응급의료센터 산정기준 2016.1.1

응급의료과-8838호

1. (응급의료수가) 중증도 분류에 따른 수가적용 기본원칙
○ 중증도 분류에 따른 수가적용방식은 다음 원칙을 적용
- ① 기존에 산정되던 수가인 응급의료관리료와 응급의료행위 별표1

      은 기존과 동일하게 응급-비응급 구분에 따라 산정
- ② 신설되는 응급의료수가*는 KTAS 등급에 따라 산정
* 전문의 진찰료, 응급실 관찰료, 응급중환자실 관리료, 응급의료 행위

   가산 별표2, 별표3

○ 본인부담률 적용방식은 기본적으로 현행과 동일하게 하되,

   변동되는 사항은 다음과 같음
- ① 응급실 관찰료*가 적용되는 경우 입원 본인부담률 적용
 * 응3 중증응급환자 진료구역 관찰료, 응4 응급환자 진료구역 관찰료
- ② 응급실에서 낮병동 입원료, 1일당 입원료 산정으로 인해

     입원본인부담률이 적용되던 환자는 낮병동 입원료 등이 폐지됨에

     따라 외래 본인부담률 적용
* 단, 응급실 진료후 입원 등의 경우에는 현행과 동일하게 입원

  본인부담률 적용
[관련근거:응급의료과-8838호 행정해석 2016.1.1시행]

 

2. (응급의료수가) KTAS 4~5등급 환자의 응급의료관리료 산정방법
○ 응급의료관리료는 응급의료법 시행규칙 별표1에 따른 응급-비응급

   구분에 따라 산정 (현행과 동일)
- 비응급환자이면 전액 본인부담, 응급환자이면 외래-입원 구분에

  따른 본인부담 산정방법을 적용
* KTAS 3등급 환자 또는 응급실 진료후 병동으로 입원된 환자라고

  하더라도 비응급환자인 경우 응급의료관리료는 전액 본인부담

3. (응급의료수가) KTAS 4~5등급 환자가 응급실 진료후 병동으로

입원하는 경우 응급실 요양급여비용의 본인부담률 산정방법
○ 입원환자 본인부담률에 따라 산정 (현행과 동일)
[관련근거:응급의료과-8838호 행정해석 2016.1.1시행]

 

4. (응급의료수가) KTAS 4~5등급 환자가 중증질환자 또는 희귀

난치성 질환자로 산정특례 대상인 경우 본인부담률 산정방법
○ 산정특례 환자의 본인부담률을 적용 (현행과 동일)
[관련근거:응급의료과-8838호 행정해석 2016.1.1시행]

 

5. (응급의료수가) KTAS 4~5등급 환자가 응급환자이고 응급환자

진료구역에서 병상을 배정받아 진료받은 경우 응급환자 진료

구역 관찰료를 산정할 수 있는지?
○ 산정할 수 없음.
- 응급환자 진료구역 관찰료는 KTAS 1~3등급에 한정하여 산정가능
[관련근거:응급의료과-8838호 행정해석 2016.1.1시행]

 

6. (응급의료수가) 응급실 내원 KTAS 4~5등급에 해당되어 진료를

받고 귀가후 당일 증상이 악화되어 응급실에 재방문한 결과

KTAS 1~3 등급으로 응급실 관찰료가 산정된 경우 수가 산정방법
○ 응급실 진료가 계속하여 이루어진 것과 동일하게 수가 산정
- 응급의료관리료, 응급실 관찰료 등은 1회에 한하여 산정가능
- 응급실 재방문시 KTAS 1~3등급이며 응급실 관찰료가 산정

  되었기 때문에
모든 응급실 요양급여비용은 입원환자 본인부담률에 따라 산

 정하며 필요시 첫 방문에 따른 본인부담비용을 정산
[관련근거:응급의료과-8838호 행정해석 2016.1.1시행]

 

