진료심사평가위원회 심의사례 안내(2023년 9월 공개)

진료심사평가위원회 심의사례 안내(2023년 9월 공개)
1. 관련근거 : 건강보험심사평가원 위원회운영부-3441(2023.9.27.)
 
2. 건강보험심사평가원 진료심사평가위원회 심의사례(2023년 9월

 공개)를 붙임과 같이 안내합니다.

 가. 심의사례 (총 12항목)
  1) 암종별 항암요법 인정여부
  2) 암종별 항암요법 인정여부
  3) Eculizumab 주사제(품명 : 솔리리스주) 및 Ravulizumab(품명 : 

      울토미리스주) 요양급여 대상 여부
  4) 심실 보조장치 치료술(VAD) 요양급여 대상여부
  5) Nusinersen sodium 주사제(품명 : 스핀라자주) 요양급여 대상 여부
  6) Onasemnogene abeparvovec 주사제(품명 : 졸겐스마주) 

요양급여 대상 여부
  7) Onasemnogene abeparvovec 주사제(품명 : 졸겐스마주) 

요양급여 대상 여부
  8) Onasemnogene abeparvovec 주사제(품명 : 졸겐스마주) 

성과평가
  9) 바25다 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-미골신경 

요양급여 인정여부
  10) 악성 신생물 등 상병으로 반복 입원 인정여부
  11) 크리스비타주 요양급여 대상여부
  12) 조혈모세포이식 요양급여(필수)/선별급여 대상여부
 ※ 진료심사평가위원회 공개 심의사례 조회방법 : 요양기관

업무포털 / 심사기준종합서비스 / 기준 / 심사기준 / 공개심의사례
 
붙임 : 2023년 9월 진료심사평가위원회 심의사례 공개 1부.   끝.

1. 암종별 항암요법 인정여부(5사례)

■ 심의내용 및 결과

○ 사례1(남/61세)은 위암 환자로, 수술후보조요법으로 ‘capecitabine

(품명: 젤로빅정) + oxaliplatin(품명: 옥살리틴주)’을 투여함.

-이 사례는 위아전절제술(subtotal gastrectomy)을 시행(2022.3.17.)

하고, 환자의 상황(2022.4.21.~5.3.에수술 후 장폐색 및 COVID-19

관련 입원)으로 인해 수술 후 5개월 경과 시점(2022.8.19.)에 수술후

보조요법 목적의‘capecitabine + oxaliplatin’을 시작함.

- 논의결과, 수술과 수술 합병증의 초기치료로 회복에 소요되는

기간을 고려할 때, 수술 후 8주 이내에 항암치료를 시작하는 것이

의학적으로 타당하며, 수술 후 3개월 이상 경과하는 경우 보조요법

의 효과를 기대하기 어려움.

- 이에, 수술 후 5개월 경과 시점에 투여한 수술후보조요법 ‘cape

citabine + oxaliplatin’은 보조요법의효과를 기대하기 어려우므로

요양급여를 불인정함.

○ 사례2(남/58세)는 남성 유방암 환자로, ‘letrozole(품명: 레나라정)

+ LHRH agonist(품명: 졸라덱스엘에이데포주사)’를 투여하였으나

‘LHRH agonist’를 3개월 간격으로 투여함.

- 이 사례는 우측 유방 전절제술을 시행(’19.11.28.)하고 수술후

보조요법으로 tamoxifen (2019.12. ~2022.5.) 투여 중, 림프절 전이

로 국소 재발되어 우측 액와림프절절제술(2022.5.27.) 시행하고

수술후보조요법으로‘letrozole + LHRH agonist(3개월용)’를 투여함.

- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 공고에 따르면, 수술후

보조요법으로 투여하는‘letrozole+LHRH agonist’는 투여대상을

‘호르몬 수용체 양성인 폐경 전 유방암으로 ①40세 미만, ②림프절

양성, ③종양분화도 2~3의 하나에 해당하는 경우’로 정하고 있으며,

‘LHRH agoinist는 4주 간격의 goserelin과 leuprolide 만 인정’하고 있음.

- 남성 유방암은 폐경 전(premenopausal) 유방암에 준하여 치료함.

‘LHRH agonist’의 3개월 간격 용법은 RCT(Randomized Controlled Trials)

등 근거 수준이 높은 임상연구문헌에 의한 안전성 및 유효성이 확보

되지 않았으며, 공고 외 항암요법에 해당하므로 요양급여를 불인정함.

