입원료 심사사례지침 제정안내(건강보험심사평가원 공고 제2023-233호.2023.10.4.)/23.9.20

입원료 심사사례지침 제정안내(건강보험심사평가원 공고

제2023-233호.2023.10.4.) 심사기준1부 23.9.20

건강보험심사평가원 공고 제2023-233호

「요양급여비용 심사 지급업무‧처리기준」제4조 제4항 규정에 따라

심사평가원장이 심사기준을 적용함에 있어 명확히 하고자 공고‧운영

하고 있는 심사지침을 다음과 같이 제정 공고합니다.

2023년 9월 20일

건강보험심사평가원장

 

공고 주요 제정내역

1. 제정내역

❏ 입원료 심사사례지침

❍ 신설: 3항목 8사례

연번	장분류	제목	주요 사항
1	제1장 기본 진료료	추간판 장애 등 상병으로 통증조절 위해 입원한 사례 (의과 1기관 4사례)	입원일수 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 입원료 청구 사례에 대한 위원회 심의 결과 중 심사사례지침 공고
2		회전근개증후군 등 상병으로 통증조절 위해 입원한 사례 (의과 1기관 2사례)
3		무릎관절증 등 상병으로 통증조절 위해 입원한 사례 (의과 1기관 2사례)

2. 시행일자

○ 2023년 10월 4일 진료분부터

※ 문의사항 : 심사기준1부 033-739-4714, 4710

 

심사사례지침

신 설
Ⅰ. 행위 / 제1장 기본진료료 / 가-2 입원료
제 목	추간판 장애 등 상병으로 통증조절 위해 입원한 사례 (의과 1기관 4사례)
■ 1기관(척추 1A) 4사례 [선정사유] ○ ‘기타 등병증(M50~M54)’ 등 상병으로 진료한 전국 병원급 기관 중 입원치료비율 상위기관 [결정사항] ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여 의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시 하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절 한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성 이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록 되어야 함. ○ 이 건은 ‘경부 신경뿌리병증’ 등 상병에 FIMS 및 단기입원(1~3일) 을 시행한 건으로, 관련 문헌 및 전문가 의견에 따르면 FIMS는 일반 적으로 입원이 필요한 시술로 확인되지 않으며, 외래에서 시행 가능함. ○ 다만, 입원의 적응증 판단에는 심한통증 등 환자의 상태가 중요하며, 시술과 관련하여 출혈, 감염 등 입원이 필요할 정도의 합병증이 발생 한 경우와 합병증이 생길 가능성이 상당히 높아 경과관찰 필요성이 객관적으로 인정되는 경우 입원이 필요하다고 논의됨. ○ 제출된 진료기록부 등에서 환자의 합병증 및 시술 후 경과관찰의 필요성 등이 확인되지 않아 청구된 입원료는 적절하지 않다고 판단함. 또한, 해당 요양기관에서 시행하는 FIMS 행위에 대해 기존기술 여부 확인이 필요하다는 의견도 있었으나, 입원료심사조정위원회는 입원의 적정성을 판단하는 위원회로 기존기술 여부에 대한 판단여부를 요양기관이 신청하도록 안내하며, 본 위원회에서는 이에 대해 논외로 하고 입원의 적정성에 대해서만 논의하였음. ○ 따라서, 이 건(4사례)은 다음과 같이 결정하고, 심사사례지침으로 공고하기로 함.                              - 다 음 - ▶ 사례1(남/49세) -‘신경뿌리병증, 경부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’ 를 청구한 사례임. - 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례2(여/64세) - ‘척추 불안정, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’ 를 청구한 사례임. - 항혈전제 복용 중으로 출혈 등의 가능성은 있으나, 침습적인 처치 였다면 합병증의 우려가 있는 약물은 복용을 중단하고 시행하는 것 이 통상적임. 제출된 진료기록부 등에서 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생 과 그에 대한 처치가 확인되지 않고, 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비함. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례3(여/53세) - ‘기타 척추증, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’ 를 청구한 사례임. - 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례4(여/53세) - ‘척추불안정, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 1일 입원 진료 후 ‘가6다 AF300 낮병동입원료-병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과’를 청구한 사례임. - 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. [결정사유] ○ 사례1(남/49세) - ‘신경뿌리병증, 경부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 확인되지 않음 - FIMS 시술 후 신경학적 증상이나 출혈 등 종합적인 환자 상태 및 경과에서 입원하여 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로 청구 된 입원료는 인정하지 아니함 ○ 사례2(여/64세) - ‘척추 불안정, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 확인되지 않음. - 또한 항혈전제 복용 중으로 출혈 등의 가능성이 있으나 침습적인 처치에는 합병증의 우려가 있는 약물은 복용 중단 후 시행하는 것이 통상적이며, FIMS 시술 후 신경학적 증상이나 출혈 등 종합적인 환자 상태 및 경과에서 입원하여 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 인정하지 아니함 ○ 사례3(여/53세) - ‘기타 척추증, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증 과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료 와 관찰이 확인되지 않음 - FIMS 시술 후 신경학적 증상이나 출혈 등 종합적인 환자 상태 및 경과에서 입원하여 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 인정하지 아니함 ○ 사례4(여/53세) - ‘척추불안정, 요추부’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 1일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 확인되지 않음 - FIMS 시술 후 신경학적 증상이나 출혈 등 종합적인 환자 상태 및 경과에서 입원하여 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 인정하지 아니함 [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [관련근거 및 참고문헌] ○ 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.) ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2023. 10. 4. 진료분 부터 적용함.

