진료심사평가위원회 공개심의사례 안내(2024년 7월 공개)
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 위원회운영부-2706(2024.7.29.)
2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2024년 7월
공개)를 붙임과 같이 안내합니다.
가. 심의사례 (총 18항목)
1) 두경부 동맥조영촬영 수가산정 방법에 대하여
2) Nusinersen sodium 주사제(품명: 스핀라자주) 및 Risdiplam
경구제(품명: 에브리스디건조시럽) 요양급여 대상 여부
3) 심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상여부
4) 감량 수술(Debulking) 시행 시 수가 산정방법
5) 수지 첨부 절단창을 제자리에 봉합하는 경우 수가 산정방법
6) ‘나569나 세포주기 및 핵산분석검사(형태계측검사)’ 인정여부
7) 유방전절제술 및 유방재건술 시 늑간신경에 시행한 신경이식술요양급여 인정여부
8) 유방암 국소재발로 유방전절제술 및 폐쐐기절제술과 동시 시행한
흉벽재건술, VRAM Flap 요양급여 인정여부
9) 흉벽육종으로 흉벽종양절제술과 동시 시행한 피판작성술(근-피부) 요양급여 인정여부
10) Burosumab 주사제(품명: 크리스비타주) 요양급여 대상 여부
11) 면역관용요법(Immune Tolerance Induction) 요양급여 대상여부
12) 심율동 전환 제세동기 거치술(ICD) 및 심장재동기화치료(CRT) 요양급여 대상여부
13) 조혈모세포이식 요양급여(필수)/선별급여 대상여부
14) 상병 및 진료기록 등 참조 신경차단술 1일 최대산정횟수 300% 시행 인정여부
15) 상병 및 진료기록 등 참조 동일 날 신경차단술 최대 산정횟수 300% 및
마6 신경간내주사 또는 사41 수압팽창술 시행 인정여부
16) 상병 및 진료기록 등 참조 동일 날 주신경과 세분된 분지신경에 동시
시행된 신경차단술 인정여부
17) 상병 및 진료기록 등 참조 동일 날 동일 부위에 두 가지 이상 신경차단술 시행 인정여부
18) 진료내역 참조 악성 신생물 상병으로 낮병동 반복 입원 인정여부
※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 요양기관업무포털(biz.hira.or.kr) / 심사기
준종합서비스 / 기준 / 심사기준 / 공개심의사례
붙임 : 2024년 7월 진료심사평가위원회 심의사례 공개 1부.
※ 붙임자료 다운로드 : 본회 홈페이지(http://www.kha.or.kr) / 협회업무 / 보험국 공지사항. 끝.
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Ⅰ. 두경부 동맥조영촬영 수가산정 방법에 대하여(1사례)
■ 청구내역
〇사례1(여/50세)
- 청구 상병명: 주) I671 파열되지 않은 대뇌동맥류
- 주요 청구내역:
다260가 HA601006 두경부동맥조영-추골동맥 [영상의학과전문의판독] 1*0.5*1
다260라 HA604006 두경부동맥조영-내경동맥 [영상의학과전문의판독] 1*1.5*1
■ 심의내용 및 결과
〇「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]에 따라, 요양급여는 진료의 필요가 있다고 인정되는
경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의
방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에
한하여야 함.
〇「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2023-16호, 2023. 2. 1.
시행)에 따라 두경부 동맥혈관조영촬영 수가(다260 가~마)는 추골동맥(Vertebral Angiography), 총경동맥(Common Carotid Angiography), 외경동맥(External Carotid Angiography), 내경동맥(Internal Carotid
Angiography), 전뇌동맥(4 Vessel Angiography)로 분류되어 있음.
〇「동시에 다혈관에 혈관조영(Angiography) 실시시 수기료 산정방법」(보건복지부 고시 제2007-139호,
2008. 1. 1. 시행)에 따르면, 동시에 여러 개의 혈관(동·정맥)에 조영촬영을 시행하는 경우 장기별로
200% 범위 내에서 산정하되, 여러 장기에 실시하더라도 최대 300% 범위 내에서 산정함. 이때 장기별 구분은
건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제3장 혈관조영촬영의 각 분류번호를
한 장기로 간주하며, 소정점수가 높은 혈관조영촬영을 100%로 산정(양측인 경우 150%)하고 두 번째 혈관조영촬영부터는 소정점수의 50%(양측인 경우 75%)로 산정해야 함.
〇「전뇌동맥 수가 관련 질의회신 통보」(보건복지부 행정해석 보험
급여과-687호, 2010. 5. 24.시행)에 따르면, 전뇌동맥 혈관조영촬영
(4 vessel Angiography)은 뇌동맥전체를 조영 촬영하는 경우
산정 가능한 행위로 되어 있음.
〇 전문가에 따르면, 전뇌동맥 혈관조영촬영(4 vessel Angiography)은
양측 내경동맥과 양측 추골동맥 등 4개혈관 조영영상을 얻는 검사로
뇌동맥류, 뇌혈관 기형, 뇌종양 수술 전 혈관의 상태, 뇌혈관 협착 유무
등의 진단을 위해 시행함.
- 또한, 양측 추골동맥을 촬영하는 이유는 양측 추골동맥에서 분지되는
후하방소뇌혈관(PICA; posterior inferior cerebellar artery)에서 뇌동맥류,
뇌동정맥기형이 발생하기도 하며 소뇌종양으로 혈관이 분포하기 때문임.
따라서 양측 내경동맥과 양측 추골동맥 촬영은 전뇌혈관 촬영의 기본 검사
에 해당함. 다만, 추골동맥의 형성부전이나 협착 등으로 인해 4개 혈관이
충분히 조영되지 않는 사례가 있을 수 있어 그 사유를 의무기록에 기술
해야 한다는 의견임.
〇 교과서 및 관련 문헌에 따르면, 파열되지 않은 뇌동맥류는
전대뇌동맥, 전교통동맥, 내경동맥의 접합부, 중대뇌동맥, 후교통동맥
에서 일반적으로 발생함. 그리고 추골기저동맥 접합부를 포함한
후방 순환계의 동맥류의 경우 발생 비율은 낮지만 파열 위험이 높고
사망률이 높은 것으로 보고되고 있어 혈관 조영촬영 등을 이용한
적절한 진단의 중요성이 강조됨.
〇 논의 결과, 현행 고시, 행정해석, 전문가 의견 및 관련 문헌에 따라
4개의 혈관(양측 내경동맥과 양측추골동맥) 조영 시 전뇌동맥 혈관
조영촬영(4 Vessel Angiography)으로 인정하며, 이 건(1사례)은 다음과
같이 심의 결정함.
- 다 음 -
〇 사례1(여/50세)
-‘파열되지 않은 대뇌동맥류’상병으로‘다260라 두경부 동맥조영-내경
동맥’(150%),‘다260가 두경부 동맥조영-추골동맥’(50%)를 청구한 사례임.
- 영상의학과 검사 보고서 참조 시,‘Both ICA-grams, Both VA-grams
시행함.’이 기재되어 있어 전뇌동맥(4 Vessel Angiography) 혈관조영
촬영 한 것으로 확인됨. 이에,‘다260마 두경부 동맥조영-전뇌동맥’으로
요양급여 인정함.
■ 참고
〇「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
〇「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제3장
〇「동시에 다혈관에 혈관조영(Angiography) 실시 시 수기료 산정방법」
(보건복지부 고시 제2007-139호, 2008. 1. 1. 시행)
〇「전뇌동맥 수가 관련 질의회신 통보」
(보건복지부 행정해석 보험급여과-687호, 2010. 5. 24.시행)
〇 서울대학교 의과대학 영상의학교실. 개정판 신경방사선과학
신경영상의학. 일조각. 2011.
〇 대한신경외과학회. 신경외과학 제4판. 엘엠커뮤니케이션. 2012.
〇 Robert A. noveline,M.D. 최신영상의학 제7판. 한미의학. 2019.
〇 대한뇌혈관내치료의학회, 대한신경중재치료의학회. 뇌혈관내치료의학. 범문에듀케이션. 2020.
〇 Hui-Lei Miao, Deng-Yan Zhang et al. Clinical Importance of the Posterior Inferior Cerebellar Artery:
A review of the Literature. International Journal of Medical Sciences. 2020;Vol.17;3005-3019
〇 Weiqi Fu,m Huijian Ge et al. Treatment of Unruptured Vertebral Artery Involving Posterior Inferior
Cerebellar Artery With Pipeline Embolization Device. frontiers in Neurology. June 2021:Vol.12
〇 Rabin G. Tawk, Tasneem F. Hasan et al. Diagnosis and Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms
and Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Mayo Foundation for Medical Education and Research. July
2021;96(7):1970-2000
[2024. 4. 8. 영상의학과Ⅰ 확대분과위원회]
[2024. 5. 14. 중앙심사조정위원회]
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Ⅳ. 감량 수술(Debulking) 시행 시 수가 산정방법(5사례)
■ 청구내역
〇 사례1(남/65세)
- 청구 상병명:
주) T223 손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 3도 화상
- 주요 청구내역:
자16가(1)(나) S0161900 피판작성술-피부-국소(기타) [화상치료] 1*1*1
〇 사례2(여/71세)
- 청구 상병명:
주) L987 과잉 및 중복 피부와 피하조직
부) C009 상세불명의 입술의 악성 신생물
- 주요 청구내역:
자16가(1)(나) S0161 피판작성술-피부-국소(기타) 1*1*1
〇 사례3(여/76세)
- 청구 상병명:
주) C443 얼굴의 기타 및 상세불명 부분의 피부의 악성 신생물
- 주요 청구내역:
자16가(1)(가) SB161 피판작성술-피부-국소(안면부) 1*1*1
〇 사례4(남/28세)
- 청구 상병명:
주) S92221 발의 주상골의 골절, 개방성
- 주요 청구내역:
자16가(1)(나) S0161 피판작성술-피부-국소(기타) 1*1*1
〇 사례5(여/31세)
- 청구 상병명
주) G519 상세불명의 안면신경장애
- 주요 청구내역:
자16가(1)(가) SB161 피판작성술-피부-국소(안면부) 1*1*1
■ 심의내용 및 결과
〇「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]에 따라, 요양급여는 진료의 필요가 있다고 인정되는
경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의
방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에
한하여야 함.
〇 교과서와 관련문헌에 따르면, 피판술은 혈액순환이 되는 혈관을 가진 조직을 공여부에서 수혜부로 이전하는
경우를 의미함.
- 피판술은 안면 구조물을 재건하거나 혈관분포가 빈약한 창상을 덮는 등의 경우에 시행하고 있으며, 피판을
생착시키고 넓은 면적을 덮기 위해 부피가 큰 피판이 필요할 수 있음. 이에 2차 수술로 피판의 부피를
감소하기 위해 감량 수술(Debulking)이 필요하며, 감량수술은 직접 절제, 지방 흡입 등 다양한 방법으로
시행되고 있음.
- 국소피판술(Local flap)은 공여부와 수혜부가 인접할 경우 시행하며 결손부위를 완전히 덮기 위해 추가적인 절개를 통해 피판을 전진시키거나 회전하는 등의 방법을 이용하여 결손부를 재건함.
〇 전문가에 따르면, 부피가 큰 피판의 지방을 제거하는 감량 수술(Debulking)은 수술 부위, 피판의 크기 등에
따라 수술방법이 다양하여 시행한 행위별로 수가를 산정할 필요가 있다는 의견임.
〇‘자23가(1) 연부조직종양적출술(지방종,혈관종,서유종,거대세포종,
화골성근염등)-피하양성종양’과‘자16가(1)피판작성술-피부-국소’의
행위기술서 실시방법은 아래와 같음.
- 아 래 -
-‘자23가(1) 연부조직종양적출술-피하양성종양’의 경우,
피부를 절개하고 종양을 박리 후 봉합하도록 함.
-‘자16가(1) 피판작성술-피부-국소’의 경우,
공여부에서 피판을 도안 후 절개하여 들어 올리고, 거상한
피판을 회전 및 전진시켜 결손 부위를 긴장감 없이 봉합하도록 함.
〇 이에, 이 건(5사례)은 현행 수가, 진료기록부, 관련 교과서 및 전문가
의견 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.
- 다 음 -
- 피판을 작성하지 않고 지방조직의 부피만 줄이는 경우에는 ‘자23가
(1)연부조직종양적출술-피하양성종양’으로 인정할 수 있음.
