C5090 상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽
 - 주요 청구내역:
 645001321 421 퍼제타주(퍼투주맙)_(0.42g/14mL)/B 1*2*1
 645001361 421 허셉틴피하주사600밀리그램(트라스투주맙)_(0.6g/5mL)/B 1*1*1
 641905871 421 디탁셀1-바이알주(도세탁셀삼수화물)_(0.12804g/6mL)/B 1*1*1
 648903232 421 화이자카보플라틴주10mg/ml_(0.45g/45mL)/B 1.8*1*1
 ○ 사례3(여/59세)
 - 청구 상병명:
 주) C5040 유방의 상외사분의 악성 신생물, 오른쪽
 - 주요 청구내역:
 645001321 421 퍼제타주(퍼투주맙)_(0.42g/14mL)/B 2*1*1
 645000611 421 허셉틴주150밀리그람(트라스투주맙)(단클론항체,유전자재조합)_(0.15g/1병)/B 3*1*1
 652000861 421 탁소텔1-바이알주(도세탁셀수화물)_(21.34mg/1mL)/B 2*1*1
 652000871 421 탁소텔1-바이알주(도세탁셀수화물)_(85.36mg/4mL)/B 1*1*1
 641900141 421 네오플라틴주(카보플라틴)_(0.45g/45mL)/B 1.5*1*1
■ 심의내용 및 결과
○ 항암요법에 사용되는 약제(이하 ‘항암요법’이라 함)는 식약처 허가사항 범위 내에서 사용함을 원칙으로 함. 단, 항암요법으로 급여범위를 별도로 정하는 경우(「암환자에게 처방‧투여하는 약제에 대한 요양급여의
적용기준 및 방법에 관한 세부사항」, 건강보험심사평가원 공고, 이하 ‘항암요법 공고’라 함)는 해당
급여 범위 내에서 인정됨. 

○ 유방암 항암요법 공고(제2021-150호, 2021.6.1. 시행)에서는 선행화학요법 TCHP의 투여 대상을 ‘국소진행성, 염증성 또는 초기 단계(직경>2cm)인 HER2 양성 유방암’이며, 국소진행성 유방암은 stage Ⅲ를
의미한다고 정하고 있음.
○ 미국종양학회 병기분류(American Joint Committee on Cancer stage 제8판, 이하 ‘AJCC 병기분류’ 라고 함)에따르면 유방암 stage Ⅲ는 T3N1, T0~3N2 경우에 해당함.
 ․ 다발성 원발암의 경우에 T(Primary Tumor, 원발종양)는 가장 큰 연속 병변의 직경을 기준으로 하며
연속되어 있지 않은 병변은 더하지 않음(satellite foci or noncontiguous tumor are not added to the
size). T0은 원발종양의 증거가 없는 경우이고, T1은 20mm 이하, T2는 20mm 초과 50mm 이하, T3은 50mm
초과에 해당함.
 ․ N(Regional Lymph Node, 국소림프절)은 임상적(clinical, cN) 또는 병리학적(pathologic, pN)으로 나누어짐. 동측 액와 림프절의 레벨 Ⅰ, Ⅱ에 전이가 있는 경우에 움직이는 경우는 cN1, 고정되거나 엉겨 붙어있는경우(fixed or matted)는 cN2에 해당하고 1~3개의 액와림프절에 전이가 있거나 미세전이가 있는 경우는
pN1, 4~9개의 액와림프절에 전이가 있는 경우는 pN2에 해당함.
 ․ M(Distant metastasis, 원격전이)은 원격전이가 없을 경우 M0, 있을 경우 M1에 해당함. 

○ 임상진료지침 참조 시, 유방암 선행화학요법에 대해 미국 국립종합암센터네트워크(National comprehensive
cancer network, NCCN) 가이드라인에서는 cT2 이상 또는 cN1 이상인 HER2 양성 또는 삼중 음성 유방암의
경우에 시행하고, 유럽종양학회(European Society for Medical Oncology. ESMO) 가이드라인에서는 T2 이상또는 cN 양성인 HER2 양성 유방암과 삼중 음성 유방암의 경우에 권고함. 

○ 논의결과, 유방암에서 수술 전 선행화학요법의 목적이 예전에는 종양의 크기를 줄이는 것이었으나 최근에는생존율 향상으로 개념이 변화하였으며, 림프절 전이는 유방암 예후의 위험인자이므로 병변 직경이 2cm이
되지 않더라도 림프절 전이의 경우는 선행화학요법을 시행하는 것이 의학적으로 타당함. 그러나, 항암요법공고에서 선행화학요법 TCHP 투여대상을 식약처 허가사항과 동일하게 규정하고 있으므로 현행 공고에 따라급여하되, 추후 림프절 양성인 경우도 급여대상에 포함될 수 있도록 공고 개정이 필요함.