7. (응급의료수가) 응급실 내원 KTAS 4등급 환자가 응급실에서 증상이

악화되어 KTAS 3등급으로 변경된 이후 전문의가 직접 진찰한 경우

진찰료 산정방법
○ 응급진료 전문의 진찰료 산정 가능.
- 단, 외래진찰료와 중복하여 산정할 수는 없음
[관련근거:응급의료과-8838호 행정해석 2016.1.1시행]

 

8. (응급의료수가) 응급실 장기체류환자의 입원료 체감제 기산시점

관련
○ 응급의료센터에서 응급실을 거쳐 일반 입원실에 입원하여

가-2 입원료를 산정하게 될 경우,
입원료 체감제가 적용되는 16일, 31일 기준의 시점은 일반

입원실 입실일로 함
* 응급의료센터 응급실에서 낮병동 입원료, 1일당 입원료가

폐지됨에 따라 응급실 체류기간은 입원료 체감제 적용대상

에서 제외함
* 청구방법고시에 따라 MT049에 최초 입원시점을 기재하도록 함.

기재하지 않는 경우 요양급여개시일이 최초 입원시점으로 간주됨
[관련근거:응급의료과-8838호 행정해석 2016.1.1시행]

 

9. (응급의료수가) 12.31 내원하여 1.1까지 응급실에 체류하는 환자에

대한 수가 적용방법
○ 응급의료수가 신설 및 변경사항은 ‘16.1.1 응급실에 내원하는 환자

부터 적용됨
[관련근거:응급의료과-8838호 행정해석 2016.1.1시행]

 

10. (응급의료수가) 현재 지역응급센터 또는 권역응급센터로 지정

되어 있지 않은 전문응급센터*의 수가산정 방법
○ 응급의료법 개정(‘15.01.29)에 따라 전문응급센터는 ’16.07.29까지

권역응급센터 또는 지역응급센터 중 하나로 지정받아야 함
○ 경과규정에 의해 보호받는 사항으로, ‘16.07.29까지 해당 기관은

지역응급센터와 해당 전문응급센터가 동시에 지정된 것으로
간주하여 응급의료수가를 산정할 수 있음
○ 전문응급센터에 대한 수가는 고시된 바에 따라 ‘16.01.01부터 산정 가능
- 응급의료관리료 등 전문응급센터에 대한 수가기준이 별도로 마련되어

있지 않은 항목에 대해서는 지역응급센터의 기준에 따라 산정
[관련근거:응급의료과-8838호 행정해석 2016.1.1시행]

 

11. (응급의료수가) 전문응급센터, 권역외상센터 시설에 대한

  응급의료수가 적용기준
전문응급센터 및 권역외상센터 시설 적용기준
○ 전문응급센터의 「응급환자 진료구역」

○ 권역 또는 지역응급센터 응급환자 진료구역으로 간주
○ 권역외상센터의 「외상환자 진료구역」

* 응급환자 진료구역 관찰료 산정
※ 모병원 응급실 기준으로 적용
---------------------------------------------------------------
○ 전문응급센터의 「중환자의 병상」

○ 응급전용 중환자실로 간주
○ 권역외상센터의 「외상 중환자실의 병상」

* 응급전용 중환자실 관리료 산정
[관련근거:응급의료과-8838호 행정해석 2016.1.1시행]

 

12. (응급의료수가) 중앙응급센터의 수가적용 기준
○ 기본적으로 중앙응급센터의 응급의료수가는 권역응급센터

기준을 준용하여 적용됨
○ 권역응급센터에 준하는 시설·장비·인력 확보 사업계획을 복지부

로 제출하여 승인받고,그 기준을 충족하였음이 확인된 시점부터

권역응급센터에 준하는 수가 적용
- 그 이전까지는 시설·장비·인력을 확보하지 못한 권역응급센터와

동일하게 응급의료관리료는 권역응급센터 기준,
신설 수가는 지역응급센터 기준으로 적용
○ 평가등급은 평가수행기관임을 고려하여 수가 가감이 적용되지

않는 B등급으로 산정
- 단, 간호인력과 내원환자수에 의해 자동도출되는 응급실 간호등급

은 매년 응급의료기관 평가결과에 따라 산정
[관련근거:응급의료과-8838호 행정해석 2016.1.1시행]