- 피판을 작성 후 거상하여 감량 수술(Debulking) 시행 후 전위, 전진,
회전하여 봉합하는 경우‘자16가(1)국소피판술’로 인정할 수 있음.
또한, 국소피판술을 시행했을 경우 진료기록부에 피판술의 과정을
구체적으로 기록할 필요가 있음.
- 사례1(남/65세)
·‘손목 및 손을 제외한 어깨와 팔의 3도 화상’주상병으로 1차 수술 후
발생된 우측 전완의 부피가 큰 피판(Rt. forearm bulky flap)에 대해
감량 수술(Debulking)(’23.7.5.) 시행 후‘자16가(1)(나) 피판작성술-
피부-국소(기타)[화상치료]’를 청구함.
· 제출한 수술기록지와 수술 사진을 검토한 결과, 우측 전완의 부피가
큰 피판에서 지방조직을 제거 후 제자리에 봉합한 경우로 확인되어
‘자23가(1) 연부조직종양적출술-피하양성종양’으로 요양급여 인정함.
- 사례2(여/71세)
·‘과잉 및 중복 피부와 피하조직’ 주상병으로 1차 수술 후 발생된
우측 입꼬리의 부피가 큰 피판(Rt. oral commissure bulky flap)에
대해 감량 수술(Debulking)(’23.8.7.) 시행 후‘자16가(1)(나) 피판
작성술-피부-국소(기타)’를 청구함.
· 제출한 수술기록지와 수술 사진을 검토한 결과, 식이 불편감 및 틀니
착용 시 어려움이 있어 우측 입꼬리부위의 축소술이 시행되었고,
지방조직을 제거 후 추가로 피판을 작성하고 회전하여 봉합한 경우
로 확인되어 청구한 내역과 같이‘자16가(1)(나) 피판작성술-피부-
국소(기타)’로 요양급여 인정함.
- 사례3(여/76세)
·‘얼굴의 기타 및 상세불명 부분의 피부의 악성 신생물’ 주상병으로
1차 수술 후 발생된 코의 부피가 큰 피판(nose bulky flap)에 대해
감량 수술(Debulking)(’23.8.8.) 시행 후‘자16가(1)(가) 피판작성술-
피부-국소(안면부)’를 청구함.
· 제출한 수술기록지와 수술 사진을 검토한 결과, 코의 부피가 큰
피판에서 지방을 일부만 제거 후 봉합한 경우로 확인되어‘자23가(1
)연부조직종양적출술-피하양성종양’으로 요양급여 인정함.
- 사례4(남/28세)
·‘발의 주상골의 골절, 개방성’주상병으로 1차 수술 후 발생한 좌측
발의 부피가 큰 피판(Lt. foot bulky flap)에 대해 감량 수술(Debulking)
(’22.5.25.) 시행 후‘자16가(1)(나) 피판작성술-피부-국소(기타)’를
청구함.
· 제출한 수술기록지와 수술 사진을 검토한 결과, 지방조직을 제거 후
봉합한 것은 확인되나 피판술의 과정이 확인되지 않아‘자23가(1)
연부조직종양적출술-피하양성종양’으로 요양급여 인정함.
- 사례5(여/31세)
·‘상세불명의 안면신경장애’ 주상병으로 1차 수술 후 발생된 좌측 뺨
의 부피가 큰 피판(Lt. cheek bulky flap)에 대해 감량 수술(Debulking)
(’22.4.18.) 시행 후‘자16가(1)(가) 피판작성술-피부-국소(안면부)’를
청구함.
· 제출한 수술기록지와 수술 사진을 검토한 결과, 지방조직을 제거 후
봉합한 것은 확인되나 피판술의 과정이 확인되지 않으며, 해당 부위의
지방조직을 제거한 것을 고려하여‘자23가(1) 연부조직종양적출술-
피하양성종양’으로 요양급여 인정함.
■ 참고
〇「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
〇「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장
〇 대한성형외과학회. 표준성형외과학 제2판. 군자출판사. 2009.
〇 대한성형외과학회. 표준성형외과학Ⅰ 제3판. 군자출판사. 2019
〇 대한정형외과학회. 정형외과학 제1권. 제8판. 최신의학사. 2020.
〇 대한외상학회. 외상의학. 2판. 범문에듀케이션. 2023.
〇 Tae Gon kim, Man Ki Choi, et al. Secondary contouring of flaps. Archives of Plastic Surgery; 2018.
〇 Hiroko Murakami, Kazuo Sato, et al. Early tangential excision debulking after free latissimus
dorsi flap reconstruction for soft tissue defects: presentation of three cases. Taylor&Francis
Group; 2022.
[2024. 5. 20. 성형외과 분과위원회]
[2024. 6. 25. 중앙심사조정위원회]
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Ⅴ. 수지 첨부 절단창을 제자리에 봉합하는 경우 수가 산정방법(3사례)
■ 청구내역
〇 사례1(남/61세)
- 청구 상병명:
주) S971 발가락의 으깸손상
부) S982 2개 이상의 발가락의 외상성 절단
S911 발톱의 손상이 없는 발가락의 열린상처
- 주요 청구내역:
자16가(1)(나) S0161 피판작성술-피부-국소(기타) 1*2*1
자2나(1)(가)1) SB021 창상봉합술(안면과경부이외,단순봉합,표재성,길이2.5cm미만) 1*1*1
〇 사례2(남/49세)
- 청구 상병명:
주) 기타 손가락의 으깸손상
부) S610 손톱의 손상이 없는 손가락의 열린상처
- 주요 청구내역:
자17가(2)(가) S0173 식피술-전층피부이식술(수족부)-25cm²미만 1*1*1
〇 사례3(남/27세)
- 청구 상병명:
주) S6630 손목 및 손 부위의 기타 손가락의 신근 및 힘줄의 손상, 열상
부) S655 기타 손가락의 혈관의 손상
부) S644 기타 손가락의 수지신경의 손상
- 주요 청구내역:
자17가(2)(가) S0173 식피술-전층피부이식술(수족부)-25cm²미만 1*1*1
자93가 N0931004 건및인대성형술-간단한것[절제,봉합,박리] [제2의수술(종병이상)] 1*1*1
자207다 O2073004 혈관결찰술(기타) [제2의수술(종병이상)] 1*1*1
자460-1라 S4604004 신경봉합술-수족지부 [제2의수술(종병이상)] 1*1*1
■ 심의내용 및 결과
〇「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]에 따라, 요양
급여는 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로
하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서
최적의 방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료
행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 함.
〇「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 따라
근접하지 아니한 여러 부위에 창상봉합술을 시행하는 경우에는 전신을
두부, 복부, 배부, 좌·우·상·하지의 7부위로 구분하고, 부위별
창상봉합 길이에 따라‘자2 창상봉합술’의 소정점수를 각각 산정한다.
〇「부위 내 창상봉합부위가 둘 이상일 때 자2 창상봉합술 수가 산정방법」
(보건복지부 고시 제2021-291호,2021.12.1.시행)에 따라 한 부위에 여러
형태의 창상이 존재하는 경우 난이도가 높은 창상의 형태로 산정함.
단, 창상의 길이는 각 창상의 형태를 불문하고 부위 내 길이를 모두 합산
하여 산정함.
〇 교과서에 따르면, 창상은 정상적인 피부 구조가 파괴된 상태로
진피조직 이상이 손상 받는 경우를 의미함.
- 전층 창상은 진피층 전체를 포함하거나 그 하부의 피하조직, 근막,
근 조직 등이 노출된 것을 의미하고 경우에 따라 창상 가장자리를
붙임으로써 일차 유합(primary intention)을 도모할 수 있음.
- 피부이식술은 창상이 넓어 일차적으로 봉합이 불가능할 경우 표피
와 진피의 일부를 공여부로부터 취하여 혈류공급이나 부착된 모든
것이 단절된 상태에서 수혜부로 옮기는 것을 의미함.
· 전층 피부이식(Full Thickness Skin Graft; FTSG)은 피부에서
피하지방만을 제거하여 진피까지 옮기는 경우에 해당하며, 복합
이식술(Composite graft)은 두 가지 이상의 조직층을 포함하여
옮기는 경우에 해당함.
〇 전문가에 따르면, 수지 첨부 절단창을 봉합하는 경우 창상 크기,
정도 등에 따라 수술방법이 다양하여 시행한 행위별로 수가를
산정할 필요가 있다는 의견임.
〇‘자-2 창상봉합술’과‘자17가 전층피부이식술’의 행위기술서 실시
방법은 아래와 같음.
- 아 래 -
-‘자-2 창상봉합술’의 경우, 필요에 따라 주위의 오염조직 등을 변연절제
시행 후 봉합하도록 함.
-‘자17가 전층피부이식술’의 경우, 공여부에 피부 이식편을 작도하여
피하지방을 제거한 전층 이식편을 채취 후 결손 부위를 피복하여
봉합하도록 함.
〇 이에, 이 건(3사례)은 현행 급여기준, 진료기록부, 관련 교과서 및
전문가 의견 등을 참고하여 다음과같이 결정함.
- 다 음 -
- 수지 첨부 절단창을 제자리에 봉합할 경우‘자2 창상봉합술’로 인정함이
타당함. 단, 절단창에서 피하지방을 제거하고 전층피부이식에 준하는
행위를 한 경우에는 공여부가 없는 전층피부이식이므로‘자17가
전층피부이식술’소정점수의 50%로 인정하기로 함.
- 사례1(남/61세)
·‘발가락의 으깸손상’주상병으로 좌측 2,3,4번째 발가락의 복합이식술
(’23.4.29.) 시행 후‘자16가(1)(나) 피판작성술-피부-국소(기타)’소정점수
의 200%,‘자2나(1)(가)1) 창상봉합술(안면과경부이외,단순봉합,표재성
,길이2.5cm미만)’소정점수의 100%를 청구함.
· 제출한 수술기록지와 수술 사진을 검토한 결과, 창상은 피부에 붙어
있는 결출상(avulsion flap)을 제자리에 봉합한 경우로 확인되며 피하
조직 제거 및 피판술에 대한 기록이 확인되지 않음.
· 이에,「부위 내 창상봉합부위가 둘 이상일 때 자2 창상봉합술 수가
산정방법」(보건복지부 고시 제2021-291호, 2021.12.1.시행)에 따라
발가락 3개의 창상 길이를 모두 합한‘자2나(2)(나)3) 창상봉합술(안면
과경부이외,변연절제포함,근육,길이5.0cm이상~10.0cm미만)’ 소정
점수의 100%로 요양급여 인정함.
- 사례2(남/49세)
·‘기타 손가락의 으깸손상’ 주상병으로 좌측 5번째 손가락의 복합
이식술(’23.3.18.) 시행 후‘자17가(2)(가) 식피술-전층피부이식술
(수족부)’을 청구함.
· 제출한 수술기록지와 수술 사진을 검토한 결과, 창상은 피부에 붙어
있는 결출상(avulsion flap)을 변연절제 후 봉합한 것으로 확인되어‘
자2나(2)(나)1)창상봉합술(안면과경부이외,변연절제포함,근육,길이
2.5cm미만)’으로 요양급여 인정함.
- 사례3(남/27세)
·‘손목 및 손 부위의 기타 손가락 신근 및 힘줄의 손상, 열상’,‘기타
손가락의 혈관 손상’,‘기타 손가락의수지 신경의 손상’의 상병으로
좌측 3번째 손가락의 건봉합술, 동맥봉합술, 신경봉합술, 변연절제
및 전층피부이식술(’23.6.30.)을 시행 후‘자93가 건및인대성형술’
,‘자207다 혈관결찰술’,‘자17가(2)(가) 식피술-전층피부이식술(수족
부)-25cm2미만’,‘자460-1라 신경봉합술-수족지부’를 청구함.
· 제출한 수술기록지와 수술 사진을 검토한 결과, 창상은 피부에 붙어
있는 결출상(avulsion flap)을제자리에 봉합한 경우로 확인되며 청구
내역이 제출한 사진에서 확인되지 않음. 또한, 좌측 3번째 손가락
뼈 사이 관절(Left third finger distal interphalangeal joint, dorsum
방향)에 시행한 신경봉합술과 동맥봉합술은 임상적으로 불필요한 것
으로 판단되어 의학적인 사유를 확인하기 위해 추가 자료를
요양기관에 요청하였으나 제출하지 않음.