[첨부] 청구내역 및 진료내역

■ 1기관(척추 1A) 4사례

▶ 사례1(남/49세)

□ 청구내역

○ 입원기간: 2022.1.13.~ 1.14

○ 청구 상병명 :M5412 신경뿌리병증, 경부

○ FIMS 53차: C4-5-6-7, Forearm, Elbow joint

○ 주요 청구내역 :

항목	청구내역	횟수
진찰료	가1나(2)재진진찰료	1*1*1
입원료및식대	가2다(3)4인실 입원료	1*1*1
	파51가(1)(다)기본식사-일반식(1식당)	1*1*1
경구투약	모사티딘정(5.29mg/1정)	1*3*5
	아트라센정_(1정)/	1*3*5
	산소/C oxygen gas	15*1*1
주사	정맥내점적주사-100ml∼500ml	1*1*1
	중외엔에스주사액(염화나트륨) _(0.9g/100mL/백)	1*1*1
처치및수술	산소흡입[1일당]	1*1*1
검사및 방사선 진단	CBC, ESR, CRP, LFT, EKG	1*1*1
	흉부[직접]1매	1*1*1
	영상저장및전송시스템(FULL PACS)이용 1매(단순영상)-	1*1*1
전액본인부담 및 비급여내역	대한염산리도카인 1%주	1*1*1
	명문모비눌주사1밀리리터	1*1*1
	푸르설타민 외 5종	1*1*1
	아네폴주사(프로포폴)	1*1*1
	정맥마취(전신마취)	1*1*1
	FIMS10	1*1*1

 

□ 진료내역

○ 진료기록지

날 짜	내 용
2022.1.13.	S. 좌측 손 상시 저림. 통증 -좌측 팔 바깥쪽으로 거의 상시 저림 증상 및 약한 통증 vas(3) 호전도 70% TX. 1. FIMS 2. 시술후 경도의 출혈소견 관찰되어 경과 관찰 요함으로 입원 처방함 3. ADM 4. 근육통, 신경통 등의 통증 증상으로 의학적으로 영양주사 및 수액 투여가 필요한 것으로 판단되어 상기 진단 하에 식약처로부터 상기병명의 치료에 각각 효능효과를 허가받은 주사제 및 수액 투여하여 치료함

○ 특정내역 - FIMS (투시경하 신경자극술 및 미세유착박리술) 시행함.