 

13. (응급의료수가) 응급의료센터에서 KTAS 4~5등급 환자를 진찰

하거나 전공의가 진찰하는 경우 진찰료 산정방법은?
○ 가1 외래환자 진찰료 산정기준에 따라 산정함
[관련근거:응급의료과-8838호 행정해석 2016.1.1시행]

 

14. (응급의료수가) 응급진료 전문의 진찰료의 야간, 소아 가산 적용은?
○ 응급진료 전문의 진찰료에는 야간·공휴 가산을 적용하지 않음
* 응급실 내원환자의 대다수는 야간·휴일 방문하며, 응급진료 전문의

진찰료에 야간·공유 가산이 포함
○ 다른 소아가산은 적용되지 않으며, 소아전문응급센터인 경우

만6세 미만의 소아환자에 대해 76.74점을 가산함
[관련근거:응급의료과-8838호 행정해석 2016.1.1시행]

 

15. (응급의료수가) 응급실 내원 후 6시간이 초과하여 전문의가

진찰한 경우 진찰료 산정방법
○ 응급진료 전문의 진찰료를 산정할 수 있음
* 낮병동 입원료 폐지에 따라 외래진료로 분류되어 진찰료 산정

가능
* 그러나 응급의료기관 평가 등에서 초진, 협진 전문의의

적정시간내 진료를 중요한 비중으로 평가할 계획

 

16. (응급의료수가) 응급실 담당전문의는 누구이며, 진료과목

(전문분야)이 서로 다르면 응급진료 전문의 진찰료를 각각

산정가능한지?
○ 응급실 담당전문의는 응급실 전담전문의 또는 당일 응급실

상주 당직근무를 명령받은 전문의*를 말함
* 지역응급센터 등에서는 전담전문의만으로 24시간 응급실

진료를 할 수 없는 경우 다른 전문의가 응급실에서 당직으로

상주하며 진료할 수 있음
* 응급실 의사의 호출을 받아 진료하는 후속진료과 전문의

와는 별도
○ 응급실 담당전문의의 기본적인 역할은 1차 응급진료이므로

진료과목이 서로 달라도 중복하여 응급진료 전문의 진찰료를

산정할 수는 없음
[관련근거:응급의료과-8838호 행정해석 2016.1.1시행]

 

17. (응급의료수가) 응급실 담당전문의와 호출받은 협진전문의

의 진료과목(전문분야)이 동일한 경우에도 각각 응급진료 전문

의 진찰료를 산정할 수 있는지?
○ 산정할 수 없음. 진료과목(전문분야)별로 1회만 응급진료 전문의

진찰료를 산정할 수 있음

< 응급진료 전문의 진찰료 산정예시 >

구분    진료과                                                          산정횟수
응급실 담당전문의-응급실 전담 전문의 응급의학과 ┨ 1회
-응급실 당직 전문의 순환기내과 ┨
-------------------------------------------------------------------------------------------
후속진료과 순환기내과 산정불가
협진전문의 (응급실 담당전문의 중 순환기내과 전문의에 1차

진료받은 경우)
비뇨기과 1회
[관련근거:응급의료과-8838호 행정해석 2016.1.1시행]

 

18. (응급의료수가) ‘17년부터 적용되는 응급의료기관 평가의 주요

지표 산출결과에 따른 기준을 충족하지 못하여 응급진료 전문의

진찰료를 산정하지 못하는 경우, 가1 외래환자 진찰료를 산정할

수 있는지?
○ 산정할 수 있음
[관련근거:응급의료과-8838호 행정해석 2016.1.1시행]

 

19. (응급의료수가) 응급의학과전문의가 진찰하는 경우도 응급진료

전문의 진찰료를 산정할 수 있는지?
○ 응급실 전담전문의 또는 당직전문의가 직접 진료하는 경우 산정

할 수 있음
[관련근거:응급의료과-8838호 행정해석 2016.1.1시행]