· 이에, 창상을 제자리에 봉합한 경우에 해당하여‘자2나(2)(나)2) 창상
봉합술(안면과경부이외,변연절제포함, 근육,길이2.5cm이상~5.0cm
미만)’으로 요양급여 인정함.
■ 참고
〇「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
〇「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장
〇「부위내 창상봉합부위가 둘 이상일 때 자2 창상봉합술 수가 산정방법」(보건복지부 고시 제2021-291호,
2021.12.1.시행)
〇 창상봉합술 수가 개정 관련 질의응답(보건복지부 고시 제2021-277호, 291호 관련, 2021.12.1.적용)
〇 대한성형외과학회. 표준성형외과학 제2판. 군자출판사. 2009.
〇 대한성형외과학회. 표준성형외과학Ⅰ 제3판. 군자출판사. 2019
〇 대한정형외과학회. 정형외과학 제1권. 제8판. 최신의학사. 2020.
〇 대한외상학회. 외상의학. 2판. 범문에듀케이션. 2023.
[2024. 5. 20. 성형외과 분과위원회]
[2024. 6. 25. 중앙심사조정위원회]
==============
Ⅵ. ‘나569나 세포주기 및 핵산분석검사(형태계측검사)’인정여부(4사례)
■ 청구내역
○ 사례1(여/48세)
- 청구 상병명:
주) N63 유방의 상세불명의 덩이
- 주요 청구내역:
C5692008 세포주기 및 핵산분석검사(형태계측검사) [병리검사 질가산(4%)] 1*1.1*1
○ 사례2(남/83세)
- 청구 상병명:
주) C61 전립선의 악성 신생물
- 주요 청구내역:
C5692008 세포주기 및 핵산분석검사(형태계측검사) [병리검사 질가산(4%)] 1*1*1
○ 사례3(남/75세)
- 청구 상병명:
주) C61 전립선의 악성 신생물
배제) 상세불명의 비호지킨림프종
- 주요 청구내역:
C5692008 세포주기 및 핵산분석검사(형태계측검사) [병리검사 질가산(4%)] 1*1*2
○ 사례4(남/61세)
- 청구 상병명:
주) N183 만성 신장병(3기)
- 주요 청구내역:
C5692008 세포주기 및 핵산분석검사(형태계측검사) [병리검사 질가산(4%)] 1*1*1
■ 심의내용 및 결과
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에서는 ‘요양급여는
의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며
각종 검사를 포함한 진단 및 치료 행위는 진료상 필요하다고 인정되는
경우에 한하여야 한다’고 정하고 있음.
○ 형태계측검사는 2000년경 골조직(비탈회골조직 표본제작 및 형태계측),
신경조직, 골격근을 대상으로 이미지 분석기(Image analyzer)를 사용
하여 세포주기, 핵산분석, 핵 면적 측정, 세포 수 측정 및 분포
등을 확인하는 목적으로 허가되었고, 2018년 검체검사 분류체계 개편
시 ‘너551 계측병리검사’에서 ‘나569 세포주기 및 핵산분석검사’의 하위
항목으로 분류된 바 있으며, 현재 세포주기특이단백질인 Ki-67에대한
검사가 주로 청구되고 있음.
○ 임상에서는 Ki-67 면역염색을 통해 세포 및 조직 분석 시 표지자
(marker)를 발색시켜 항체를 육안으로 볼 수있도록 처리하여 형태
(pattern)와 수치(index)를 확인함. 형태(pattern) 확인은 통상적으로
감별 진단을
위해 시행하고 수치(index)는 정확한 계측치가 요구되는 경우에 시행함.
○ 형태계측검사에 대하여 논의한 결과, 형태계측검사는 현행 수가에서
‘나569나 세포주기 및 핵산분석(형태계측검사)’로 분류되어 있으며
정확한 수치(index) 계측이 임상적 효용성이 있는 경우에 산정함이
타당함. 이는 WHO classification 또는 가이드라인 등에서 정확한
증식률을 기준으로 약제 선택을 권고하는 등
치료와 직접적 연관된 경우이며, 신경내분비종양과 유방암이 이를 만족함.
- 신경내분비종양의 경우, WHO에서는 grade 분류 시 Ki-67 수치를
기준으로 활용하고, 미국국립종합암센터네트워크(NCCN), 유럽
종양학회(ESMO), 유럽신경내분비종양학회(ENETS)에서는 치료
방법을 grade별로 달리 권고하고 있음. 또한, 「암환자에게 처방‧투여
하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한
세부사항」(건강보험심사평가원 항암요법 공고 제2012-196호
(2013.1.1. 시행) 등)에서도 grade를 기준으로급여대상을 정하고 있음.
- 유방암의 경우, 에스트로겐 수용체(ER)와 인간상피세포증식인자
수용체 2형(HER2)의 발현 그리고 증식에 의해 결정되는 분자적 아형
은 중요한 예후인자이며, 증식은 유사분열을 계수하거나 Ki-67과
같은 세포주기특이단백질들을 염색하여 추산하고 Ki-67 수치에 따라
Luminal A~D로 구분됨. 미국국립종합암센터네트워크(NCCN),
미국임상종양학회(ASCO), 국제 유방암 워킹그룹(IKWG)에서는
항암화학요법 고려 시 Ki-67수치(index) 확인을 권고하며 진료심사
평가위원회(중앙분과위원회, 2006.4.) 기심의시 인정된 바 있음.
○ 대한병리학회 전문가에 따르면, 검체검사 재분류로 형태계측검사가
‘너551 계측병리검사’에서 ‘나569세포주기 및 핵산분석검사’의 하위
항목으로 이동되어 다양한 검사들이 있음에도 세포주기와 관련된
‘세포주기특이단백질 Ki-67’에 대해서만 청구할 수 있으며, 최초 허가
시점(2000년) 대비 디지털 병리검사 도입 등 임상현장에 많은 변화가
있으므로 현 시점에서 검토가 필요하다는 의견임.
- 세포주기와 관련된 ‘세포주기특이단백질 Ki-67’에 대한 형태계측
검사는 현행대로 ‘나569나 세포주기 및 핵산분석-형태계측검사’ 항목에
포함되는 것을 유지하고, 그 외에 형태계측학적검사가 필요한 표지자
(marker)는 다른 항목을 적용하는 것이 타당함. 이에 대해, 현행 ‘나567
면역조직(세포)화학검사 Level I(C5673)’을 수행한 검사들 중에서 정확
한 수치(index) 계측이 임상적 효용성이 있는 marker들을 선택적으로
선별하여 정확한 수치(index) 계측을 수행한 경우에는 ‘나567 면역조직
(세포)화학검사 Level II(C5674)’의 수가로 산정하는 것이 필요하다는
의견임.
○ 이를 종합하여, 각 사례별 요양급여 인정여부를 다음과 같이 결정함.
- 다 음 -
○ 사례1(여/48세)은 유방암 환자로, Ki-67 면역염색을 시행하고
‘나569나 세포주기 및 핵산분석검사(형태계측검사)’ 1회를 요양
급여비용 청구함. 유방암의 경우 Ki-67 수치가 아형 분류 및 치료
약제 선택의기준이 되므로 청구한 형태계측검사는 요양급여를
인정함.
○ 사례2(남/83세)는 전립선암 환자로, Ki-67 면역염색을 시행하고
‘나569나 세포주기 및 핵산분석검사(형태계측검사)’ 1회를 요양
급여비용 청구함. 전립선암의 경우, Ki-67 수치와 치료 사이에
직접적 연관성이 없으므로 청구한 형태계측검사는 요양급여를
인정하지 아니함.
○ 사례3(남/75세)은 전립선암 및 비호지킨림프종 환자로, 전립선
및 림프절 검체에 Ki-67 면역염색을 시행하고 ‘나569나 세포주기
및 핵산분석검사(형태계측검사)’ 2회를 요양급여비용 청구함.
두 질환의 경우, Ki-67 수치와 치료 사이에 직접적 연관성이 없으
므로 청구한 형태계측검사는 요양급여를 인정하지 아니함.
○ 사례4(남/61세)는 만성신장병 환자로, Ki-67 면역염색을 시행
하고 ‘나569나 세포주기 및 핵산분석검사(형태계측검사)’ 1회를
요양급여비용 청구함. 만성신장병의 경우, Ki-67 수치와 치료 사이에
직접적 연관성이 없으므로 청구한 형태계측검사는 요양급여를 인정
하지 아니함.
■ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 「건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여상대가치점수」 제1편 제2부 제2장 제2절 병리 검사료
○ 「암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
- 신경내분비암 [2군 항암제를 포함한 요법] (건강보험심사평가원 공고 제2012-196호(2013.1.1. 시행),
제2013-139호(2013.10.1. 시행), 제2017-274호(2018.1.1. 시행), 제2019-386호(2019.12.15.시행), 제2022-38호(2022.3.1. 시행))
○ 식품의약품안전처 허가사항
○ ROBBINS and COTRAN. 병리학. 2020년. 범문 에듀케이션
○ Vincent T. et al. DEVITA, HELLMAN, AND ROSENBERG’s Cancer principles and practice of oncology
12th edition. Wolters Kluwer. 2022.
○ NCCN(National Comprehensive Cancer Network) clinical practice guidelines in Oncology(NCCN Guidelines
Ⓡ) - for Breast Cancer. Version 2. 2024.
○ T. O. Nielsen et al. Assessment of Ki-67 in Breast Cancer: Updated Recommendations From the
International Ki-67 in Breast Cancer Working Group. JNCI(Journal of national cancer institute).
2021;113:808-17.
○ Andre et al. Biomarkers for Adjuvant Endocrine and Chemotherapy in Early-Stage Breast Cancer: ASCO
Guideline Update. Jounal of clinical oncology. 2022;40:1816-37.
○ NCCN(National Comprehensive Cancer Network) clinical practice guidelines in Oncology(NCCN Guidelines
Ⓡ) - for Neuroendocrine and Adrenal Tumors. Version 1.2023. ○ M. Pavel et al. Gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms: ESMO Clinical Practice Guidelines
for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology.2020;21:844-60.
○ PANZUTO ET AL.. European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) 2023 guidance paper for gastroduodenal
neuroendocrine tumours (NETs) G1–G3. Journal of Neuroendocrinology. 2023; 35:e13306.
[2024. 5. 30. 병리과 분과위원회]
[2024. 6. 25. 중앙심사조정위원회]
※ 약어: WHO(World Health organization, 국제보건기구);
NCCN(National comprehensive cancer network, 미국 국립종합암센터네트워)
; ASCO(American society of Clinical Oncology, 미국 임상종양학회);
ESMO(European Society for Medical Oncology, 유럽 종양학회);
ENETS(European Neuroendocrine Tumor Society, 유럽 신경내분비종양학회);
ER(estrogen receptor, 에스토르겐 수용체);
HER2(Human epidermal growth factor type 2,인간상피세포증식인자수용체 2형);
IKWG(International Ki-67 in Breast Cancer Working Group, 국제Ki-67유방암워킹그룹)
===============
Ⅶ. 유방전절제술 및 유방재건술 시 늑간신경에 시행한 신경이식술
요양급여 인정여부(1사례)
■ 청구내역
○ 사례1(여/60세) - 청구 상병명:
(주상병) C5099 상세불명의 유방의 악성신생물, 상세불명 쪽
- 주요 청구내역:
(명세서 진료내역 08항)
자713나(2)(나) 유방절제술-악성-전체절제-액와림프절 청소술 포함하지 않는 것 [외과 전문의] 1*1*1
자460가(1) 신경이식술-자가신경 이용 [채취료 포함]-4cm 미만 1*1*1
자212-1주 액와감시림프절절제술(방사선검출기를이용한경우) [외과 전문의] 1*0.7*1
자712가 유방양성종양절제술-단발성 [외과 전문의] 1*1*1
(명세서 진료내역 A항: 선별급여)
자714나(2)(가) 유방재건-보형물을 이용한 경우-영구보형물 삽입-유방절제와 동시 실시한 경우 1*1*1
M2103094 SEBBIN MAMMARY IMPLANTS 전규격 1*1*1
TSA02303 BELLACELL HD (벨라셀 에이치디), SUREDERM HD 슈어덤 에이치디 전규격 1*256*1
■ 심의내용 및 결과
○ ｢건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료 산정지침 (2)항 및 (3)항에 의거, 제1절에 기재되지 아니한 처치 및 수술로서 간단한 처치 및 수술의 비용은
기본진료료에 포함되므로 산정하지 아니하며, 제1절에 기재되지 아니한 처치 및 수술로서 기본진료료에
해당되지 아니하는 처치 및 수술료는 제1절에 기재되어 있는 처치 및 수술 중에서 가장 비슷한 처치 및
수술 분류항목의 소정점수에 의하여 산정하도록 정하고 있음.