시술 후 염증이나 다른 부작용을 지켜보아야 하므로

경과관찰 위해 입원하심

 

○ 수술기록지

- 수술일자: 2022-01-13 개시 16:10 완료 16:40 소요 00:30

* 소1 FIMS(MZ001) (Functional Intramuscular Stimulation)

건강보험 행위급여‧비급여목록 및 급여 상대가치점수 제1편

행위급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제3부 행위

비급여목록, 제7장 이학요법료 분류됨. 해당 기관 ‘수술

기록지’로 제출함

Prep. diagnosis 1. FNSS. ORIF& laminectomy, C5/6 2. HNP, C5-8 3. r/o ulnar nerver entrapment, elbow, Lt. 4. r/o lat. epicondylitis. elbow, Lt. 2. Postop. diagnosis 1. FNSS, ORIF & laminectomy, C5/6 2. HNP, C5-6 3. r/o ulnar nerver entrapment, elbow, Lt. 4. r/o lat. epicondylitis. elbow, Lt. 3. Anesthesia General-under mask 4. OP Name FIMS, (Thread insert) MP, skull, Lt(25G*1) Neck, Lt(25G*3), Trapezius, Lt(25G*1), Elbow, medial, Lt(27G*1), Total: 7 (LDC-D5W, 18G) C6-7, FJ, Lt (LDC-D5W) MP, skull, Lt (LDC-D5W) Radius shaft, FA, Lt. 5. OP FINDINGS & PROCEDURES - OP finding: no specific finding - op procedures 1. Patient was placed on the table in prone position. 2. Conventional draping was done. 3. C4-5-6-7 level was identified by sono & C-arm 4. A needle was inserted on the target level 5. The above procedure from 3. to 4. was done in same manner at forearm level by sonon & C-arm 6. The above procedure from 3. to 4. was done in same manner at elbow joint level by sono &C-ARM. 7. After bleeding control, op was done(Time out은 c-arm guided intervention 기준으로 시행함. 시술 후 추가적인 blind and/or sono guided intervention은 포함되지 않음)

○ 관련 진료내역(입원)

요양기관	진료일	입원기간	상병	주요 진료내역
동일기관	’21.02.10~’21.02.11.	2	신경뿌리병증, 경부	FIMS
	’21.03.05.~’21.03.06.	2
	’21.04.02.~’21.04.03.	2
	’21.05.11.~’21.05.12.	2
	’21.06.24.~’21.06.25.	2
	’21.07.29.~’21.07.30.	2
	’21.09.15.~’21.09.16.	2

▶ 사례2(여/64세)

□ 청구내역

○ 입원기간: 2022.1.24.~ 1.25

○ 청구 상병명: M5326 척추불안정, 요추부

○ FIMS 4차: L4-5-S1, Hip joint

○ 주요 청구내역 :

항목	청구내역	횟수
진찰료	가1나(2)재진진찰료	1*1*2
입원료및 식대	가2다(3) 4인실 입원료	1*1*1
	파51가(1)(다)기본식사-일반식(1식당)	1*1*2
경구투약	모사티딘정(5.29mg/1정)/A	1*3*3
	아트라센정_(1정)/A acetaminophen	1*3*3
	산소/C oxygen gas	15*1*1
주사	정맥내점적주사-100ml∼500ml[1병또는포장단위당]	1*1*1
	수액제주입로를통한주사	1*2*1
	수액제주입로를통한주사	1*1*1
	케포돈1그람주(세파제돈나트륨)_(1g/1병)/	1*2*1
	케포돈1그람주(세파제돈나트륨)_(1g/1병)	1*1*1
	중외생리식염주사액 sodium chloride(0.9%)	1*1*1
	중외엔에스주사액(염화나트륨)_(0.9g/100mL/백)	1*1*1
	정맥내유치침	1*1*1
처치 및 수술	산소흡입[1일당]	1*1*1
검사 및 방사선 진단	CBC, ESR, CRP, LFT, Na, K, Cl, HbA1c, EKG	1*1*1
	흉부[직접]1매	1*1*1
	요추5매 또는 그 이상	1*1*1
	영상저장 및 전송시스템(FULL PACS)이용 1매(단순영상)-	1*1*1
	영상저장및전송시스템(FULL PACS)이용 5매(단순영상)-	1*1*1
전액본인부담 및 비급여내역	대한염산리도카인 1%주	1*1*1
	명문모비눌주사1밀리리터	1*1*1
	푸르설타민 외 5종	1*1*1
	아네폴주사(프로포폴)	1*1*1
	정맥마취(전신마취)	1*1*1
	FIMS10	1*1*1

□ 진료내역

○ 진료기록지

날 짜

내 용

2022.1.24.