 ○ 항암요법 공고 및 임상진료지침, 의무기록 등을 참조하여 사례별로 요양급여 인정여부에 대하여 다음과
같이 결정함.
- 다 음 - 

○ 사례1(여/64세)은 HER2 양성 유방암으로, 의무기록에 기재된 가장 큰 병변 직경이 1.6cm이며 동측 액와
림프절 레벨 Ⅰ에 전이가 있어 T1N1M0에 해당하여, 항암요법 공고의 급여대상에 해당하지 않으므로 요양급여를 불인정하는 것으로 결정함. 

○ 사례2(여/35세)는 HER2 양성 유방암으로, 의무기록에 기재된 가장 큰 병변 직경이 1.6cm이며, 떨어져 있는병변을 더하여 계산한 크기가 2.1cm이고 액와 림프절 전이는 없음. AJCC 병기분류 기준에서 비연속 병변은더하여 계산하지 않으므로 T1N0M0에 해당하여, 항암요법 공고의 급여대상에 해당하지 않으므로 요양급여를불인정하는 것으로 결정함. 

○ 사례3(여/59세)은 HER2 양성 유방암으로, 의무기록에 기재된 가장 큰 병변 직경이 1.8cm 이며, 동측 액와
림프절 레벨 Ⅰ 및 레벨 Ⅰ/Ⅱ 경계부분의 전이가 있어 T1N1M0에 해당하여, 항암요법 공고의 급여대상에
해당하지 않으므로 요양급여를 불인정하는 것으로 결정함.

■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(보건복지부령)
○「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」(보건복지부 고시)
○ 식품의약품안전처 의약품 허가사항
○「암환자에게 처방‧투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(건강보험심사평가원 공고 제2021-150호, 2021.6.1. 시행)
○ Vincent T. et al. DEVITA, HELLMAN, AND ROSENBERG’s Cancer principles and practice of oncology
12th edition. Wolters Kluwer. 2022.
○ KASPER 외. HARRISON’S 내과학 제19판. 도서출판 MIP. 2017.
○ 박재갑 외. 종양학 개정판. 일조각. 2012.
○ NCCN(National Comprehensive Cancer Network) clinical practice guidelines in Oncology(NCCN
GuidelinesⓇ) - for Breast Cancer. Version 2. 2024.
○ Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. 2023.
[2024. 4. 26. 혈액종양내과Ⅱ 분과위원회)]
[2024. 5. 28. 중앙심사조정위원회]

14) 폐색성 수면무호흡 상병에 실시한 악안면교정수술 인정 여부
ⅩⅣ. 폐색성 수면무호흡 상병에 실시한 악안면교정수술 인정여부(4사례)
■ 청구내역
○ 사례1(여/27세)
 - 청구 상병명:
 주) G4730 폐색성 수면무호흡
 부) G478 기타수면장애
 - 주요 청구내역:
 UY043 처42나 상악골성형술(Le FortⅠ) 1*1*1
 UY042004 처42가 상악골성형술(분절골절단술)[제2의수술(종병이상, 치대부속)] 1*1*1
 UY048 처43다 하악골성형술(하악지골절단술) 1*2*1
○ 사례2(남/49세)
 - 청구 상병명:
 주) G4730 폐색성 수면무호흡
 부) K01173 하악제3대구치의 매복
 - 주요 청구내역:
 UY043 처42나 상악골성형술(Le FortⅠ) 1*1*1
 UY048 처43다 하악골성형술(하악지골절단술) 1*2*1
 U2320 차32 악간고정술 1*1*1
○ 사례3(여/28세)
 - 청구 상병명:
 주) G4730 폐색성 수면무호흡
 부) K074 상세불명의 부정교합
 - 주요 청구내역:
 UY043 처42나 상악골성형술(Le FortⅠ) 1*1*1
 UY048 처43다 하악골성형술(하악지골절단술) 1*2*1
 UY047 처43나 하악골성형술(이부성형술) 1*1*1
○ 사례4(여/30세)
 - 청구 상병명:
 주) G4730 폐색성 수면무호흡
 부) K0713 하악 후퇴증
 - 주요 청구내역:
 UY043 처42나 상악골성형술(Le FortⅠ) 1*1*1
 UY048 처43다 하악골성형술(하악지골절단술) 1*2*1
 U2320 차32 악간고정술 1*1*1
■ 심의내용 및 결과
 ○ 수면무호흡증후군은 단순 코골음과 달리 업무 또는 일상생활에 지장을 초래하고 여러 합병증을 유발할 수
있어 수면다원검사상 호흡곤란지수 등 별도 기준에 부합하는 경우 요양급여를 인정(보건복지부 고시 제2018
-135호, 2018.7.1.시행)하고 있음.
○ 악안면교정수술은 관련 급여기준(보건복지부 고시 제2007-37호, 2007.5.1.시행)에 따라 외모개선 목적이
아닌 저작 또는 발음 기능개선 목적으로 시행한 경우에 한하여 요양급여하고, 급여대상을 별도로 정하고
있음. ※ 악안면교정수술(신장술 포함) 보험급여 세부인정사항
가. 선천성 악안면 기형으로 인한 악골발육장애(구순구개열, 반안면왜소증, 피에르 로빈 증후군, 크루즌 증후군, 트리쳐 콜린스 증후군 등)
나. 종양 및 외상의 후유증으로 인한 악골발육장애
다. 뇌성마비 등 병적 상태로 인해 초래되는 악골발육장애
라. 악안면교정수술을 위한 교정치료전 상하악 전후 교합차가 10mm 이상인 경우
마. 양측으로 1개 치아씩 또는 편측으로 2개 치아 이하만 교합되는 부정교합
바. 상하악 중절치 치간선(dental midline)이 10mm 이상 어긋난 심한 부정교합
 ○ 교과서 및 관련 문헌에 따르면 폐쇄성 수면무호흡장애(obstructive sleep apnea, OSA)의 수술적 치료로, 비수술(nasal surgery), 구개수술(palatal surgery), 혀수술(tongue base surgery), 설골완충법(hyoid
suspension and myotomy, HS), 이설근전진법(genioglossus advancement, GGA), 양악전진술(maxillomandibular advancement, MMA)이 있음.
 - 이 중 양악전진술(MMA)은 상악에 Le Fort I 골절단술과 함께 하악에 시상분할절단술(BSSRO, Bilateral
Sagital Split Ramus Ostectomy)을 시행하여 상악과 하악을 동시에 앞으로 이동시켜 고정하는 술식으로, 비인두와 구인두, 하인두 부위의 기도를 동시에 확장시켜 중등도 이상의 심한 수면무호흡 환자에서 고려될 수 있음.
 - 또한, 수면무호흡 장애 환자의 기도 협착에 대한 효과가 좋으며 기술적으로 비교적 정형적인 수술로 일정한수술 성과를 보이고 있으나, 가장 침습적인 방법으로 출혈, 감염, 부정교합, 기도폐색 등의 합병증이 생길
수 있고 비용이 비싸다는 단점이 있어 기존의 수술·비수술적 치료 후 호전이 없는 환자에서 2차적으로
시행하는 것이 일반적임. 