○ 교과서에 따르면 신경이식술은 절단 사이의 간격이 극복되지 않는
경우에 신경을 연결시키기 위한 방법이며, 가장 바람직한 방법은
자가 신경이식술로 자가 신경을 채취하여 신경 결손에 위치시키고
봉합하여 재건하는방법임. 그 외에도 혈관부착 신경이식술, 동종
이식, 신경도관 등의 술식이 있음.
○ 문헌에 따르면 RPNI(Regenerative Peripheral Nerve Interface,
재생성 말초신경 인터페이스)는 신경종(neuroma) 및 절단 후 통증
완화를 위해 시행하며, 모든 신경을 분리하고 자유 근육 이식편을
채취하여 각 원위 신경 말단을 해당 근육 이식편에 이식하는 술식임.
- 성형외과 전문가에 따르면, RPNI는 최근 유방전절제술 후 발생
하는 신경종에 의한 통증 감소나 감각소실회복 목적으로 시행함.
통증 감소를 위해 근육이나 뼈에 묻어주거나 ADM(acellular dermal
matrix, 무세포동종 진피) 등을 싸서 신경종이 생기는 것을 막는 것
이며, 유두유륜 감각 재건을 위해 결손이 없는 경우
신경 단면을 연결해주고 결손이 있는 경우는 자가 신경 등을 사용
하여 연결해 줌.
- 또한, 보형물이나 자가조직 재건에 따른 무감각(numbness) 문제
해결을 위해 시행하며, 보형물을 이용한 재건술을 시행하면서 생기
는 통증 감소에 대해 많은 관심과 연구가 진행되고 있음.
○ 논의 결과, RPNI는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여
상대가치점수」에 따른 신경이식술이나 신경봉합술과 등과 차이가
있는 행위로, 안전성·유효성 및 의학적 타당성이 입증되어야 할
필요성이 있는 기술로 판단됨
○ 이에, 이 건(1사례)에 대하여 요양기관 제출자료, 급여기준, 교과서
및 관련 문헌 등을 참조하여 다음과 같이 결정함.
- 다 음 -
○ 사례1(여/60세)은 오른쪽 유방의 악성신생물 진단 받은 환자로,
2023년 6월 우측 유두유륜 피부보존 유방전절제술 및 감시림프절
생검, 보형물을 이용한 유방재건술(NASSM SNB Rt. with recon
struction)과 함께 우측 3~4번째 늑간신경에 시행한 RPNI에 대하여
‘자460가(1) 신경이식술-자가신경 이용[채취료 포함]-4cm미만’을
산정하여 요양급여비용 청구함.
- 요양기관 제출 의무기록 참조 시 수술 중 늑간신경 손상여부는
확인되지 않고, 늑간신경 절단부위에 ADM(acellular dermal matrix,
무세포 동종진피)을 둘러싼 것으로, 이는 신경이식술과 다른 행위로
판단되어 청구된 ‘자460가(1) 신경이식술-자가신경 이용[채취료
포함]-4cm미만’ 행위료는 요양급여를 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)
○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료
○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
- 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
- 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술시 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016.11.1. 시행)
- 자460가 신경이식술-자가신경이용[채취료 포함]의 수가 산정 방법(보건복지부 고시 제2019-190호, 2019.9.1. 시행)
- 자714 유방재건의 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호, 2017.10.1. 시행)
○ 대한외과학회. 외과학. 군자출판사. 2017.
○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학. 제2판 군자출판사. 2010.
○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학Ⅰ. 제3판. 군자출판사 2019.
○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학 II. 제3판 군자출판사 2019.
○ 대한정형외과학회. 정형외과학. 최신의학사. 2020.
○ “Decreasing Postamputation Pain with the Regenerative Peripheral Nerve Interface(RPNI)”: ANN Vasc Sug 2022.
○ Regenerative Peripheral Nerve Interface(RPNI) Surgery for Mitigation of Neuroma and Postamputation
Pain: JBJS Essent Surg Tech. 2024.
[2024. 6. 3. 외과Ⅱ 확대분과위원회]
[2024. 6. 25. 중앙심사조정위원회]
Ⅷ. 유방암 국소재발로 유방전절제술 및 폐쐐기절제술과 동시
시행한 흉벽재건술, VRAM Flap 요양급여 인정여부(1사례)
■ 청구내역
○ 사례1(여/50세) - 청구 상병명:
(주상병) C5090 상세불명의 유방의 악성신생물, 오른쪽
- 주요 청구내역:
(명세서 진료내역 08항)
자713나(2)(가) 유방절제술-악성-전체절제-액와림프절 청소술 포함 [외과 전문의] 1*1*1
자148-1가(2) 흉벽종양절제술(흉벽재건술을 동반한 경우)-악성 [심장혈관흉부외과 전문의 제2의수술(종병이상)] 1*1*1
자140가 폐쐐기절제술(단일) [심장혈관흉부외과 전문의 제2의수술(종병이상)] 1*1*1
자23나 연부조직종양적출술(지방종,혈관종,섬유종,거대세포종,화골성근염,근육육종,혈관육종,활액막육종)-악성종양 1*0.7*1
G1420010 GORE-TEX SOFT TISSUE PATCH 1310015020 1*2*1
(명세서 진료내역 A항: 선별급여)
자714가(2)(가) 유방재건-자가조직을 이용한 경우-횡복직근-유경 횡복직근피판 [성형외과 전문의] 1*1*1
TSA02303 BELLACELL HD (벨라셀 에이치디), SUREDERM HD 슈어덤 에이치디 전규격 1*48*1
■ 심의내용 및 결과
○ 사례1(여/50세)은 오른쪽 유방의 악성 엽상종양(Rt. malignant
phyllodes tumor)으로, 2022년 12월 유두보존 유방전절제술 및
액와림프절청소술과 보형물을 이용한 유방재건술 시행 후 2023년
1월과 2월에 흉벽부위 국소재발로 두 차례의 종괴절제술 시행,
2023년 3월 방사선 치료 및 2023년 6월 항암화학요법을
시행하였으나 2023년 8월 우측 내유종양(Rt. internal mammary
mass), 흉벽대흉근과 흉벽 침범한 종양재발 및 우상엽 폐결절
전이 확인되어 수술 시행함.
- 수술기록지 참조 시, 우측 유방 및 액와, 대흉근의 광범위절제술
(wide excision, Rt. breast, Rt. axilla and perctoralis muscle),
제2~5번 늑골구역절제술(en bloc 2nd-5th rib segmental resection),
부분 흉골절제술(partial sternum resection), 우상엽 폐쐐기절제술
(RUL wedge resection), Gore-Tex patch를 이용한흉벽재건술
(chest wall reconstruction), 우측 유방과 액와 부위에 유경 수직
복직근 피판술(reconstruction with pedicled VRAM flap, Rt. upper
breast to Rt. axilla)을 시행함.
- 시행한 수술에 대하여 요양기관에서는 ‘①자713나(2)(가) 유방절제술-악성-전체절제-액와림프절 청소술
포함[외과 전문의], ②자148-1가(2) 흉벽종양절제술(흉벽재건술을 동반한 경우)-악성[심장혈관흉부외과
전문의 제2의 수술(종병이상)], ③자140가 폐쐐기절제술(단일) [심장혈관흉부외과 전문의 제2의수술(종병이상)], ④자23나 연부조직종양적출술-악성종양, ⑤자714가(2)(가) 유방재건-자가조직을 이용한 경우-횡복직근-유경 횡복직근피판[성형외과 전문의]’로 각각의 수가를 산정하여 요양급여비용 청구함.
- 논의결과, 이 사례는 유방전절제술 후 흉벽 부위 재발에 대하여
유방조직과 대흉근, 흉골과 제2~5번째 늑골까지 묶어서 한꺼번에
절제하고 Gore-tex patch를 이용한 흉벽재건을 시행한 것으로,
유방절제술 수가는 늑골절제까지 포함되지 않으므로 흉벽재건을
포함한 흉벽종양절제술로 산정하는 것이 타당하고, 연부조직종양
적출술은 이에 포함되어 산정할 수 없음. 또한, 폐전이가 확인된
폐쐐기절제술은 독립된 수술로 인정하며, VRAM flap은 유방재건술이
아닌 흉벽 결손부위 보강하기 위한 수술로 피부 피판술이 시행되어
‘근-피부 피판술’로 산정함이 타당하며, 사용된 인체조직(품명: BELL
ACELL HD (벨라셀 에이치디))는 보형물을이용한 유방재건술 목적이
아닌 피부피판술에 사용되어 요양급여 할 수 없음.
- 이에, 요양기관에서 청구한 수가에 대하여,
․ ‘①자713나(2)(가) 유방절제술-악성-전체절제-액와림프절 청소술
포함[외과 전문의]’ 및 ‘②자148-1가(2)흉벽종양절제술(흉벽재건술을
동반한 경우)-악성[심장혈관흉부외과 전문의 제2의 수술(종병이상)] 및
‘④자23나 연부조직종양적출술-악성종양’ 수가를 산정한 것은
‘자148-1가(2) 흉벽종양절제술(흉벽재건술을동반한 경우)-악성[심장
혈관흉부외과 전문의]’ 소정점수로 요양급여를 인정함.
․ ‘③자140가 폐쐐기절제술(단일) [심장혈관흉부외과 전문의 제2의
수술(종병이상)]’은 요양급여를 인정함.
․ ‘⑤자714가(2)(가) 유방재건-자가조직을 이용한 경우-횡복직근-유경
횡복직근피판[성형외과 전문의]’는 ‘자16라(2) 피판작성술(근-피부)
(기타)’ 소정점수로 요양급여를 인정하며, 사용된 인체조직 ‘BELLACELL
HD(벨라셀 에이치디)’는 요양급여를 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)
○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료
○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
- 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
- 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술시 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016.11.1. 시행)
- 자714 유방재건의 급여기준(보건복지부 고시 제2017-173호, 2017.10.1. 시행)
- 동종피부 및 동종진피(GRAFT용) 급여기준(보건복지부 고시 제2020-304호, 2021.1.1. 시행)
- 동종진피이식술 Acellular Dermal Graft(보건복지부 고시 제2010-100호, 2010.11.25.시행)
○ 대한외과학회. 외과학. 군자출판사. 2017.
○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학. 제2판 군자출판사. 2010.
○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학Ⅰ. 제3판. 군자출판사 2019.
○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학 II. 제3판 군자출판사 2019.
○ 김원곤. 의대생을 위한 흉부외과학. 고려의학. 2014.
[2024. 6. 3. 외과Ⅱ 확대분과위원회]
[2024. 6. 25. 중앙심사조정위원회]
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Ⅸ. 흉벽육종으로 흉벽종양절제술과 동시 시행한 피판작성술
(근-피부) 요양급여 인정여부(1사례)
■ 청구내역
○ 사례1(여/57세) - 청구 상병명:
(주상병) C5090 상세불명의 유방의 악성신생물, 오른쪽
- 주요 청구내역:
자148-1가(2) 흉벽종양절제술(흉벽재건술을 동반한 경우)-악성 [흉부외과 전문의] 1*1*1
자16라(2) 피판작성술(근-피부)(기타) 1*1*1
G1420010 GORE-TEX SOFT TISSUE PATCH 1310015020 1*1*1
■ 심의내용 및 결과
○ 사례1(여/57세)은 2003년 7월 유방암으로 유방보존술 및 액와림프절
청소술 시행받고 보조항암화학요법과 방사선치료 받았음. 2021년
12월 흉벽육종(sarcoma) 진단 하에 2~3rd 늑골절제와 광범위 흉벽
절제술 및 흉벽재건술, 광배근 근피판술을 시행함.