C.C: 허리 및 우측 골반 통증 및 우측 종아리 시림, 우측 엄지 발가락 저림 VAS 허리(4)/ 우측 엄지, 종아리 아래쪽(5) Character: 골반-뻐근함, 묵직함/ 우측 종아림-시림 /우측 엄지-저림 PMHx.: DM, Hyperlipidema, Anti-platelet drug P.I.; 과거(2016년) 본원에서 FIMS 치료 받았던 분으로 허리 및 우측 골반 통증, 우측 종아리 시림 및 우측 엄지 발가락 저림을 주소로 내원함 P/E Lumbar NIC(-) Meningeal irritation(-) Pain on extension(-) SLRT(-/-) FNST(-/-) IS Td(+): L4/5/S1 FJ TD(+/+): Lt. L3/4, Rt. L5/S1 Ililac crest Td(+/+) SI joint Td. (-/-) Gluteal region Td (+/+) Greater trochanter Td. (-/-) Ischial tuberosity Td. (-/-) EHL Motor(Grade 5/Grade 5) Sensory intact Toe walking motor(Grade 5/ Grade 5) Heel walking motor( Grade 5/ Grade 5) FAIR test(-/-) FABER test (-/-) Imp: 1. HNP, L4/5/SI 2.Spinal instabillities Tx. 1. x-ray-L, MRI-L 2. FIMS (B)-L 3. 양쪽 Thigh extension vein의 reflux 보이며 기타 minor reflux 등 보여 추후 sclero Tx. 필요함 TX. 1. FIMS 2. 술후 경도의 출혈소견 관찰되어 경과 관찰 요함으로 입원 처방함 3. ADM

○ MRI 결과

- Study name: L-spine

- reading 1. Mild spondylosis, disc degeneration of all L spine

2. Normal disc L1/2 without remarkable central canal stanosis

3. Minimal bulging disc at L2/3 and thickened LF with minimal central canal stenosis

4. Minimal bulging disc at L3/4 and thickened LF with minimal central canal stenosis

5. Mild bulging disc at L4/5 and thickened LF with minimal central canal stenosis

6. Minimal bulging disc at L5/S1 without remarkable entral canal stenosis

7. Mild foraminal stenosis both L4/5

○ 특정내역

- 마취 감시 하에 깊은 부위까지 자침 후 연부조직의 유착을

제거하는 기술로 시술 후 출혈 및 염증이나 다른 부작용을

지켜봐야 하므로 입원이 꼭 필요하였음

 

○ 수술기록지

- 수술일자: 2022-01-24 개시 17:10 완료 17:26 소요 00:16

* 소1 FIMS(MZ001) (Functional Intramuscular Stimulation)

건강보험 행위급여‧비급여목록 및 급여 상대가치점수 제1편

행위급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제3부 행위

비급여목록, 제7장 이학요법료 분류됨. 해당 기관 ‘수술기록지’로 제출함

1.Prep. diagnosis 1. HNP, L4/5/31 2. Spinal instabilities 2. Postop. diagnosis 1. HNP, L4/5/31 2. Spinal instabilities 3. Anesthesia General-under mask 4. OP Name FIMS (LDC, 18G) L4/5 MB, Rt. L4-5-31 MB, Rt L4/5 TF(lat.). Rt. lT/GT. hip. Rt. for back <<<Thread insertion >>> Rt. lower back(L4-5-31 27*3) Rt. GT/lat. sacrum(27*2) 5. OP FINDINGS & PROCEDURES - OP finding: no specific finding - op procedures 1. Patient was placed on the table in prone position. 2. Conventional draping was done. 3. C4-5-S1 level was identified by sono & C-arm 4. A needle was inserted on the target level 5. The above procedure from 3. to 4. was done in same manner at forearm level by sonon & C-arm 6. After bleeding control, op was done(Time out은 c-arm guided intervention 기준으로 시행함. 시술 후 추가적인 blind and/or sono-guided intervention은 포함되지 않음)