 

20. (응급의료수가) 응급의료센터 응급실에 내원하여 입원하지

않았으나 전체 진료시간이 24시간을 경과한 경우 입원료 산정여부
○ 응급의료센터 응급실*에서는 1일당 입원료, 낮병동 입원료를

산정할 수 없음
* 권역응급센터 및 지역응급센터를 의미함

(전문응급센터, 권역외상센터, 중앙응급센터 포함)
○ 응급실 관찰료가 산정되지 않는 경우 24시간을 경과하여도

외래 본인부담률 적용
[관련근거:응급의료과-8838호 행정해석 2016.1.1시행]

 

21. (응급의료수가) 응급의료센터 응급실에서 6시간이상 체류하면

서 식사를 제공받는 경우 식대산정여부
○ 응급의료센터 응급실에서 6시간 이상 체류한 경우나 응급실

관찰료가 산정된 경우라도 환자에게 제공된 식사는 급여대상

에서 제외함
- 다만, 입원환자 본인부담률이 적용되는 경우 파-51 경관영양

유동식의 경우는 예외로 급여(50% 부담)로 함
[관련근거:응급의료과-8838호 행정해석 2016.1.1시행]

 

22. (응급의료수가) 응급전용 중환자실에 0~6시 사이에 입원하거나,

18~24시 사이에 퇴원하여 입원료의 50%만 적용되었을 때,

응급전용 중환자실 관리료의 산정방법
○ 중환자실 입원료의 50%만 산정된 경우에도 응급전용 중환자실

관리료는 전액 산정가능
- 단, 첫 3일간에 한정*하여 산정가능
* 권역외상센터 또는 화상전문응급센터에 대해서는 6일간 산정

 

23. (응급의료수가) 응급전용 중환자실 관리료의 현행 중환자실

입원료와 동시 산정 여부
○ 응급전용 중환자실 관리료는 예비 병상 확보 비용에 대한 보상

차원에서 신설된 수가로서 현행 가-9 중환자실 입원료와는 별도로

산정 가능함

 

24. (응급의료수가) 응급의료 행위가산시 다른 가산기준과 병행

적용 여부
○ 다른 행위가산과 중복하여 산정가능
* 예시) ①「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치

점수」 제9장제1절 별표1의 외과전문의 가산항목 중,
②제19장제2절 별표3에 해당되는 행위를 권역응급센터에서

KTAS 1~3등급 환자에 대해 응급실 내원후 24시간 이내

③공휴일에 실시한 경우
☞ 130% 가산 = 외과전문의 가산 30% + 응급행위 가산 50% +

                           공휴가산 50%
[관련근거:응급의료과-8838호 행정해석 2016.1.1시행]

 

25. (응급의료수가) 응급의료 행위가산시 의사면허번호 기재 관련
○ 행정예고시 제출된 의견을 반영하여 의사면허번호를 기재하지

않아도 응급가산을 적용받을 수 있도록 고시 수정반영
○ 단, 권역외상센터에서 내원한 중증외상환자에 행위가산을 적용

할 때는 행위를 실시한 의사의 면허번호를 기재하여야 함
- 의사가 행하지 않는 행위에 대해서는 내원후 24시간을 초과한

경우 가산이 적용되지 않으며, 그 경우 의사의 면허번호를 기재할

필요 없음
[관련근거:응급의료과-8838호 행정해석 2016.1.1시행]

 

26. (응급의료수가) 권역외상센터에서 중증외상환자에 대한 산정

특례는 입원환자에 대해서만 적용할 수 있는지?
○ 입원환자에 대해서만 적용할 수 있음
○ 권역외상센터의 외상환자 진료구역도 응급환자 진료구역으로

간주되며, 응급환자 진료구역 관찰료가 산정될 수 있음
- 그 경우 입원환자 본인부담률이 적용되며, 입원환자로 간주하여

산정특례 적용대상이 될 수 있음
[관련근거:응급의료과-940호 행정해석 2016.1.1시행]