- 요양기관에서는 ‘자148-1가(2) 흉벽종양절제술(흉벽재건술을 동반
한 경우)-악성[흉부외과 전문의]’의 100%와‘자16라(2) 피판작성술
(근-피부)(기타)’의 100%를 산정하여 요양급여비용 청구함.
- ‘자148-1가(2) 흉벽종양절제술(흉벽재건술을 동반한 경우)’의 행위
기술서 참조 시 피부조직 포함 광범위 절제된 경우에 근-피부 피판술을
시행한다고 되어 있음.
- 논의 결과, 이 건은 흉벽종양절제를 한 후 흉벽결손에 대하여
Gore-Tex를 이용한 흉벽재건술을 시행하면서흉벽 결손 부위 근처
조직에 대하여, 국소피판을 시행한 것이 아닌 원거리에 있는 광배근
피판을 이용하여 흉벽재건 및 흉벽결손부위를 보강하였음.
이는 ‘자148-1가(2)’ 행위기술서의 피판술과 다른 것이므로 피판작성술
은 별도 산정함이 타당함.
- 이에, 이 건에서 별도 산정한 피판작성술은 요양급여를 인정함.
■ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조 제1항 관련)
○ 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료
○ 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」
- 2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
- 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술시 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016.11.1. 시행)
○ 대한외과학회. 외과학. 군자출판사. 2017.
○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학. 제2판 군자출판사. 2010.
○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학Ⅰ. 제3판. 군자출판사 2019.
○ 대한성형외과학회. 표준성형외과학 II. 제3판 군자출판사 2019.
○ 김원곤. 의대생을 위한 흉부외과학. 고려의학. 2014.
[2024. 6. 3. 외과Ⅱ 확대분과위원회]
[2024. 6. 25. 중앙심사조정위원회]
ⅩⅣ. 상병 및 진료기록 등 참조 신경차단술 1일 최대산정횟수 300% 시행 인정여부(12사례)
■ 청구내역
[A 기관]
○ 사례1(남/32세)
- 청구 상병명:
주) 경추의 염좌 및 긴장
부) 경추통, 상세불명의 부위
부) 회전근개증후군
- 주요 청구내역:
바24아 LA247 척수신경말초지차단술-견갑신경 1*0.5*1
바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1
○ 사례2(남/32세)
- 청구 상병명:
주) 경추의 염좌 및 긴장
부) 경추통, 상세불명의 부위
부) 회전근개증후군
- 주요 청구내역:
바24아 LA247 척수신경말초지차단술-견갑신경 1*0.5*1
바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1
○ 사례3(여/76세)
- 청구 상병명:
주) 외측상과염
부) 관절통, 아래팔
부) 경추의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역:
바24사 LA347 척수신경말초지차단술-액와하부신경 1*1*1
바25차 LA359 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단 1*2*1
○ 사례4(여/76세)
- 청구 상병명:
주) 외측상과염
부) 관절통, 아래팔
부) 경추의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역:
바24사 LA347 척수신경말초지차단술-액와하부신경 1*1*1
바25차 LA359 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단 1*2*1
○ 사례5(여/76세)
- 청구 상병명:
주) 외측상과염
부) 관절통, 아래팔
부) 경추의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역:
바24사 LA347 척수신경말초지차단술-액와하부신경 1*1*1
바25차 LA359 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단 1*2*1
○ 사례6(여/46세)
- 청구 상병명:
주) 신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증, 요추부
부) 고관절의 상세불명 부위의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역:
바24파 LA272 척수신경말초지차단술-좌골신경 1*0.5*1
바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1
○ 사례7(여/46세)
- 청구 상병명:
주) 신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증, 요추부
부) 고관절의 상세불명 부위의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역:
바24파 LA272 척수신경말초지차단술-좌골신경 1*0.5*1
바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1
[B 기관]
○ 사례8(여/59세)
- 청구 상병명:
주) 요통, 흉요추부
부) 요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역:
바24파 LA272 척수신경말초지차단술-좌골신경 1*1*1
바25차 LA359 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단 1*2*1
○ 사례9(여/59세)
- 청구 상병명:
주) 요통, 흉요추부
부) 요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역:
바24파 LA272 척수신경말초지차단술-좌골신경 1*1*1
바25차 LA359 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단 1*2*1
○ 사례10(여/59세)
- 청구 상병명:
주) 요통, 흉요추부
부) 요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장
- 주요 청구내역:
바24파 LA272 척수신경말초지차단술-좌골신경 1*1*1
바25차 LA359 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단 1*2*1
○ 사례11(남/63세)
- 청구 상병명:
주) 요통, 흉요추부
부) 상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 골반 부분 및 대퇴
부) 상세불명의 골부착부병증, 발목 및 발
- 주요 청구내역:
245 휴메딕스덱사메타손포스페이트이나트륨주사_(5mg/1mL)/B 0.2*1*1
마9 KK090 관절강내주사 1*1*1
바24거 LA274 척수신경말초지차단술-대퇴신경 1*1*1
바24너 LA275 척수신경말초지차단술-외측대퇴피신경 1*0.5*1
바25아 LA357 척수신경총,신경근및신경절차단술-척수신경후지 1*1.5*1
○ 사례12(남/63세)
- 청구 상병명:
주) 요통, 흉요추부
부) 상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 골반 부분 및 대퇴
부) 상세불명의 골부착부병증, 발목 및 발
- 주요 청구내역:
바24거 LA274 척수신경말초지차단술-대퇴신경 1*1*1
바24너 LA275 척수신경말초지차단술-외측대퇴피신경 1*0.5*1
바25아 LA357 척수신경총,신경근및신경절차단술-척수신경후지 1*1.5*1
■ 심의내용 및 결과
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 관련 [별표1]에 따라 요양급여는 가입자 등의
연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한
진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야
한다고 정하고 있음.
○ 신경차단술은 보건복지부 고시에 의하면 상병명, 환자의 상태, 신경차단술에 대한 환자의 반응 등에 따라적정치료기간 등을 감안하여 시행하고, 산정기준에 따라 여러 부위 시행하더라도 1일 최대 300% 산정가능하며 진료기록부에서 실시 부위가 확인되어야 함.
- 또한, C-arm 등 영상투시가 반드시 필요한 신경차단술의 종류를 보건복지부 고시로 정하고 있어 영상자료로
정확한 부위에 대한 실시여부를 확인할 수 있어야 하고 영상투시 없이 실시한 경우는 인정하지 아니함.
○ A, B 두 기관은 신경차단술 평균 실시횟수 2.6회(‘23.3분기 96백분위) 기관으로 안건의 모든 사례는 바24
척수신경말초지차단술 1~2종과 바25 척수신경총,신경근 및 신경절차단술 1종을 1일 최대산정횟수 300%로
요양급여를 청구함. 제출한 진료기록부 및 영상자료를 검토하여 여러 부위 시행에 대한 의학적 타당성
및 영상 자료에서 정확한 부위에 시행했는지 여부를 확인하여 다음과 같이 사례별로 결정함.
- 다 음 -
[A 기관]
○ 사례1~사례2(남/32세): ‘경추의 염좌 및 긴장’ 주상병에 목, 우측 어깨죽지 통증 주호소로 신경차단술2종 300%를 요양급여로 청구함. 바24아 척추신경말초지차단술-견갑신경 50%는 좌, 우측 통증변화 경과기록 비교 청구한 대로 요양급여를 인정하고, 바25자 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 250%는제출한 영상자료에서 바늘의 위치가 부정확하여 요양급여로 인정하지 아니함.
○ 사례3~사례5(여/76세): ‘외측상과염’ 주상병에 좌측 팔꿈치 외측 압통, 전완쪽으로 불편, 경추통 주호소로신경차단술 2종 300%를 요양급여로 청구함. 바24사 척수신경말초지차단술-액와하부신경 100%는 좌측
팔꿈치 통증 지속 및 요골 터널 통증 기재내역 비교 청구한 대로 요양급여를 인정하고, 바25차 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-추간관절차단 200%는 제출한 영상자료에서 추간관절의 조영 영상이 확인이 되지
않아 요양급여로 인정하지 아니함.
○ 사례6~사례7(여/46세): ‘신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증,요추부’ 주상병에 하부요통, 우측 엉덩이
통증 주호소로 신경차단술 2종 300%를 요양급여로 청구함. 바24파 척수신경말초지차단술-좌골신경 50%는우측 엉덩이 통증, 우측 다리 증상 기재내역 비교 청구한 대로 요양급여를 인정하고, 바25자 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-후지내측지 250%는 제출한 영상자료에서 바늘의 위치가 부정확하여 요양급여로
인정하지 아니함.
[B 기관]
○ 사례8~사례10(여/59세): ‘요통, 흉요추부’ 주상병에 허리통증, 우측 엉치통증, 우측 무릎통증 주호소로신경차단술 2종 300%를 요양급여로 청구함. 바24파 척수신경 말초지차단술-좌골신경 100%는 우측 엉치
통증 및 좌 하지 당김, 저림 등 증상변화 기재내역 비교 청구한 대로 요양급여를 인정하고, 바25차 척수신경총,신경근 및 신경절차단술-추간관절차단 200%는 제출한 영상자료에서 추간관절의 조영 영상이 확인이되지 않아 요양급여로 인정하지 아니함.
○ 사례11(남/63세): ‘요통, 흉요추부’ 주상병에 양쪽 무릎 통증 및 양쪽 발가락 저림 주호소로 신경차단술3종 300%를 요양급여로 청구함. 바24거 척수신경말초지차단술-대퇴신경 100%는 마9 관절강내주사(dexamethasone disodium phosphate:휴메딕스덱사메타손포스페이트이나트륨주사)가 동일 부위에 대한
동일 치료목적으로 시행하여 요양급여를 인정하지 아니함. 또한, 바24너 척수신경말초지차단술-외측대퇴피신경 50%와 바25아 척수신경총,신경근 및 신경절차단술-척수신경후지 150%는 제출한 진료기록부 검토
결과 해당 신경차단술을 시행할 만한 임상증상이나 의학적 타당성이 없어 요양급여로 인정하지 아니함.
○ 사례12(남/63세): 위 사례11과 동일수진자로 ‘요통, 흉요추부’ 주상병에 양쪽 무릎 통증 및 양쪽 발가락저림 주호소로 신경차단술 3종 300%를 요양급여로 청구함. 바24거 척수신경말초지차단술-대퇴신경 100%는양측 무릎 증상 기재내역 비교 청구한 대로 요양급여를 인정함.