○ 사례3(여/55세)은 유방암 환자로, 국소 재발성 유방암에 근치적 수술

후 고식적요법으로‘palbociclib(품명: 입랜스캡슐) + fulvestrant(품명:

파슬로덱스주)’를 투여함.

- 진료내역 참조 시, 일차 원발암에 대한 근치적 수술 후 tamoxifen

투여(2015.3.~2019.11.) 및 letrozol 투여(2019.11.~2023.1.) 하였으나,

국소 재발되어 우측 액와 림프절절제술 시행(2023.1.17.) 후 ‘palbociclib

+ fulvestrant’를 투여(2023.2.6.~)한 것으로 확인됨.

- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 공고에 따르면,‘palbociclib +

fulvestrant’항암요법은 고식적 내분비요법(palliative endocrine therapy)

으로‘전이성, 재발성 유방암’에 인정하고 있음.

- 논의 결과, 이 건은 국소 재발성 유방암에 근치적 수술 후 수술후

보조요법으로‘palbociclib+ fulvestrant’를 투여하여 공고 외 항암요법에

해당되므로 요양급여를 불인정함.

○ 사례4(여/73세)는 간암 환자로, 경동맥화학색전술(transarterial ch

emo embolization, 이하‘TACE’) 반복시행 후‘atezolizumab(품명: 티쎈

트릭주)+bevacizumab(품명: 온베브지주)’를 투여함.

- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 공고에 따르면,‘atezolizumab

+bevacizumab’은 고식적요법 1차 약제 로 투여대상은 수술 또는 국소

치료가 불가능한 진행성 간세포암 환자로 정하고 있음.

- 이 사례는 2010년부터 2022년까지 국소치료로, TACE 총 13회(마지

막 TACE 시행:2022.4.8.) 및 세기변조방사선치료 총 16회(2021.6.)

시행 후 영상검사(Liver CT, 2022.4.28.)에서 viable portion이 남아 있어

‘atezolizumab +bevacizumab’을 투여했다고 되어 있음.

- 논의 결과, 다학제적 진료 결과에 기반한 국소치료 불가에 대한

객관적 판단 근거가 제시되지 않아 ‘atezolizumab+bevacizumab’

병용요법의 투여 대상인 ‘국소치료 불가능’에 해당한다고 보기

어려우므로 요양급여를 불인정함.

○ 사례5(남/59세)는 간암 환자로, TACE 반복 시행 후 lenvatinib

(품명: 렌비마캡슐) 투여함.

- 이 사례는 2016년 10월부터 2021년 10월 25일까지 국소치료로

TACE 총 12회 시행 후 S1 segment에 세기변조방사선치료(2021.1.~2.)

후 lenvatinib(2021.11.9.)으로 변경 투여함.

- 논의결과, 요양기관 제출 영상 자료 참조 시 TACE에 불응성임은

확인되나 이전 RT 부위와는 다른 부위에서 질병 진행하여 다른 국소

치료가 가능할 것으로 판단됨.

- 또한, 다학제적 진료 결과에 기반한 국소치료 불가에 대한 객관적

판단 근거가 제시되지 않아 lenvatinib 투여 대상인‘국소치료가

불가능한 진행성 간세포성암 환자’에 해당한다고 보기 어려우므로

요양급여를 불인정함.

[2023. 7. 28. 제7차 혈액종양내과Ⅱ 분과위원회]

[2023. 8. 22. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

 

2. 암종별 항암요법 인정여부(6사례)