○ 수면무호흡증에 시행하는 악안면교정수술에 대하여 논의한 결과, 현행 악안면교정술의 급여대상에 해당하지않으므로 요양급여를 인정할 수는 없음. 다만, 양악전진술(MMA)은 교과서 등에서 폐쇄성 수면무호흡 장애에
효과적인 수술적 치료로 제시되고, 적응증이 기존 수술에 효과가 없거나 PAP(양압치료) 순응도가 떨어지는중등도 이상의 수면무호흡의 경우로 구분되므로 악안면교정수술의 급여기준 검토가 필요함. 

○ 이에, 이 건(4사례)은 관련 급여기준, 진료내역, 교과서, 전문가 의견 등을 종합하여 사례별로 요양급여
인정여부에 대하여 다음과 같이 결정함. 

- 다 음 -

 ○ 사례1(여/27세)은 타 기관에서 시행한 수면다원검사 상 폐쇄성 수면무호흡(AHI(무호흡-저호흡지수): 42.8/h,
RDI(호흡곤란지수): 50.7/h) 소견으로, 악안면교정수술(Le Fort Ⅰ osteotomy with ASO, BSSRO)을 시행하고,
‘처42나 상악골성형술(Le Fort Ⅰ)’ 소정점수의 100% 및 ‘처42가 상악골성형술(분절골절단술)[제2의수술]’
소정점수의 100%, ‘처43다 하악골성형술(하악지골절단술)’ 소정점수의 200%를 요양급여 청구함.
 - 해당 기관에서 제출한 의무기록 참조 시, 기존의 비수술적·수술적 치료 이력 및 치료에 대한 순응도 등
반응평가는 확인되지 않으며, 수면무호흡증에 시행한 악안면교정수술은 현행 보험급여 인정기준에 해당하지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함.
○ 사례2(남/49세)는 타 기관에서 시행한 수면다원검사 상 폐쇄성 수면무호흡(AHI(무호흡-저호흡지수): 46.7/h,
RDI(호흡곤란지수): 46.9/h) 소견으로, 악안면교정수술(Le Fort Ⅰ osteotomy, BSSRO)을 시행하고, ‘처42나상악골성형술(Le Fort Ⅰ)’ 소정점수의 100% 및 ‘처43다 하악골성형술(하악지골절단술)’ 소정점수의 200%,
‘차32 악간고정술’ 소정점수의 100%를 요양급여 청구함.
 - 해당 기관에서 제출한 의무기록 참조 시, 기존의 비수술적·수술적 치료 이력 및 치료에 대한 순응도 등
반응평가는 확인되지 않으며, 수면무호흡증에 시행한 악안면교정수술은 현행 보험급여 인정기준에 해당하지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함. 