 

○ 관련 진료내역(외래)

요양기관	진료일	상병	주요 진료내역
☆의원	’21.02.19.~’22.01.14. (총 9회 내원)	회전근개증후군	척수신경말초지차단술
◎의원	’21.11.12.	상세불명의 관절증, 어깨부분	-
□의원	’21.11.27.	회전근개증후군	물리치료

 

▶ 사례3(여/53세)

 

□ 청구내역

○ 입원기간: 2022.1.25.~ 1.26.

○ 청구 상병명 : M4786 기타 척추증, 요추부

○ FIMS 3차: L4-5-S1, C4-5-6-7, T3-4-5

○ 주요 청구내역 :

항목	청구내역	횟수
진찰료	가1나(2)재진진찰료	1*1*2
입원료 및 식대	가2다(3) 4인실 입원료	1*1*1
	파51가(1)(다)기본식사-일반식(1식당)	1*1*2
경구투약	산소/C oxygen gas	15*1*1
주사	정맥내점적주사-100ml∼500ml[1병또는포장단위당]	1*1*1
	수액제주입로를통한주사	1*2*1
	수액제주입로를통한주사	1*1*1
	케포돈1그람주(세파제돈나트륨)_(1g/1병)	1*2*1
	케포돈1그람주(세파제돈나트륨)_(1g/1병)	1*1*1
	중외생리식염주사액(0.9%)	1*1*1
	중외생리식염주사액 (0.9%)	1*1*1
	정맥내유치침	1*1*1
처치 및 수술	산소흡입[1일당]	1*1*1
전액본인부담 및 비급여 내역	대한염산리도카인 1%주	1*1*1
	명문모비눌주사1밀리리터	1*1*1
	아네폴주사(프로포폴)	1*1*1
	정맥마취(전신마취)	1*1*1
	FIMS10	1*1*1
	도수치료10	1*1*1

 

□ 진료내역

○ 진료기록지

날 짜	내 용
2022.1.25.	S. 사용시 통증 생김. 가만히 있을 때는 잘 모르겠다 Tx. 1. FIMS 2. 술후 경도의 출혈소견 관찰되어 경과 관찰 요함으로 입원 처방함 3.ADM

○ 특정내역

- FIMS(투시경하 신경 자극술 및 미세 유착박리술) 시행함. 시술 후

염증이나 다른 부작용을 지켜봐야 하므로 경과관찰위해 입원하였음

○ 수술기록지

- 수술일자: 2022-01-25 개시 16:06 완료 16:26

* 소1 FIMS(MZ001) (Functional Intramuscular Stimulation)

건강보험 행위급여‧비급여목록 및 급여 상대가치점수 제1편 행위

급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제3부 행위비급여목록,

제7장 이학요법료 분류됨. 해당 기관 ‘수술기록지’로 제출함

1. Prep. diagnosis 1. FJA, L3/4/5 2. T4 Syndrome 3. F3 C6/7 2. Postop. diagnosis 1. FJA, L3/4/5 2. T4 Syndrome 3. F3 C6/7 3. Anesthesia General-under mask 4. OP Name FIMS C5-6-7 FJ, both (LDC+5DW) T3-4 MB, both T3-4-5 MB, both L4-5 TF, both L4-5-S1 MO, both Thread insertion(27G) T3-4, both T4-5, both 5. OP FINDINGS & PROCEDURES - OP finding: no specific finding - op procedures 1.Patient was placed on the table in prone position. 2.Conventional draping was done. 3.L4-5-S1 level was identified by sono & C-arm 4.A needle was inserted on the target level 5 5. The above procedure from 3. to 4. was done in same manner at C4-5-6-7 level by sono & C-arm 6. The above procedure from 3. to 4. was done in same manner at T3-4-5 level by sono & C-arm 7. After bleeding control, op was done(Time out은 c-arm guided intervention 기준으로 시행함. 시술 후 추가적인 blind and/or sono-guided intervention은 포함되지 않음)