■ 심의내용 및 결과 〇 사례1(남/74세)은 비소세포폐암 환자로, 조직병리검사에서‘Large cell neuroendocrine carcinoma’소견에동시항암화학방사선요법(concurrent chemoradiotherapy)으로‘pemetrexed(품명: 알림타주)+cisplatin(품명: 씨스푸란주)’를 투여한 사례임. - 이의신청 사유에 따르면, 비디오 흉강경 수술(Video Assisted Thoracosopic Surgery, VATS)에 의한 절제(2021.11.8.) 후 조직병리검사에서 ‘Large cell carcinoma’ 확인되어 ‘pemetrexed+cisplatin’을 동시항암화학방사선요법으로 시행(2021.12.14.)했다고 되어 있음. - 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 공고에 따르면, CCRT with‘pemetrexed + cisplatin’는 투여대상을비편평상피세포암으로 정하고 있음. - 항암제 투여 당일(2021.12.14.)의 외래경과기록지에서 2022년 4월 7일 수정된 조직병리검사결과인‘Large cell carcinoma with neuroendocrine feature’로 첨부되어있음. - 논의결과,‘Large cell carcinoma with neuroendocrine feature’는 large cell carcinoma로 볼 수 없으며최초 투여 당시 조직병리검사 결과(Large cell neuroendocrine carcinoma)는 공고 외 항암요법에 해당하므로 이 사례의 요양급여를 불인정함. 〇 사례2(여/56세)은 담관암(Cholangiocellular carcinoma, CCC)-간세포암(Hepato-Cellular Cacinoma, HCC) 이중암(double primary cancer)에, 담관암 항암요법 중 질병 진행되어 간세포암(HCC)진행으로 판단 후 Lenvatinib(품명: 렌비마캡슐)을 투여한 사례임. - 논의결과, 이중암(Double primary cancer)에서 질병진행(PD)될 경우, 조직학적 진단을 통해 진행된 암종을 확인하는 것이 원칙이며, 조직학적 진단이 불가할 경우 임상적으로 판단함. 객관적 근거 없이 추정하여 다른 암종의 항암요법으로 변경하는 것은 의학적으로 타당하지 않음. - 이 사례는 담관암 항암요법 중 질병진행(PD)을 간세포암 진행으로 판단할 수 있는 조직학적 또는 임상적근거가 없음에도 간세포암 항암요법으로 변경한 lenvatinib의 요양급여를 불인정함. 〇 사례3(여/56세)는 비소세포폐암에 ‘gemcitabine(품명: 젬자주) + carboplatin(품명: 네오플라틴주)’을 투여한 사례임. - 이 사례는‘pembrolizumab+pemetrexed+carboplatin’을 투여(2022.4.~7.)하고, 질병 진행 소견으로 ‘paclitaxel+carboplatin’투여(2022.8.~9.) 후 ‘gemcitabine+carboplatin’요법으로 변경(2022.10.) 투여함. - 논의결과, 영상검사(2022.10.)에서 림프절 전이와 골 전이로 질병진행(PD)이 확인되며, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 공고에서 고식적요법의 gemcitabine 단독 투여를 인정하고 있음. - 이에, 질병진행에 따른 고식적요법 목적의 gemcitabine 단독 투여로 요양급여를 인정하고, 이전 실패한 항암요법인 carboplatin의 요양급여를 불인정함

〇 사례4(남/60세)은 췌장암 환자로, 선행화학요법(neoadjuvant)으로 FOLFIRINOX를 투여함. - 이 사례는 영상검사(2022.9.2.)에서 절제 가능한 췌장암으로 판독되었으나, 경과기록지(2022.9.14.)에 혈관 침범이 있어 근치적 절제가 어렵다고 기재되어 있고, 외과 협진 또는 다학제 진료 내역은 확인되지 않음. - 논의결과, 췌장암에서 절제불가능이 확실하지 않을 경우 외과 협진 또는 다학제적 진료를 통해 절제가능성을 판단하는 것이 타당하며 NCCN guideline에서도 동일하게 권고하고 있으므로 FOLFIRINOX의 요양급여를 불인정함. 〇 사례5(여/55세)는 침습적 유방암 환자로, 진공흡인생검(vaccum assisted biopsy) 시행 후 수술 병리학적 검사결과 잔존 병변 1cm 미만 소견에 ‘TC요법, docetaxel(품명: 탁소텔1-바이알주)+cyclophosphamide(품명: 엔독산주)’를 투여한 사례임. - 이 사례는 수술 전 초음파검사(2021.12.24.)에서 병변크기가‘1.1x0.9cm’이나, 수술 후 병리학적 검사결과(2022.4.21.)에서‘invasive tumor size 0.6 x 0.5cm, tumor extent including DCIS size 0.6 x 0.5 x 1.0cm’으로 확인됨. - 논의결과, 진공흡인생검(vaccum assisted biopsy)으로 종양의 크기가 변경될 수 있어 영상학적 검사와 병리학적 검사 결과를 참조할 수 있음. 수술 전 초음파검사에서 병변크기가 1.1cm 소견이나, 수술 후 병리검사결과는 유관상피내암(DCIS)이 포함된 종양 크기가 1cm 이고, 침윤성 부위의 크기는 1cm 미만으로 되어있음. - 이에, TC요법의 투여대상인‘종양 크기가 1cm 이상이거나 림프절 양성인 유방암’에 해당하지 않으므로 TC요법의 요양급여를 불인정함. 〇 사례6(남/84세)은 전립선암 환자로,‘cabazitaxel(품명: 제브타나)+prednisolone(품명: 소론도정)’ 투약 후 ‘abiraterone acetate(품명: 자이티가정)+prednisolone’으로 변경 투여한 사례임. - 이 사례는‘cabazitaxel+prednisolone’2회 투약(2022.12.26.~2023.1.16.)후 grade 4 호중구감소증(neutropenia) 및 전신상태 악화 부작용 발생하여‘abiraterone acetate+prednisolone’으로 변경 투여함. - 논의 결과, 질병진행과 같은 즉각적 약제 변경이 필요한 타당한 사유가 제시되지 않았으며, 부작용인 경우 용량 감량 및 cabazitaxel 중단 후 휴지기를 가지고 안드로겐차단요법(androgen deprivation therapy, ADT) 유지를 통한 적절한 관리를 먼저 시행하는 것이 원칙임. - 이에, 이 사례는‘cabazitaxel+prednisolone’요법의 실패에 해당되지 않으므로 abiraterone cetate +prednisolone의 요양급여를 불인정함.