 

27. (응급의료수가) 응급실 진료후 퇴원하는 환자에 대한 청구방법
○ 응급실 관찰료가 산정되는 경우에는 입원명세서로 청구
○ 응급실에서 날짜를 바꿔 진료받고 퇴원하여 외래 본인부담률

이 적용되는 경우에는 일별로 분리하여 청구
* 단, 응급의료관리료, 동일진료과목 전문의 진찰료, 응급실 관찰료

등은 전체 응급실 재실기간에 1회만 청구가능
[관련근거:응급의료과-940호 행정해석 2016.1.1시행]

 

28. (응급의료수가) 별표2의 행위를 한 경우 응급가산은 응급실

구역에서 수행되었을때로 한정되는지 아니면 타부서로 이동하여

수행된 경우도 인정되는지 ?
○ 별표2는 응급실에서 이루어지는 처치 중심으로 선별된 행위이며,

가산대상은 응급실 구역에서 수행된 경우로 한정됨
[관련근거:응급의료과-940호 행정해석 2016.1.1시행]

 

29.(응급의료수가) 별표3의 행위를 한 경우 응급가산은 응급실 구역

에서 수행되었을 때로 한정되는지 아니면 입원한 뒤 수행된 행위도

응급실 내원후 24시간을 초과하지 않았으면 가산할 수 있는지
○ 별표3은 응급실 진료 이후 후속진료과의 수술, 시술, 마취 중심

으로 선별된 행위로, 24시간 이내이면 장소와 무관하게 모두

응급가산 대상으로 적용됨
[관련근거:응급의료과-940호 행정해석 2016.1.1시행]

 

30. (응급의료수가) KTAS 1~3 등급 환자에 응급실 병상을 배정하지

못해 응급환자 진료구역 관찰료가 산정되지 않는 경우에도, 별표2의

행위에 대한 응급가산이 가능한지
○ 응급실 관찰료 산정과 무관하게 KTAS 1~3등급의 환자에게는

응급진료 전문의 진찰료, 별표2의 행위가산을 적용할 수 있음
[관련근거:응급의료과-940호 행정해석 2016.1.1시행]

 

31. (응급의료수가) KTAS 1~3 등급 환자에 응급실 병상을 배정하지

못해 응급환자 진료구역 관찰료가 산정되지 않는 경우,

외래본인부담률을 적용하는지
○ 외래본인부담률을 적용
○ 단, 응급실 진료 후 입원하는 경우에는 입원본인부담률을 적용
[관련근거:응급의료과-940호 행정해석 2016.1.1시행]

 

32. (응급의료수가) KTAS 1~3 등급 환자가 응급실에서 진료받은 경우

의약품 관리료는 어떻게 산정하나요?
○ 입원환자 본인부담률이 적용되는 경우에는 입원기준으로,

외래환자 본인부담률이 적용되는 경우에는 외래기준으로 산정함
[관련근거:응급의료과-940호 행정해석 2016.1.1시행]

 

33. (응급의료수가) 응급실 퇴실 당일 또는 6시간 이내 응급실을

재방문한 경우 제2절 응급의료행위 응급가산의 24시간 적용

기산점은?
○ 당일 또는 6시간 이내 응급실을 재방문하는 경우에는

응급실 진료가 계속된 것에 준하여 수가 산정
○ 따라서 24시간 적용의 기산점은 첫 번째 응급실 방문시점
[관련근거:응급의료과-940호 행정해석 2016.1.1시행]

 

34. (응급의료수가) 제2절 응급의료행위에 대해서 신생아가산

, 만8세미만 가산이 적용가능한지
○ 입원본인부담률이 적용되는 환자에 대해서는 가산적용

가능함
[관련근거:응급의료과-940호 행정해석 2016.1.1시행]

응급의료과8838호20231213.hwp

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