○ 관련 진료내역(1년 이내)

- 입원

요양기관	진료일	입원기간	상병	주요 진료내역
동일기관	’21.11.30~’21.12.01.	2	기타 척추증, 요추부	FIMS
	’21.12.28.~’21.12.29.	2

- 외래

요양기관	진료일	상병	주요 진료내역
○한의원	’21.03.19.~’21.11.26. (총 24회 내원)	기타 명시된 추간판 변성	침술, 구술

▶ 사례4(여/53세)

 

□ 청구내역

○ 입원기간: 2022.1.3. (낮병동)

○ 청구 상병명: M5326 척추불안정, 요추부

○ FIM 2차: L3-4-5-S1

○ 주요 청구내역 :

항목	청구내역	횟수
진찰료	가1나(2)재진진찰료	1*1*1
입원료및 식대	가6다낮병동입원료-	1*1*1
	파51가(1)(다)기본식사-일반식(1식당)-	1*1*1
투약	모사티딘정(모사프리드시트르산염수화물)_(5.29mg/1정)	1*3*5
	아트라센정_(1정)	1*3*5
	산소/C oxygen gas	15*1*1
주사	정맥내점적주사-100ml∼500ml[	1*1*1
	수액제주입로를통한주사	1*2*1
	케포돈1그람주(세파제돈나트륨)_(1g/1병)	1*1*1
	중외생리식염주사액 sodium chloride(0.9%)	1*2*1
	제일페티딘염산염주사액_(25mg/0.5mL)	1*1*1
	정맥내유치침	1*1*1
처치 및 수술	산소흡입[1일당]	1*1*1
전액본인부담 및 비급여 내역	대한염산리도카인 1%주	1*1*1
	명문모비눌주사1밀리리터	1*1*1
	아네폴주사(프로포폴)	1*1*1
	정맥마취(전신마취)	1*1*1
	FIMS10	1*1*1
	도수치료10	1*1*1
	재활저출력레이저치료[1일당]	1*1*1

□ 진료내역

○ 진료기록지

날 짜	내 용
2022.1.3.	S. 발 뒷꿈치 저림은 없어짐. 허리통증은 별 차도를 못 느낌. VAS(허리5, 발 뒷꿈치1) 호전도 허리 0%, 발 뒷꿈치 90% Tx. FIMS 술후 경도의 출혈소견 관찰되어 경과 관찰 요함으로 입원 처방함 ADM 4. 시술장에서 환자와 상의 후 발목에 실 삽입 시술하시기로 함. 5. 시술 후 통증호소하여 페티딘 주사함

○ 수술기록지

- 수술일자: 2022-01-03 개시 10:15 완료 10:45

* 소1 FIMS(MZ001) (Functional Intramuscular Stimulation)

건강보험 행위급여‧비급여목록 및 급여 상대가치점수 제1편

행위급여‧비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제3부 행위

비급여목록, 제7장 이학요법료 분류됨. 해당 기관 ‘수술

기록지’로 제출함

1. Prep. diagnosis 1. Unstable spine L3-4, L4-5 2. FJA L4-5-31 3. NRD 31 4 Heel pain, both 2. Postop. diagnosis 1. Unstable spine L3-4, L4-5 2. FJA L4-5-31 3. NRD 31 4 Heel pain, both 3. Anesthesia General-under mask 4. OP Name FIMS, (Thread insert) Low back, both(28G*8) Sacrum, both(21G*2), Ankle, medial, both(27g*2) (LDC+D5W, 18G) L2-3-4-5 MB, both, L2-3-4-5, MB, both, L3-4-5, MO, both 5. OP FINDINGS & PROCEDURES - OP finding: no specific finding - op procedures 1. Patient was placed on the table in prone position. 2. Conventional draping was done. 3. L3-4-5-S1 level was identified by sono & C-arm 4. A needle was inserted on the target level 5. After bleeding control. op was done(Time out은 c-arm guided intervention 기준으로 시행함. 시술 후 추가적인 blind and/or sonoguided intervention은 포함되지 않음)