○ 사례3(여/28세)은 타 기관에서 시행한 수면다원검사 상 폐쇄성 수면무호흡 소견(AHI(무호흡-저호흡지수):
40.1/h, RDI(호흡곤란지수): 43.7/h) 소견으로, 악안면교정수술(Le Fort Ⅰ osteotomy, BSSRO,
genioplasty(이부성형술))을 시행하고, ‘처42나 상악골성형술(Le Fort Ⅰ)’ 소정점수의 100% 및 ‘처43다
하악골성형술(하악지골절단술)’ 소정점수의 200%, ‘처43나 하악골성형술(이부성형술)’ 소정점수의 100%를요양급여 청구함
 - 해당 기관에서 제출한 의무기록 참조 시, 기존의 비수술적·수술적 치료 이력 및 치료에 대한 순응도 등
반응평가는 확인되지 않으며, 수면무호흡증에 시행한 악안면교정수술은 현행 보험급여 인정기준에 해당하지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함. 

○ 사례4(남/30세)는 타 기관에서 시행한 수면다원검사 상 폐쇄성 수면무호흡소견(AHI(무호흡-저호흡지수):
46.5/h, RDI(호흡곤란지수): 46.5/h) 소견으로, 악안면교정수술(Le Fort Ⅰ osteotomy, BSSRO,
genioplasty(이부성형술))을 시행하고, ‘처42나 상악골성형술(Le Fort Ⅰ)’ 소정점수의 100% 및 ‘처43다
하악골성형술(하악지골절단술)’ 소정점수의 200%, ‘차32 악간고정술’ 소정점수의 100%를 요양급여 청구함.
 - 해당 기관에서 제출한 의무기록 참조 시, 기존의 비수술적·수술적 치료 이력 및 치료에 대한 순응도 등
반응평가는 확인되지 않으며, 수면무호흡증에 시행한 악안면교정수술은 현행 보험급여 인정기준에 해당하지 않으므로 요양급여를 인정하지 아니함. 

■ 참고
○ 「국민건강보험법」제41조(요양급여)
〇 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조(비급여대상)
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)
〇 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2] 비급여대상
○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시) 및 행위기술서
 - 저51 상악골성형술, 저52 하악골성형술, 처42 상악골성형술, 처43 하악골성형술 등
○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
 - 악안면교정수술(신장술 포함) 보험급여 인정기준(보건복지부 고시 제2007-37호, 2007.5.1.시행)
 - 수면무호흡 증후군의 급여기준(보건복지부 고시 제2018-135호, 2018.7.1. 시행)
○ 수술료 불인정 시 제반비용 인정여부(건강보험심사평가원 공고 제2021-3331호, 2022.1.1. 시행)
○ 대한구강악안면외과학회. 구강악안면외과학교과서 4판. 군자출판사. 2023.
○ 김성완. 수면무호흡증의 골격수술. Hanyang Med Rev. 2013;33:233-238
○ Otavio Ferraz, et al. Effectiveness of Maxillomandibular advancement (MMA) surgery in sleep apnea
treatment: Case report. Sleep Science. 2016.
○ 김성동, 조규섭. 폐쇄성 수면무호흡증의 수술적 치료. J Clinical Otolaryngol 2017;28:165-173
[2024. 4. 29. 치과·성형외과 확대분과위원회]
[2024. 5. 28. 2024년 제10차 중앙심사조정위원회]

15) 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) 및 심장재동기화치료(CRT) 요양급여 대상여부
ⅩⅤ. 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD*) 및 심장재동기화치료(CRT**) 요양급여 대상여부(4사례)
○ 우리원에서는「심율동 전환 제세동기 거치술 급여기준」및「심장재동기화치료 급여기준」(보건복지부
고시 제2023-56호, 2023.3.29. 시행)에 따라 심율동 전환 제세동기 거치술 및 심장재동기화치료의 요양급여 여부를 결정하는 사전승인제도를 실시하고 있음. 