[2023. 8. 25. 제8차 혈액종양내과Ⅱ 분과위원회]

[2023. 9. 12. 제 17차 중앙심사조정위원회]

 

9. 바25다 척수신경총, 신경근 및 신경절차단술-미골신경 요양급여 인정여부(32사례)

■ 심의내용 및 결과 ○ 요양급여는 관련 법령「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의해 진료의 필요성이 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로, 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하도록 정해져 있음. ○ 미골통의 빈도는 1~2.7%로 극히 드물며, 미골통을 호소하는 경우도 대부분 요추 및 천추에서 기인하므로 요추의 진단 및 치료가 반드시 선행되어야 함. 허리엉치부 척추 통증시 경막외차단 ‧ 경막외신경성형술을 시행하며 엉치엉덩관절증후군은 요추~엉치뼈 가지의 신경지배를 받으므로 해당 신경 차단을 통한 통증 조절이 가능함.○ 전문가에 따르면, 미골통에 대한 치료는 경막외신경차단술(caudal block), 교감신경인 외톨이신경절차단술(ganglion impar block), 체성신경인 미골신경차단술 순으로 시행하는 것이 의학적으로 타당함. - 미골신경차단술은 외톨이신경절차단술(ganglion impar block)시 통증 조절 효과를 높이기 위한 부수적 시술로 기삽입한 needle로 엉치뼈뿔(sacral cornua) 주위에 약제를 국소 침윤(local infiltration) 시키는 방식으로 시행함. 또한, blind로 진행하여 영상투시 하에 진행하는 신경차단술에 비해 안전성과 효과성이 낮으며 제외국 보험 및 교과서에서의 문헌적 근거도 미약하므로 특정 적응증에 한해 시행해야 함. ○ 이에, 미골신경차단술은 인정여부에 대하여 급여기준, 임상연구문헌, 교과서, 전문가 의견, 의무기록을 참조하여 다음과 같이 결정함. - 다 음 - ○ 미골신경차단술은 외상 ‧ 술후 ‧ 암성 미골부 통증의 적응증에 미골신경차단술을 단독 시행했고 의무기록에서 합당한 사유가 확인되는 사례에 한하여 요양급여를 인정함. - 사례1(남/82세)은 ‘요통, 천추 및 천미추부’ 주상병에 좌측 엉덩이~미골부 방사통을 주호소로 미골신경차단술을 5번째 시행함. 제출된 진료기록에서, 미골신경차단술을 시행할만한 사유가 없으므로 불인정함. - 사례2(남/68세)는‘척추협착, 요추부’주상병에 허리통증을 주호소로 양측 미골신경차단술, 양측 척수신경후지차단술, 요천추부 경막외조영술을 시행함. 제출된 영상을 참조하여‘다210나 HA102 경막외조영’은‘바22가(2) LA322 경막외신경차단술-일회성차단(요추및천추)’로 인정하며, 미골 신경 및 척수신경후지는 LA322의 분지 신경에 해당하므로 불인정함. - 사례3(여/70세)은‘상세불명의 무릎관절증’주상병에 우측 발목 통증 및 허리통증을 주호소로 우측 족관절 관절조영술, 양측 미골신경차단술, 양측 척수신경후지차단술을 시행함. 제출된 영상 참조시, 우측 족관절에 시행한 관절 조영술은 관절이 충분히 조영되지 않아 진단적 의미가 없음. 또한, 제출된 진료기록에서 척수신경 후지 시행 부위가 확인되지 않고, 미골신경차단술을 시행할만한 사유가 없으므로 불인정함. - 사례4(남/55세)는 ‘상세불명의 등통증’주상병 및‘좌골신경통을 동반한 요통, 요추부’부상병에 등 ‧ 아래 허리 및 둔부 통증을 주호소로 후지내측지차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 영상 참조시, 후지내 측지차단술 시행 부위가 정확하지 않고 진료기록에서 미골신경차단술을 시행할만한 사유가 없으므로 불인정함. - 사례5(남/36세)는‘좌골신경통을 동반한 요통, 요추부’주상병에 허리 ‧ 천미추부위 및 둔부 양측 통증을 주호소로 후지내측지차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 