- 바24너 척수신경말초지차단술-외측대퇴피신경 50%와 바25아 척수신경총,신경근 및 신경절차단술-척수신경후지 150%는 제출한 진료기록부 검토 결과 해당 신경차단술을 시행할 만한 임상증상이나 의학적
타당성이 없어 요양급여로 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 관련 [별표1]
○ 신경차단술의 산정기준(보건복지부 고시 제2023-242호, 2024.1.1.시행)
○ C-Arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술에 대하여(보건복지부 고시 제2023-242호, 2024.1.1.시행)
[2024.6.20. 경기북부본부 마취통증의학과 지역분과위원회]
[2024.7.9. 중앙심사조정위원회]
ⅩⅤ. 상병 및 진료기록 등 참조 동일 날 신경차단술 최대 산정횟수 300% 및 마6 신경간내주사 또는 사41 수압팽창술 시행 인정여부(11사례)
[C 기관]
○ 사례1(여/51세)
- 청구 상병명:
주) 기타 골다공증, 상세불명 부분
부) 척추불안정, 경부
부) 어깨의 유착성 관절낭염
- 주요 청구내역:
073600033 721 파미레이300주사액 (18.36g/30mL)/B_iopamidol 0.1*1*1
657802631 121 하나염산메피바카인주2%_mepivacaine hydrochloride 0.2*1*1
마6 KK061 신경간내주사 2*1*1
바24아 LA247 척수신경말초지차단술-견갑신경 1*0.5*1
바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1
사41 MM410 수압팽창술 1*1*1
○ 사례2(여/51세)
- 청구 상병명:
주) 기타 골다공증, 상세불명 부분
부) 척추불안정, 경부
부) 어깨의 유착성 관절낭염
- 주요 청구내역:
073600033 721 파미레이300주사액(18.36g/30mL)/B iopamidol 0.1*1*1
657802631 121 하나염산메피바카인주2% mepivacaine hydrochloride 0.2*1*1
마6 KK061 신경간내주사 2*1*1
바24아 LA247 척수신경말초지차단술-견갑신경 1*0.5*1
바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1
사41 MM410 수압팽창술 1*1*1
○ 사례3(남/52세)
- 청구 상병명:
주) 어깨의 윤활낭염
부) 어깨의 충격증후군
부) 신경뿌리병증, 경부
- 주요 청구내역:
073600033 721 파미레이300주사액(18.36g/30mL)/B iopamidol 0.1*1*1
657802631 121 하나염산메피바카인주2%_mepivacaine hydrochloride 0.2*1*1
마6 KK061 신경간내주사 2*1*1
바24아 LA247 척수신경말초지차단술-견갑신경 1*1*1
바25차 LA359 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단 1*2*1
사41 MM410 수압팽창술 1*1*1
○ 사례4(남/52세)
- 청구 상병명:
주) 어깨의 윤활낭염
부) 어깨의 충격증후군
부) 신경뿌리병증, 경부
- 주요 청구내역:
073600033 721 파미레이300주사액 (18.36g/30mL)/B iopamidol 0.1*1*1
657802631 121 하나염산메피바카인주2%_ mepivacaine hydrochloride 0.2*1*1
마6 KK061 신경간내주사 2*1*1
바24아 LA247 척수신경말초지차단술-견갑신경 1*1*1
바25차 LA359 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단 1*2*1
사41 MM410 수압팽창술 1*1*1
○ 사례5(남/52세)
주) 어깨의 윤활낭염
부) 어깨의 충격증후군
부) 신경뿌리병증, 경부
- 주요 청구내역:
073600033 721 파미레이300주사액 (18.36g/30mL)/B iopamidol 0.1*1*1
657802631 121 하나염산메피바카인주2%_ mepivacaine hydrochloride 0.2*1*1
마6 KK061 신경간내주사 2*1*1
바24아 LA247 척수신경말초지차단술-견갑신경 1*1*1
바25차 LA359 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단 1*2*1
○ 사례6(남/52세)
주) 어깨의 윤활낭염
부) 어깨의 충격증후군
부) 신경뿌리병증, 경부
- 주요 청구내역:
073600033 721 파미레이300주사액 (18.36g/30mL)/B iopamidol 0.1*1*1
657802631 121 하나염산메피바카인주2%_ mepivacaine hydrochloride 0.2*1*1
마6 KK061 신경간내주사 2*1*1
바24아 LA247 척수신경말초지차단술-견갑신경 1*1*1
바25차 LA359 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단 1*2*1
○ 사례7(남/52세)
주) 어깨의 윤활낭염
부) 어깨의 충격증후군
부) 신경뿌리병증, 경부
- 주요 청구내역:
073600033 721 파미레이300주사액 _(18.36g/30mL)/B iopamidol 0.1*1*1
657802631 121 하나염산메피바카인주2%_ mepivacaine hydrochloride 0.2*1*1
마6 KK061 신경간내주사 2*1*1
바24아 LA247 척수신경말초지차단술-견갑신경 1*1*1
바25차 LA359 척수신경총,신경근및신경절차단술-추간관절차단 1*2*1
○ 사례8(남/48세)
- 청구 상병명:
주) 관절통, 어깨부분
부) 내측상과염
부) 신경뿌리병증, 경부
- 주요 청구내역:
073600033 721 파미레이300주사액(18.36g/30mL)/B iopamido l 0.1*1*1
657802631 121 하나염산메피바카인주2%_mepivacaine hydrochloride 0.2*1*1
마6 KK061 신경간내주사 2*1*1
바25가 LA251 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 1*0.5*1
바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1
사41 MM410 수압팽창술 1*1*1
○ 사례9(남/48세)
- 청구 상병명:
주) 관절통, 어깨부분
부) 내측상과염
부) 신경뿌리병증, 경부
- 주요 청구내역:
073600033 721 파미레이300주사액(18.36g/30mL)/B iopamido l 0.1*1*1
657802631 121 하나염산메피바카인주2%_mepivacaine hydrochloride 0.2*1*1
마6 KK061 신경간내주사 2*1*1
바25가 LA251 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 1*0.5*1
바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1
사41 MM410 수압팽창술 1*1*1
○ 사례10(남/48세)
- 청구 상병명:
주) 관절통, 어깨부분
부) 내측상과염
부) 신경뿌리병증, 경부
- 주요 청구내역:
657802631 121 하나염산메피바카인주2%_ mepivacaine hydrochloride 0.2*1*1
마6 KK061 신경간내주사 2*1*1
바25가 LA251 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 1*0.5*1
바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1
○ 사례11(남/48세)
- 청구 상병명:
주) 관절통, 어깨부분
부) 내측상과염
부) 신경뿌리병증, 경부
- 주요 청구내역:
657802631 121 하나염산메피바카인주2%_ mepivacaine hydrochloride 0.2*1*1
마6 KK061 신경간내주사 2*1*1
바25가 LA251 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 1*0.5*1
바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1
■ 심의내용 및 결과
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 관련 [별표1]에 따라 요양급여는 가입자 등의연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한
진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야
한다고 정하고 있음.
○ 신경차단술은 보건복지부 고시에 의하면 상병명, 환자의 상태, 신경차단술에 대한 환자의 반응 등에 따라적정치료기간 등을 감안하여 시행하고, 진료기록부에서 실시 부위가 확인되어야 함.
- 또한, C-arm 등 영상투시가 반드시 필요한 신경차단술의 종류를 보건복지부 고시로 정하여 영상자료로
정확한 부위에 대한 실시여부를 확인할 수 있어야 하고 영상투시 없이 실시한 경우는 인정하지 아니함.
○ 보건복지부 고시에 의하면 마6 신경간내주사는 신경인접부위에 스테로이드제제, 국소마취제 등을 주입하는행위로 부위 불문하고 1일 최대 2회까지 인정 가능하며,
- 사41 수압팽창술은 동결견(오십견) 상병에 방사선 투시 하에서 견관절낭에 조영제를 주입하여 관절낭의
용적 감소여부를 확인한 후 관절낭을 팽창시키거나 파열시키는 치료적인 관절 조영술임.
○ C 기관은 신경차단술과 타시술(마6 신경간내주사, 사41 수압팽창술, 마9 관절강내주사) 동시 시행율이92.5%(‘23.3분기)로 높은 기관임. 안건 사례 모두 동일 날 마6 신경간내주사 200%와 신경차단술 2종
300%를 요양급여로 청구하고, 일부 사례에서 사41 수압팽창술 100%를 추가로 산정하였음.
- 제출한 진료기록부 및 영상자료를 확인하여 신경차단술 및 타 시술 여러 부위 시행에 대한 의학적 타당성을검토하고, 신경차단술 및 사41 수압팽창술은 영상 자료에서 해당 부위에 정확하게 시행했는지 여부를
확인하여 다음과 같이 사례별로 결정함.
- 다 음 -
[C 기관]
○ 사례1~사례2(여/51세):‘기타 골다공증, 상세불명 부분’ 주상병에 목과 왼쪽 어깨 통증성 운동제한을
주호소로 동일 날 신경차단술 2종 300%와 마6 신경간내주사 200%, 사41 수압팽창술100%를 요양급여로
청구함. 바24아 척수신경말초지차단술-견갑신경 50%는 어깨 통증 및 이학적검사 등 진료기록부 기재내역
참조 청구한 대로 요양급여를 인정함.
- 그 외 마6 신경간내주사 200%는 급여기준에 따른 스테로이드약제 사용 기록 및 청구가 없고, 경추부위에
시행된 바25자 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 250%는 제출한 영상자료에서 바늘의 위치가부정확하며, 사41 수압팽창술 100%는 급여기준에 따른 견관절낭내 약제 주입에 따른 변화 여부 등 시술에대한 진료기록 및 영상자료에서 확인되지 않아 3종 모두 요양급여로 인정하지 아니함.
○ 사례3~사례4(남/52세): ‘어깨의 윤활낭염’ 주상병에 척추 기원 어깨통증, 등과 어깨 운동제한을 주호소로동일 날 신경차단술 300%와 마6 신경간내주사 200%, 사41 수압팽창술100% 산정함. 바24아 척수신경말초지차단술-견갑신경 100%는 내원일 모두 어깨 통증 및 이학적검사 등 진료기록부 기재내역 참조 청구한 대로요양급여를 인정함.
- 그 외 마6 신경간내주사 200%는 급여기준에 따른 스테로이드약제 사용 기록 및 청구가 없고, 경추 부위에시행된 바25차 척수신경총,신경근 및 신경절차단술-추간관절차단 200%는 제출한 영상자료에서 추간관절의조영 영상이 확인이 되지 않으며, 사41 수압팽창술 100%는 급여기준에 따른 견관절낭내 약제 주입에 따른변화 여부 등 시술에 대한 진료기록 및 영상자료에서 확인되지 않아 3종 모두 요양급여로 인정하지 아니함.
○ 사례5~사례7(남/52세): 위 사례3과 동일수진자로 ‘어깨의 윤활낭염’ 주상병에 등과 척추 기원 어깨통증, 어깨 운동제한을 주호소로 신경차단술 2종 300% 및 마6 신경간내주사 200%를 요양급여로 청구함. 바24아
척수신경말초지차단술-견갑신경 100%는 어깨 통증 및 이학적검사 등 진료기록부 기재내역 참조 청구한 대로요양급여를 인정함.
- 그 외 마6 신경간내주사 200%는 급여기준에 따른 스테로이드약제 사용 기록 및 청구가 없고, 경추 부위에시행된 바25차 척수신경총,신경근 및 신경절차단술-추간관절차단 200%은 제출한 영상자료에서 추간관절의 조영 영상이 확인되지 않아 2종 모두 요양급여로 인정하지 아니함.
○ 사례8~사례9(남/48세): ‘관절통, 어깨부분’ 주상병에 양측 어깨 통증성 운동제한(우측>좌측), 목 증상, 우측 팔꿈치 내측 통증을 주호소로 신경차단술 2종 300% 및 신경간내주사 200%, 사41 수압팽창술 100%를
요양급여로 청구함. 마6 신경간내주사 200%는 급여기준에 따른 스테로이드약제 사용 기록 및 청구가 없고, 바25가 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 50%는 진료기록 검토 상 시행할 만한 의학적 타당성이부족하며, 바25자 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 250%는 제출한 영상자료에서 바늘의 위치가
부정확하고, 사41 수압팽창술 100%는 급여기준에 따른 견관절낭내 약제 주입에 따른 변화 여부 등 시술에대한 진료기록 및 영상자료에서 확인되지 않아 신경차단술 2종 및 마6 신경간내주사, 사41 수압팽창술을
모두 요양급여로 인정하지 아니함.
○ 사례10~사례11(남/48세): 위 사례8과 동일수진자로 ‘관절통, 어깨부분’ 주상병에 양측 어깨 통증성
운동제한(우측>좌측), 목 증상을 주호소로 신경차단술 2종 300% 및 마6 신경간내주사 200%를 요양급여로청구함. 마6 신경간내주사는 급여기준에 따른 스테로이드약제 사용 기록 및 청구가 없고, 바25가 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 50%는 진료기록 검토 상 시행할 만한 의학적 타당성이 부족하며, 바25자 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 250%는 제출한 영상자료에서 바늘의 위치가 부정확하여 신경차단술 2종 및 마6 신경간내주사 모두 요양급여로 인정하지 아니함. ■ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]
○ 신경차단술의 산정기준(보건복지부 고시 제2023-242호, 2024.1.1.)