○「사전심사의 절차 등에 관한 세부사항」 건강보험심사평가원 공고(제2024-25호, 2024.2.1. 시행)에
의거하여
 1. 요양기관은 급여기준 중 필요한 경우 요양급여 여부에 대하여 사전승인 신청을 통해 심사할 수 있음(다만, 응급을 요하는 시술의 경우 사전승인 신청대상에서 제외).
 2. 사전심사를 신청하고자 하는 요양기관은 신청서 및 각 요건 충족을 확인할 수 있는 자료를 회의 소집일14일 전까지 제출하여야 하며, 회의 소집일은 매월 세 번째 목요일임.
 3. 사전심사 승인을 받은 요양기관은 심의결과 통보일로부터 90일 이내에 해당 시술을 실시하여야 하며, 해당 기간을 경과하여 실시·투여하고자 하는 경우에는 신청서와 구비서류를 갖춰 다시 신청하여야 함.
*ICD: Implantable Cardioverter-Defibrillator
 ** CRT: Cardiac Resynchronization therapy
□ 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) 및 심장재동기화치료(CRT) 요양급여 대상여부 심의결과 총괄
 ○ 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD): 3사례(승인 2사례, 불승인 1사례)
 ○ 심장재동기화치료(CRT): 1사례(불승인 1사례)
1. 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) 요양급여 대상 여부(총 3사례)
 ○「심율동 전환 제세동기 거치술 급여기준」(보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.29. 시행)에 따라
가.∼파.항목에 해당하는 경우 요양급여를 인정함.
 ○ 사례1 (남/82세)
 ․ 신청항목: 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD 경정맥)
 ․ 심의결과: 불승인
 ․ 심의내용: 이 사례는 고혈압 환자로, 최근 Headache와 Dizzness 증상으로 간헐적으로 진통제를 복용하고 있던 중갑자기 의식소실되며, 경동맥 맥박이 촉지되지 않아 Bystander CPR 시행 후 1분 후 리듬 회복 및의식 돌아옴. 이후 입원해서 시행한 CAG에서 우관상동맥의 만성완전폐쇄(Chronic Total Occlusion
of RCA) 확인되어 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) 요양급여 대상을 승인 신청함
 제출된 진료기록을 확인한 결과, 실신의 원인이 불분명하고, 일시적이거나 가역적인 원인에 의한
것이 아닌 심실세동이나 심실빈맥에 의한 심정지가 발생한 경우로 판단할 만한 기록이 없어「심율동전환 제세동기 거치술 급여기준」 보건복지부 고시(2023-56호, 2023.3.29. 시행) 파.에 해당된다고판단할 수 없으므로 심율동 전환 제세동기 거치술의 요양급여 대상으로 승인하지 아니함
 ○ 사례2 (남/70세)
 ․ 신청항목: 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD 피하)
 ․ 심의결과: 승인
 ․ 심의내용: 이 사례는 Persistent Atrial Fibrillation, ESRD로 주 3회 투석하는 환자로, 4월 2일 실신하여Bystander CPR 및 AED 시행 후 ROSC됨. 응급실 내원 당시 EKG상 AF RVR with intermittent PVC
관찰되며 AED 기록에서 Torsade de pointes와 유사하게 기록되어, 가역적인 원인에 의한 심실빈맥으로 배제하기 어려워 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) 요양급여 대상을 승인 신청함
제출된 진료기록을 확인한 결과, 심정지 당시 심실세동이 확인되었으며, 관상동맥조영술 상의PL
branch 병변과 심실세동의 관련성이 명확하지 않고, 심정지 당시 급성 심근경색에 의한 심실세동은아닌 것으로 판단되어「심율동 전환 제세동기 거치술 급여기준」 보건복지부 고시 (2023-56호,
2023.3.29. 시행) 가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 빈맥에 의한 심정지가발생한 경우로 심율동 전환 제세동기 거치술의 요양급여 대상으로 승인함
 ○ 사례3 (남/55세)
 ․ 신청항목: 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD 경정맥)
 ․ 심의결과: 승인
 ․ 심의내용: 이 사례는 특별한 기저질환이 없는 환자로 4월 22일 교통사고로 발견되어 병원 이송 중 VF
발생했고 제세동 이후 회복함. 내원 당시 시행한 EKG 상 Brugada syndrome 확인되어 심율동 전환제세동기 거치술(ICD) 요양급여 대상을 승인 신청함
 제출된 진료기록을 확인한 결과, Brugada syndrome으로 발생한 VF으로 판단됨. 따라서 「심율동전환
제세동기 거치술 급여기준」 보건복지부 고시(2023-56호, 2023.3.29. 시행) 사.에 해당된다고
판단되어 심율동 전환 제세동기 거치술의 요양급여 대상으로 승인함

2. 심장재동기화치료(CRT) 요양급여 대상 여부(총 1사례)
 ○「심장재동기화치료 급여기준」(보건복지부 고시 제2023-56호, 2023.3.29. 시행)에 따라 가.∼다.항목에해당하는 경우 요양급여를 인정함.
 ○ 사례1 (남/51세)
 ․ 신청항목: 심장재동기화치료(CRT-D)
 ․ 심의결과: 불승인
 ․ 심의내용: 이 사례는 2020년 비후성 심근병증 진단 받았으며 Septal Myectomy 및 지속성 심실빈맥으로
심율동 전환 제세동기(ICD) 삽입한 환자로 항부정맥제 유지중이나 refractory한 양상보이며
심부전에 대한 optimal medical treatment에도 여전히 intractable VT 지속되며 end stage
HCMP로 심장이식이 필요한 경우로 판단되며, 현재 이식에 대한 국내 응급도 1에 해당하나 0형혈액형 고려하였을 때 응급도 1에서 이식이 현실적으로 어려운 상황으로 생각되어 심장재동기화치료(CRT)를 통해 임상적 예후를 호전시키기 위하여 요양급여 대상을 승인 신청함
 제출된 진료기록을 확인한 결과, HCMP로 심장이식 적응증에 해당되나 심전도 상 LBBB with QRS
duration 202msec 확인되며 좌심실구혈율(LVEF) 47%로 확인됨. 따라서 「심장재동기화치료 급여기준」 보건복지부 고시(2023-56호, 2023.3.29. 시행) 다.에 해당된다고 판단할 수 없으므로
심장재동기화치료의 요양급여 대상으로 승인하지 아니함
[2024. 5. 13. ~ 5. 16. 심율동 전환 제세동기 거치술 및 심장재동기화치료 분과위원회(서면)]
[2024. 6. 11. 중앙심사조정위원회]