영상 참조시, 후지내측지차단술 시행 부위가 정확하지 않고 좌골신경통을 동반한 요천부 통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함. - 사례6(여/40세)은‘미추의 골절, 폐쇄성’ 주상병에 꼬리뼈 부위 통증을 주호소로 후지내측지차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 영상 참조시, 후지내측지차단술 시행 부위가 정확하지 않고 진료기록에서 미추 골절의 객관적 근거 등 미골신경차단술을 시행할만한 사유가 없으며 요통과 동반된 천미부 통증은 미골신경차단술의 적응증으로 보기 어려우므로 불인정함. - 사례7(여/80세)은‘척추협착, 요추부’주상병에 아래허리 ‧ 천미추부위 통증, 양측 엉치부위 통증 및 하지 방사통을 주호소로 후지내측지차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 영상 참조시, 후지내측지차단술 시행 부위가 정확하지 않고 진료기록에서 동일 상병 및 증상에 대해 2022년 1월 이래 동일 신경차단을 반복 시행 하고 있어 신경차단술의 의학적 타당성이 없으므로 불인정함. - 사례8(여/44세)은‘좌골신경통을 동반한 요통, 요추부’주상병에 아래 허리 및 천미추부 통증을 주호소로 후지내측지차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 영상 참조시, 후지내측지차단술 시행 부위가 정확하지 않고 좌골신경통을 동반한 요천부 통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함. - 사례9(여/68세)는‘척추협착, 요추부’주상병에 허리 및 양쪽 엉치부 통증을 주호소로 후지내측지차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 영상을 참조하여, 2022.3.23. 후지내측지차단술은 1부위 인정(100%)하고 2022.3.28. 후지내측지차단술은 시행 부위가 정확하지 않고 관련 급여기준에 2주 이상 간격으로 인정하게 되어있으므로 불인정함. 또한, 2022.3.23. 및 3.28.에 요천부 통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함. - 사례10(여/53세)은‘좌골신경통을 동반한 요통, 요추부’주상병에 아래 허리 및 천미추 부위 통증을 주호소로 후지내측지차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 영상 참조시, 후지내측지차단술 시행 부위가 정확하지 않고 좌골신경통을 동반한 요천부 통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함. - 사례11(남/45세)은‘좌골신경통을 동반한 요통, 요추부’주상병에 아래 허리 통증을 주호소로 2022.3.24. 후지내측지차단술 및 미골신경차단술, 2022.3.28. 선택적신경근차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 영상 참조시, 후지내측지차단술 시행 부위가 정확하지 않고 좌골신경통을 동반한 요천부 통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 모두 조정하고 2022.3.28. 선택적신경근차단술은 청구한 150% 중 100%를 일부 인정함. - 사례12(남/65세)는 ‘좌골신경통을 동반한 요통, 요추부’ 주상병에 아래 허리 양측 통증을 주호소로 후지내측지차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 영상 참조시, 후지내측지차단술 시행 부위가 정확하지 않고좌골신경통을 동반한 요천부 통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함.