○ C-Arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술에 대하여(보건복지부 고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행)
[2024.6.20. 경기북부본부 마취통증의학과 지역분과위원회]
[2024.7.9. 중앙심사조정위원회]
ⅩⅥ. 상병 및 진료기록 등 참조 동일 날 주신경과 세분된 분지신경에 동시 시행된 신경차단술 인정여부(5사례)
[B 기관]
○ 사례1(여/67세)
- 청구 상병명:
주) 상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 골반 부분 및 대퇴
부) 요통, 흉요추부
- 주요 청구내역:
바25마 LA355 척수신경총,신경근및신경절차단술-척추후근신경절 1*0.5*1
바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1
○ 사례2(여/67세)
- 청구 상병명:
주) 상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 골반 부분 및 대퇴
부) 요통, 흉요추부
- 주요 청구내역:
바25마 LA355 척수신경총,신경근및신경절차단술-척추후근신경절 1*0.5*1
바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1
[D 기관]
○ 사례3(여/52세)
- 청구 상병명:
주) 척추전방전위증, 요추부
부) 좌골신경통을 동반한 요통, 요추부
- 주요 청구내역:
바25사 LA253 척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총 1*1.5*1
바25마 LA355 척수신경총,신경근및신경절차단술-척추후근신경절 1*1.5*1
○ 사례4(여/52세)
- 청구 상병명:
주) 척추전방전위증, 요추부
부) 좌골신경통을 동반한 요통, 요추부
- 주요 청구내역:
바25사 LA253 척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총 1*1.5*1
바25라 LA354 척수신경총,신경근및신경절차단술-선택적신경근 1*1.5*1
○ 사례5(여/52세)
- 청구 상병명:
주) 척추전방전위증, 요추부
부) 좌골신경통을 동반한 요통, 요추부
- 주요 청구내역:
바25사 LA253 척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총 1*1.5*1
바25마 LA355 척수신경총,신경근및신경절차단술-척추후근신경절 1*1.5*1
■ 심의내용 및 결과
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 관련 [별표1]에 따라 요양급여는 가입자 등의
연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한
진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야
한다고 정하고 있음.
○ 신경차단술은 보건복지부 고시에 의하면 상병명, 환자의 상태, 신경차단술에 대한 환자의 반응 등에 따라
시행하고 적정치료기간 등을 감안하여 산정기준에 따라 진료기록부에 실시 부위를 기재하여야 하고, 주 신경에서 세분된 분지신경 차단을 동시에 실시하는 경우에는 주 신경차단의 소정점수만 인정하도록
명시되어 있음.
- 또한, C-arm 등 영상투시가 반드시 필요한 신경차단술의 종류를 보건복지부 고시로 정하고 있어 영상자료로
정확한 부위에 대한 실시여부를 확인할 수 있어야 하고 영상투시 없이 실시한 경우는 인정하지 아니함.
○ B, D기관 안건의 모든 사례에서 동일 날 바25 척수신경총,신경근및신경절차단술의 주신경과 세분된 분지신경차단술을 시행하고 최대산정횟수 300%로 요양급여를 청구하여 제출한 진료기록부 및 영상자료를
검토하고 다음과 같이 사례별로 결정함.
- 다 음 -
[B 기관]
○ 사례1~사례2(여/67세): ‘상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 골반 부분 및 대퇴’ 주상병에 허리통증, 양쪽 엉치에서 우측 하지, 발등까지 방사통, 목 통증을 주호소로 신경차단술 2종 300%를 요양급여로 청구함. 제출한 진료기록부 및 영상자료 확인 결과 바25마 척수신경총,신경근및신경절차단술-척추후근신경절 50%는시행부위가 확인되어 청구한 대로 요양급여를 인정함. 바25자 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지250%는 제출한 영상자료에서 바늘 위치가 부정확하고 바25마 척추후근신경절의 분지신경에 해당되어
급여기준에 따라 주신경과 동시 산정 불가하므로 요양급여로 인정하지 아니함.
[D 기관]
○ 사례3, 사례5(여/52세): ‘척추전방전위증, 요추부’ 주상병에 허리통증, 좌측다리 방사통 주호소로 신경차단술 2종 300%를 요양급여로 청구함. 제출한 진료기록부 및 영상자료 확인 결과 바25마 척수신경총, 신경근및신경절차단술-척추후근신경절 150%는 시행부위가 확인되어 청구한 대로 요양급여를 인정함. 바25사 척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총 150%는 영상자료에서 바늘 위치가 부정확하고 바25마 척추후근신경절의 분지신경에 해당되어 급여기준에 따라 주신경과 동시 산정 불가하므로 요양급여로인정하지 아니함.
○ 사례4(여/52세): 위 사례3과 동일수진자로 ‘척추전방전위증, 요추부’ 주상병에 허리통증, 좌측다리 방사통주호소로 신경차단술 2종 300%를 요양급여로 청구함. 제출한 진료기록부 및 영상자료 확인 결과 바25라
척수신경총,신경근및신경절차단술-선택적신경근 150%는 시행부위가 확인되어 청구한 대로 요양급여를
인정함. 바25사 척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총 150%는 영상자료에서 바늘 위치가 부정확하고 바25라 선택적신경근의 분지신경에 해당되어 급여기준에 따라 주신경과 동시 산정 불가하므로 요양급여로 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]
○ 신경차단술의 산정기준(보건복지부 고시 제2023-242호, 2024.1.1.)
○ C-Arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술에 대하여(보건복지부 고시 제2023-242호, 2024.1.1. 시행)
○ 마6 신경간내주사의 정의(고시 제2015-99호, 2015.06.15. 시행)
○ 사41 수압팽창술의 인정기준(고시 제2007-46호, 2007.6.1.시행)
[2024.6.20. 경기북부본부 마취통증의학과 지역분과위원회]
[2024.7.9. 중앙심사조정위원회]
ⅩⅦ. 상병 및 진료기록 등 참조 동일 날 동일 부위에 두 가지 이상 신경차단술 시행 인정여부(9사례)
[B 기관]
○ 사례1(남/66세)
- 청구 상병명:
주) 경추통, 경부
부) 흉추통증, 흉요추부
- 주요 청구내역:
바25가 LA251 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 1*1*1
바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2*1
○ 사례2(남/66세)
- 청구 상병명:
주) 경추통, 경부
부) 흉추통증, 흉요추부
- 주요 청구내역:
바25가 LA251 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 1*1*1
바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2*1
- 주요 청구내역:
○ 사례3(남/66세)
- 청구 상병명:
주) 경추통, 경부
부) 흉추통증, 흉요추부
- 주요 청구내역:
바25가 LA251 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 1*0.5*1
바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2*1
○ 사례4(남/66세)
- 청구 상병명:
주) 경추통, 경부
부) 흉추통증, 흉요추부
- 주요 청구내역:
바25가 LA251 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 1*1*1
바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2*1
○ 사례5(남/66세)
- 청구 상병명:
주) 경추통, 경부
부) 흉추통증, 흉요추부
- 주요 청구내역:
바25가 LA251 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 1*1*1
바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2*1
○ 사례6(여/67세)
- 청구 상병명:
주) 상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 골반 부분 및 대퇴
부) 요통, 흉요추부
- 주요 청구내역:
바25사 LA253 척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총 1*0.5*1
바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1
○ 사례7(여/67세)
- 청구 상병명:
주) 상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 골반 부분 및 대퇴
부) 요통, 흉요추부
- 주요 청구내역:
바25사 LA253 척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총 1*0.5*1
바25자 LA358 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 1*2.5*1
[D 기관]
○ 사례8(남/64세)
- 청구 상병명:
주) 달리 분류되지 않은 척추후궁절제후증후군
부) 좌골신경통을 동반한 요통, 요추부
부) 척추협착, 요천부
- 주요 청구내역:
바25사 LA253 척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총 1*1.5*1
바25카 LA360 척수신경총,신경근및신경절차단술-천장관절차단 1*1.5*1
○ 사례9(남/64세)
- 청구 상병명:
주) 달리 분류되지 않은 척추후궁절제후증후군
부) 좌골신경통을 동반한 요통, 요추부
부) 척추협착, 요천부
- 주요 청구내역:
바25사 LA253 척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총 1*1.5*1
바25카 LA360 척수신경총,신경근및신경절차단술-천장관절차단 1*1.5*1
■ 심의내용 및 결과
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제1항 관련 [별표1]에 따라 요양급여는 가입자 등의
연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야
하며, 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 한다고
정하고 있음.
○ 신경차단술은 보건복지부 고시에 의하면 상병명, 환자의 상태, 신경차단술에 대한 환자의 반응 등에 따라시행하고 적정치료기간 등을 감안하여 산정기준에 따라 진료기록부에 실시 부위를 기재하여야하며, 동일병소에 서로 다른 2가지 이상 신경차단술을 실시하는 경우에는 2가지의 신경차단술을 산정하되, 주된
신경차단술은 100%, 제2의 신경차단술은 50%를 산정하도록 함.
- 또한, C-arm 등 영상투시가 반드시 필요한 신경차단술의 종류를 보건복지부 고시로 정하고 있어 영상자료로
정확한 부위에 대한 실시여부를 확인할 수 있어야 하고 영상투시 없이 실시한 경우는 인정하지 아니함.
○ B, D기관 안건의 모든 사례에서 동일 날 동일 부위에 바25 척수신경총,신경근및신경절차단술 2종을 최대산정횟수 250%~300%로 요양급여를 청구함. 제출한 진료기록부 및 영상자료를 검토하여 신경차단술 시행에 대한
의학적 타당성 및 영상 자료에서 해당 부위에 정확하게 시행했는지 여부를 확인하여 다음과 같이 결정함.
- 다 음 -
[B 기관]
○ 사례1~사례2, 사례4~사례5(남/66세): ‘경추통, 경부’ 주상병에 양쪽 손가락, 양승모, 손당김을 주호소로신경차단술 2종 300%를 요양급여로 청구함. 바25가 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총 100%는진료기록부 증상 기재내역 검토결과 시행할 만한 의학적 타당성이 없고, 흉추부에 시행한 바25자 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 200%는 제출한 영상자료에서 바늘의 위치가 부정확하여신경차단술 2종 모두 요양급여로 인정하지 아니함.
○ 사례3(남/66세): 위 사례1과 동일수진자로 ‘경추통, 경부’ 주상병에 양쪽 손가락, 양승모, 손당김을
주호소로 신경차단술 2종 250%를 요양급여로 청구함. 바25가 척수신경총,신경근및신경절차단술-경신경총50%는 진료기록부 증상 기재내역 검토결과 시행할 만한 의학적 타당성이 없고, 흉추부에 시행한 바25자
척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 200%는 제출한 영상자료에서 바늘의 위치가 부정확하여
신경차단술 2종 모두 요양급여로 인정하지 아니함.
○ 사례6~사례7(여/67세): ‘상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염, 골반 부분 및 대퇴’ 주상병에 허리통증, 양쪽 엉치에서 우측 하지, 발등까지 방사통, 목 통증을 주호소로 신경차단술 2종 300%를 요양급여로
청구함. 바25사 척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총 50% 및 요추 부위에 시행한 바25자 척수신경총,신경근및신경절차단술-후지내측지 250% 모두 제출한 영상자료에서 바늘 위치가 부정확하여 요양급여로 인정하지 아니함
[D 기관]
○ 사례8~사례9(남/64세): ‘달리 분류되지 않은 척추후궁절제후증후군’ 주상병에 허리통증, 좌측 엉치통증, 우측 어깨 통증을 주호소로 신경차단술 2종 300%를 요양급여로 청구함. 바25사 척수신경총,신경근및신경절차단술-요천골신경총 150%는 제출한 영상자료에서 바늘 위치가 부정확하고, 바25카 척수신경총,신경근및신경절차단술-천장관절차단 150%는 제출한 영상자료에서 해당 부위 시술 내역이 확인되지 않아 신경차단술2종 모두 요양급여로 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]
○ 신경차단술의 산정기준(고시 제2023-242호(행위), 2024.1.1.)
○ C-Arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술에 대하여(고시 제2023-242호(행위), 2024.1.1.)