16) 조혈모세포이식 요양급여(필수) / 선별급여 대상 여부
17) Burosumab 주사제(품명: 크리스비타주) 요양급여 대상 여부
18) 결장의 0.5cm 미만 용종에 시행한 자770 결장경하종양수술 인정 여부
ⅩⅧ. 결장의 0.5cm 미만 용종에 시행한 자770 결장경하종양수술 인정여부(4사례)
■ 청구내역
○ 사례1(여/71세)
 - 청구 상병명:
 주) K635 결장의 폴립
 - 주요 청구내역:
 Q7703080 자770나 결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양수술
[(의원·치과의원(보건의료원 포함))야간,토요,공휴] 1*1*1
 Q7701081 자770가 결장경하 종양 수술-폴립절제술
[(의원·치과의원(보건의료원 포함))야간,토요,공휴 제2의 수술] 1*1*1
 Q7702080 자770가주 결장경하 종양 수술-폴립절제술(1개 이상 시 초과되는 폴립 1개당)
[(의원·치과의원(보건의료원 포함))야간,토요,공휴] 1*5*1
○ 사례2(남/71세)
 - 청구 상병명:
 주) K635 결장의 폴립
 - 주요 청구내역:
 Q7703 자770나 결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양수술 1*1*1
 Q7701001 자770가 결장경하 종양 수술-폴립절제술[제2의수술] 1*1*1
 Q7702 자770가주 결장경하 종양 수술-폴립절제술(1개 이상 시 초과되는 폴립 1개당) 1*4*1
○ 사례3(여/64세)
 - 청구 상병명:
 주) K635 결장의 폴립
 - 주요 청구내역:
 Q7703 자770나 결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양수술 1*1*1
 Q7701001 자770가 결장경하 종양 수술-폴립절제술[제2의수술] 1*1*1
 Q7702 자770가주 결장경하 종양 수술-폴립절제술(1개 이상 시 초과되는 폴립 1개당) 1*4*1
○ 사례4(여/58세)
 - 청구 상병명:
 주) K635 결장의 폴립
 - 주요 청구내역:
 Q7703 자770나 결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양수술 1*1*1
 Q7701001 자770가 결장경하 종양 수술-폴립절제술[제2의수술] 1*1*1
 Q7702 자770가주 결장경하 종양 수술-폴립절제술(1개 이상 시 초과되는 폴립 1개당) 1*5*1
■ 심의내용 및 결과
○ ‘자770 결장경하종양수술’ 수가는 급여 인정 기준에 따라 폴립의 크기가 0.5cm 이상이거나, 0.5cm 미만이더라도 올가미(snare)를 사용하여 절제한 경우에는 자770가 결장경하폴립절제술로 인정하며, 폴립의 크기가0.5cm 미만으로서 올가미를 사용하지 않은 경우에는 폴립의 개수와 상관없이 나766 결장경검사 소정점수와나854 내시경하생검 소정점수로 산정하도록 되어 있음.
○ 교과서에 따르면, 5mm 이하의 작은 용종은 조직검사에 이용되는 생검 겸자로 제거될 수 있지만 잔류 종양세포가 21~61%까지 남을 수 있으며, 육안적으로 함몰형 병변이거나 외양이 불규칙한 경우에는 보다
절제연(margin)을 확보할 수 있는 내시경 점막절제술(endoscopic muscosal resection; EMR) 등의 방법을이용하는 것을 권고하고 있음. 

○ 제외국 학회별 임상진료지침을 참고하면,
 - 미국소화기내시경학회에서는, 5mm이하의 미소 용종은 대부분 양성종양으로 극히 드물게(0.06%) 고등급
이형성 선종 혹은 악성종양으로 확인될 수 있으며, 미소 용종은 저온겸자생검 용종절제술(Cold Forceps
Polypectomy, 이하 ‘CFP’)로 제거될 수 있으나 불완전 절제율이 9~61%로 확인되었음.
 · 또한 EMR의 경우, 20mm 이상 무경성의 직결장 병변에서 선호하는 치료법으로, 완전 절제율을 높이고
질병발생률과 사망률을 낮출 수 있어 수술적 치료의 대체법으로 권고됨.
 - 유럽소화기내시경학회는 과형성용종일 가능성이 매우 높은 rectosigmoid(직장에스상결장)의 5mm 이하
미소용종을 제외하고 모든 용종은 제거하도록 권고하며, 대장의 미소용종의 경우 암 발생 위험도가 매우
낮은 것(0-0.6%)으로 확인됨.
 - 일본소화기학회는 내시경적 절제술이 필요한 병변은 6mm 이상의 병변이며, rectosigmoid의 5mm이하
과형성용종은 추적검사를 통한 관리를 권고하고 있음.
 - 일본소화기내시경학회는 CSP(Cold Snare Polypectomy, 이하 ‘CSP’)와 CFP 모두 폴립절제술에 사용될
수 있는 술기로 완전 절제율에서 CSP가 더 우수하나, 일부 연구에서 CFP의 3mm이하의 용종 완전 절제율이100%로 3mm이하의 폴립 절제에서는 편리성과 조직 회수율을 고려하면 저온겸자생검술을 이용한 절제술도수용할 수 있다고 되어있음. 