○ 특정내역

- 시술 후 염증이나 다른 부작용을 지켜봐야 하므로

경과관찰 필요하였음

 

○ 관련 진료 내역(1년 이내)

- 입원

요양기관	진료일	입원기간	상병	주요 진료내역
동일기관	’21.12.13~12.13.	1	척추불안정, 요추부	FIMS

- 외래

요양기관	진료일	상병	주요 진료내역
★한의원	’21.02.11.	요추의 염좌 및 긴장	침술, 구술, 부항
☆한의원	’21.02.16.~’21.08.16. (총 22회 내원)	목의 기타 및 상세불명 부분 의 관절 및 인대의 염좌 및 긴장	침술, 부항, 추나
◎한의원	’21.08.28.	근막통증후근, 어깨부위	침술
●한의원	’21.11.09.~’21.11.29. (총 6회 내원)	기타 근통, 여러 부위	침술, 구술, 부항
★병원	’21.11.23.	요추의 염좌 및 긴장	검사
☆의원	’21.11.25.	신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애	신경차단술

심사사례지침

신 설
Ⅰ. 행위 / 제1장 기본진료료 / 가-2 입원료
제 목	회전근개증후군 등 상병으로 통증조절 위해 입원한 사례 (의과 1기관 2사례)
■ 1기관(근골격계-상지 1A) 2사례 [선정사유] ○‘기타 등병증(M50~M54)’ 등 상병으로 진료한 전국 병원급 기관 중 입원치료비율 상위기관 [결정사항] ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양급여 의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시 하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절 한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성 이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 함. ○ 이 건은 ‘경부 신경뿌리병증’ 등 상병에 FIMS 및 단기입원(1~3일) 을 시행한 건으로, 관련 문헌 및 전문가 의견에 따르면 FIMS는 일반적으로 입원이 필요한 시술로 확인되지 않으며, 외래에서 시행 가능함. ○ 다만, 입원의 적응증 판단에는 심한통증 등 환자의 상태가 중요 하며, 시술과 관련하여 출혈, 감염 등 입원이 필요할 정도의 합병증 이 발생한 경우와 합병증이 생길 가능성이 상당히 높아 경과관찰 필요성이 객관적으로 인정되는 경우 입원이 필요하다고 논의됨. ○ 제출된 진료기록부 등에서 환자의 합병증 및 시술 후 경과관찰의 필요성 등이 확인되지 않아 청구된 입원료는 적절하지 않다고 판단 함. 또한, 해당 요양기관에서 시행하는 FIMS 행위에 대해 기존기술 여부 확인이 필요하다는 의견도 있었으나, 입원료심사조정위원회 는 입원의 적정성을 판단하는 위원회로 기존기술 여부에 대한 판단여부를 요양기관이 신청하도록 안내하며, 본 위원회에서는 이에 대해 논외로 하고 입원의 적정성에 대해서만 논의하였음. ○ 따라서, 이 건(2사례)은 다음과 같이 결정하고, 심사사례지침 으로 공고하기로 함. - 다 음 - ▶ 사례1(여/54세) -‘어깨의 충격증후군’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방 병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’ 를 청구한 사례임. - 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례2(여/41세) -‘어깨의 유착성 관절낭염’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’ 를 청구한 사례임. - 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도 의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구된 입원료는 인정하지 아니함. [결정사유] ○ 사례1(여/54세) - ‘어깨의 충격증후군’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 확인되지 않음 - FIMS 시술 후 신경학적 증상이나 출혈 등 종합적인 환자 상태 및 경과에서 입원하여 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 인정하지 아니함 ○ 사례2(여/41세) -‘어깨의 유착성 관절낭염’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 확인되지 않음 - FIMS 시술 후 신경학적 증상이나 출혈 등 종합적인 환자 상태 및 경과에서 입원하여 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 인정하지 아니함 [청구내역] ※ 별첨 [청구내역] ※ 별첨 [관련근거 및 참고문헌] ○ 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.) ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2023. 10. 4. 진료분 부터 적용함.