- 사례13(남/46세)은‘좌골신경통을 동반한 요통, 요추부’주상병에 아래 허리 및 양측 둔부 통증을 주호소로 후지내측지차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 영상 참조시, 후지내측지차단술 시행 부위가 정확하지 않고 좌골신경통을 동반한 요천부 통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함. - 사례14(여/61세)는‘척추협착, 요추부’주상병에 허리 및 둔부 양측, 꼬리뼈 부위 통증 및 양측 허벅지 당김 증상을 주호소로 후지내측지차단술‧미골신경차단술 및 신경간내주사를 시행함. 제출된 영상 참조시, 후지내측지차단술 시행 부위가 정확하지 않고 요천부 통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없음. 또한, 신경간내 주사도 시행할만한 사유가 없으므로 불인정함. - 사례15(여/49세)는‘척추협착, 요추부’주상병에 만성 아래 허리 통증을 주호소로 후지내측지차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 영상 참조시, 후지내측지차단술 시행 부위가 정확하지 않고 요천부 통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함. - 사례16(남/64세)은‘척추협착, 요추부’주상병에 우측 엉치 및 꼬리뼈 부위 통증을 주호소로 후지내측지차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 영상 참조시, 후지내측지차단술 시행 부위가 정확하지 않고요천부 통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함. - 사례17(남/72세)은‘좌골신경통을 동반한 요통, 요추부’주상병에 아래 허리 및 천미추부 통증을 주호소로 후지내측지차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 영상 참조시, 후지내측지차단술 시행 부위가 정확하지 않고 요천부 통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함. - 사례18(여/54세)은‘요통, 요추부’주상병에 허리 및 양측 엉덩이 부위 통증을 주호소로 후지내측지차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 영상 참조시, 후지내측지차단술 시행 부위가 정확하지 않고 요천부 통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함. - 사례19(남/76세)는‘좌골신경통을 동반한 요통, 천추 및 천미추부’주상병에 하지 방사통을 주호소로 대퇴신경차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 진료기록 참조시, 대퇴신경차단술의 적응증이 되지 않으며 좌골신경통을 동반한 요천추통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함. - 사례20(남/28세)은‘좌골신경통을 동반한 요통, 천추 및 천미추부’ 주상병에 하지 방사통을 주호소로 대퇴신경차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 진료기록 참조시, 대퇴신경차단술의 적응증이 되지 않으며 좌골신경통을 동반한 요천추통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함. - 사례21(여/82세)은‘요통, 천추 및 천미추부’주상병에 하지 방사통을 주호소로 대퇴신경차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 진료기록 참조시, 무릎관절증은 대퇴신경차단술의 적응증이 되지 않으며 좌골신경통을 동반한 요천추통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 모두 불인정함. - 사례22(여/72세)는 ‘요통, 천추 및 천미추부’ 주상병에 양측 무릎 통증, 아래 허리 통증을 주호소로 대퇴신경차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 진료기록 참조시, 대퇴신경차단술의 적응증이 되지 않으며 좌골신경통을 동반한 요천추통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함. - 사례23(남/64세)은 ‘요통, 천추 및 천미추부’ 주상병에 양측 무릎 통증, 하지 방사통, 골반 및 미추부 통증을 주호소로 대퇴신경차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 진료기록 참조시, 대퇴신경차단술의 적응증이 되지 않으며 좌골신경통을 동반한 요천추통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함. - 사례24(여/59세)는 ‘좌골신경통을 동반한 요통, 천추 및 천미추부’ 주상병에 엉치, 허벅지 및 꼬리뼈 부근 불편감을 주호소로 대퇴신경차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 진료기록 참조시, 대퇴신경차단술의 적응증이 되지 않으며 좌골신경통을 동반한 요천추통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함. - 사례25(남/73세)는 ‘좌골신경통을 동반한 요통, 천추 및 천미추부’ 주상병에 양측 무릎 통증, 양측 엉덩이, 골반~미추부 방사통을 주호소로 대퇴신경차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 진료기록 참조시, 대퇴신경차단술의 적응증이 되지 않으며 좌골신경통을 동반한 요천추통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함. - 사례26(남/75세)은 ‘달리 분류되지 않은 천미추장애, 요천부’ 주상병에 양측 무릎 통증, 아래 허리 통증, 엉덩이 및 미추부 방사통을 주호소로 대퇴신경차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 진료기록 참조시, 대퇴신경차단술의 목적, 시술 부위 및 기록이 확인되지 않으며 좌골신경통을 동반한 요천추통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함. - 사례27(여/63세)은 ‘달리 분류되지 않은 천미추장애, 요천부’ 주상병에 아래 허리 통증, 하지 방사통 및 무릎 통증을 주호소로 대퇴신경차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 진료기록 참조시, 대퇴신경차단술의 적응증이 되지 않으며 좌골신경통을 동반한 요천추통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함. - 사례28(여/78세)은 ‘요통, 천추 및 천미추부’ 주상병에 아래 허리~미추부 및 양측 무릎 통증을 주호소로 대퇴신경차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 진료기록 참조시, 대퇴신경차단술의 적응증이 되지 않으며 좌골신경통을 동반한 요천추통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함. - 사례29(남/70세)는 ‘요통, 천추 및 천미추부’ 주상병에 요통 및 하지 방사통, 미추부 통증을 주호소로 대퇴신경차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 진료기록 참조시, 대퇴신경차단술의 적응증이 되지 않으며 좌골신경통을 동반한 요천추통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함. - 사례30(남/71세)은 ‘달리 분류되지 않은 천미추장애, 요천부’ 주상병에 요통, 골반 및 미추부 방사통, 양측 무릎 통증을 주호소로 대퇴신경차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 진료기록 참조시, 대퇴신경차단술의 적응증이 되지 않으며 좌골신경통을 동반한 요천추통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함. - 사례31(남/67세)은 ‘좌골신경통을 동반한 요통, 천추 및 천미추부’ 주상병에 엉치~대퇴부 당김, 대퇴부 및 골반부 압통, 미추부 통증을 주호소로 대퇴신경차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 진료기록 참조시, 대퇴신경차단술의 적응증이 되지 않으며 좌골신경통을 동반한 요천추통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함. - 사례32(여/69세)는 ‘요통, 천추 및 천미추부 ’ 주상병에 우측 무릎~대퇴부 붓기, 요통 및 골반부 당김을 주호소로 대퇴신경차단술 및 미골신경차단술을 시행함. 제출된 진료기록 참조시, 대퇴신경차단술의 적응증이 되지 않으며 좌골신경통을 동반한 요천추통증에 시행한 미골신경차단술은 의학적 타당성이 없으므로 불인정함.