○ 전문가에 의견에 따르면, 내시경 시술 의사의 전문성 혹은 내시경 기구의 성능에 따라 rectosigmoid에서
확인되는 5mm 미만의 용종도 조직검사를 시행하거나 제거하는 것이 필요한 것으로 판단할 수 있음.
 - 최근 유럽 연구결과 참조 시, 의원급 요양기관에서 이루어지는 대장내시경의 경우 육안적 판별의 진단율이떨어지며 해당 진단에 대한 확신이 없어 조직검사나 절제를 시행하는 경향을 보임. 따라서 해당 병변의
정확한 조직검사 결과를 확인하기 위함이었을 가능성이 있다는 의견임. 

○ 그러나, 제출된 의무기록과 내시경 영상자료의 용종 위치와 모양 및 크기를 고려했을 때 일반적으로 추적
관찰이 필요하거나 제거가 불필요한 용종을 다수 제거하였으며 CSP나 EMR이 아닌 CFP로 충분히 절제
가능한 병변으로 사료된다는 이견이 제시됨.
 - 또한, 최근 일부 요양 기관에서 polyp detection rate(용종 발견율)가 90%이상으로 확인되거나 ‘자770
결장경하 종양 수술’ 3종(Q77011), Q77022), Q77033)) 동시 실시율이 증가하는 등 이상 경향을 보여 이와관련하여 학회 차원의 계도 및 급여기준 고시 개정이 필요함. 

○ 이에, 해당 요양기관에서 제출한 의무기록, 내시경 결과 등을 종합적으로 참조하여 다음과 같이 결정함.
----------------
1) 자770가 결장경하 종양 수술-폴립 절제술
2) 자770가주 결장경하 종양수술-폴립 절제술(1개 이상시 초과되는 폴립 1개당)
3) 자770나 결장경하 종양 수술-점막절제술 및 점막하종양절제술
- 다 음 - 

○ 일반적으로 원위부 S상 결장 및 직장 부위 5mm 미만 다발성 용종은 과증식성 용종으로 추정되어 올가미(snare)를 이용한 폴립절제술이 불필요하고, 추적 관찰 혹은 겸자조직생검으로 충분히 절제 가능한 병변으로, 사례별 내시경 영상 및 판독소견서 등을 참조하여 결장경하 종양수술-폴립 절제술, 점막절제술 및
점막하종양절제술이 필요한 객관적 근거가 확인되는 경우에만 요양급여를 인정하는 것으로 결정함.
 - 사례1(여/71세)은 T-colon의 폴립 3개(0.3cm×1개, 0.4cm×2개)와 S-colon의 폴립 3개(0.4cm×3개)에
대하여 폴립절제술 시행 및 S-colon의 0.5cm 용종 1개에 대하여 EMR을 각각 시행(총 7개 절제)하고,
‘자770나 EMR×1개, 자770가 폴립절제술[제2의수술]×1개, 자770가주 폴립절제술[1개 이상시 초과되는
폴립 1개당]×5개’로 수가를 산정하여 요양급여비용 청구함.
 · 요양기관에서 제출한 내시경 영상 및 판독소견서 등을 참조하여 용종의 크기와 모양, 위치 등을 확인한
결과, S-colon의 0.4cm 용종 3개는 과증식성 용종으로 판단되며 올가미(snare)를 통한 폴립절제술이
필요한 객관적 근거가 확인되지 않음.
 · 이에, 이 건에서 시행한 EMR은 인정하고 폴립절제술은 6개 중 3개를 인정하여, ‘자770나 EMR×1개, 자770가 폴립절제술[제2의수술]×1개, 자770가주 폴립절제술[1개 이상시 초과되는 폴립 1개당]×2개’
및 이외의 폴립절제술 3개는 ‘나766 결장경검사[내시경하 생검]×1개’로 요양급여를 인정함.
 - 사례2(남/71세)는 S-colon의 폴립절제술(0.3cm×3개, 0.4cm×2개) 및 EMR(0.5cm×1개)을 시행(총 6개
절제)하고, ‘자770나 EMR×1개, 자770가 폴립절제술[제2의수술]×1개, 자770가주 폴립절제술[1개 이상시초과되는 폴립 1개당]×4개’로 수가를 산정하여 요양급여비용 청구함.
 · 요양기관에서 제출한 내시경 영상 및 판독소견서 등을 참조하여 용종의 크기와 모양, 위치 등을 확인한
결과, S-colon의 다발성 용종 6개 모두 0.5cm 미만 과증식성 용종으로 판단되며 올가미(snare)를 통한
폴립절제술이 필요한 객관적 근거가 확인되지 않음.
 · 이에, 이 건에서 시행한 EMR 및 폴립절제술은 인정하지 아니하고 ‘나766 결장경검사’ 및 ‘나766 결장경검사[내시경하 생검]×1’로 요양급여를 인정함.
 - 사례3(남/64세)은 D-colon의 0.5cm 용종 1개에 대하여 EMR 시행, S-colon의 폴립 5개(0.3cm×1개, 0.4cm×4개)에 대하여 폴립절제술을 각각 시행(총 6개 절제)하고, ‘자770나 EMR×1개, 자770가 폴립절제술[제2의수술]×1개, 자770가주 폴립절제술[1개 이상시 초과되는 폴립 1개당]×4개’로 수가를 산정하여 요양급여비용 청구함.
 · 요양기관에서 제출한 내시경 영상 및 판독소견서 등을 참조하여 용종의 크기와 모양, 위치 등을 확인한
결과, S-colon의 다발성 용종 5개는 과증식성 용종으로 판단되며 올가미(snare)를 통한 폴립절제술이
필요한 객관적 근거가 확인되지 않음.
 · 이에, 이 건에서 시행한 EMR은 인정하고 폴립절제술은 인정하지 아니하여 ‘자770나 EMR×1개’ 및 ‘나766결장경검사[내시경하 생검]×1개’로 요양급여를 인정함.
 - 사례4(남/58세)는 T-colon의 폴립 2개(0.4cm×2개)에 대하여 EMR 및 폴립절제술을 시행, S-colon의 폴립5개(0.3cm×2개, 0.4cm×2개, 0.5cm×1개)에 대하여 폴립절제술을 각각 시행(총 7개 절제)하고, ‘자770나EMR×1개, 자770가 폴립절제술[제2의수술]×1개, 자770가주 폴립절제술[1개 이상시 초과되는 폴립 1개당]
×5개’로 수가를 산정하여 요양급여비용 청구함.
· 요양기관에서 제출한 내시경 영상 및 판독소견서 등을 참조하여 용종의 크기와 모양, 위치 등을 확인한
결과, S-colon의 용종은 모두 0.5cm 미만 과증식성 용종으로 판단되며 올가미(snare)를 통한 폴립절제술이필요한 객관적 근거가 확인되지 않음.
 · 이에, 이 건에서 시행한 EMR은 인정하고 폴립절제술은 6개 중 1개를 인정하여, ‘자770나 EMR×1개, 자770가 폴립절제술[제2의수술]×1개’ 및 이외의 폴립절제술 5개는 ‘나766 결장경검사[내시경하 생검]
×1개’로 요양급여를 인정함.