심사사례지침

신 설
Ⅰ. 행위 / 제1장 기본진료료 / 가-2 입원료
제 목	무릎관절증 등 상병으로 통증조절 위해 입원한 사례 (의과 1기관 2사례)
■ 1기관(근골격계-하지 1A) 2사례 [선정사유] ○ ‘기타 등병증(M50~M54)’ 등 상병으로 진료한 전국 병원급 기관 중 입원치료비율 상위기관 [결정사항] ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1] 요양 급여의 적용기준 및 방법」 및 「입원료 일반원칙(고시 제2021-4호, 2021.2.1. 시행)」에 의하면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려하여 임상적·의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시 하여야 하며 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니 됨. 또한 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절 한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성 이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록 되어야 함. ○ 이 건은 ‘경부 신경뿌리병증’ 등 상병에 FIMS 및 단기입원 (1~3일)을 시행한 건으로, 관련 문헌 및 전문가 의견에 따르면 FIMS는 일반적으로 입원이 필요한 시술로 확인되지 않으며, 외래에서 시행 가능함. ○ 다만, 입원의 적응증 판단에는 심한통증 등 환자의 상태가 중요하며, 시술과 관련하여 출혈, 감염 등 입원이 필요할 정도 의 합병증이 발생한 경우와 합병증이 생길 가능성이 상당히 높아 경과관찰 필요성이 객관적으로 인정되는 경우 입원이 필요하다고 논의됨. ○ 제출된 진료기록부 등에서 환자의 합병증 및 시술 후 경과관찰 의 필요성 등이 확인되지 않아 청구된 입원료는 적절하지 않다고 판단함. 또한, 해당 요양기관에서 시행하는 FIMS 행위에 대해 기존기술 여부 확인이 필요하다는 의견도 있었으나, 입원료심사 조정위원회는 입원의 적정성을 판단하는 위원회로 기존기술 여부에 대한 판단여부를 요양기관이 신청하도록 안내하며, 본 위원회에서는 이에 대해 논외로 하고 입원의 적정성에 대해서 만 논의하였음. ○ 따라서, 이 건(2사례)은 다음과 같이 결정하고, 심사사례지침 으로 공고하기로 함. - 다 음 - ▶ 사례1(여/63세) -‘무릎뼈의 연골연화’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’ 를 청구한 사례임. - 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에, 청구 된 입원료는 인정하지 아니함. ▶ 사례2(여/50세) -‘아킬레스힘줄염’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료 후 ‘가2다(3) AB347 병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급간호관리료적용 4인실 입원료’ 를 청구한 사례임. - 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적인 기록이 미비하고, 시술 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등의 합병증 발생과 그에 대한 처치가 확인되지 않음. 이에 , 청구된 입원료는 인정하지 아니하며, 심사사례지침으로 공고 하기로 함. [결정사유] ○ 사례1(여/63세) -‘무릎 뼈의 연골연화’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원 진료한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증 과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료 와 관찰이 확인되지 않음 - FIMS 시술 후 신경학적 증상이나 출혈 등 종합적인 환자 상태 및 경과에서 입원하여 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 인정하지 아니함 ○ 사례2(여/50세) -‘아킬레스힘줄염’ 상병으로 입원 당일 FIMS 시행하고 2일 입원한 사례로, 제출된 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 적극적 치료와 관찰이 확인 되지 않음 - FIMS 시술 후 신경학적 증상이나 출혈 등 종합적인 환자 상태 및 경과에서 입원하여 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않으므로 청구된 입원료는 인정하지 아니함 [청구내역] ※ 별첨 [진료내역] ※ 별첨 [관련근거 및 참고문헌] ○ 「입원료 일반원칙」 (고시 제2021-4호, 2021.2.1.) ○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] ※ 동 심사사례지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 유사 사례에 한하여, 위원회 심사 시 2023. 10. 4. 진료분 부터 적용함.