[2023. 8. 8. 마취통증의학과 분과위원회]

[2023. 9. 12. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

 

10. 악성 신생물 등 상병으로 반복 입원 인정여부

■ 심의내용 및 결과 〇 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021. 2. 1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함. 〇 이 건(26사례)은 ‘다발골수종’ 등 악성 신생물 상병으로 항암제 투여, 영양수액 투여, 수혈 등을 위하여 1일입원을 반복 시행한 건으로, 관련 문헌 및 전문가 의견에 따라 단순 영양공급 또는 단시간 내 주입하며 부작용이 관찰되지 않는 항암제 투여 등 외래에서 관찰을 요하는 정도의 치료는 입원이 적절하지 않다고 판단함. - ‘악성신생물’ 상병 관련 입원은 새롭게 발생하였거나 악화되는 통증, 흉통, 호흡곤란, 신경학적 이상 등의 증세가 발견되어 이에 대한 임상적 평가를 요하는 경우, 독성이 높은 항암제로 신장이나 방광 독성이 나타날우려가 높거나 심한 구토 등의 부작용을 유발할 수 있는 경우, 항암화학방사선요법(CCRT), 화학색전술 및 이에 준하는 정도의 치료로 인한 경우, 혹은 암과 관련된 감염이 있거나 조절되지 않는 폐 및 심장질환, 대사질환 등이 합병된 경우 등에서 입원하여 관찰함이 타당함. 〇 해당 요양기관에서는 상기와 같은 입원 필요성에 해당되는 사항이 제출된 진료기록부 등에서 확인되지 않았고, 의사지시기록지에서도 ‘낮병동 입원’으로 기재되어 있으나 ‘1일 입원료’로 청구한 바, 청구된 입원료는 적절하지 않다고 판단함. 〇 따라서, 이 건(26사례)은 다음과 같이 사례별로 결정함. - 다 음- - 〇 사례1~4(남/62세) ‘다발골수종’ 상병으로 Carfilzomib(품명: 키프롤리스주) 투여하고 1일 입원 진료 후 ‘가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과]’를 총 4회 청구한 사례임. 2018년 8월 다발골수종 진단 후 상급종합병원 외래에서 ‘Carfilzomib+Lenalidomide+Dexamethasone’ 투여중인 환자로, “General weakness”로 입원하였으나 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 항암제 투여 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 또한, 입원 중 투여한 Carfilzomib 약제는 입원이 필요할 정도의 부작용을 일으키지 않는 바, 청구된 4회 입원료는 모두 인정하지 아니함. 〇 사례5(여/60세) ‘상세불명의 유방의 악성 신생물’ 상병으로 Gemcitabine(품명: 젬자주) 투여하고 1일 입원 진료 후 ‘가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과]’를 청구한 사례임. 2022년 3월 유방암 진단 후 상급종합병원에서 고식적 항암화학요법으로 ‘Gemcitabine+Cisplatin’ 투여 중인 환자로, “General weakness”로 입원하였으나 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 항암제 투여 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 또한, 입원 중 투여한 Gemcitabine 약제는 입원이 필요할 정도의 부작용을 일으키지 않는 바, 청구된 입원료는 모두 인정하지 아니함. - 50 - 〇 사례6~7(여/85세) ‘달리 분류된 기타 만성 질환에서의 빈혈’ 상병으로 농축적혈구, 전혈 400ml 수혈하고 1일 입원 진료 후 ‘가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과]’를 총 2회 청구한 사례임. 2022년 5월부터 만성 질환에서의 빈혈 상병으로 동 기관에서 1~2회/월 수혈 중인 환자로, 헤모글로빈 수치는 낮지만(Hb 5.0, Hb 6.3) 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 수혈 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 2회 입원료는 모두 인정하지 아니함. 