 ■ 참고
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)
○「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시)
○ 결장경하 폴립절제술 인정기준(보건복지부 고시 제2020-243호, ’20.11.1. 시행)
○ 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2018-281호, ’19.1.1.시행)
○ 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술시 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, ’16.11.1. 시행)
 ○ 내시경적 시술 시 사용되는 Sclerosing Needle의 급여기준(보건복지부 고시 제2021-206호, ’21.8.1. 시행)
○ 소화기 내시경하 시술 등에 사용하는 치료재료 급여기준(보건복지부 고시 제2017-15호, ’17.2.1 시행)
○ 자770가 결장경하 종양수술(폴립절제술)과 자770나 결장경하 종양수술(점막절제술 및 점막하종양절제술)을동시 시행한 경우 수가산정방법(보건복지부 보험급여과-1759호, ’19.4.4.)
○ 김정룡. 소화기계 질환Ⅰ(위장관질환의 임상적 접근, 제4판). 일조각. 2016.
○ 이석호 등. 대장폴립절제술 가이드라인. The Korean Journal of Gastroenterology. 2012.
○ Tonya Kaltenbach, et al. Endoscopic Removal of Colorectal Lesions-Recommendations by the US
Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. The American Society for Gastrointestinal
Endoscopy. 2020.
○ Monika Ferlitsch, et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection(EMR): European
Society of Gastrointesttinal Endoscopy(ESGE) Clinical Guideline. 2017.
 ○ Shinji Tanaka, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for management of colorectal polyps.
(JSGE) J Gastroenterol(2021):56-323-335
○ Toshio Uraoka, et al. Guidelines for Colorectal Cold Polypectomy (supplement to “Guidelines for Colorectal
Endoscopic Submucosal Dissection/Endoscopic Mucosal Resection”). Japan Gastroenterological
Endoscopy Society. 2022.
○ Faisal Kamal, MD, et al. Cold snare versus cold forceps polypectomy for endoscopic resection of
diminutive polyps: meta-analysis of randomized controlled trials, GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY(GIE
Journal) Volume 98, No.1, 2023.
○ 정윤호, 대장 용종 및 조기 대장암의 내시경 치료, J Korean Med Assoc. 2023 November; 66(11):642-651[2024. 4. 1. 소화기내과Ⅰ 확대분과위원회]
[2024. 6. 11. 2024년 제11차 중앙심사조정위원회]

※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 요양기관업무포털(biz.hira.or.kr) / 심사기
준종합서비스 / 기준 / 심사기준 / 공개심의사례
붙임 : 2024년 6월 진료심사평가위원회 심의사례 공개 1부. ※ 붙임자료 다운로드 : 본회 홈페이지(http://www.kha.or.kr) / 협회업무 / 보험국 공지사항. 끝.