[2024.6.20. 경기북부본부 마취통증의학과 지역분과위원회]
[2024.7.9. 중앙심사조정위원회]
ⅩⅧ. 진료내역 참조 악성 신생물 상병으로 낮병동 반복 입원 인정여부(84사례)
■ 청구내역
○ 사례 1-2번 (여/66세)
- 청구 상병명: C569 난소의 악성 신생물, 상세불명 쪽
- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 2회○ 사례 3-4 (여/47세)
- 청구 상병명: C5041 유방의 상외사분의 악성 신생물, 왼쪽
- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 2회 ○ 사례 5-13 (여/46세)
- 청구 상병명: C1699 상세불명의 위의 악성 신생물, 상세불명
- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 9회 ○ 사례 14-16 (여/54세)
- 청구 상병명: C73 갑상선의 악성 신생물
- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 3회 ○ 사례 17-23 (여/63세)
- 청구 상병명: C1691 상세불명의 위의 악성 신생물, 진행형
- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 7회 ○ 사례 24-25 (여/69세)
- 청구 상병명: C560 난소의 악성 신생물, 오른쪽
- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 2회 ○ 사례 26-28 (여/55세)
- 청구 상병명: C5099 상세불명의 유방의 악성 신생물, 상세불명 쪽
- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 3회 ○ 사례 29-33 (여/63세)
- 청구 상병명: C541 자궁내막의 악성 신생물
- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 5회 ○ 사례 34-41 (여/31세)
- 청구 상병명: C5090 상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽
- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 8회 ○ 사례 42-53 (여/62세)
- 청구 상병명: C1699 상세불명의 위의 악성 신생물, 상세불명
- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 12회
○ 사례 54-61 (여/45세)
- 청구 상병명: C539 상세불명의 자궁경부의 악성 신생물
- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 8회 ○ 사례 62-72 (여/51세)
- 청구 상병명: C5091 상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽
- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 8회 ○ 사례 73-79 (여/52세)
- 청구 상병명: C5090 상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽
- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 7회 ○ 사례 80-81 (여/47세)
- 청구 상병명: C73 갑상선의 악성 신생물
- 주요 청구내역: 가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 1*1*1, 2회 ○ 사례 82 (여/58세)
- 청구 상병명: C73 갑상선의 악성 신생물
- 주요 청구내역: 가6마 AF400 낮병동입원료-의원,치과의원,보건의료원 의·치과 1*1*3
○ 사례 83 (여/57세)
- 청구 상병명: C5091 상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽
- 주요 청구내역: 가6마 AF400 낮병동입원료-의원,치과의원,보건의료원 의·치과 1*1*8
○ 사례 84 (여/68세)
- 청구 상병명: C1390 상세불명의 위의 악성 신생물, 조기
- 주요 청구내역: 가6마 AF400 낮병동입원료-의원,치과의원,보건의료원 의·치과 1*1*1
■ 심의내용 및 결과
○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항 관련)에따르면, 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가
있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다고 정하고 있음. 또한 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복·통원불편 등의 이유로 입원지시를 하여서는 안된다고 정하고 있음
○ 본 건(84사례)은 악성신생물을 주상병으로 고주파 온열치료, 비침습적 무통증 신호요법, 주사제(압노바, 자닥신, 이뮨알파원주 등)투여 등을 위하여 낮병동 입원을 시행한 건으로 진료내역을 참조하여 입원료 적정성에대하여 논의하고자 부의함
○ 동 기관은 고주파 온열치료, 비침습적 무통증 신호요법 및 비급여 주사제 투여 등을 위해 낮병동 반복 입원하는경향이 있는 기관으로 진료내역 참조하여 각 사례별로 아래와 같이 결정함
- 아 래 -
○ 사례 1-2번 (여/66세)
- ‘난소의 악성 신생물, 상세불명 쪽’ 주상병으로 2023년 11월 1일 및 2023년 11월 21일 2회 낮병동
입원한 사례임
- 진료기록 상 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 상태에 대한 기록은 확인되지 않으며 단순
투약에 대한 기록만 반복되고 있음. 따라서 제출된 진료기록 상 입원을 요할 정도의 환자 상태와 임상적
소견이 확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함
○ 사례 3-4 (여/47세)
- ‘유방의 상외사분의 악성 신생물, 왼쪽’ 주상병으로 2023년 11월 1일 및 2023년 11월 22일 2회 낮병동입원한 사례임
- 고농도 비타민C 주사 투여시 부작용 반응을 관찰하기 위해 입원치료가 필요하다고 기술되어 있으나 이에대한 의학적 근거는 부족한 것으로 판단되며, 미슬토, 쎌레니움 및 비타민 요법 등의 단순투약에 대한
기록만 반복되고 있음. 따라서 제출된 진료기록 상 입원을 요할 정도의 지속적인 관찰을 필요로 하는
상태와 임상적 소견이 확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함
○ 사례 5-13 (여/46세)
- ‘상세불명의 위의 악성 신생물, 상세불명’ 주상병으로 2023년 11월 2일에서 2023년 11월 30일까지
총9회 낮병동 입원한 사례임
- 위암 수술 후 위암 3기 상태의 환자로 재발 위험이 높긴 하나 진료기록 상 일상생활에 지장을 초래할
정도의 증상이나 상태에 대한 기록은 확인되지 않으며 방사선 온열치료 및 고농도비타민 투약 또한
일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 사유가 확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는
인정하지 아니함
○ 사례 14-16 (여/54세)
- ‘갑상선의 악성 신생물’ 주상병으로 2023년 11월 9일에서 2023년 11월 22일까지 총3회 낮병동 입원한
사례임
- 진료기록 상 기저질환에 대한 근본적 치료가 지속되지 않는 상태에서 미슬토, 자닥신, 고농도 비타민 등의주사 치료를 위해 낮병동 입원 치료한 것은 입원치료 목적 및 사유 불분명으로 낮병동 입원료는 인정하지
아니함
○ 사례 17-23 (여/63세)
- ‘상세불명의 위의 악성 신생물, 진행형’ 주상병으로 2023년 11월 3일에서 2023년 11월 30일까지 총7회
낮병동 입원한 사례임
- 진료내역에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 상태에 대한 기록은 확인되지 않으며 단순
투약과 방사선 온열치료에 대한 기록만 반복되고 있음. 따라서 제출된 진료기록 상 입원을 요할 정도의환자 상태와 임상적 소견이 확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는 모두 인정하지 아니함
○ 사례 24-25 (여/69세)
- ‘난소의 악성 신생물, 오른쪽’ 주상병으로 2023년 11월 6일 및 2023년 11월 9일까지 총2회 낮병동
입원한 사례임
- 타원 항암제 투여 후 해당기관에서 시행한 투약 및 처치는 항암제와 직접적인 관련이 없고 단순 투약, 고주파 치료 등을 반복시행 하였으며, 제출된 진료기록 상 입원을 요할 정도의 지속적인 관찰을 필요로
하는 상태와 임상적 소견이 확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함
○ 사례 26-28 (여/55세)
- ‘상세불명의 유방의 악성 신생물, 상세불명 쪽’ 주상병으로 2023년 11월 10일에서 2023년 11월 27일까지총3회 낮병동 입원한 사례임
- 진료내역에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 상태에 대한 기록은 확인되지 않으며 단순
투약에 대한 기록만 반복되고 있으며 이는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 사유가
확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함
○ 사례 29-33 (여/63세)
- ‘자궁내막의 악성 신생물’ 주상병으로 2023년 11월 1일에서 2023년 11월 29일까지 총5회 낮병동
입원한 사례임
- 진료내역에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 상태에 대한 기록은 확인되지 않으며 단순 투약에대한 기록만 반복되고 있으며 이는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 사유가
확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함
○ 사례 34-41 (여/31세)
- ‘상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽’ 주상병으로 2023년 11월 1일에서 2023년 11월 24까지 총8회
낮병동 입원한 사례임
- 고농도 비타민C 주사 투여시 부작용 반응을 관찰하기 위해 입원치료가 필요하다고 기술되어 있으나이에
대한 의학적 근거는 부족한 것으로 판단되며, 방사선 온열치료 및 단순 투약에 대한 기록만 반복되고 있음. 따라서 제출된 진료기록 상 입원을 요할 정도의 지속적인 관찰을 필요로 하는 상태와 임상적 소견이확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함
○ 사례 42-53 (여/62세)
- ‘상세불명의 위의 악성 신생물, 상세불명’ 주상병으로 2021년 1월 5일에서 2021년 1월 29일까지 총
12회 낮병동 입원한 사례임
- 4년전 위암 초기 수술 후 항암치료 없이 지낸 상태에서 압노바, 자닥신, 메리트씨주 등 단순 투약에
대한 기록만 반복되고 있으며 이는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 입원이 필요한 환자 상태와임상적 소견이 확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함
○ 사례 54-61 (여/45세)
- ‘상세불명의 자궁경부의 악성 신생물’ 주상병으로 2021년 1월 4일에서 2021년 1월 27일까지 총 8회
낮병동 입원한 사례임
- 제출된 진료기록 상 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 상태에 대한 기록은 확인되지 않으며온열치료 및 단순 투약에 대한 기록만 반복되고 있음. 이는 일반적으로 입원을 필요로 하는 상황으로
판단되지 않음에 따라 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함
○ 사례 62-72 (여/51세)
- ‘상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽’ 주상병으로 2021년 1월 4일에서 2021년 1월 29일까지 총 11회
낮병동 입원한 사례임
- 제출된 진료기록 상 고농도 비타민주사 및 면역증강주사 투여 목적으로 입원한 것으로 판단되며, 이는
일반적으로 입원을 필요로 하는 치료는 아니며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 상태에 대한
기록은 확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함
○ 사례 73-79 (여/52세)
- ‘상세불명의 유방의 악성 신생물, 오른쪽’ 주상병으로 2021년 1월 4일에서 2021년 1월 28까지 총7회
낮병동 입원한 사례임
- 제출된 진료기록 상 온열치료 및 면역증강주사 투여 등을 목적으로 입원한 것으로 판단되며, 이는 일반적으로 입원을 필요로 하는 치료는 아니며 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 상태에 대한
기록은 확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함
○ 사례 80-81 (여/47세)
- ‘갑상선의 악성 신생물’ 주상병으로 2021년 1월 6일 및 2021년 1월 21까지 총2회 낮병동 입원한 사례임
- 2020년 9월 갑상선암 수술 후 잔존암 없는 환자이며 수술 후 보조요법을 포함한 기타 암에 대한 치료를
시행하지 않고 있는 환자로 판단됨. 해당기관에서 압노바, 자닥신, 비타민주 등의 반복적인 단순투약을
시행하고 있으나 이에 대한 치료 목적이 뚜렷하지 않음. 기저질환의 상태와 수술 후 경과기간 고려 시
입원 사유 불분명함에 따라 청구된 낮병동 입원료는 인정하지 아니함
○ 사례 82 (여/58세)
- ‘갑상선의 악성 신생물’ 주상병으로 2024년 1월 8일에서 2024년 1월 29까지 총3회 낮병동 입원한 사례임
- 2021.3. 갑상선 수술 받은 후 재발 및 전이 소견 확인되지 않으며, 기저 질환의 상태와 수술 후 경과시점을 고려시 수술로 인한 기억력 저하나 면역저하 등은 근거 불충분함에 따라 해당기관에서 시행되고있는 치료에 대한 낮병동 입원료는 인정하지 아니함
○ 사례 83 (여/57세)
- ‘상세불명의 유방의 악성 신생물, 왼쪽’ 주상병으로 2024년 1월 2일에서 2024년 1월 29까지 총 8회
낮병동 입원한 사례임
- 제출된 진료기록 상 골전이로 인한 통증기록은 확인되나, 일반적으로 입원을 필요로 하는 통증정도에
관한 기록 및 통증 감소를 위한 투약 및 처치 등의 내역이 확인되지 않아 청구된 낮병동 입원료는
인정하지 아니함
○ 사례 84 (여/68세)
- ‘상세불명의 위의 악성 신생물, 조기’ 주상병으로 2024년 1월 5일 낮병동 입원한 사례임
- 2023.8.7. 내시경적 절제술을 받은 초기 위암 환자분으로 제출된 진료기록 상 일상생활에 지장을 초래할정도의 증상이나 상태에 대한 기록은 확인되지 않으며 메가그린, 압노바, 자닥신 및 온열치료 등에 대한
기록만 있음. 이는 일반적으로 입원을 필요로 하는 상황으로 판단되지 않음에 따라 청구된 낮병동입원료는 인정하지 아니함
■ 참고
○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법
○ 「입원료 일반원칙」(보건복지부 고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)
○ 낮병동입원료 산정방법 (보건복지부 고시 제2003-65호, 2003.12.1.시행)
○ 심사사례지침(건강보험심사평가원 공고 제2022-171호, 2022.8.1.시행) 악성신생물 등 상병으로 증상조절
위해 동일기관 반복 입원한 사례 인정여부
○「악성 신생물 등 상병으로 비급여 치료를 위한 낮병동 반복 입원 인정여부」(진료심사평가위원회 공개심의사례, 2023.10.30.)
[2024.5.23. 경기남부본부 입원료 지역분과위원회]
[2024.7.9. 중앙심사조정위원회]
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