〇 사례 8~11(남/51세) ‘상세불명의 위의 악성 신생물, 진행형’ 상병으로 영양수액 투여 및 비급여 치료(방사선 온열치료 등)을 시행하고 1일 입원 진료 후 ‘가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과]’를 총 4회 청구한 사례임. 2022년 7월 위암 진단 후 수술하고 보조요법으로 Gimeracil(품명: 티에스원캡슐) 복용 중인 환자로, “General weakness”로 입원하였으나, 제출된 진료기록부등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상을 확인할 수 없으며, 입원 중 실시한 보조적 면역증강치료(방사선 온열치료) 및 단백아미노제제 등의 투여는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 청구된 4회 입원료는 모두 인정하지 아니함. 〇 사례12(남/58세) ‘상세불명의 유방의 악성 신생물’ 상병으로 Paclitaxel(품명: 제넥솔주) 투여하고 1일 입원 진료 후 ‘가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과]’를 청구한 사례임. 2022년 11월 유방암 진단 후 상급종합병원 외래에서 Pembrolizumab(품명: 키트루다주) + Paclitaxel(품명: 제넥솔주) + Carboplatin(품명: 네오플라틴주) 투여 중인 환자로, “General weakness”로 입원하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상이나 항암제 투여 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 또한, 일반적으로 주 단위 Paclitaxel 요법은 입원이 필요할 정도의 부작용을 일으키지 않는 바, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. 〇 사례13~17(남/56세) ‘상세불명의 기관지 또는 폐의 악성 신생물’ 상병으로 영양수액 투여하고 1일 입원 진료 후 ‘가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과]’를 총 5회 청구한 사례임. 2022년 3월 비소세포폐암 진단 후 유지요법으로 상급종합병원 외래에서 Pembrolizumab(품명: 키트루다주) + Pemetrexed(품명: 알림타주) 투여 중인 환자로, “General weakness, fatigue”로 입원하였으나, 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상을 확인할 수 없으며, 입원 중 실시한 단백아미노제제 등의 투여는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 청구된 5회 입원료는 모두 인정하지 아니함. 〇 사례 18~23(여/52세) ‘난소의 악성 신생물’ 상병으로 영양수액 투여 및 비급여 치료(방사선 온열치료 등)을 시행하고 1일 입원 진료 후 ‘가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과]’를 총 6회 청구한 사례임. 2016년 난소암 진단 후 유지요법으로 Olaparib(품명: 린파자정) 복용 중인 환자로, “General weakness”로입원하였으나 제출된 진료기록부등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상을 확인할 수 없으며, 입원 중실시한 보조적 면역증강치료(방사선 온열치료) 및 단백아미노제제 등의 투여는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 청구된 6회 입원료는 모두 인정하지 아니함. - 51 - 〇 사례 24~26(여/51세) ‘상세불명의 유방의 악성 신생물’ 상병으로 영양수액 투여 및 비급여 치료(방사선 온열치료 등)을 시행하고1일 입원 진료 후 ‘가2가(2) AB201004 종합병원 1등급간호관리료적용기본입원료[내,소,정신과]’를 총 3회 청구한 사례임. 2022년 3월 유방암 진단 후 수술 시행하고 2022년 11월까지 AC(doxorubicin+cyclophosphamide) → Docetaxel(품명: 탁소텔주) 투여, 세기변조방사선치료 시행했던 환자로, “General weakness”로 입원하였으나제출된 진료기록부등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 증상을 확인할 수 없으며, 입원 중 시행한 보조적면역증강치료(방사선 온열치료 등) 및 단백아미노제제 등의 투여는 일반적으로 입원을 필요로 하지 않는 바, 청구된 3회 입원료는 모두 인정하지 아니함.

[2023. 6. 9. 대구지원 지역분과위원회]

[2023. 7. 20., 2023. 8. 14. 제7, 8차 입원료심사조정위원회]

[2023. 9. 12. 제17차 중앙심사조정위원회]